CC BY
154
УДК 616-053.2-022.8
М.М. Янгутова, В.М. Очиров
АЛГОРИТМ ТЕХНОЛОГИИ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ ДЕТЕЙ
Детский городской аллергологический лечебно-реабилитационный центр (Улан-Удэ)
Сохранение здоровья здоровых детей является актуальнейшей задачей современной педиатрии. Высокий рост, заболеваемости, аллергическими, болезнями среди детского населения требует разработки практически, приемлемых технологий по первичной профилактике аллергических заболеваний среди детей раннего возраста.
Ключевые слова: первичная профилактика, аллергия, дети
ALGORITHM OF TECHNOLOGY OF PRIMARY PREVENTIVE MAINTENANCE OF ALLERGIC DISEASES AMONG CHILDREN
M.M. Yangutova, V.M. Ochirov
Children's Municipal Allergic Treatment and Rehabilitation Center, Ulan-Ude)
Preservation of health, of healthy children is the most urgent problem, of modern pediatrics. High growth of disease by allergic illnesses among the children's population demands working out of almost comprehensible technologies on primary preventive maintenance allergic diseases among children of early age.
Key words: primary preventive maintenance, an allergy, children
По данным официальной статистики, от 10 до 30 % населения земного шара страдают различными проявлениями аллергии и с каждым годом этот показатель увеличивается.
Распространённость атопических заболеваний постоянно возрастает и затрагивает около трети всех детей как в экономически развитых, так и развивающихся странах. В последние годы достаточно хорошо изучены механизмы развития, клинические особенности и диагностические возможности таких аллергических заболеваний у детей, как атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит, обоснована их медикаментозная и диетологическая коррекция. Вместе с тем вопросы ранней профилактики этой тяжёлой патологии разработаны ещё недостаточно полно.
Для внедрения технологий первичной профилактики аллергических заболеваний среди детей раннего возраста в условиях муниципального здравоохранения необходима организация работы по следующим направлениям:
1. Выявление беременных с отягощённым аллергологическим анамнезом.
2. Проведение образовательной работы с беременными женщинами и членами их семей.
3. Организация рационального питания детей, рождённых от женщин с отягощённым аллергологическим анамнезом.
4. Снижение уровня первичной заболеваемости атопическим дерматитом среди детей раннего возраста.
Эффективность реализации указанных направлений во многом зависит от соответствующей подготовки медицинских кадров.
В этой связи для реализации мер по первичной профилактике атопического дерматита (АД) у
детей раннего возраста, целесообразно вовлечь в профилактическую работу всех медицинских работников лечебно-профилактических учреждений, работающих с беременными женщинами и детьми: акушер-гинекологов, неонатологов, педиатров.
Необходимо, чтобы врачи проводили работу с беременными женщинами с пониманием механизмов развития аллергического воспаления и важности профилактической работы. С этой целью врач-аллерголог должен проводить занятия в женских консультациях и в детских поликлиниках.
Данная работа в свою очередь выполняется в два этапа: до рождения ребёнка и после рождения ребёнка.
ДО РОЖДЕНИЯ РЕБЁНКА
С целью эффективного выявления беременных женщин с отягощённой наследственностью по атопии в первую очередь необходимо провести занятия с медицинскими работниками по повышению уровня их профессиональных знаний по вопросам аллергии. Такие занятия регулярно проводятся во всех женских консультациях и детских поликлиниках города. Подробно рассматриваются причины реализации наследственной предрасположенности в аллергическое заболевание. Изучается механизм формирования аллергического воспаления. Основной акцент на занятиях направлен на значимость профилактических мероприятий и их эффективность.
Знание проблемы аллергических заболеваний, путей профилактики позволили повысить выявляе-мость среди беременных, женщин с отягощённым семейным аллергологическим анамнезом. Был проведен анализ частоты направления беременных женщин на консультацию к аллергологу по поводу
228
nil niiinm 1111111111 ill 11
решения вопроса первичной профилактика атопии у детей специалистами, работающими с беременными женщинами. В результате исследования выявлено, что в 58 % случаев беременных направляют к аллергологу педиатры, в 33 % случаев — акушер-гинекологи, в 2 % — врачи других специальностей, а в 7 % настоятельно рекомендуют обратиться к специалисту родственники или знакомые (рис. 1).
□ педиатры
и акушер-гинекологи
□ врачи других специальностей
□ родственники или знакомые
Рис. 1. Структура направлений беременных женщин к аллергологу для проведения первичной профилактики.
Данные результаты показали, что педиатры (при дородовом патронаже) имеют большую заинтересованность в данной профилактической работе, руководствуясь принципом, сохранить здоровье здорового ребёнка. В свою очередь именно от качества выявления беременных женщин с отягощённым семейным аллергологическим анамнезом зависит эффективность всей дальнейшей профилактической работы.
ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ РЕБЁНКА
Одним из важнейших элементов в работе по первичной профилактике является уровень знаний медицинских работников детских поликлиник по вопросам рационального вскармливания детей первого года жизни. К сожалению, до сих пор, не смотря на обилие литературы по данной проблеме, имеют место некомпетентные рекомендации со стороны медицинских работников по вскармливанию.
По результатам нашего исследования при опросе родителей детей, страдающих атопическим дерматитом (АД), о предполагаемых причинах появления первых симптомов АД в 40 % случаев родители назвали введение детских молочных смесей, в 36 % — раннее не по возрасту введение прикормов, в 7 % — лекарственные препараты и в 17 % случаев — с чем-либо связать не смогли (рис. 2).
В 63 % случаев инициаторами раннего введения прикорма и докорма детям являлись бабушки, которые в своих рекомендациях основывались на личный опыт (рис. 3). В 28 % случаев молодые родители следовали рекомендациям знакомых и в 9 % случаев неправильные рекомендации были даны медицинскими работниками.
Непонимание медицинскими работниками механизмов формирования аллергического воспаления, доказывают факты, когда при вскармливании
□ детские смеси
В ранний прикорм
□ лекарственные препараты
В не определили
Рис. 2. Причины появления первых симптом атопического дерматита по данным опроса родителей.
9%
□ бабушки В знакомые
□ медицинские работники
63%
Рис. 3. Инициаторы раннего введения прикорма и до-корма.
ребёнка грудным молоком, даются рекомендации мамам о соблюдении строгой гипоаллергенной диеты с исключением большого перечня продуктов. Или же при наличии грудного молока даются рекомендации о переводе ребёнка на искусственное вскармливание. В данном случае полагают, что имеется аллергия на грудное молоко. Имели место случаи, когда ребёнок находился на вскармливании гипоаллергенными смесями, а врачи и средние медицинские работники рекомендовали молочные каши или цельное молоко.
Полученные результаты демонстрируют высокую значимость проведения образовательной работы среди медицинских работников по рациональному вскармливанию, по правилам введения прикормов с учётом функциональной зрелости органов и систем ребёнка.
Занятия проводились врачом-аллергологом на практических врачебных и сестринских конференциях. В случае выявления нарушений в ведении детей из группы риска по развитию аллергических заболеваний проводился адресный разбор с участковым педиатром.
Особенно важно организовать деятельность по выделению группы женщин, имеющих максимальный риск рождения детей с отягощённой наследственностью по атопии на этапе, предшествующем консультации аллерголога.
Риск развития аллергии, в первую очередь, определяется генетическими факторами. Известно, что при наличии атопического заболевания у одного из
ПІІ ІІІІІІїт I I I I I I I I I I III I I I
229
родителей вероятность развития аллергии у ребёнка составляет около 30 %, при наличии атопического заболевания у обоих родителей риск повышается до 60 %, при отсутствии атопических заболеваний в семье этот показатель составляет 13 %.
Профилактическая работа по атопии должна носить адресный характер. В связи с чем, в ЛПУ города регулярно направляются информационные письма по выявлению беременных женщин с отягощённым аллергологическим собственным и семейным анамнезом: сама беременная женщина страдает аллергическим заболеванием, или близкие родственники, или муж и его близкие родственники, или старшие дети. Данный отбор беременных проводится в женских консультациях врачами-гинекологами, в детских поликлиниках при проведении дородового патронажа, а так же участковыми терапевтами.
При выявлении беременной женщины с отягощённым анамнезом по атопии она направляется на консультацию к врачу-аллергологу в Детский городской аллергологический лечебнореабилитационный центр (ДГАЛРЦ).
Эффективная деятельность по первичной профилактике аллергических заболеваний обеспечивается комплексным междисциплинарным подходом и во многом зависит от охвата консультативной помощью беременных с отягощённым аллергологическим анамнезом. В связи с этим для более эффективного отбора женщин данная работа дублируется участковыми педиатрами при дородовом патронаже беременной.
В ДГАЛРЦ первая встреча беременных женщин и членов её семьи с врачом-аллергологом проходит в виде лекции-занятия.
На лекции-занятии врач-аллерголог в адаптированной форме объясняет механизм развития аллергического воспаления, значение длительного грудного вскармливания, важность рационального питания женщины во время беременности и кормления грудью, необходимость соблюдения сроков и техники введения прикормов, значимость выбора докорма, принципы гипоаллергенного окружения.
Известно, что реализация наследственной предрасположенности в болезнь в большинстве случаев происходит в раннем возрасте. Первые клинические проявления атопии, как правило, связаны с пищевой аллергией, которая чаще всего проявляется гастроинтестинальным синдромом или дерматитом. В связи с этим очень важным для предупреждения реализации наследственной предрасположенности в аллергическое заболевание является объяснение родителям сроков введения прикормов в соответствии с функциональным созреванием системы пищеварения (анатомо-физиологическими особенностями). При этом введение цельного коровьего молока не рекомендуется до одного года.
Также на лекции-занятии рассматриваются причины гипогалактии и методы лечения с учётом отягощённой наследственности по атопии; разъясняются принципы гипоаллергенного быта, ухода за кожей.
Основная цель данного занятия — создать стойкую мотивацию у родителей и членов семьи о необходимости и возможности сохранить здоровье здорового ребёнка.
Опыт работы с семьями показал, что беременные женщины наиболее сознательно относятся к вопросу здоровья будущего ребёнка. Заинтересованные родители приглашаются на дополнительное индивидуальное собеседование.
В данной образовательной работе необходимо стремиться к тому, чтобы беременные женщины прошли обучение как можно раньше, т.е. в первом триместре беременности или сразу после постановки на учёт в женской консультации.
Для того чтобы женщина вошла в программу по первичной профилактике аллергических заболеваний у детей раннего возраста необходимо соответствующее документальное подтверждение: раннее проведенные аллергологические пробы, высокий уровень 1дЕ, ранее установленный аллергологический диагноз.
Если таких документов нет, то беременные женщины сдают анализ на определение общего 1дЕ, а родственники проходят консультацию врача-аллерголога. При выявлении в семье хотя бы одного человека с подтверждённой атопией, женщина приглашается на очередную консультацию на сроке 33 недели.
Основной целью повторной встречи врача-аллерголога с беременной женщиной при сроке беременности в 33 недели (а в оптимальном варианте и с членами её семьи) является поддержание знаний, полученных на лекции-занятии. С женщиной проводится контрольное собеседование по основным вопросам, касающимся первичной профилактики аллергических заболеваний у детей раннего возраста: важность длительного грудного вскармливания, значение молозива для ребёнка, сроки введения прикормов, техника введения прикормов, методы борьбы с гипогалактией, особенности гипоаллергенных детских продуктов питания и т.п. В случае если женщина слабо ориентируется в этих вопросах ей рекомендуется повторное посещение лекции-занятия.
После проверки знаний беременной женщине вручается «Сигнальный лист». Данный «Сигнальный лист» содержит информацию в виде тезисов о рациональном питании грудного ребёнка. Тем самым, снова закрепляются полученные знания на лекции-занятии.
Информация в «Сигнальном листе» предназначена и для участкового педиатра, который будет наблюдать ребёнка после рождения. Учитывая, что ребёнок рождён от женщины с отягощённым аллергическим анамнезом, педиатр будет вести наблюдение за ребёнком, исходя из наличия высокой группы риска по развитию атопии. Одним из важных моментов является тот факт, что в случае объективной невозможности вскармливания данного ребёнка грудью врач-педиатр может выписать ребёнку рецепт на получение гипоаллергенной смеси. Смесь выдаётся по рецепту в детской городской
230
щ I пиит МММММ111111
молочной кухне бесплатно. Данная технология особенно важна на этапе внедрения программы по первичной профилактике аллергических заболеваний у детей раннего возраста. Предоставление гипоаллергенного питания на основании «Сигнального листа» позволяет контролировать выдачу смеси и самое главное активно практикуется принцип адресной помощи.
В обменной карте беременной женщины для неонатологов родильного дома ставится печать ДГАЛРЦ и производится запись о том, что данный ребёнок входит в высокую группу риска по развитию атопии.
На этапе родильного дома необходимо обязательное прикладывание ребёнка к груди в первые часы после рождения и случае объективной необходимости в качестве докорма использовать только гипоаллергенные смеси.
Крайне важно организовать обеспечение гипоал-лергенным питанием детей, находящихся на искусственном вскармливании, через молочные кухни.
Данный этап наиболее сложен, т.к. наиболее частой причиной реализации наследственной предрасположенности в аллергическое заболевание является перевод ребёнка на искусственное вскармливание с использованием обычных адаптированных молочных детских смесей, употребление которых у данной группы детей приводит к формированию аллергии к белкам коровьего молока.
Существующие специализированные гипоал-лергенные смеси, предназначенные для профилактики аллергических заболеваний и вскармливания детей из группы риска, являются достаточно дорогими, и поэтому не все родители готовы их покупать.
Автором исследования была обоснована необходимость выделения финнансовых средств из бюджета г. Улан-Удэ на приобретение гипоаллер-генного питания. Выдача гипоаллергенного питания организована через городские молочные кухни.
В Детском городском аллергологическом лечебно-реабилитационном центре организовано диспансерное наблюдение за детьми, рождёнными от женщин, вставших на учёт ДГАЛРЦ во время беременности. Указанное наблюдение включает в себя обязательную явку с ребёнком в возрасте 3, 4-5-6, 8-9, 12, 18, 24, 30 и 36 месяцев. Если у ребёнка появлялись симптомы дерматита, изменения со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется внеплановая консультация врача-аллерголога для уточнения причины данных симптомов. Это особенно важно, так как реализация наследственной предрасположенности к аллергопатологии, как правило, происходит в первые три года жизни.
Высокая заболеваемость аллергическими болезнями среди детского населения и чёткая тенденция к дальнейшему росту требует пересмотра направ-
лений работы врача-аллерголога, как специалиста в области аллергологии и иммунологии. Необходимо не только качественно лечить детей с аллергическими заболеваниями, но и проводить плановую на постоянной основе профилактическую работу по предупреждению развития аллергического заболевания у ребёнка из высокой группы риска.
Всё изложенное выше позволило нам сформировать алгоритм организации работы по первичной профилактике аллергических заболеваний у детей раннего возраста.
Данный алгоритм включает следующие этапы.
Первый этап: обеспечение материальной заинтересованности врача-аллерголога в профилактической работе. Возможные варианты: оплата из средств из бюджета центра медицинской профилактики, из местного бюджета муниципалитета, из внебюджетного фонда медицинского учреждения.
Второй этап: образовательная работа с медицинскими работниками - акушер-гинекологами, неонатологами, педиатрами, участковыми медицинскими сёстрами.
Третий этап: выявление беременных женщин с отягощённым аллергологическим личным и/или семейным анамнезом.
Четвёртый этап: образовательная работа с беременными женщинами и членами её семьи.
Пятый этап: подтверждение семейной атопии.
Шестой этап: контроль усвояемости знаний по первичной профилактике аллергических заболеваний у беременной женщины.
Седьмой этап: обеспечение взаимодействия участкового педиатра и аллерголога - оформление «сигнального листа», как документа информирующего педиатра о наличии группы риска по атопии у данного ребёнка, о возможности выписки рецепта для получения гипоаллергенного питания в случае объективной необходимости.
Восьмой этап: обеспечение ребёнка гипоал-лергенным питанием при невозможности вскармливать ребёнка грудным молоком. Средства на приобретение гипоаллергенной смеси можно получить из местного бюджета муниципалитета (на примере г. Улан-Удэ).
Девятый этап: организация адресной выдачи гипоаллергенного питания при обеспечении необходимого контроля.
Десятый этап: диспансерное наблюдение за ребёнком, рождённым от матерей, вставших на учёт к аллергологу во время беременности.
Таким образом, можно заключить, что успех работы по первичной профилактике аллергических заболеваний в наибольшей степени зависит от образовательной работы, проводимой с беременными женщинами и членами их семей.
Сведения об авторах
Янгутова Маргарита Михайловна - к.м.н., заведующая детским аллергологическим центром (670000, Россия, Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Модогоева, 1. Тел. 8(3012) 21-31-12)
Очиров Валерий Михайлович - к.м.н., главный врач Детской городской клинической больницы (670000, Россия, Республика Бурятия, г.Улан-Удэ, ул. Модогоева, 1. 8 (3012) 21-94-40)
щ| I имиит ММ1М1111111М I
231
