Алгоритм наблюдения детей с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.124-008-053.2

т.В. Чернышева1, е.и. малинина2, о.а. рычкова2

1Тюменский кардиологический научный центр — филиал Томского национального исследовательского медицинского центра РАн, 625026, г. Тюмень, ул. Мельникайте, д. 111 2Тюменский государственный медицинский университет МЗ РФ, 625023, г. Тюмень, ул. одесская, д. 54

Алгоритм наблюдения детей с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом

Чернышева татьяна Викторовна — кандидат медицинских наук, заведующая детским отделением, e-mail: cardio72@rambler.ru

Изучены особенности здоровья детей с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом (ГВФ), визуализируемым внутриутробно. Установлено, что в постнатальном периоде ГВФ в большинстве случаев подвергаются регрессии: 24,8%, выявленных антенатально, визуализируются после рождения, к шести месяцам сохраняется у 12,1%, к концу первого года — у 4,2%. Установлены слабые корреляции сохранившегося после рождения ГВФ с формированием врожденного порока сердца (R=0,190, p=0,01) и пороков развития других органов (R=0,301, p<0,001). Для 88,9% детей с антенатально диагностированным ГВФ характерно наличие малых аномалий развития сердца, что статистически значимо выше, чем в группе контроля (р=0,016) и отражает нарушение морфогенеза соединительной ткани в фетальном периоде. Чаще, чем у здоровых, определяются ЭКГ изменения в группе детей с ГВФ — неполная блокада правой ножки пучка Гиса (р<0,018), нарушение процессов реполяризации желудочков (р<0,03). Среди детей с ГВФ статистически значимо чаще диагностируется ППЦНС (р=0,006) и анемия (р=0,05). Получены новые данные о прогностической значимости ультразвукового феномена «гольфный мяч», а также представлен алгоритм антенатального и постнатального наблюдения детей с изучаемым маркером.

Ключевые слова: гиперэхогенный внутрисердечный фокус (ГВФ), малые аномалии развития сердца, постгипок-сическая кардиопатия, хроническая внутриутробная гипоксия.

T.V. CHERNYSHEVA1, E.I. MALININA2, O.A. RYCHKOVA2

1Tyumen Cardiology Research Center — branch of Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences, 111 Melnikayte Str., Tyumen, Russian Federation, 625026 2Tyumen State Medical University, 54 Odesskaya Str., Tyumen, Russian Federation, 625023

Algorithm of monitoring children with hyperechogenic intracardiac focus

Chernysheva T.V. — Cand. Med. Sc., Head of Children's Department, e-mail: cardio72@rambler.ru

The health status of children with hyperechogenic intracardiac focus (HEIF), visualized prenatally, was assessed. It is stated that in the postnatal period, HEIF is regressed in most cases. 24.8% of the prenatally visualized cases are visualized after birth; by the age of six months, 12.1% retain this syndrome, and by the age of 1 year — 4.2%. Weak correlations of the after birth HEIF were found with the congenital heart disease (R=0.190, p=0.01) and structural defects of the internal organs (R=0.301, p<0.001). 88.9% children with prenatally diagnosed HEIF are characterized by the presence of small heart anomalies, which is statistically significantly higher than in the control group (p=0.016) and reflects the morphogenesis disorder in connective tissue in the fetal period. The ECG changes are determined in the first group more often than in the second one: incomplete right bundle-branch block (p<0.018), disorder of the ventricles repolarization processes (p<0.03). Posthypoxic cerebral ischemia (p=0.006) and anemia (p=0.05) are diagnosed in children with HEIF statistically significantly more often. New data on the prognostic significance of the «golf ball» ultrasound phenomenon have been obtained, and an algorithm for antenatal and postnatal observation of children with HEIF has been presented.

Key words: hyperechogenic intracardiac focus (HEIF), small abnormalities of cardiac development, posthypoxic cardiopathy, chronic intrauterine hypoxia.

дидтрия I

С активным внедрением в медицинскую практику ультразвукового исследования высокого разрешения стало возможным, помимо определения гестационного возраста и критических пороков развития, выявление незначительных структурных отклонений у плода, которые могут исчезать в течение беременности — малых ультразвуковых маркеров [1, 2]. Один из таких маркеров был впервые обнаружен Allan L.D. в 1986 году при расшифровке эхокардиограммы плода в виде округлых, гиперэ-хогенных образований на папиллярной мышце в левом желудочке [3]. Они имели размеры от 1 до 4 мм и совершали движения совместно с движениями атриовентрикулярных клапанов, вследствие чего получили красочное название «гольфный мяч» [46]. Частота встречаемости гиперэхогенного внутри-сердечного фокуса варьирует в широких пределах от 0,5 до 20% [7, 8]. До настоящего времени клини-ко-прогностическая значимость его является предметом дискуссий: маркер ли это хромосомных аномалий, врожденной патологии сердца или других органов либо это вариант физиологического развития клапанно-хордального аппарата на данном сроке гестации [9, 10]. Отсутствие единого понимания этиологии, патогенеза, клинических исходов данного феномена среди специалистов ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, генетиков, педиатров не позволяет оценить степень риска функциональных и морфологических нарушений у плода и в дальнейшем у ребенка, дать квалифицированные рекомендации по оптимизации наблюдения и при необходимости — медикаментозной коррекции.

Цель исследования — оценить клинико-ин-струментальный катамнез детей с антенатально выявленным гиперэхогенным внутрисердечным фокусом и установить наиболее значимые особенности состояния здоровья.

Материал и методы

В ходе проспективного исследования в течение 2-3 лет проведен клинический осмотр 108 пациентов с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом, выявленным внутриутробно, которые составили 1 группу исследования. В первой группе дети были разделены на две подгруппы с учетом данных УЗИ сердца, проведенного в неонатальном периоде: ГВФ (+) — те дети, у которых ГВФ визуализировался после рождения (N=53), ГВФ (-) — у которых ГВФ не визуализировался после рождения (N=55). Группу контроля составили дети (n=46) без изучаемого ультразвукового маркера по данным прена-тального ультразвукового скрининга.

Критерии включения: наличие гиперэхогенного внутрисердечного фокуса/образования по УЗИ плода; место проживание матери г.Тюмень; роды ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», акушерский стационар №1 в 2010-2011 гг.

Сбор анамнестических данных осуществлялся при личном контакте с родителями с изучением медицинской документации (истории развития ребенка — ф112/у). Интерпретация результатов электрокардиографического (стандартная методика в 12 отведениях в клиноположении на аппарате «Schiller Cardiovit AT-1») и эхокардиографическо-го исследования (на аппарате «Vivid 7» GE, USA) с применением стандартного протокола. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и головного мозга осуществлялись в соответствии с

I педиатрия_

приказом МЗ РФ от 21.12.2012 №1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательное учреждение и в период обучения в них» (приложение 1) и приказом №307 правительства Минздравсоцразвития РФ от 28.04.2007 года «О стандарте оказания диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни». При оценке данных ЭКГ использованы нормативные параметры из эпидемиологического исследования «ЭКГ скрининг детей и подростков Российской Федерации» [11] и таблицы процен-тильного распределения основных эхокардиогра-фических параметров в детском возрасте [12].

Математическая обработка материала проведена с использованием статистического пакета Statistica 7.0, Microsoft Office Excel 7.0, IBM SPSS 6.0. Для статистической обработки результатов применялись методы описательной статистики, в качестве основных характеристик использовались средняя арифметическая (М) при нормальном распределении, а также медиана (Ме) и мода (Мо), стандартное отклонение (SD), определение 95% доверительного интервала.

В случае распределения, отличающегося от нормального, или анализа порядковых переменных, использовался непараметрический критерий Манна — Уитни (U) для двух независимых выборок. Для тестирования межгрупповых различий частот и сравнения качественных показателей в независимых выборках применяли критерий хи-квадрат (X2). Для выявления корреляционной взаимосвязи двух признаков (силы и направления) применялся ранговый коэффициент корреляции Пирсона (r) и непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования

Стандартов наблюдения детей с антенатально диагностированным ГВф не существует, медицинские документы роддома не отражали обнаруженные ультразвуковые маркеры, и зачастую педиатры не имели информации о наличии подобных изменений у детей, а, следовательно, не направляли их к кардиологу, но даже информированные педиатры затрудняются в интерпретации значимости ГВФ и тактике наблюдения. Это диктует необходимость обязательного направления ребенка к специалисту.

Детским кардиологом были осмотрены все дети с ГВф. Жалобы, предъявляемые родителями, носили неспецифический для патологии сердечно-сосудистой системы характер: «частые ОРВИ» — 9,4% (5), «беспокойный сон» — 7,5% (4), «укачивание в транспорте» — 5,7% (3), «плохой аппетит» — 5,1% (7), «нарушение речи» — 16,9% (9). При объективном обследовании общее состояние расценивалось как удовлетворительное, реже — средней степени тяжести, обусловленной наличием сопутствующей патологии. Среднее физическое развитие констатировано у большинства детей — 83,1% (44), избыток массы тела — у 3,8% (2), белково-энергетиче-ская недостаточность первой степени — у 5,1% (7). Часто подчеркивались бледность кожных покровов — 66,1% (35), наличие пятнисто-папулезной сыпи аллергического характера, с экскориациями и ли-хенификацией — 32,1% (17). Видимых изменений области сердца, наличия патологической пульсации, расширения границ относительной сердечной

Таблица 1.

Структура кардиологической патологии

Кардиологическая патология 1 группа Pi 2 группа (N=46) P

ГВФ (+) (n=53) ГВФ (-) (n = 55)

Врожденный порок сердца 4 (7,5%) 1 (1,8%) 0,165 2 (4,3%) 0,345

Дефект межпредсердной перегородки вторичный 1 (1,9%) 0,49 2 (4,3%) 0,475

Дефект межжелудочковой перегородки 2 (3,8%) 1 (1,8%) 0,614 0,134

Открытый артериальный проток 1 (1,9%) 0,49 0,756

Малые аномалии развития сердца* 52 (98,1%) 44 (80%) 0,004 26 (56%) 0,016

Аномально расположенные хорды* 51 (96,2%) 43 (78,2%) 0,008 18 (39,1%) 0,001

Пролапс митрального клапана 1 (1,9%) 1 (1,8%) 0,999 0,678

Открытое овальное окно 9 (17%) 12 (21,8%) 0,629 5 (10,9%) 0,342

Аневризма межпредсердной перегородки 4 (7,5%) 4 (7,3%) 0,999 3 (6,5%) 0,345

Дисфункция синусового узла* 9 (17%) 32 (58,2%) 0,041 7 (15,2%) 0,027

Примечание: * — р<0,05, критерий х2; р, — сравнение внутри групповое между детьми с сохранившимся и не сохранившимся ГВФ по данным ЭХО)-КГ; р — межгрупповое сравнение; 1 группа — дети с антенатально выявленным ГВФ; ГВФ(+)— с сохранившимся после рождения; ГВФ(-)— не сохранившимся после рождения; 2 группа — дети без изучаемого ультразвукового маркера

Таблица 2.

Характеристика неврологической патологии детей первого года жизни с ГВФ

Неврологическая патология 1 группа Pi 2 группа (N=46) P

ГВФ (+) (n=53) ГВФ (-) (n = 55)

Перинатальное поражение ЦНС 29 (7,5%) 47 (85,4%) 0,143 21 (45,6%) 0,006

Гипоксически-ишемического генеза 21 (1,9%) 41 (74,5%) 0,045 18 (39,1%) 0,049

Гипоксически-геморрагического генеза 11 (3,8%) 12 (21,8%) 0,845 3 (6,5%) 0,001

Вегето-висцеральных дисфункций 9 (17,0%) 10 (18,2%) 0,906 5 (10,9%) 0,416

Двигательных нарушений 11 (20,7%) 25 (45,5%) 0,008 17 (36,9%) 0,804

Нервно-рефлекторной возбудимости 3 (5,7%) 9 (16,4%) 0,151 9 (19,6%) 0,253

Угнетения 1 (1,9%) 12 (21,8%) 0,685 0,879

Парез Эрба — Дюшена, перелом ключицы 2 (3,6%) 0,7 0,879

Кефалогематома 5 (9,4%) 16 (29,1%) 0,014 4 (8,7%) 0,008

тупости не определялось ни у одного ребенка. При аускультации у 77,4% детей выслушивался систолический шум на верхушке или вдоль левого края грудины, преимущественно «хордального» тембра, у 3,8% детей с ДМЖП — систолический «дующий» с максимальной громкостью в IV межреберье слева от грудины. Нарушения ритма в виде брадиаритмии с ЧСС от 88-100 регистрировались у 13,2% детей, тахикардия — у 3,8%.

В структуре кардиологической патологии детей превалировали малые аномалии развития сердца (аномально расположенные хорды, ООО, пролапс митрального клапана, аневризма МПП) (табл.1).

На втором месте в структуре патологии исследуемой группы находятся заболевания ППЦНС — 70,4% (76), преимущественно с синдромом двигательных и вегето-висцеральных нарушений (табл. 2). Среди фоновых состояний в структуре на первом месте — анемия легкой степени тяжести, составляющая 49,1% без статистически значимой разницы

с общепопуляционным значением — 32%, реже — аномалии конституции у 36,2%, хронические расстройства питания — у 16,3% в раннем возрасте. В группе детей с не сохранившимся ГВФ после рождения 29,1% (16) имели неудовлетворительную резистентность вследствие частых обострений патологии верхних дыхательных путей. Распределение 108 детей с пренатально диагностированным гиперэхогенным образованием в сердце по группам здоровья было следующее: 28 (25,9%) детей составили первую группу здоровья, 71 (65,7%) — вторую группу, 7 (6,5%) — третью и только 2 (1,9%) ребенка — четвертую группу.

Обсуждение

В постнатальном периоде ГВФ в большинстве случаев подвергаются регрессии: 24,8%, выявленных антенатально визуализируются после рождения, к шести месяцам сохраняется 12,1% ГВФ, к концу первого года — 4,2%. Для 88,9% детей с

Изолированный ГВФ при И УЗ скрининге, осложненное течение беременности, возраст магерн >27 лет, изменение биохимических маркеров

О

; 1опплерография маточных и nvnoBinnihTx артерий OAK, О AM Коррекщш нарушений фсто! игацшарнош кровотока и анемии, консультация гинеколога, III УЗ ^скрининг

О

ЭКГ, ЭХО-КП НСГ в возрасте ! месяца, осмотр невролога, детского кардиолога

Сочетаиныи или множественный ГВФ, осложненное течение беременно cm н/нлн изменение биохимических маркеров, признаки реактивации герпетических

инфекции

\_

о

Кое супыация генетика. Обоидаваш»; на БУИ

Лонтвкзххрсфн МИНИНЫХ н

пупоиив п»к ¡фтерш САК, QAM Корреюомшземш!, шаиснпрюй нецрсшомосщ, III ^aqxsmiir Пашморфши ш иоакда

V

О

зкг.жжг нсг поое

рсила □ н

Ут&нщэшносш

■офнвкиаиш v

iqni [ия. ] р 1 страна [ш 1ВФ

ГЖЖГнб, 12, Mm-

антенатально диагностированным ГВФ характерно наличие малых аномалий развития сердца, что статистически значимо выше, чем в группе контроля (р=0,016) и отражает нарушение морфогенеза соединительной ткани в фетальном периоде. Чаще чем у здоровых определяются ЭКГ изменения в группе детей с ГВФ - неполная блокада правой ножки пучка Гиса (р<0,018), нарушение процессов реполяри-зации желудочков (р<0,03). Среди детей с ГВФ статистически значимо чаще диагностируется ППЦНС (р=0,006) и анемия (р=0,05). Установлены слабые корреляционные взаимосвязи сохранившегося после рождения ГВФ с формированием врожденного порока сердца (Я=0,190, р=0,01) и пороков развития других органов (Я=0,301, р<0,001).

Полученные в ходе исследования данные, были представлены в основу алгоритма анте- и постна-тального динамического наблюдения детей с пре-натально диагностированным гиперэхогенным вну-трисердечным фокусом, который рекомендуется для внедрения в деятельность учреждений родовспоможения, а также детских поликлиник города Тюмени.

Заключение

Таким образом, формирование ГВФ отражает нарушение морфогенеза соединительной ткани в фетальном периоде. Изолированный гиперэхогенный внутрисердечный фокус не является маркером хромосомных аберраций. Динамическое наблюдение доказывает возможность регрессии ГВФ как во время беременности, так в грудном и раннем возрасте.

ЛИТЕРАТУРА

1. Медведев М.В. Скрининговое исследование сердца плода: рекомендации по проведению «рутинной» и «расширенной ру-

тинной» оценки сердца. Рекомендации Международного общества специалистов ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии / М.В. Медведев // Пренатальная диагностика. — 2006. — Т. 5, №1. — С. 17-23.

2. Макогон А.В. Пренатальная эхографическая диагностика синдрома Дауна / А.В. Макогон, Л.В. Каленицкая // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2007. — №4. — С. 65-66.

3. Allan L.D. Manual of fetal echocardiography / L.D. Allan. — Lancaster, England: МТР Press Limited, 1986. — 376 р.

4. Bettelheim D. The value of echogenic foci («golf balls») in the fetal heart as а marker of chromosomal abnormalities / D. Bettelheim, J. Deutinger, O. Bemashek // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 1999. — Vol. 14. — Р. 98-100.

5. Malinova М. Ultrasound markers for Down syndrome / M. Malinova // Akush. Ginekol. (Sofiia). — 2011. — Vol. 50, №6. — Р. 37-42.

6. Shakoor S. Intracardiac echogenic focus and fetal outcome — review of cases from а tertiary саге centre in Karachi, Pakistan / S. Shakoor, H. Ismail, S. Мunim // J. Matem. Fetal. Neonatal. Med. — 2013. — Vol. 26, №1. — Р. 2-4.

7. Bethune М. Management options for echogenic intracardiac focus and choroid plexus cysts: а review including Australian association of obstetrical and gynecological ultrasonologists consensus statement / M. Bethune // Australasian Radiology. — 2007. — Vol. 51. — Р. 324-329.

8. Ancillary benefits of prenatal matemal serum screening achieved in the Califomia program / N.N. Kazerouni, R.J. Currier, Ch. Ноdgkinsоn, S. Goldman, F. Lorey, M. Roberson // Prenat. Diagn.

— 2010. — Vol. 30. — Р. 981-987.

9. Агеева М.И. Ультразвуковым признаком чего являются гипе-рэхогенные очаговые изменения хорд атриовентрикулярных клапанов плода?: тезисы докладов / М.И. Агеева, Т.В. Лаврушина. Р.Р. Цветкова // Ультразвуковая и функциональная диагностика.

— 2010. — №4. — С. 84.

10. Rodriguez R. The continuing enigma of the fetal echogenic intracardiac focus in prenatal ultrasound / R. Rodriguez, B. Не^е™, J.L. Bartha // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2013. — Vol. 25, №2. — Р. 145-51.

11. Школьникова М.А. Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков / М.А. Школьникова, И.М. Миклашевич, Л.А. Калинин. — М., 2010. — 232 с.

12. Белозеров Ю.М. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста / Ю.М. Белозеров, В.В. Болбиков. — М.: Медпресс-Информ, 2001. — 176 с

www.pmarchive.ru

сайт журнала «практическая медицина»