CC BY
37
Вопросы диагностики
Алгоритм этиологической диагностики менингита у детей с учетом уровня белков острой фазы воспаления
Е. В. Михайлова, А. В. Штейнберг, И. Г. Еремеева
ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Диагностика бактериальных и вирусных менингитов в первые дни заболевания с учетом содержания белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, лактоферрина, прокальцитонина) позволяет определить выбор рациональной терапии и организовать адекватные противоэпидемические мероприятия в окружении больных. Выявлено, что определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови экспресс-тестом позволяет с наибольшей достоверностью говорить о наличии вирусной или бактериальной природы менингита уже в первые часы с момента госпитализации больного в стационар и назначить адекватную терапию.
Ключевые слова: дети, менингит, белки острой фазы воспаления, С-реактивный белок, лактоферрин, прокальцитонин УДК 616.9-022
Algorithm of ethiologio diagnostics of meningitis
in children taking into account protein level of acute inflammation stage
E. V. Mikhailova, A. V. Shteinberg, I. G. Eremeyeva
Saratov State Medical University of Federal agency on public health services and social development State Educational Institution of Higher Professional Education
Diagnostic of bacterial and aseptic meningitis at first days of disease, taking into account protein content of acute inflammation stage (C-reactive protein, lactoferrin, procalcitonin) allows to choose efficient therapy and to organize adequate antiepidemic measures in patients' circle. It is detected that determination of procalciton-in level in serum by express-test allows with highest certainty to speak about presence of viral or bacterial nature of meningitis already in first hours from the moment of hospitalization of patient into hospital and to institute an adequate therapy.
Key words: children, meningitis, proteins of acute inflammation stage, C-reactive protein, lactoferrin, procalcitonin
Во всем мире менингиты продолжают оставаться одними из самых распространенных форм поражения центральной нервной системы как у взрослых, так и у детей. При этом частота серозных и гнойных менингитов зависит от эпидемиологической региональной обстановки, которая в разные годы меняется [1—3].
Установление этиологии менингита в ранние сроки заболевания является важным моментом, определяющим выбор рациональной терапии и организацию адекватных противоэпидемических мероприятий в окружении больных. Как свидетельствуют данные литературы, именно на этапе первичного диагноза частота диагностических ошибок достигает 50—70% [3]. Особую сложность представляет собой дифференциальная диагностика бактериальных и вирусных менингитов, особенно в первые дни заболевания. От своевременного проведения исследований по определению этиологического агента заболевания и как можно более раннего начала этиотропного лечения зависят исход заболевания, показатели летальности, число и тяжесть постинфекционных осложнений.
Использование белков острой фазы воспаления для проведения дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных нейроинфекций трудно переоценить. Их особенностями являются неспецифичность и высокая корреляция концентраций в крови и в месте воспаления с активностью заболевания, стадией процесса. Это выгодно
Михайлова Елена Владимировна — д. м. н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней СГМУ Росздрава, 410600, Саратов, ул. Б. Казачья, 112, т. (8452) 71-62-71
отличает белки острой фазы воспаления от других широко используемых маркеров воспаления, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), подсчет количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы. В то же время диагностическая значимость этих тестов, в силу их неспецифичности, может быть весьма ограниченной [4]. Комплексного сравнительного исследования белков острой фазы воспаления при различных нейроинфекциях у детей до настоящего момента не проводилось.
Цель исследования: разработка алгоритма этиологической диагностики менингита у детей с определением уровня белков острой фазы воспаления.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением с 2003 по 2006 гг. находилось 232 больных в возрасте от 12 месяцев жизни до 14 лет, поступивших в стационар с диагнозом «Менингит?»
По результатам спинномозговой пункции больные были разделены на группы:
1 -я: больные с нейтрофильным плеоцитозом — 17 (7,30%);
2-я: больные со смешанным цитозом с преобладанием лимфоцитов — 155 (66,80%);
3-я: больные со смешанным плеоцитозом с преобладанием нейротрофилов — 60 (25,90%). Эта группа была наиболее трудной для диагностики, т. к. в 90% случаев больные поступали в период подъема заболеваемости энтеровирусными инфекциями (июль-ноябрь) и данные клинического осмотра и общелабораторные исследова-
60 40 20
□ □ □
Гнойный менингит
Менингит неясной эт.
Асептический менингит
Рисунок 1. Уровень СРБ (мг/л) в сыворотке крови при различных нейроинфекциях у детей
300
200
100
□ □ □
Гнойные менингиты
Менингит неясной эт.
Вирусные менингиты
Рисунок 2. Уровень ЛФ (нг/мл) в ликворе при различных нейроинфекциях у детей
3 -
2 -
1 0
□
Гнойный менингит
Асептический менингит
Рисунок 3. Уровень ПКТ (нг/мл) в сыворотке крови при различных нейроинфекциях у детей
%
50 40 30 20 10 0
|—j Менингит
неясной этиологии
□ Асептический менингит
г-! Гнойный
СРБ
ЛФ
ПКТ
Рисунок 4. Уровень белков острой фазы воспаления при различных нейроинфекциях у детей
ния не позволяли остановиться на бактериальной или вирусной этиологии менингита.
Всем больным были проведены исследования по этиологической расшифровке. Для выявления энтеровируса как возбудителя нейроинфекций согласно методическим указаниям проводились следующие исследования: вирусологическое исследование проб носоглоточной слизи,
фекалий, спинномозговой жидкости; методом серодиагностики — исследование парных сывороток, молекуляр-но-генетическим методом — обнаружение РНК энтеровируса в ликворе методом полимеразной цепной реакции
[5, 6].
Для исключения или подтверждения бактериальной этиологии заболевания согласно нормативным документам проводились бактериоскопическое и бактериологическое исследования ликвора, иммуноиндикация в ликво-ре наиболее частых возбудителей бактериальных менингитов (N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae) с помощью реакции латекс-агглютинации [7].
При поступлении в стационар проводилось исследование белков острой фазы: С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови полуколичественным методом латекс-агглютинации (набор реактивов «СРБ экспресс-латекс» НПФ «Абрис+», г. Санкт-Петербург) [8] лактоферрина в ликворе твердофазным иммунофер-ментным методом, (диагностические тест-системы ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск) и прокальцитонина в сыворотке крови с использованием иммунохроматогра-фического экспресс- теста (BRAHMS PCT-Q, Германия) [8—10].
Результаты и их обсуждение
По результатам этиологической расшифровки нейроинфекций выявлено, что:
■ в первой группе этиологическими агентами развития менингита явились бактерии, преимущественно N. meningitidis;
■ во второй группе возбудителями заболевания явились вирусы, преимущественно энтеровирусы Коксаки и ECHO;
■ третья группа пациентов была не однородна: у 40% (24 чел.) больных выявлена бактериальная этиология заболевания, у 60% (36 чел.) идентифицированы вирусы как основная причина развития менингита.
При определении СРБ в сыворотке крови в 3-х группах больных отмечалось (рис. 1):
■ В 1-й группе у 1 00% больных и в 3-й группе у 38,4% (25 чел.) с подтвержденной в последующем бактериальной этиологией менингита уровень СРБ был резко положительным и составлял от 18 до 124 мг/л (42,2 ± ± 5,1 мг/л);
■ Во 2 группе у 100% и в 3-й группе у 46,2% (30 чел.) с подтвержденной в последующем вирусной этиологией менингита, уровень СРБ был от 0 до 24 мг/л (9,8 ± ± 1,1 мг/л);
■ В 3-й группе в 1 5,3% случаях (1 0 чел.) уровень СРБ колебался в интервале от 18 до 24 мг/л, предположить характер воспаления было затруднительно.
В результате проведенного исследования выявлено, что максимально уровень СРБ повышался при бактериальных менингитах, что позволяет использовать данный метод для дифференцирования вирусных и бактериальных нейроинфекций (p <0,05).
0
0
Менингит?
Рисунок 5. Алгоритм обследования больных с предварительным диагнозом «Менингит»
Лактоферрин (ЛФ) представляет собой железосодержащий гликопротеин из 692 аминокислотных остатков, используется как биохимический маркер воспаления. Нейродегенеративные заболевания или воспалительный процесс приводят к дегрануляции нейтрофилов в очаге воспаления, и соответственно увеличению уровня ЛФ в области воспаления [9].
При определении ЛФ ликвора (рис. 2):
■ В 1-й группе у 100% и в 3-й группе у 33,8% (22 чел.) с подтвержденной в последующем бактериальной этиологией менингита уровень ЛФ составлял от 1 20 до 450 нг/л (342,6 ± 14,2 нг/л);
■ Во 2 группе у 100% и в 3-й группе у 58,5% (38 чел.) с подтвержденной в последующем вирусной этиологией
менингитам содержание ЛФ было от 37 до 135 нг/л (61,9 ± 7,8 нг/л);
■ В 3-й группе в 7,6% случаях (5 чел.) уровень ЛФ колебался в интервале от 120 до 135 нг/л — предположить этиологию менингита было затруднительно.
Данный тест не требует больших количеств биологического материала, доступен в клинических условиях. Определение уровня ЛФ в ликворе помогает в дифференци-ровке менингитов различной этиологии.
Прокальцитонин (ПКТ) — прогормон кальцитонина, высокоспецифичный маркер воспаления при бактериальных, грибковых и протозойных инфекциях. У здорового человека биосинтез его осуществляется преимущественно в С-клетках щитовидной железы. Усиленный синтез
ПКТ при тяжелой инфекции может обусловить повышение концентрации ПКТ более чем в 10 000 раз [10—12].
Основными стимуляторами выработки и выброса ПКТ в кровь считаются бактериальные экзо- и эндотоксины, определенную роль в этом играет и а-ФНО [13]. При определении ПКТ сыворотки крови (рис. 3):
■ В 1-й группе у 1 00% и в 3-й группе у 40% (24 чел.) с подтвержденной в последующем бактериальной этиологией менингита уровень ПКТ составил более 0,5 нг/мл;
■ Во 2 группе у 100% и в 3-й группе у 60% (36 чел.) с подтвержденной в последующем вирусной этиологией менингита уровень ПКТ был ниже 0,5 нг/мл.
■ Сомнительных случаев не отмечалось.
Таким образом, в случае вирусных менингитов у детей в плазме содержание ПКТ было менее 0,5 нг/мл. При вирусной инфекции, в отличие от СРБ и ЛФ, ПКТ не повышается, что принципиально отличает ПКТ от других диагностических маркеров воспаления. Экспресс-тест на определение прокальцитонина прост в использовании, не требует наличия измерительного прибора, проводится у постели больного. Длительность проведения теста до получения результата — 30 минут, диагностическая чувствительность составляет 90—92%. В течение первых часов после поступления в стационар по результатам экспресс-теста на прокальцитонин больному выставляется диагноз менингита бактериальной или вирусной этиологии, назначается адекватное лечение.
В результате проведенного комплексного исследования белков острой фазы воспаления выявлено:
■ у больных гнойными менингитами уровень СРБ был выше 24 мг/л (42,2 ± 5,1 мг/л), содержание ЛФ ликво-ра — больше 1 35 нг/л (342,6 ± 14,2 нг/л), ПКТ — выше 0,5 нг/мл;
■ у больных вирусными менингитами уровень С-реак-тивного белка был ниже 1 8 мг/л (9,8 ± 1,1 мг/л), содержание лактоферрина ликвора ниже 120 нг/л (61,9 ± ± 7,8 нг/л), уровень прокальцитонина — ниже 0,5 нг/мл.
■ при промежуточных значениях уровней белков острой фазы — СРБ в интервале от 18 до 24 мг/л и уровне лактоферрина ликвора в промежутке от 120 до 135 нг/л следует проводить тест на прокальцитонин.
При проведении сравнительного анализа белков острой фазы воспаления при менингитах различной этиологии, выявлено, что:
■ при определении уровня СРБ сыворотки крови в 15,3% случаев предположить характер воспаления было затруднительно;
■ по уровню ЛФ в ликворе количество случаев с неопределенностью этиологии снизилось в 2 раза (7,6%);
■ при определении содержания ПКТ в сыворотке крови (рис. 4) повышенные показатели такового прямо коррелировали с лечением бактериального менингита.
Результаты были сопоставимы с полученными данными специфических методов исследования по расшифровке этологического агента менингита. На основании результатов проведенных исследований составлен алгоритм об-
следования больных с предварительным диагнозом «Менингит?» (рис. 5).
Выводы
1. При поступлении больных с менингитом в стационар трудности дифференциальной диагностики возникают между вирусными и бактериальными нейроинфекция-ми при смешанном плеоцитозе.
2. Алгоритм дифференциальной диагностики этиологии менингитов должен предусматривать анализ не только общеклинических лабораторных данных, но и белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, лакто-феррина, прокальцитонина).
3. Результаты определения прокальцитонина в сыворотке крови экспресс-тестом позволяют с наибольшей достоверностью утверждать о наличии вирусной или бактериальной природы менингита уже в первые часы с момента госпитализации больного в стационар и назначить адекватную терапию.
Литература:
1. Алексеева С. А. О заболеваемости менингитами в Томской области — начальник эпидемиологического надзора ТУ Роспот-ребнадзора по Томской области/ — Пресс-релиз 14.09.2006 №42. — http:/n.tomsk.m/pressreliz/2006/pressreliz 42.htm
2. Анализ многолетних результатов лабораторного контроля в системе эпиднадзора за полиомиелитом и другими энтерови-русными инфекциями в Омске (86—97 годы) / М. А. Вайтович и др.//Здоровье населения и среда обитания. — 1998.— № 3—4. — Прил. Ч. 2. — С. 12—14.
3. Sawyer M. H. Enterovirus infections: diagnosis and treatment // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1999. — V. 18. — № 4. — 121 033—40.
4. Шевченко О. П. Белки острой фазы воспаления //Журнал «Лаборатория». — 1996. — № 1.
5. Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика: МУ утв. главным государственным санитарным врачом РФ 3.1.1.21 30—06 //Здравоохранение. — 2006.
6. О Мерах по усилению эпиднадзора за энтеровирусными инфекциями: Письмо Роспотребнадзора от 27.05.2004 N 2510/ 3669—04—32.
7. О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов: Приказ Минздрава России от 23.12.98 № 375 // Здравоохранение. — 1998.
8. Медицинские лабораторные технологии/ А. И. Карпищенко и др. — СПб.: Интермедика, 2002. — 600 с.
9. Диагностическое и прогностическое значение определения лактоферрина в различных биожидкостях и секретах организма человека/ В. Н. Зорина и др. // «Новости «Вектор-Бест». — 2001. — №3 (21).
10. Определение уровня прокальцитонина крови в педиатрической практике/ Г. А. Лыскина, И. А. Дронов, Г. В. Тугаринова, Т. М. Фоменко // Педиатрия. — 2006. — № 4. — С. 33—44.
11. Fernandez Lopez A., Luaces Cubells С., Vails Tolosa C. et al. // An. Esp. Pediatr. — 2001.— V. 55, №4. — P. 321—328.
1 2. Gendrel D., Raymond J., Assicot M. et al. // Presse Med.— 1998. —
V. 27, №23. — P. 1135 — 1139. 1 3. Прокальцитонин — новый показатель в диагностике тяжелой инфекции / Г. А. Васильев, Д. Л. Мищенко, И. П. Шлапак, А. Г. Васильев // Украинский Медицинский вестник. — 2001. — № 4.
