CC BY
222
кислорода между измеряемыми точками (р=0,2974 и 0,4623 соответственно). Значимые различия, выявленные через 72 часа после ранения (р=0,0236), связаны с некоторым повышением значений парциального давления кислорода дистальнее раны (точки 4 и 5), что свидетельствовало о замедлении там обменных процессов. Это связано, на наш взгляд, с развитием посттравматического воспалительного отека тканей и блокадой микроциркуля-торного русла. Каких-либо значимых различий в значениях скорости поглощения кислорода в разных точках измерения и в разные сроки, прошедшие после ранения, выявлено не было.
Таким образом, огнестрельное ранение конечности приводит к более выраженным изменениям процессов обмена кислорода в мышечной ткани по сравнению с неогнестрельным ранением. На наш взгляд, несмотря на одинаковый диаметр (5,6 мм) ранящих снарядов в обоих случаях, это связано с действием энергии бокового удара и формированием временной пульсирующей полости при огнестрельных ранениях, что приводит к более выраженным поврежде-
ниям тканей. Это подтверждается статистически значимо более высокой скоростью поглощения кислорода на поверхности раневого канала (точка 3) в основной группе во все временные интервалы (р=0,0090) и значимо более низким парциальным давлением кислорода в этой же точке через 72 часа после ранения (р=0,0282). Важно, что выявленные изменения формируются в течение нескольких суток. Это создает патогенетическое обоснование эффективности рациональных лечебных мероприятий по сохранению жизнеспособности тканей зоны вторичного некроза.
Выводы:
1. Существуют значимые различия в интенсивности процессов обмена кислородом в разных участках раневого канала при огнестрельных ранениях.
2. Выявленные изменения носят фазовый характер: вначале изменяется скорость поглощения кислорода, затем начинает изменяться парциальное давление кислорода в тканях. Все это позволяет оценить интенсивность обменных процессов в тканях.
3. Данные изменения формируются в
течение нескольких суток, что создает патогенетическое обоснование эффективности рациональных лечебных мероприятий по сохранению жизнеспособности тканей зоны вторичного некроза.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Будников Г. К. // Соросовский образовательный журнал. - 1996. - №12. - С. 26-32.
2. Елоев Р.М. Современные подходы к диагностике и лечению огнестрельных ранений конечностей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.,2010. - 24 с.
3. Зубарев П.Н. Записки армейского хирурга. -СПб., 2011. - 240 с.
4. Озерецковский Л.Б. Раневая баллистика: история и современное состояние огнестрельного оружия и средств индивидуальной броне-защиты / Л.Б.Озерецковский, Е.К.Гуманенко, В.В.Бояринцев. - СПб.: Журн. «Калашников», 2006. - 373 с.
5. Озерецковский Л.Б, Трухан А.П. // Военная медицина. - 2013. - №1. - С.111-113.
6. Ревской А.К. Огнестрельные ранения конечностей: рук. для врачей / А.К.Ревской, А.А.Люфинг В.К.Николаенко. - М.: Медицина, 2007. - 270 с.
7. Титовец Э.П. [и др.] // Достижения медицинской науки Беларуси. - 2003. - №8. - С.22-23.
8. Goksel T. // Int. Rev. Arm. Forc. Med. Serv. - 2014. -V87, N3. - Р.46-50.
Поступила 03.11.2014 г.
Алгоритм диагностики расстройств личности у пациентов с коморбидными психическими и поведенческими расстройствами
Дерман Е.В.
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Dzerman К-V.
Grodno State Medical University, Belarus
Personality disorders diagnostic algorithm in patients with comorbid mental and behavioral disorders
Резюме. Предлагается к использованию в клинической практике алгоритм диагностики расстройств личности у пациентов с коморбидными депрессивными, невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами. Алгоритм включает в себя последовательное использование шкал специфических расстройств личности и «Исследования расстройств личности по международной схеме»(IPDE). Целесообразность алгоритма обосновывается по результатам анализа диагностической эффективности методик с позиций доказательной медицины. В рамках работы обследовано 302 пациента отделения пограничных состояний Гродненского областного клинического центра «Психиатрия-наркология», 150 из них - с диагнозом специфического расстройства личности.
Ключевые слова: расстройство личности, Исследование расстройств личности по международной схеме (IPDE), шкалы специфических расстройств личности.
Медицинские новости. - 2014. - №12. - С. 80-84. Summary. The author of the article proposes personality disorders diagnostic algorithm for the use in neurotic disorders clinical practice. The algorithm itself represents consecutive use of specific personality disorders scales and «International Personality Disorders Examination»(IPDE). The algorithm validity is proved by the results of the methods' diagnostic efficiency analysis from the standpoint of evidence based medicine. The study involved 302 patients of the Department of neurotic disorders of Grodno Regional Clinical Center«Psychiatry», 150 patients had diagnosis of specific personalitydisorder. Keywords: personality disorder, International personality disorders examination (IPDE), specific personality disorders scales. Meditsinskie novosti. - 2014. - N12. - P. 80-84.
Распространенность расстройств личности среди пациентов психиатрических учреждений значительно выше, чем в популяции, и составляет по
данным различных исследователей от 20 до 50% [4, 7]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что значимость расстройств личности как патологии в
основном обусловлена тем негативным влиянием, которое личностная патология оказывает на течение, терапию и прогноз коморбидных психических расстройств.
Рисунок
| Распределение диагнозов специфических расстройств личности (РЛ) в группе пациентов с коморбидными психическими и поведенческими расстройствами
Наличие сопутствующего расстройства личности сопровождается большим нарушением социального функционирования, большей частотой хронизации, худшей реакцией на терапию и потребностью в более интенсивном и продолжительном лечении основного расстройства [4]. Сказанное выше обусловливает важность своевременной и эффективной диагностики расстройств личности у пациентов с сопутствующими психическими и поведенческими расстройствами.
В мировой психиатрической практике основным инструментом диагностики расстройств личности являются полуструктурированные интервью [6, 7]. Их использование существенно повышает надежность диагностической оценки. Однако проведение интервью требует больших временных затрат (в среднем 1,5-2 часа) и специальной подготовки. Поэтому в рутинной клинической практике использование полуструктурированных интервью для диагностики возможного сопутствующего расстройства личности у пациентов с психическими и поведенческими расстройствами затруднено. Данная проблема решается применением специализированных опросников, выполняющих роль скрининга. То есть опросники призваны не установить диагноз, а сузить рамки диагностического поиска и снизить временные затраты, отобрав возможных «кандидатов» на диагноз.
Обзор отечественных исследований в области расстройств личности показывает, что в подавляющем большинстве этих исследований диагноз расстройства личности устанавливался на основании диагностической беседы, без привлечения специфических методик диагностики. Очевидным недостатком данного диагностического подхода является его субъективный характер.
Перспективно для использования в отечественной практике «Исследование расстройств личности по международной схеме» (ТОЕ), т.к. указанное полуструк-турированнное интервью позволяет проводить диагностику личностной патологии в рамках МКБ-10 и имеет русскоязычную версию. IPDE обладает удовлетворительными психометрическими характеристиками [3].
Как специализированный опросник автором разработаны шкалы специфических расстройств личности на основе ММР1. Шкалы обладают удовлетворительными показателями конструктной валидности и внутренней согласованности, однако их диагностическая эффективность ранее не оценивалась [1].
Таким образом, общепринятой стратегией диагностики расстройств личности в мировой клинической практике является последовательное применение опросников и полуструктурированных интервью. Основным методом диагностики личностной патологии в отечественной психиатрии остается диагностическая беседа, что не способствует точности и объективности диагностики. Вместе с тем, в Беларуси имеются методики, позволяющие осуществить диагностику расстройств личности по вышеприведенной схеме «опросник -интервью» (шкалы специфических расстройств личности - IPDE). Однако диагностическая эффективность и возможности последовательного использования данных методов ранее не исследовались.
Цель исследования - разработка алгоритма диагностики расстройств личности у пациентов с коморбидными психическими и поведенческими расстройствами на основе использования шкал специфических расстройств личности и ТОЕ.
Достижение поставленной цели осуществлялось посредством решения нескольких задач: оценка диагностической эффективности ^Е; оценка диагностической эффективности шкал специфических личностных расстройств; обоснование последовательности использования шкал специфических расстройств личности и ТОЕ у пациентов с коморбид-ными психическими и поведенческими расстройствами.
Материалы и методы
Анализ диагностической эффективности IPDE осуществлялся по результатам обследования 302 пациентов отделения пограничных состояний Гродненского областного клинического центра «Психиатрия-наркология». В исследовании принимали участие пациенты с преобладанием в клинической картине депрессивной симптоматики ^32.1 - умеренный депрессивный эпизод, F33.1 - рекуррентное де-
прессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести), тревожной симптоматики ^41.0 - паническое расстройство, F41.1 - генерализованное тревожное расстройство, F40.0 - агорафобия, F 40.1 -социальные фобии и др.), соматоформной симптоматики ^45 - соматоформные расстройства). Пациенты с диагнозами смешанного тревожного и депрессивного расстройства ^41.2) и расстройства адаптации, смешанной тревожной и депрессивной реакции ^43.22) относились к одной из указанных групп в зависимости от преобладания в клинике депрессивной или тревожной симптоматики.
Исследование с помощью ТОЕ имело место через 9±3 дня после начала госпитализации.
Диагноз расстройства личности устанавливался с помощью исследовательских диагностических критериев МКБ-10 на основе анализа анамнестических сведений, данных от информантов (родственников), результатов клинического наблюдения. Для каждого исследуемого в обязательном порядке проводилась консультация доцента кафедры медицинской психологии и психотерапии ГрГМУ.
Группа пациентов с расстройствами личности и коморбидными психическими и поведенческими расстройствами состояла из 68 мужчин и 82 женщин в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 33,9±9,3). Диагноз расстройства личности был впервые установлен 121 исследуемым (81%), 94 из них (78%) находились на повторном лечении. Рисунок отражает соотношение диагнозов специфических личностных расстройств в данной группе.
Группа пациентов с депрессивными, тревожными и другими невротическими расстройствами без сопутствующей личностной патологии состояла из 152 человек: мужчины - 61, женщины - 91. Средний возраст испытуемых 39,9±8,8 (от 18 до 60 лет).
Таблица 1 Показатели диагностической эффективности блоков вопросов IPDE для специфических расстройств личности
Расстройство личности Сензитив-ность Специфичность Отношение правдоподобия положительного результата Отношение правдоподобия отрицательного результата Вероятность ложно-положительного результата Вероятность ложно-отрицательного результата Общая точность диагностики
Параноидное 0,78 0,98 39 0,22 0,02 0,22 0,88
Шизоидное 0,87 0,97 29 0,13 0,03 0,13 0,92
Диссоциальное 0,67 0,96 16,8 0,34 0,04 0,33 0,82
Эмоционально неустойчивый импульсивный тип 0,79 0,81 4,2 0,26 0,19 0,21 0,80
Эмоционально неустойчивый пограничный тип 0,76 0,83 4,5 0,29 0,17 0,24 0,80
Истерическое 0,77 0,84 4,8 0,27 0,16 0,23 0,81
Ананкастное 0,87 0,89 7,9 0,15 0,11 0,13 0,88
Тревожное 0,83 0,95 16,6 0,18 0,05 0,17 0,89
Зависимое 0,77 0,94 12,8 0,24 0,06 0,23 0,86
Для оценки диагностической эффективности шкал специфических расстройств личности были сформированы группы испытуемых с расстройствами личности (п=83) и без личностной патологии (п=91). Группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту и диагнозу основного расстройства.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на основе принципов доказательной медицины [2, 5]. Оценка диагностических показателей ^Е производилась посредством статистики четырехпольной таблицы. Определялись показатели сензитивности, специфичности, отношения правдоподобия для положительного и отрицательного результатов, вероятности ложноположительного и ложноотрицательного результатов, общая точность диагностики.
Шкалы специфических расстройств личности оценивались с помощью ЯОС-анализа: производилось построение характеристических кривых, определение площади под кривыми (АиС) и выявление оптимального отсекающего значения.
Результаты и обсуждение
Блоки вопросов ^Е для специфических расстройств личности в целом являются восокоспецифичными и обладают удовлетворительными показателями чувствительности. Показатели четырехпольной таблицы для блоков вопросов ТОЕ представлены в табл. 1.
Блоки вопросов ^Е для параноидного, шизоидного, диссоциального, тревожного и зависимого расстройств личности характеризуются высокой спе-
цифичностью, превышающей 0,9, что минимизирует вероятность ложноположи-тельного результата диагностики. Говоря иначе, пациенты, не страдающие указанными выше расстройствами, не склонны приписывать себе их характерные черты в ходе интервью.
Относительно высоких показателей специфичности, сензитивность блоков вопросов ^Е для диссоциального, параноидного и зависимого расстройств личности невысока, что обусловливает вероятность ложноотрицательного результата. Такая ситуация в значительной степени может быть обусловлена очевидной направленностью вопросов ^Е и тем фактом, что респонденты зачастую не обладают достаточным уровнем саморефлексии для адекватной оценки собственной личности, а расстройства личности часто являются эго-синтонными. То есть, напрямую интересуясь гиперчувствительностью к пренебрежению или оскорблениям у параноидного пациента, исследователь рискует получить необъективный ответ, т.к. пациент субъективно не воспринимает свою чувствительность к пренебрежению как чрезмерную. Что касается диссоциального расстройства личности, его признаки (например, безразличие к чувствам других и пренебрежение социальными нормами) носят очевидно негативный характер, и индивид, даже будучи осведомленным о таких своих особенностях, может намеренно скрывать их во время исследования.
Диагностика шизоидного расстройства личности в рамках ^Е является
одновременно и высокоспецифичной, и высокочувствительной. Это может быть обусловлено характеристиками самого расстройства: такие черты, как эмоциональная холодность, отчужденность, непосредственно наблюдаются в ходе интервью; с другой стороны, индивиды с шизоидным расстройством личности не подвержены установке на социальную желательность и не склонны к диссиму-ляции.
В достаточной степени точной является диагностика ананкастного и тревожного расстройств личности с помощью IPDE.
Показатели чувствительности и специфичности блоков вопросов ^Е для обоих типов эмоционально неустойчивого расстройства, а также истерического расстройства ниже по сравнению с соответствующими показателями других личностных расстройств. Пациенты с импульсивным типом эмоционально неустойчивого расстройства в ходе интервью могут скрывать склонность к вспышкам гнева или затруднения в продолжении деятельности, не сулящей немедленного вознаграждения, равно как могут быть недостаточно осведомлены о таких своих характеристиках. Таким же образом недостаток саморефлексии или желание скрыть отрицательные черты могут искажать результаты диагностики с помощью ТОЕ у пациентов с истерическим расстройством. Вопросы ^Е для пограничного типа эмоционально неустойчивого расстройства личности имеют расплывчатые формулировки, создающие возможность различных субъективных трактовок как па-
Табпица 2 Результаты ROC-анализа значений шкал специфических расстройств личности
Шкала специфического расстройства личности Площадь под ROC-кривой Оптимальное пороговое значение Сензитив-ность(%) Специфичность (%)
Параноидного 0,82 15 88,2 63,9
Шизоидного 0,87 17 87,2 71,3
Диссоциального 0,71 14 80,1 52
Импульсивного типа эмоционально неустойчивого 0,79 12 87,4 59,2
Пограничного типа эмоционально неустойчивого 0,91 20 89,7 76,4
Истерического 0,71 24 61,5 74,3
Ананкастного 0,70 15 80,6 54
Тревожного 0,78 26 94,1 53,1
Зависимого 0,88 13 84,1 79,4
Таблица 3 Показатели сензитивности и специфичности шкал специфических расстройств личности при модифицированных пороговых значениях
Шкала специфического расстройства личности Пороговое значение Сензитив-ность (%) Специфичность (%)
Параноидного 15 88,2 63,9
Шизоидного 17 87,2 71,3
Диссоциального 13 82,4 48,1
Импульсивного типа эмоционально неустойчивого 11 90,3 53,1
Пограничного типа эмоционально неустойчивого 19 92,9 71,1
Истерического 24 81 52,1
Ананкастного 15 80,6 54
Тревожного 26 94,1 53,1
Зависимого 11 92,4 64,2
циентами, так и исследователями. В то же время пациенты, не имеющие личностного расстройства, могут приписывать себе непостоянное и переменчивое настроение, повышенную озабоченность внешней привлекательностью, склонность к нестабильным взаимоотношениям с другими, что снижает показатель специфичности, повышая вероятность ложноположитель-ного результата.
Таким образом, блоки вопросов IPDE для специфических расстройств личности являются восокоспецифичными и обладают удовлетворительными показателями чувствительности. Неспособность респондентов объективно оценить собственную личность и прямая направленность вопросов ^Е в целом снижает чувствительность диагностики личностных расстройств с помощью этого инструмента. Тщательный сбор анамнестических сведений, предваряющий интервью, а также получение сведений от других ин-
формантов позволят повысить точность диагностики.
Результаты ЯОС-анализа значений шкал специфических расстройств личности, а именно площадь под ЯОС-кривой, оптимальное отсекающее значение, показатели чувствительности и специфичности шкал представлены в табл. 2.
Значения площади под ЯОС-кривой для шкал специфических расстройств личности характеризуют их диагностическую эффективность как приемлемую (шкалы диссоциального, импульсивного типа эмоционально неустойчивого, истерического, ананкастного и тревожного расстройств личности), хорошую (шкалы параноидного, шизоидного и зависимого расстройств личности) и очень хорошую (шкала пограничного типа эмоционально неустойчивого расстройства личности). Для всех разработанных шкал Z-статистика демонстрирует значимые отличия (р<0,05) между площадью под полученными ЯОС-кривыми
и площадью равной 0,5, соответствующей случайному распределению значений.
В целом шкалы специфических расстройств личности характеризуются высокими значениями сензитивности (за исключением шкалы истерического расстройства личности, сензитивность которой невелика). При этом шкалы шизоидного, пограничного типа эмоционально неустойчивого и зависимого РЛ обладают высокими уровнями и чувствительности, и специфичности. Высокая чувствительность при небольших значениях специфичности характерна для шкал параноидного, диссоциального, импульсивного типа эмоционально неустойчивого, ананкастного и тревожного РЛ.
Таким образом, шкалы специфических расстройств личности обладают удовлетворительным диагностическим качеством, а также характеризуются высокими значениями чувствительности, превосходящими значения специфичности.
Приведенные выше результаты позволяют обосновать алгоритм диагностики расстройств личности у пациентов с коморбидными невротическими расстройствами, предполагающий последовательное использования шкал специфических расстройств личности и 1РРЕ.
Высокая чувствительность шкал специфических расстройств личности при меньших показателях специфичности делает возможным их использование в качестве первой линии диагностики соответствующих расстройств. Невысокие значения чувствительности для шкалы истерического расстройства личности можно увеличить, если в качестве точки отсечения принять балл по шкале равный 24, а не 28 (чувствительность шкалы примет значение 81%, специфичность уменьшится до 52%). Таким же образом (принятием другого балла разделения) может быть повышена чувствительность и некоторых других шкал (диссоциаль-ного, эмоционально неустойчивого, зависимого расстройств личности). Данная стратегия представляется оправданной, т.к. при этом уменьшится вероятность ложноотрицательных результатов, хотя несколько снизятся и значения специфичности. Предлагаемые баллы разделения и соответствующие им значения чувствительности и специфичности представлены в табл. 3.
Таким образом, в качестве первого этапа диагностики расстройств личности в клинике депрессивных, невротических, связанных со стрессом и соматоформ-ных расстройств автором предлагается
использовать шкалы специфических расстройств личности. Если баллы пациента по шкалам не достигают пороговых значений, отсутствует необходимость в дальнейшем обследовании на предмет наличия расстройств личности (вероятность ложноотрицательного результата невелика).
Поскольку шкалы специфических расстройств личности характеризуются высокими показателями чувствительности при небольших значениях специфичности, значения баллов по шкалам, превышающие пороговые, не служат основанием для установления диагноза «Расстройство личности», а указывают на необходимость более тщательной диагностики с помощью ^Е. Диагноз расстройства личности устанавливается по результатам ^Е в сочетании с анализом анамнестических сведений и информации от родственников.
Предложенный алгоритм позволит не упустить из виду наличие расстройств личности, негативно влияющих на комор-бидные расстройства, и снизит временные затраты клинициста при сохранении высокой точности диагностического процесса.
Таким образом, по результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. Блоки вопросов ^Е являются восокоспецифичными и обладают удовлетворительными показателями чувствительности. Неспособность респондентов объективно оценить собственную личность и прямая направленность вопросов ТОЕ в целом снижает чувствительность диагностики личностных расстройств с помощью данного инструмента.
2. Шкалы специфических расстройств личности обладают удовлетворительным диагностическим качеством, а также характеризуются высокими значениями чувствительности, превосходящими значения специфичности.
3. Алгоритм диагностики расстройств личности у пациентов с коморбидными невротическими расстройствами включает в себя последовательное использование шкал специфических расстройств личности и ^Е. Если баллы пациента по шкалам специфических расстройств личности не достигают пороговых, необходимость в дальнейшем диагностическом поиске расстройств личности отпадает. Положительный результат по
шкалам непосредственно не служит основанием для установления диагноза «Расстройство личности», но указывает на необходимость более тщательной диагностики с помощью ^Е. Диагноз расстройства личности устанавливается по результатам ^Е в сочетании с анализом анамнестических сведений и информации от родственников.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ассанович М.А., Дерман Е.В. // Журн. Гродн. гос. мед. ун-та. - №1. - 2014. - С.77-81.
2. Власов В.В., Семернин Е.Н., Мирошенков П.В. // Мир медицины. - 2001. - №11. - С.48-61.
3. Дерман Е.В. // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. - №1 (15). - 2014. - С.9-19.
4. Джироламо Д, Рейх Д.Х. Расстройства личности. - М.: Медицина, 1995. - 86 с.
5. Флетчер Р. Флетчер С, Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. - М.: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.
6. Boyle G.J. Review of the International Personality Disorder Examination / G.J. Boyle [et al.] // The Fifteenth Mental Measurements Yearbook, University of Nebraska-Lincoln, Lincoln, Nebraska. - 2003. -P.476-478.
7. WPA/ISSPD Educational Program on Personality Disorders / International Society for the Study of Personality Disorders, World Psychiatric Association; editors: E. Simonsen [and oth.]. - 2006. - 274 p.
Поступила 20.11.2014 г.
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
«Медицинские новости» № 12 (243) 2014 г. Рецензируемый научно-практический информационно-аналитический журнал. Свидетельство о регистрации № 965 выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 1 раз в месяц
Учредитель
Частное издательское
унитарное предприятие «ЮпокомИнфоМед».
Юридический адрес:
220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5.
УНП 191350993
Редакция
Шарабчиев Юрий Талетович (гл. редактор, директор) Третьякова Ирина Георгиевна (отв. секретарь, реклама) Марковка С.Н. (редактор) Колоницкая О.М. (дизайн, верстка) Вашкевич С.В. (зам. директора)
Адрес для переписки: 220030, Минск, пл. Свободы, 23-35. Тел.: (+375-17) 226-03-95, (+375-17) 327-07-54 (гл. редактор), Mоб. (029) 695-94-19 (Velcom). Тел./факс: (+375-17) 226-00-31. Е-mail: [email protected] www.mednovosti.by
Ответственность за достоверность и интерпретацию предоставленной информации несут авторы. Редакция оставляет за собой право по своему усмотрению размещать полные тексты публикуемых статей на сайте редакции www.mednovosti.by и в электронных базах данных (на сайтах) своих партнеров
Подписано в печать 18.12.2014 г Формат 60х84 1/8. Гарнитура Helvetica Narrow. Уч.-изд. л. 12,08. Заказ . Тираж 887 экз.
Тираж распространения, включая электронную подписку, 1596 экз.
Посещаемость журнала
на сайте mednovosti.by
в ноябре 2014 г составила 237000.
Цена свободная.
Подписка: по каталогу РУП «Белпочта»
индексы: 74954 (инд.),
749542 (вед.);
Украина (ГП «Пресса»),
Литва (АО «Летувос паштас»),
Латвия (ООО «Подписное агентство PKS»),
Казахстан (АО «Казпочта»),
Германия (Kubon&Sagner),
Болгария (Фирма INDEX),
РФ (ООО «Информнаука»),
РФ (ЗАО «МК-Периодика»),
Молдова (ГП «Пошта Молдовей»),
РФ (ООО «Северо-Западное агентство
«Прессинформ»»)
Типография ООО «Поликрафт» Лицензия №02330/466 от 21.04.2014 Минск, ул. Кнорина, 50
