CC BY
43
ФЕНОМЕНОЛОГИЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
М.Г. Софронова 1, Ю.А. Парфенов2 1 Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург, Россия 2 Санкт-Петербургский государственный институт психологии и социальной работы,
Санкт-Петербург, Россия
PHENOMENOLOGY OF PSYCHOPATHOLOGY IN PATIENTS WITH
RHEUMATOID ARTHRITIS
M.G. Sofromva 1, Ju.A. Parfenov 2 1 Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology Centre, St Petersburg, Russia 2 The Saint-Petersburg State Institute of Psychology and Social Work, St Petersburg, Russia
© М.Г. Софронова, Ю.А. Парфенов, 2012
В работе представлено описание структуры психопатологической симптоматики, сопряженной с ревматоидным артритом (РА). Раскрыта феноменология психопатологических реакций при ревматоидном артрите, представлена эпидемиологическая характеристика психопатологических реакций, которая описывается тремя нозологическими блоками: расстройства настроения (аффективные расстройства);невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; расстройства личности и поведения в зрелом возрасте.
Обоснована регрессионная модель зависимости степени активности ревматоидного артрита и уровня выраженности основных компонентов психопатологической симптоматики у пациентов с верифицированным диагнозом ревматоидного артрита.
Ключевые слова: аффективные расстройства, ревматоидный артрит, психосоматика, психопатология, депрессии, расстройства адаптации, невротические расстройства, расстройства личности и поведения в зрелом возрасте.
The paper describes the structure of psychopathology coupled with rheumatoid arthritis. Revealed herewith is the phenomenology of psychopathological reactions in rheumatoid arthritis, presented epidemiological characteristics of mental disorders described by three nosological units: mood disorders, neurotic, stress-related and somatoform disorders, personality disorders and behavior disorders in adulthood.
Substantiated is the regression model of dependence of rheumatoid arthritis degree of severity and of the main components of psychiatric symptoms severity in patients with a verified diagnosis of rheumatoid arthritis.
Key words: affective disorders, rheumatoid arthritis, psychosomatic medicine, psychopathology, depression, adjustment disorders, neurotic disorders, personality disorders and behavior disorders in adulthood.
Ревматоидный артрит (РА) - наиболее частое воспалительное заболевание суставов, характеризующееся эрозивным симметричным полиартритом в сочетании с системным имму-новоспалительным поражением внутренних органов. Согласно данным ВОЗ, частота встречаемости в популяции РА составляет от 0,6 до 1,3% [1-3]; по данным зарубежных авторов, с учетом случаев вероятного РА, эта цифра возрастает, до 2,5% у мужчин и до 5,2% у женщин. Ежегодная частота новых случаев заболевания составляет около 0,02%. Соотношение мужчин и женщин 1:3 [5].
Хотя артрит и является наиболее частым и ярким проявлением заболевания [3], РА харак-
теризуется вовлечением в патологический процесс многих систем. Наряду с системной красной волчанкой и системной склеродермией, РА относится к заболеваниям соединительной ткани, сопряженными с наиболее тяжелыми психопатологическими осложнениями [5].
Несмотря на имеющиеся аспекты изучения данной проблемы, патогенез возникающих патологических состояний недостаточно ясен, что стимулирует поиск новых механизмов развития коморбидной психопатологической симптоматики у пациентов при РА [1, 2].
Распространенность РА во всем мире и недостаточное освещение вопросов клиники и патогенеза коморбидной психопатологической
симптоматики в современной отечественной и зарубежной литературе свидетельствуют об актуальности данного исследования.
Цель исследования: выявить особенности психического статуса и провести анализ структуры психопатологической симптоматики у пациентов с ревматоидным артритом.
Материалы и методы
Всего были обследованы 192 пациента с верифицированным диагнозом ревматоидного артрита, средний возраст которых составил 57,6±8,3 лет. Среди обследованных больных было 158 (82,3%) женщин и 34 (17,7%) мужчин.
Больные находились на стационарном лечении в ревматологических отделениях Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова и Северо-Западного государственного университета им. И.И. Мечникова. Клиническая часть работы включала комплексное общесоматическое, неврологическое, психиатрическое, психологическое и инструментальное обследования больных при поступлении в стационар, а также контрольное обследование, проводимое на 50-й день терапии.
Экспериментальные материалы, полученные в ходе исследования, подвергались статистической обработке по стандартным программам для персональных компьютеров («SPSS», «Statistica-6») [4].
Результаты исследования
Феноменология
психопатологической симптоматики
у пациентов с ревматоидным артритом
Для выявления эпидемиологических особенностей распространенности психопатологической симптоматики у пациентов с ревматоидным артритом были диагностированы следующие блоки психической патологии: расстройства настроения (аффективные расстройства); невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства; расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (табл. 1).
Значения уровней психопатологической симптоматики, коморбидной ревматоидному артриту, занимающие лидирующее положение в структуре психической патологии по степени клинической активности РА, представлены в таблице 2.
Таблица 1
Частота встречаемости психопатологической симптоматики у больных ревматоидным артритом (п = 192)
Психические расстройства (класс) Частота выявленной патологии (%)
Расстройства настроения (аффективные расстройства) 45,9
Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные 78,4
расстройства
Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте 27
Таблица 2
Структура психической патологии у больных РА и распределение ее в общей выборке с учетом активности болезни по критерию DAS28 (п = 192)
Психические расстройства (класс)
1 степень (%) 2 степень (%) 3 степень (%)
Расстройства настроения (аффективные расстройства) 29,1 27,3 9,5
Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства 22,3 29,7 26,4
Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте 8,6 6,7 11,7
Обследованные группы пациентов по критерию активность болезни (DAS28)
Результаты клинико-психопатологического обследования больных РА показали, что психические расстройства диагностируются еще уже при низких показателях активности РА по критерию DAS28 (первая степень). Они представлены тремя основными синдромами: астеническим, депрессивным и обсессивно-фобическим. Данные симптомы нередко являются первыми клиническими проявлениями болезни, помимо характерных параклинико-иммунологических признаков, результатов рентгенографии, изменения гематологических и биохимических показателей.
У пациентов со второй степенью активности РА по критерию DAS28 превалировала тревож-но-фобическая и аффективная симптоматика, а на третьей - тревожная и астеническая симптоматика, что можно объяснить истощением возможностей аффективного реагирования.
Частота встречаемости отдельных психопатологических расстройств у пациентов с ревматоидным артритом
Аффективные расстройства Депрессивные расстройства ^ 31, F32, F33, F 34.0, F 41.2), которые могут быть диагностированы по критериям МКБ-10 как легкие, умеренные и тяжелые депрессивные эпизоды, отмечались у 45,9% (п = 88) обследованных пациентов с ревматоидным артритом. Частота депрессивных расстройств среди пациентов с ревматоидным артритом статистически достоверно превышала распространенность депрессии в популяции (7,9%, р<0,001) [5].
Тяжелая депрессия была выявлена у 6,25% (п = 12) обследованных больных, умеренная у -16,1% (п = 31), и легкая у 38% (п = 45) пациентов по шкале оценки депрессии Гамильтона.
Детальный анализ данных, полученных в результате комплексного клинико-психопато-логического, клинико-катамнестического и лабораторных методов исследований пациентов, страдающих депрессией, коморбидной ревматоидному артриту, позволил выделить депрессивные нарушения различной степени выраженности. Клинический полиморфизм депрессивной симптоматики определялся сложной природой тесной взаимосвязи патогенных, психогенных, соматогенных и личностных факторов, которая изменялась в зависимости от наличия или отсутствия ее лечения и степенью социальной реабилитации.
Депрессивные расстройства в виде первичных единичных депрессивных эпизодов выявлены у 28,4% (п = 25), рекуррентное депрессивное расстройство у 28,4% больных (п = 20), дистимия - у 21,6% (п = 19), кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации - у 11,4% больных (п = 10), смешанное тревожное и депрессивное расстройство - у 15,9% (п = 14) больных (табл. 3).
Невротические, связанные со стрессом
расстройства
Генерализованное тревожное расстройство ^ 41.1) было диагностировано у 34,4% (п = 52) обследованных пациентов с РА, синдром изолированной фобии ^ 40.2) у 24,2% (п = 38); социальные фобии ^40.1) у 19,8% (п = 30); об-сессивно-компульсивное расстройство ^42) у 5,3% (п = 8); реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации ^43) у 7,4% (п = 11); паническое расстройство ^41.0) у 6,8% (п = 10); агарофобия ^40.0) у 2,1% (п = 2) (табл. 4).
Таблица 3
Распределение расстройств с преобладанием депрессивной симптоматики по МКБ-10
у больных РА (п = 88)
Диагностическая категория по МКБ-10
%
Депрессивный эпизод легкой степени ^32.0] Депрессивный эпизод средней степени ^32.1]
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени ^33.0] Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени ^33.1] Дистимия ^34.1]
Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации ^43.20] Смешанное тревожное и депрессивное расстройство ^41.2]
13,6
14.8 10,2
12.5
21.6 11,4
15.9
Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте
По материалам исследования, эмоционально неустойчивое расстройство личности импульсивного типа ^60.3) выявлено в 21,9% (п = 11) случаев; пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности ^60.31) -в 1,9% (п = 1); диссоциальное расстройство личности ^60.2) - в 1,9% (п = 1); параноидное
Анализ взаимосвязи психического статуса и клинической картины ревматоидного артрита
На следующем этапе диссертационного исследования в плане анализа полученных данных был применен корреляционный и регрессионный анализы, которые позволяют оценить не только взаимосвязь (корреляция) исследуемых феноменов (психический статус и активность течения РА), но и их относительную значимость (регрессия). Корреляция оценок выраженности астенических, обсессивно-фобических и аффек-
расстройство личности - в 1,9% (п = 1); шизоидное расстройство личности ^60.1) - в 1,9% (п = 1); истерическое расстройство личности ^60.4) - в 30,2% (п = 16); ананкастное расстройство личности ^60.5) - в 25,8% (п = 13); тревожное расстройство личности ^60.6) -в 3,8% (п = 2); расстройство типа зависимой личности ^60.7) - в 10,7% (п = 5) случаев (табл. 5).
Таблица 4
ица 5
тивных расстройств со степенью активности РА по показателям DAS28 показала, что выраженность и активность проявления основных компонентов психопатологической симптоматики у больных РА тесно и статистически достоверно связаны с саногенезом РА.
Определение относительной значимости основных компонентов проведено нами с помощью многомерного линейного регрессионного анализа методом построения регрессионной модели развития РА на структуре наиболее информативных факторов (подсистем, компонентов)
Распределение расстройств с преобладанием тревожной симптоматики по МКБ-10
(П = 151)
Диагностическая категория по МКБ-10
%
Генерализованное тревожное расстройство ^41.1] Синдром изолированной фобии ^ 40.2] Социальные фобии [f40.11] Обсессивно-компульсивное расстройство ^42] Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации ^43] Паническое расстройство [Ш.0] Агорафобия ^40.0]
34,4 24,2 19,8
5.3
7.4 6,8 2,1
Таб
Распределение расстройств личности по МКБ-10 (п = 51)
Диагностическая категория по МКБ-10
%
Эмоционально неустойчивое расстройство личности импульсивного типа ^60.3]
Пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности ^60.31]
Диссоциальное расстройство личности ^60.2]
Параноидное расстройство личности ^60.0]
Шизоидное расстройство личности ^60.1]
Истерическое расстройство личности ^60.4]
Ананкастное расстройство личности ^60.5]
Тревожное расстройство личности ^60.6]
Расстройство типа зависимой личности ^60.7]
21,9 1,9 1,9 1,9 1,9 30,2 25,8 3,8 10,7
DAS28. При этом коэффициенты регрессии при одноуровневых или нормированных (нами использовалась 5-балльная шкала экспертных оценок основных симптомов психопатологических синдромов у пациентов с РА) значениях переменных являются индикаторами валидно-сти каждой из подсистем по отношению к уровню выраженности симптоматики по DAS28.
Таким образом, формируется математическая модель (в виде уравнения регрессии), обладающая определенной прогностической способностью. Достоверность прогноза определяется уровнем надежности и достоверности модели [4].
Регрессионная модель зависимости степени активности РА по данным шкалы DAS28 и сано-генеза психопатологической симптоматики от уровня выраженности основных компонентов психопатологической симптоматике на выборке из 192 пациентов с верифицированным диагнозом РА выглядела следующим образом:
Z = 0,218*Х1+0,215*Х2+0,168*Х3+0,213*Х4+ +0,142*Х5,
где Z - диагностический критерий РА (итоговое значение регрессионной функции по данным DAS28); Х1 - выраженность депрессивной симптоматики; Х2 - астеническая симптоматика;
Х
выраженность тревожной симптомати-
ки; Х4 - обсессивная симптоматика; Х5 - психическая адаптация; 0,218; 0,215; 0,168; 0,213; 0,142 - коэффициенты регрессии соответствующих компонентов психопатологической симптоматики.
Коэффициент детерминации R2 = 0,551;
Ошибка прогноза регрессионной модели по данным сравнительного исследования 19,8%.
По данным регрессионной модели у пациентов с диагнозом РА степень клинической активности РА на 55% сопряжена с психопатологической симптоматикой: депрессивной, астенической, тревожной, обсессивной и психической адаптацией. Суммарное значение их диагностических коэффициентов равно 0,956. Таким образом, патогенез ревматоидного артрита тесно связан с активацией психопатологической симптоматики, влияющей на формирование внутренней картины болезни и определяющей развитие соматической патологии.
Вместе с тем, полученные данные указывают на то, что результативность терапевтических мероприятий при ревматоидном артрите может быть повышена путем совершенствования психотерапевтического сопровождения и симптоматической психофармакотерапевтической коррекции психопатологических проявлений в форме нозогений при ревматоидном артрите.
Выводы
В структуре психопатологической симптоматики у пациентов с ревматоидным артритом первое ранговое место занимают невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (78,4%). Второе ранговое место принадлежит расстройствам настроения (45,9%); третье - расстройствам личности и поведения в зрелом возрасте (27%).
Течение ревматоидного артрита достоверно (коэффициент детерминации R2 = 0,615; ошибка прогноза регрессионной модели по данным сравнительного исследования 19,8%) детерминировано активацией психопатологических симптомокомплексов: депрессивного, астенического, обсессивно-тревожного и психической адаптации, влияющих на формирование внутренней картины болезни и определяющих течение соматической патологии.
Литература
1. Агте, Б.С. Неврологические синдромы при аллергии / Б. С. Агте, С.К. Евтушенко // Журн. невропатологии и психиатрии. 2008, - № 2. -С. 165-171.
2. Астапенко, М.Г. Ревматоидный артрит / М.Г. Астапенко // Клиническая ревматология. М. : Медицина, 2009. - С. 215
3. Мамасаидов, А.Т. К вопросу о способах диагностики неврологических проявлений ревматоидного артрита. / Мамасаидов А.Т., Юсупов Ф.А., Грошев С.А., Реджапова Н.А., Абдыкалы-кова Н.С. // Сборник материалов V съезда ревматологов России. - Москва. - 2009. - С. 69.
4. Наследов, АД. Математические методы психологического исследования / А.Д. Насле-дов. - СПб. : Речь, 2008. - С. 230-236.
5. Прокаева, Т.Б. Ревматоидный артрит у мужчин: автореф. дисс. канд. мед. наук. - М. : Наука, 1991. - С. 25
М.Г. Софронова Тел.: 8-921-551-18-41 e-mail: mariagar@mail.ru
