CC BY
50
Алгоритм диагностики патологии поджелудочной железы у детей
Н.В. Рылова
A diagnostic algorithm for pancreatic pathology in children
N.V. Rylova
Казанский государственный медицинский университет
Представлены результаты изучения состояния поджелудочной железы у 433 школьников с гастродуоденобилиарной патологией. В соответствии с принципами доказательной медицины проведена оценка диагностической значимости (чувствительности и специфичности) методов исследования. Разработаны дифференциально-диагностические критерии определения состояния поджелудочной железы, предусматривающие ультразвуковое исследование органа (оценка постпрандиальной реакции) с последующей верификацией диагноза путем определения эластазы 1 сыворотки крови и кала.
Ключевые слова: дети, поджелудочная железа, эластаза 1.
The author presents the results of a study of the pancreas in 433 schoolchildren with gastroduodenobiliary pathology. The diagnostic value (sensitivity and specificity) of studies was estimated in accordance with the principles of evidence-based medicine. Differential diagnostic criteria have been developed to evaluate the pancreas, which envisage ultrasonography of the organ (assessment of a postprandial reaction), followed by diagnosis verification, by determining serum and fecal elastase-1.
Key words: children, pancreas, elastase-1.
За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом [1—3]. Данные о распространенности панкреатитов в детском возрасте крайне разноречивы. Объяснить это можно тем, что начальные, легко протекающие формы острого панкреатита клинически трудно диагностируются и у детей своевременно не распознаются [4—6].
Вопросы диагностики болезней поджелудочной железы относятся к наиболее сложному разделу клинической гастроэнтерологии. Это, прежде всего, объясняется отсутствием унифицированной классификации заболеваний данного органа в детском возрасте и единого методического подхода к выявлению хронического панкреатита [7]. Только всесторонняя, комплексная оценка состояния поджелудочной железы будет способствовать установлению правильного диагноза.
Цель исследования — разработать критерии ранней диагностики патологии поджелудочной железы у детей.
© Н.В. Рылова, 2010
Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 4:54-57
Адрес для корреспонденции: Рылова Наталья Викторовна — д.м.н., доц. каф. госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного обучения Казанского государственного медицинского университета
420012 Казань, ул. Бутлерова, д. 49
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И мЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находились 433 школьника (в возрасте от 6 до 17 лет) с сочетанной гастродуоденальной и илиарной патологией. Для изучения состояния поджелудочной железы были использованы следующие методы: оценка постпрандиальной реакции поджелудочной железы по методу проф. Г.В. Римарчук — ультразвуковое исследование с измерением поперечных размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы натощак и через 1,5—2 ч после физиологического завтрака (о состоянии поджелудочной железы судят по проценту прироста суммы линейных размеров органа до и после еды); дуоденальное зондирование для исследования эк-зокринной функции и определения типа панкреатической секреции; определение в биологических жидкостях а-амилазы (амилокластический унифицированный метод по Каравею), липазы (метод Титца), трипсина (метод Фульда—Гросса—Баумана); выявление бикарбонатной щелочности дуоденального содержимого (метод обратного титрования) и определение содержания панкреатической эластазы в сыворотке крови и кале иммунофер-ментным методом ^еЬоТеА).
результаты и обсуждение
Установлено, что в большинстве случаев у пациен-
Рис. 1. Изменения постпрандиальной реакции поджелудочной железы (ПЖ). Таблица 1. Изменения ультразвуковых характеристик поджелудочной железы у детей с гастродуоденобилиарной патологией
Признак Хронический гастродуоденит + дисфункция билиарного тракта (п=124) абс. (%) Хронический гастродуоденит + хронический холецистит (п=278) абс. (%)
Увеличение размеров одного или всех отделов поджелудочной железы 87 (70,2) 247 (88,8)
Изменение эхогенности:
— всего 89 (71,7) 231 (83,1)
— повышение 81 (65,3) 214 (76,9)
— снижение 8 (6,4) 17 (6,1)
Расширение главного панкреатического протока (>1 мм) 47 (37,9) 125 (44,9)
Изменение эхоструктуры:
— гиперэхогенные включения 46 (37,1) 145 (52,1)
Таблица 2. Результаты исследования панкреатического сока и ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови детей
Показатель Фаза Норма Снижено Повышено М±т
абс. (%) абс. (%) абс. (%)
Дуоденальное содержимое
Объем сока Базальная Стимулированная 44 (23,9) 75 (40,8) 33 (17,9) 41 (22,3) 107 (58,2) 68 (36,9) 36,65+2,9 мл 62,775+4,375 мл
Бикарбонатная щелочность Базальная Стимулированная 98 (53,2) 49 (26,6) 26 (14,1) 89 (48,4) 109 (59,2) 129,9+7,625 ед. 218,3+13,4 ед.
Активность амилазы Базальная Стимулированная 108 (58,7) 21 (11,4) 51 (27,7) 76 (41,3) 112 (60,9) 5,1+0,575 г/(с-л) 8,1+1,05 г/(с-л)
Активность липазы Базальная Стимулированная 62 (33,7) 48 (26,1) 26 (14,1) 41 (22,3) 96 (52,2) 95 (51,6) 0,575+0,045 ммоль/(л-ч) 0,775+0,055 ммоль/(л-ч)
Активность трипсина Базальная Стимулированная 32 (41,1) 42 (53,8) — 46 (58,9) 36 (46,2) 351,1+48,675 ед. 537,275+77,2 ед.
Сыворотка крови
Активность амилазы — 311 (79,9) — 78 (20,1) 8,83+0,47 мг/(с-л)
Активность липазы — 145 (71,1) — 59 (28,9) 0,47+0,03 ммоль/ (л-ч)
Активность трипсина — 78 (79,6) — 20 (20,4) 10,2+3,15 ед.
тов по данным ультразвукового исследования наблюдалось увеличение размеров поджелудочной железы (табл. 1). Почти у половины детей было выявлено расширение главного панкреатического протока.
Выделены следующие степени изменения по-стпрандиальной реакции поджелудочной железы (рис. 1): I степень была характерна для детей с функциональной патологией; II степень — для пациентов с симптомокомплексом «реактивного» панкреатита; III степень — для школьников с хроническим панкреатитом.
Оценка чувствительности и специфичности ультразвукового исследования поджелудочной железы (традиционного и постпрандиального) проведена в соответствии с принципами доказательной медицины. Установлена высокая чувствительность методов (92 и 95% соответственно); специфичность традиционного — 65%, постпрандиального — 86%. Использование метода оценки постпрандиальной реакции повышает уровень первичной диагностики на 21%.
В сыворотке крови активность амилазы в среднем не выходила за пределы нормы, активность трипсина была значительно увеличена. Установлено двукратное увеличение активности липазы, что характеризовало достаточно высокую чувствительность данного фермента в диагностике заболеваний поджелудочной железы.
По результатам дуоденального зондирования (табл. 2) установлено, что у больных детей объем сока был увеличен как в базальной (в 1,3 раза), так и в стимулированной фазах (в 1,3 раза). Уровень бикарбонатной щелочности был повышен и в базальную, и в стимулированную фазу. Базальный дебит-час амилазы у пациентов был почти в 3 раза выше, чем у здоровых детей. Содержание стимулированной амилазы в 2 раза превысило показатели нормы. Базальный дебит-час липазы был почти в 2 раза выше, чем у здоровых детей. Уровень стимулированной липазы соответствовал показателям здоровых. Базальный и стимулированный дебит-час трипсина в среднем значительно превышал цифры, свойственные здоровым детям. Были выявле-
3,3%
10,9%
28,3%
4,2%
53,3%
□ Гиперсекреторный □ Гипосекреторный
□ Норма □ Обтурационный I вариант е Обтурационный II вариант
ны преимущественно гиперсекреторные изменения функции поджелудочной железы, что характерно для начальных, неглубоких воспалительных процессов органа без признаков атрофии и фиброза.
У 71,7% обследованных детей были обнаружены нарушения функционального состояния поджелудочной железы. Установлены типы патологической секреции (рис. 2). Выявлена взаимосвязь (г=0,7; р<0,05) гиперсекреторного типа нарушения функции поджелудочной железы с наличием болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы и II степенью изменения постпрандиальной реакции, что характерно для симптомокомплекса «реактивного» панкреатита. Установлена связь (г=0,7; р<0,05) снижения уровня фекальной эластазы 1 с гипосекре-торным типом нарушения функции поджелудочной железы.
Снижение уровня фекальной эластазы 1 обнаружено у 9,6% пациентов. У 10 человек изучаемый показатель был в пределах 200—100 мкг/г и у 1 — ниже 100 мкг/г (рис. 3, а). Эластаза 1 попадает в сыворотку крови только из поджелудочной железы, поэтому ее определение в сыворотке считается абсолютно панкреатоспецифичным. Установлено увеличение содержания сывороточной эластазы 1 у 36,6% детей (рис. 3, б).
мкг/г а
800 а •
600 • • а а , а
400 • • . . • • ' \ • • • а а
200 №•200 • '
• "а ■ 1 " 'а
0 20 40 60 80 100 Наблюдение
Рис. 2. Распределение обследованных детей по типам нарушения секреции поджелудочной железы.
Наблюдение
Рис. 3. Показатели фекальной (а) эластазы и сывороточной (б) у обследованных детей.
При комплексной оценке структурно-функционального состояния поджелудочной железы установлено, что в 26,5% случаев имели место функциональные и в 45,2% — структурные изменения этого органа. Были выделены 4 нозологические группы пациентов:
— хронический панкреатит — 9,6% детей, у которых в дуоденальном содержимом установили преимущественное снижение активности ферментов (не
менее двух) в стимулированную фазу, ультразвуковые признаки структурных изменений железы и снижение показателя эластазы 1 в кале;
— рецидивирующий панкреатит — 9,9% пациентов, которые имели ультразвуковые признаки структурных изменений поджелудочной железы, но содержание фекальной эластазы 1 было в пределах нормы; в анамнезе у детей данной группы выявлены рецидивы панкреатической симптоматики;
— реактивный панкреатит — 25,7% детей; при ультразвуковом исследовании установили увеличение одного из размеров поджелудочной железы; результаты дуоденального зондирования свидетельствовали в пользу гиперсекреторных или обтурационных типов нарушения панкреатической секреции; содержание эластазы 1 в сыворотке было повышено;
— дисфункциональные расстройства — 26,5% пациентов, в дуоденальном содержимом которых выявлена диссоциация активности ферментов при нормальном уровне ферментов в крови; показатели
фекальной эластазы и эластазы 1 сыворотки были в пределах нормы.
На основании полученных результатов были разработаны дифференциально-диагностические критерии оценки состояния поджелудочной железы (см. схему), предусматривающие в качестве скрининг-метода использование ультразвукового исследования поджелудочной железы с оценкой постпрандиальной реакции. При изменении постпрандиальной реакции и наличии панкреатической симптоматики необходимо определение эластазы 1 сыворотки крови. Данная методика имеет 100% чувствительность и 98% специфичность при дифференциальной диагностике функциональных и структурных изменений поджелудочной железы.
Следующим этапом предлагается выделение группы пациентов, имеющих структурные изменения поджелудочной железы и рецидивы панкреатической симптоматики, для определения фекальной эластазы 1, которая является «золотым стандартом» диагностики внешнесе-креторной недостаточности поджелудочной железы.
Схема. Алгоритм дифференциальной диагностики структурно-функциональных изменений поджелудочной железы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хазанов А.И. Современные проблемы острого и хронического панкреатита // Рос. мед. вести. 2001. № 2. С. 58—63.
2. Beglinger С. Acute and chronic pancreatitis: from experiment — to clinical application // Digestion. 1997. Vol. 58. Suppl. 2. P. 3.
3. Greenfeld J.I., Harmon C.M. Acute pancreatitis // Curr. Opin. Pediat. 1997. Vol. 9, № 3. P. 260 — 264.
4. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Малова Н.Е. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы // Вопр. совр. педиат. 2003. № 5. С. 2—7.
5. ЦветковаЛ.Н. Панкреатическая недостаточность у детей // Вопр. совр. педиат. 2003. № 5. С. 32.
6. Цуман В.Г., Римарчук Г.В. и др. Острый панкреатит у детей (клиника, диагностика, лечение) / Пособие для врачей. М., 2001. 40 с.
7. Римарчук Г.В. Современная диагностика и терапия хронического панкреатита у детей // Гастроnewsлайн. 2008. Педиатрический выпуск № 2. С. 34—42.
Поступила 15.03.10
