CC BY
194
66 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (113) апрель 2018 г.
УДК 616.37
Н.В. РЫЛОВА
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Панкреатическая эластаза в диагностике функциональных и структурных изменений поджелудочной железы у детей
Контактная информация:
Рылова Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии, тел. (843)237-30-37, e-mail: rilovanv@mail.ru
Статья поступила: 25.02.2018, принята к печати: 25.03.2018
Цель работы — оценка состояния поджелудочной железы у детей с учетом показателей панкреатической эла-стазы сыворотки крови и кала. Проведено исследование панкреатической эластазы у 115 детей в возрасте 7-15 лет с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией. Изучаемая методика имеет 100% чувствительность и 98% специфичность при дифференциальной диагностике функциональных и структурных изменений ПЖ. Ко-прологический тест позволяет провести количественное определение уровня эластазы-1, отражающее степени недостаточности поджелудочной железы. Использование данного теста для количественного определения в сыворотке крови дает возможность оценить уровень ферментемии при реактивном панкреатите. В соответствии с современными представлениями панкреатическая эластаза может рассматриваться в качестве золотого стандарта диагностики хронического панкреатита, маркера экзокринной функции панкреатической железы (копрологи-ческий тест) и как показателя реактивного панкреатита (определение сывороточной эластазы-1). Ключевые слова: панкреатическая эластаза, поджелудочная железа, панкреатит, дети.
(Для цитирования: Рылова Н.В. Панкреатическая эластаза в диагностике функциональных и структурных изменений поджелудочной железы у детей. Практическаямедицина. 2018, №2 (113) С. 66-69)
N.V. RYLOVA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., 420012 Kazan, Russian Federation
Pancreatic elastase in diagnostics of functional and structural changes of the pancreas
Rylova N.V. — Doc. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Pediatrics, tel.: (843)237-30-37, e-mail: rilovanv@mail.ru The article was submitted on: 25 February 2018, accepted for publication on: 25 March 2018
The study objective was to assess the state of the pancreas in children, taking into account the pancreatic elastase of blood serum and feces. Pancreatic elastase was studied in 115 children aged 7-15 years with combined gastroduodenal and biliary pathology. The method under study showed 100% sensitivity and 98% specificity for differential diagnosis of functional and structural changes in the prostate. The coprologic test enables to quantitatively determine the level of elastase-1, reflecting the degree of pancreatic insufficiency. The use of this test for quantitative determination of elastase-1 in blood serum makes it possible to assess the level of enzyme under reactive pancreatitis. In accordance with modern concepts, determination of pancreatic elastase can be considered a "gold standard" for diagnosing chronic pancreatitis, a marker for exocrine pancreatic gland function (coprologic test) and an indicator of reactive pancreatitis (determination of serum elastase-1).
Key words: pancreatic elastase, pancreas, pancreatitis, children.
(For citation: Rylova N.V. Pancreatic elastase in diagnostics of functional and structural changes of the pancreas. Practical Medicine. 2018, №2 (113) C. 66-69)
Зондовые методы диагностики экзокринной функции поджелудочной железы (ПЖ) трудоемки, инвазивны и в последнее время используются больше в научных целях. Методики ультразвукового исследования (УЗИ) неинвазивны, но не позволяют четко трактовать полученные отклонения от нормы. Предполагается их использование в качестве скрининг-метода с последующей верификацией патологии [1-3]. Иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) считается «золотым стандартом» в диагностике панкреатической недостаточности. В отличие от других энзимов, экс-кретируемых ПЖ, эластаза 1 в процессе пассажа по кишечному тракту не подвергается даже минимальной деградации, и выделяется в фекальные массы в неизменном, интактном состоянии. Лёгкой и среднетяжёлой панкреатической недостаточности соответствует содержание эластазы 1 в кале 100 — 200 мкг/г, а выраженной — менее 100 мкг/г кала. Тест специфичен для человеческой панкреатической эластазы 1, поэтому поступление экзогенной эластазы (животного происхождения) не влияет на результаты исследования и нет необходимости прерывать лечение перед проведением исследования. Диагностическая чувствительность и специфичность теста, а также его удобство для пациента делают этот метод почти идеальным тестом диагностики нарушений экзокринной функции поджелудочной железы [4-6].
Эластаза 1 появляется в панкреатическом соке в виде предшественника — проэластазы, которая активируется трипсином. В сыворотку крови фермент попадает только из поджелудочной железы, поэтому определение панкреатической эластазы в сыворотке является важным для диагностики заболеваний поджелудочной железы. В сыворотке крови человека содержатся высокоактивные ингибиторы эластазы: альфа-1-антитрипсин и альфа-2-макроглобулин. Ингибиторы регулируют уровень активности эластазы в соответствии с физиологическими потребностями. В крови здоровых людей активность панкреатической эластазы 1 почти не определяется или очень низкая. Эластаза 1 играет важную роль в патогенезе острого панкреатита или обострения хронического панкреатита [79]. Определение панкреатической эластазы в сыворотке проводят у пациентов с абдоминальными болями с целью диагностики острого панкреатита. Ее активность повышается в первые 48 ч после наступления приступа острого панкреатита почти у 100% больных, а затем постепенно снижается
и выявляется у 93% больных через 48-96 ч, у 87%
- 96-114 ч, у 75% - 144-240 ч.
Важно отметить, что активность эластазы 1 повышается в крови при остром и обострении хронического панкреатита раньше, чем уровень других ферментов — на субклинической стадии. Уровень повышения активности фермента не зависит от формы панкреатита и не соответствует степени деструкции ткани железы. Так как период полужизни панкреатической эластазы 1 дольше, чем амилазы и липазы, то и период выявления ее повышенной активности в крови длиннее.
Методика определения содержания панкреатической эластазы в сыворотке крови и кале (метод SheboTech). Данный высокочувствительный метод основан на конъюгации специфических монокло-нальных антител с двумя различными эпитопами в молекуле панкреатической эластазы (ПЭ). Антитела, узнающие один из эпитопов ПЭ, иммобили-зируют на полистероловой поверхности планшет, куда затем вносят исследуемый материал. Биотипи-рованное второе моноклональное антитело образует «сендвич», связываясь с другим эпитопом ПЭ1. Стрептавидин, меченый пероксидазой, конъюгиру-ет с биотиповым участком. Пероксидаза окисляет субстрат — диамоневую соль ABTS — в продукт зеленого цвета, интенсивность которого фотометрически регистрируется при 405 нм.
Копрологический тест. Уровень нормальных значений — более 200 мкг/г каловых масс. Для сла-бовыраженной и среднего уровня тяжести экзокринной панкреатической недостаточности (ЭПН)
— 100-200 мкг/г каловых масс. Для тяжелых форм ЭПН — меньше 100 мкг/г каловых масс.
Сывороточная эластаза 1. В сыворотке здоровых людей концентрация ПЭ 1 колеблется в пределах до 50 мкмоль/ч/л.
Проведено исследование панкреатической эластазы у 115 детей в возрасте 7-15 лет с сочетан-ной гастродуоденальной и билиарной патологией (ГДБП). Из них мальчиков — 44, девочек — 71, достоверной разницы по изучаемым показателям в половом аспекте не было выявлено (р>0,05).
Полученные результаты по содержанию фекальной эластазы 1 у детей с ГДБП представлены на рис. 1. У10 пациентов выявлено снижение уровня изучаемого показателя (в пределах 200-100мкг/г) и у 1 школьницы — ниже 100 мкг/г. Данная группа детей характеризовалась рецидивирующей хронической патологией ГДБП и длительностью заболевания более 3 лет. В анамнезе школьников также отмечался рецидивирующий характер панкреати-
Рисунок 1. Показатели фекальной эластазы 1 у детей с ГДБП
мкгА"
800 60С -\ 400
200
а
• л
л *
• ♦ • %
. N>200
Рисунок 2. Показатели эластазы 1 в сыворотке у обследованный детей
0 20 4Q 60 BD 10Q
мкмоль'ч'л
100
6D-6D-4D 2D D
* ♦ *
* ч • ► ' * *
++ л • w<so * ' * ч * * V 'т . г 4 * * . •
□ 10 20 3D 40 5D ED 70
Наблюдение
6® ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (113) апрель 2018 г.
ческих болей, сопровождающихся рвотой и расстройствами стула. При этом в дуоденальном содержимом этой группы пациентов наблюдалось преимущественно снижение активности ферментов (не менее двух) в стимулированную фазу либо обтурационный тип панкреатической секреции. При ультразвуковом исследовании у детей выявлялись увеличенные размеры ПЖ (либо увеличение одного из размеров), мелкоточечные гиперэхоген-ные включения по всему срезу органа, уплотнения по ходу Вирсунгова протока и/или его расширение более 2 мм. У большинства пациентов обнаружена стеаторея I типа. Дефицит массы тела и гипосомия среди детей данной группы были зарегистрированы в 32% случаев.
Установлено увеличение содержания сывороточной эластазы 1 у 36,6% у детей (рис. 2).
У большинства пациентов с повышением уровня данного показателя болевой абдоминальный синдром носил преимущественно тупой приступообразный или колющий характер, с наиболее частой иррадиацией в правое плечо, поясницу и перикар-диальную область. Как правило, боли усиливались на фоне приема пищи и возникали через 15-30 минут после еды, так как в данное время начинается эвакуация пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, ПЖ при этом испытывает секреторное напряжение. По результатам зондирования отмечено преобладание следующих типов панкреатической секреции: гиперсекреторного и обтурационного типа. В крови определялось умеренное повышение уровня а-амилазы и липазы сыворотки крови. Имели место ультразвуковые признаки структурных изменений ПЖ в виде мелкоточечных гиперэхогенных включений в паренхиме и/или уплотнений по ходу Вирсунгова протока. По данным исследования фекальной эластазы 1 у школьников этой группы снижение ее уровня ниже 200 мкг/г выявлено не было.
Таким образом, копрологический тест позволяет провести количественное определение уровня ПЭ1, отражающее степени недостаточности поджелудочной железы. Использование данного теста для количественного определения ПЭ1 в сыворотке крови дает возможность оценить уровень ферментемии при реактивном панкреатите. В соответствии с современными представлениями панкреатическая
эластаза может рассматриваться в качестве «золотого стандарта» диагностики хронического панкреатита, маркера экзокринной функции панкреатической железы (определение ФЭ) и как показателя реактивного панкреатита (определение сывороточной ПЭ).
Проведен корреляционный анализ. Взаимосвязь показателей эластазы 1 сыворотки крови и кала имеет высокие коэффициенты (р< 0,05), но отрицательный характер. Обнаружены корреляции (р< 0,05) средних показателей эластазы 1 (р< 0,05) с возрастом пациентов; наличием боли в проекции ПЖ; размерами, эхогенностью ПЖ, постпран-диальной реакцией; показателями амилазы сыворотки крови и трансаминаз.
Дисперсионный анализ подтвердил влияние показателей панкреатической эластазы на следующие значения:
- влияние показателей эластазы 1 сыворотки крови ^=97,12; р=0,05) и фекальной эластазы ^=402,13; р=0,03) на выраженность болевого синдрома.
- влияние показателей эластазы 1 сыворотки крови ^=27,63; р=0,05) на болезненность в зоне Шоффара.
- влияние показателей эластазы 1 сыворотки крови ^=58,22; р=0,05) на необходимость купирования болевого синдрома лекарственными препаратами.
- влияние показателей эластазы 1 сыворотки крови ^=3,95; р=0,05) на значения фекальной эластазы
- влияние показателей эластазы 1 сыворотки крови ^=10,6; р=0,01) и фекальной эластазы ^=1,33; р=0,04) на УЗИ размеры ПЖ.
- влияние показателей эластазы 1 сыворотки крови ^=1,8; р=0,05) и фекальной эластазы ^=4,9; р=0,03) на постпрандиальную реакцию ПЖ.
- влияние показателей эластазы 1 сыворотки крови ^=1,1; р=0,05) и фекальной эластазы ^=1,43; р=0,05) на тип секреции ПЖ.
Дисперсионный анализ доказывает влияние показателей панкреатической эластазы на выраженность клинической симптоматики у детей, УЗИ по-
Рисунок 3. Распределение пациентов в зависимости от патологии ПЖ
казатели ПЖ, постпрандиальную реакцию ПЖ и тип секреции ПЖ.
При комплексной оценке структурно-функционального состояния поджелудочной железы установлено, что pancreas в 26,5 % случаев имела функциональные и в 45,2 % — структурные изменения. Всего же выделены 4 нозологические группы пациентов (рис. 3):
хронический панкреатит (ХП) — 9,6 % пациентов, у которых в дуоденальном содержимом установили преимущественное снижение активности ферментов (не менее двух) в стимулированную фазу, ультразвуковые признаки структурных изменений железы и снижение эластазы 1 в кале.
рецидивирующий панкреатит (РцП) — 9,9 % пациентов, которые имели ультразвуковые признаки структурных изменений поджелудочной железы, но содержание фекальной эластазы 1 было в пределах нормы. В анамнезе у пациентов данной группы выявлены рецидивы панкреатической симптоматики.
реактивный панкреатит — 25,7 % детей. При ультразвуковом исследовании установили увеличение одного из размеров ПЖ. Результаты дуоденального зондирования свидетельствовали в пользу гиперсекреторных или обтурационных типов нарушения панкреатической секреции. Выявлено повышение эластазы 1 сыворотки.
дисфункциональные расстройства (диспанкре-атизм) — 26,5 % пациентов, в дуоденальном содержимом которых выявлена диссоциация активности ферментов, при нормальном уровне ферментов в крови. Показатели фекальной и эластазы 1 сыворотки были в пределах нормы.
Однако следует отметить, что в МКБ-10 нет диагнозов «диспанкреатизм» или «реактивный панкреатит». Но существуют так называемые дисфункциональные расстройства билиарного тракта (К82.8), которые подразделяются на 2 подтипа: дисфункции желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди. Последние, в свою очередь, делятся на 4 варианта, три из которых соответствуют билиарной, а четвертый — панкреатической дисфункциям. Для панкреатического варианта дисфункции сфинктера Одди характерны «панкреатические» абдоминальные боли, иногда возможно незначительное повышение уровня а-амилазы в крови, при этом не характерны структурные изменения паренхимы железы и снижение её функции. Таким образом, при отсутствии признаков панкреатита и наличии характерных жалоб у детей с функциональными изменениями ПЖ, как наиболее приемлемый может быть использован диагноз «дисфункция сфинктера Одди, панкреатический вариант». В данном контексте реактивный панкреатит является вариантом стойкого спазма сфинктера Одди, что проявляется отёком ПЖ (преимущественно головки), повышением уровня ферментов в крови и, как следствие вышеперечис-
ленного, более выраженной клинической симптоматикой.
На основании полученных результатов были разработаны дифференциально-диагностические критерии оценки состояния ПЖ, предусматривающие в качестве скрининг-метода использование УЗИ Пж с оценкой постпрандиальной реакции. При изменении постпрандиальной реакции и наличии панкреатической симптоматики необходимо определение эластазы 1 сыворотки крови. Данная методика имеет 100 чувствительность и 9S% специфичность при дифференциальной диагностике функциональных и структурных изменений ПЖ.
Заключение
Таким образом, копрологический тест позволяет провести количественное определение уровня эла-стазы-1, отражающее степени недостаточности поджелудочной железы. Использование данного теста для количественного определения в сыворотке крови дает возможность оценить уровень фермен-темии при реактивном панкреатите. В соответствии с современными представлениями панкреатическая эластаза может рассматриваться в качестве золотого стандарта диагностики хронического панкреатита, маркера экзокринной функции панкреатической железы (копрологический тест) и как показателя реактивного панкреатита (определение сывороточной эластазы-1).
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тимошенко Ю.В. Современные представления
о патологии поджелудочной железы у детей с муковисцидозом // Практическая медицина. — 2012. M № 7 (62). — С. 41-44.
2. Тимошенко Ю.В. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы у детей с муковисцидозом в Республике Татарстан // Казанский медицинский журнал. — 2013. — Т. 94. — № 1. — С. 6-9.
3. Рылова Н.В. Структурное и функциональное состояние поджелудочной железы, по данным ультразвукового исследования, у детей с муковисцидозом // Практическая медицина. — 2012. — № 3 (5S). — С. 94-96.
4. Христич Т. Н. Хронический панкреатит: нерешенные проблемы — Черновцы, 2006. — 2S0 с.
5. Бельмер С.В. Аберрантная поджелудочная железа у детей // Вопросы детской диетологии. — 2013. — Т. 11. — № 3. — С. 49-54.
6. Рылова Н.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы у детей // Практическая медицина. — 2010. — № 3 (42). — С. 120-124.
7. Spanier B. W., Dijkgraaf M.G., Bruno M.J. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update // Best Pract Res ClinGastroenterol. - 200S. - vol. 22, 1. - P. 45-63.
S. Tandon R.K., Sato N., Garg P. K. et al. Chronic pancreatitis: Asia-Pacific consensus report // J Gastroenterol Hepatol. - 2002. - vol. 17, # 4. - P. 50S-1S.
9. Pancreas Study Group p. S. o. G. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (Nanjing, 2005) // Chin J Dig Dis. - 2005. - Vol. 6, # 4. - P. 19S-201.
