CC BY
64
Особенности диагностики и терапевтической тактики при хронических панкреатитах у детей
Г.В. Римарчук, Т.К. Тюрина
Diagnosis of childhood chronic pancreatitis and its therapeutic tactics
G.V. Rimarchuk, T.K. Tyurina
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Представлен многолетний опыт наблюдения за детьми с хроническим панкреатитом. Показан клинический полиморфизм панкреатита, который тесно связан с особенностями патологического процесса в гастродуоденохоледохопанкреатической зоне. Для распознавания заболеваний поджелудочной железы, определения ее функционального состояния разработан рациональный комплекс исследований и обоснована адекватная терапия панкреатита. Доказано, что эффективное лечение больных возможно при правильно организованной реабилитации, направленной на предупреждение дегенеративных процессов в железе и сохранение ее секреторной функции.
Ключевые слова: дети, панкреатит, диагностика, лечение.
The paper gives many years' experience in following up children with chronic pancreatitis. It shows the clinical polymorphism of pancreatitis that is closely associated with the specific features of a pathological process in the gastroduodenocholedochopancreatic area. To recognize diseases of the pancreas and to evaluate its function, the authors have developed an effective complex of studies and substantiated adequate therapy for pancreatitis. Evidence is provided that patients can be effectively treated when rehabilitation is correctly organized and aimed at preventing degenerative processes in the pancreas and to preserve its secretory function.
Key words: children, pancreatitis, diagnosis, treatment.
Проблема панкреатологии детского возраста относится к наиболее сложному разделу клинической гастроэнтерологии. Уровень распространенности панкреатита в последние десятилетия имеет отчетливую тенденцию к росту у взрослых и детей. Приведенные данные литературы о частоте острого и хронического панкреатита у детей в структуре заболеваний органов пищеварения крайне разноречивы и составляют от 5 до 25%
[1-3].
Клинические проявления панкреатита в различные возрастные периоды жизни имеют ряд особенностей, которые необходимо учитывать как при диагностике, так и при выборе лечебной тактики. У больных раннего возраста относительно чаще выявляются пороки развития поджелудочной железы, у более старших детей — острые и хронические панкреатиты, обусловленные другими причинами [4, 5].
По современным представлениям, хронический панкреатит - воспалительный процесс в поджелудочной железе с фазово-прогрессирую-щим течением, очаговыми или диффузными деструктивными и дегенеративными изменениями
© Г.В. Римарчук, Т.К. Тюрина, 2008
Ros Vestn Perinatal Pediat 2008; 3:61-67
Адрес для корреспонденции: 129100 Москва, ул. Щепкина, д. 61/2
ацинарной ткани, протоковой системы, с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженности и последующим снижением внешне- и внутрисекреторной функций.
Этиология. Среди множества этиологических факторов панкреатита у детей ведущую роль играют патология двенадцатиперстной кишки (41,8%), желчевыводящих путей (41,3%), аномалии развития железы. Причинами хронического панкреатита могут быть бактериально-вирусные инфекции (эпидемический паротит, вирусы гепатита, энте-ровирусная, цитомегаловирусная, герпетическая, микоплазменная инфекции, сальмонеллез, инфекционный мононуклеоз, сепсис и др.), различные гельминтозы (описторхоз, стронгилоидоз, аскаридоз). Болезни соединительной ткани, дыхательной и эндокринной систем (гиперлипидемии, гиперпара-тиреоз, гипотиреоз, гиперкальцемия), хроническая почечная недостаточность могут сопровождаться панкреатитами. Хронический панкреатит нередко развивается вследствие травмы живота.
Известно токсическое действие ряда лекарственных препаратов, биологически активных добавок, консервантов, ксенобиотиков, никотина и алкоголя на ацинарную ткань. Эта увеличивающаяся группа неблагоприятных социально-экономических и экологических факторов приобретает все большее значение у детей.
Важное место среди причин панкреатита занимают наследственные заболевания: муковисцидоз, синдром Швахмана—Даймонда, изолированный дефицит панкреатических ферментов, наследственный панкреатит, связанный с мутацией кодирующего катион трипсиногена, а также аллергические заболевания [6, 7]. В последние годы для уточнения наследственных и аллергических факторов хронического панкреатита проводятся генетические и иммунологические исследования. Хронический панкреатит у детей в большинстве случаев развивается вторично (86%), а как первичное заболевание встречается реже (14%).
Патогенез. Для правильного понимания механизма развития патологического процесса в поджелудочной железе все этиологические факторы можно распределить на две группы. Первая — причины, вызывающие затруднение оттока панкреатического сока, ведущие к протоковой гипертен-зии, вторая — приводящие к непосредственному поражению ацинарных клеток железы. В основе большинства форм панкреатита лежит активация панкреатических ферментов в протоках и паренхиме железы, среди которых в каскаде патологических реакций трипсин занимает особое место. Процесс аутолиза приводит к отеку, некрозу, а в дальнейшем, при рецидивировании процесса — к склерозированию и фиброзу железы с развитием секреторной недостаточности. Благодаря мощным ингибиторным системам патологический процесс в железе может ограничиться.
Хронический панкреатит может быть исходом ранее перенесенного острого панкреатита. Переход в хронические формы чаще происходит субклини-чески. В развитии панкреатита большое значение имеют медиаторы воспаления. К провоспалитель-ным цитокинам относятся: интерлейкины I, VI, VIII и фактор некроза опухоли [8].
В генезе патологического процесса в поджелудочной железе определенную роль играет дефицит гастроинтестинальных гормонов и биологически активных веществ. Доказано снижение числа гормонпродуцирующих клеток, синтезирующих секретин, холецистокинин, панкреозимин у больных с заболеваниями двенадцатиперстной кишки. Нарушение метаболизма и депонирования интестинальных гормонов способствует дистрофическим процессам в железе, затруднению оттока панкреатического секрета, нарушению моторики двенадцатиперстной кишки, снижению давления в ней, с расстройством сфинктер-ного аппарата [9—11].
Клиника. Клиническая симптоматика хронического панкреатита у детей вариабельна, зависит от давности заболевания, стадии развития, его формы, степени расстройства внешне- и внутри-
секреторной функции железы и сопутствующих нарушений других органов. Среди многообразия клинических проявлений панкреатита ведущим считается болевой синдром.
Для большинства пациентов характерны приступообразные боли в верхней половине живота: эпигастрии (77%), правом и левом подреберьях (58%). Боли могут быть ноющего характера. Как правило, они усиливаются после приема пищи и во вторую половину дня. Обычно болевой криз обусловлен нарушением диеты, физической нагрузкой и вирусными заболеваниями. Чаще приступы продолжаются 1—3 ч, реже 4—5 ч, а у некоторых больных несколько суток. У половины детей регистрируется иррадиация болей в спину, в левую и правую половину грудной клетки или носят опоясывающий характер. Иногда боль ослабевает в положении сидя, при наклоне туловища вперед, в коленно-локтевом положении.
Другая группа симптомов — диспепсические расстройства. Наиболее типично снижение аппетита, периодически возникающая рвота на высоте болевого приступа, тошнота, отрыжка и изжога. Дисфункция кишечника проявляется в виде запоров (38%) или разжижения стула (24%). У 1/3 детей отмечается снижение массы тела (до 5—9 кг). Третья группа симптомов — астеновегетативные проявления и признаки интоксикации.
Во время осмотра ребенка определяется отчетливая болезненность в области проекции головки и тела поджелудочной железы. Характерна разлитая болезненность в эпигастрии, правом и левом подреберьях, проекции двенадцатиперстной кишки. Обнаруживаются симптомы «поворота» по Тужилову, Мейо—Робсона, Кача, реже выявляются пузырные симптомы, регистрируется умеренное увеличение печени.
При тяжелой форме панкреатита преобладают длительные, выраженные болевые кризы с иррадиацией, локализацией по всей верхней половине живота и разнообразными диспепсическими расстройствами. Частота и тяжесть обострений нарастают с возрастом ребенка. Особенно это характерно для панкреатита, развившегося на фоне органических изменений в двенадцатиперстной кишке (дуоденостаз, дивертикулы, стенозирую-щий папиллит, артериомезентериальная компрессия и др.) и в желчевыводящих путях (желчнокаменная болезнь, аномалии протоковой системы). Возможны такие осложнения как ложные кисты, плеврит, панкреолитиаз, сахарный диабет и др.
При среднетяжелой форме болезни клиника менее выражена, течение относительно благоприятное. Боли обычно локализуются в эпигастрии, левом подреберье, быстро купируются. Диспепсические расстройства умеренные.
При легкой форме боли носят ноющий или приступообразный характер. Как правило, определяется локальная болезненность преимущественно в проекции поджелудочной железы, без иррадиации. Прогноз благоприятный.
Диагностика. В оценке функционального состояния поджелудочной железы важное значение придается определению ферментного спектра крови и мочи, наличию феномена «уклонения ферментов». Наиболее распространено изучение активности амилазы, трипсина, его ингибитора, эластазы-1, липазы в сыворотке крови, а также амилазы, липазы в моче, повышение содержания которых признается основным лабораторным признаком панкреатита [12, 13]. С диагностической точки зрения амилазу следует относить к группе индикаторных ферментов, показатель активности которых в наименьшей степени зависит от экстрапанкреатических факторов. Уровень амилаземии у здоровых детей - величина постоянная.
Соотношение активности амилазы крови и мочи также является постоянной величиной. Определение амилазы в моче - достаточно информативный и удобный скрининг-тест при патологии поджелудочной железы. Уточняющим тестом является исследование изоферментов амилазы, особенно при нормальной общей амилазной активности. Увеличение содержания панкреатической изоамилазы патогномонично для заболеваний поджелудочной железы. Наиболее информативен показатель в крови эластазы-1, активность которой повышается раньше, чем уровень других панкреатических ферментов [14]. При остром процессе содержание амилазы в крови и моче может увеличиваться в 5—10 раз и более. Обычно частота обнаружения гиперферментемии зависит от фазы и сроков заболевания.
Нормальные показатели уровня ферментов в крови и моче у больных не исключают наличие хронического процесса в железе. В такой ситуации проводят «провокационные» тесты, исследуют уровень сывороточных ферментов в базальных условиях и после стимуляции железы. Гиперфер-ментемия (феномен «уклонения ферментов») после введения раздражителей свидетельствует о наличии патологического процесса в ацинарной ткани или нарушении оттока панкреатического секрета. Стимуляцию осуществляют панкре-озимином, прозерином, глюкозой. У здоровых детей после введения панкреозимина содержание амилазы в крови повышается в 1,2—1,5 раза. Базальная концентрация амилазы составляет 21,1 ±1,8 г/(ч л), через час после нагрузки — 27,2±3,5 г/(чл), а через 2 ч приходит к исходному уровню. Следует помнить, что тест на «уклонение ферментов» не рекомендуется проводить при вы-
сокой исходной концентрации амилазы в крови и моче и при тяжелом состоянии пациента.
Для оценки секреции поджелудочной железы также используется определение уровня трипсина, его ингибитора в крови и их соотношения — ингибитор/трипсин. При обострении панкреатита характерно повышение уровня трипсина, при этом уменьшается содержание ингибитора трипсина и снижается коэффициент ингибитор/трипсин. Хронизация процесса сопровождается снижением уровня трипсина.
Информативно определение сывороточной панкреатической липазы, ее концентрация изменяется одновременно с уровнем амилазы и сохраняется дольше, чем повышение активности амилазы [15]. Стабильный и высокий уровень липазы в крови позволяет верифицировать жировой пан-креонекроз.
До настоящего времени не утратили своего значения функциональные методы исследования, большинство из которых являются инвазивными. К прямым методам исследования панкреатической секреции относится определение уровня панкреатических ферментов и бикарбонатов в базальных условиях и после введения стимуляторов, позволяющих оценить резервные возможности органа. Для изучения панкреатической секреции чаще используются 0,5% раствор соляной кислоты, растворы аминокислот, глюкоза, прозерин, секретин, панкреозимин и др.
Наиболее полное представление о внешнесе-креторной деятельности поджелудочной железы дает исследование с интестинальными гормонами: секретином (1 ед/кг) и панкреозимином (1 ед/кг). Эти тесты являются «золотым стандартом» диагностики. При этом удается получить чистый панкреатический сок без примесей желчи, желудочного секрета, высокой щелочности (рН > 8,0). Секретин является сильным стимулятором жидкой части секрета и бикарбонатов, по полученному ответу оценивают секреторную способность железы.
Панкреозимин усиливает секрецию панкреатических ферментов прямым влиянием на ацинар-ные клетки, при этом не изменяется объем секрета и уровень бикарбонатов. Комбинированная секре-тин-панкреозиминовая проба позволяет получить достоверную информацию о ферменто-, секрето-и бикарбонатовыделении.
Нарушения секреторной функции железы характеризуются тремя патологическими типами панкреатической секреции в ответ на раздражители: гипер-, гипосекреторный и обтурационный. Гиперсекреторный тип характеризуется повышением концентрации панкреатических ферментов при нормальном или повышенном объеме секреции и уровне бикарбонатов, что отражает, как
правило, начальные неглубокие воспалительные изменения в железе, связанные с гиперфункцией ацинацитов. О недостаточности панкреатической секреции свидетельствует гипосекреторный тип, при котором имеется снижение активности ферментов на фоне нормального или пониженного объема сока и бикарбонатов. Этот тип секреции обнаруживается при панкреатите, протекающем с развитием фиброзных изменений в органе. Оба варианта можно рассматривать как переходные. Важно отметить, что у детей чаще нарушается фер-ментосинтезирующая функция железы, а снижение уровня бикарбонатов и секреции развивается только при выраженной панкреатической недостаточности.
Для обтурационного типа секреции характерно уменьшение количества панкреатического сока при нормальном или измененном содержании ферментов и бикарбонатов. Этот вариант отмечается при наличии обтурации панкреатических протоков (стенозирующий папиллит, дуоденит, спазм сфинктера Одди, холедохолитиаз, обтурация фате-рова соска, аномалии протоков и др.). Патологические типы секреции отражают различную степень функционально-морфологических изменений в поджелудочной железе, что дает основание для дифференцированного подхода к назначению лечебных мероприятий.
При изучении внутрисекреторной функции железы наиболее информативным остается определение панкреатических гормонов — инсулина, С-пептида, глюкагона. Глюкозотолерантный тест выявляет патологические варианты гликемических кривых, отражающие резервные возможности ин-сулярного аппарата. Содержание инсулина в крови у здоровых детей составляет 31,3+3,07 мкЕД/мл, при обострении панкреатита его концентрация снижается, а в фазу ремиссии полного восстановления его уровня не происходит (21,8+3,0 мкЕД/мл). В норме у здоровых детей содержание глюкагона в плазме крови составляет 224+34 пг/мл, при обострении процесса в железе его уровень резко понижается — 80,2+17,7 пг/мл.
К непрямым методам оценки внешней секреции поджелудочной железы относятся копро-логическое исследование и определение уровня стеатореи. Признаками панкреатической недостаточности при микроскопии фекального мазка являются повышение содержания нейтрального жира (стеаторея), непереваренных мышечных волокон (креаторея). Более точные результаты дает исследование фекального жира методом Ван-де-Камера, позволяющее суммарно оценивать общее количество жира в кале, включая жир пищевого (экзогенного) происхождения. Увеличение в кале уровня липидов, в основном за счет общих жир-
ных кислот, указывает на преимущественное нарушение процесса пищеварения при экзокринной недостаточности.
«Золотым стандартом» в диагностике панкреатической недостаточности в последние годы считается определение фекальной эластазы-1. Важно, что этот фермент не разрушается при пассаже через кишечник, и его уровень не изменяется на фоне ферментной терапии [16]. Определение уровня эластазы-1 является наиболее информативным и высокоспецифичным (93%) методом, который позволяет оценить степень недостаточности железы. Уровень эластазы в норме 200—550 мкг на 1 г кала. При легкой экзокринной недостаточности ее содержание снижается до 100—200 мкг/г, при тяжелой степени — составляет менее 100 мкг/г.
Наиболее распространенным и ведущим методом оценки морфоструктурных изменений поджелудочной железы в настоящее время считается ультразвуковое исследование. Оно позволяет быстро получить ценную информацию. При обострении процесса эхогенность железы снижается, увеличиваются размеры органа. Длительное течение панкреатита сопровождается изменениями контуров железы, а ее паренхима становится более плотной. Нередко визуализируются панкреатический проток (более 2 мм), различные кистозные образования, микрокальцинаты. При прогресси-ровании процесса железа уменьшается в объеме, эхогенность ее усиливается.
Следует подчеркнуть, что рентгеноконтраст-ные исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются важным этапом изучения анатомо-топографических взаимоотношений органов гастродуоденохоледохопанкреатической зоны. Рентгенодиагностика панкреатита у детей сводится к выявлению прямых и косвенных признаков болезни. К прямым симптомам относится обнаружение камней по ходу панкреатических протоков, обызвествление паренхимы, увеличение размеров и болезненность головки поджелудочной железы, определяемой при рентгеноскопии. Косвенными рентгенологическими симптомами хронического панкреатита являются увеличение разворота петли двенадцатиперстной кишки, смещение, деформация желудка, дискинезия двенадцатиперстной кишки, преимущественно гипомо-торного типа, аномалии ее развития, рефлюксы, вдавление на медиальной стенке нисходящего отдела, сглаженность складок по внутреннему контуру скобы, типичный симптом Фростберга, симптом «кулис», недостаточность сфинктера Одди, папиллит, дуоденит, дивертикулы, артериомезен-териальная компрессия.
Тяжелые формы панкреатита требуют выполнения эндоскопической ретроградной панкреато-
холангиографии. У детей с хроническим панкреатитом на панкреатохолангиограммах выявляются различные аномалии развития протоков железы, неровности их контуров в виде стенозов и расширений, обнаруживаются кальцификаты внутри протоков или обызвествление паренхимы. Может наблюдаться ускоренное опорожнение протоков, при их резкой деформации эвакуация контраста, как правило, задерживается.
Значительно расширились возможности диагностики поражений поджелудочной железы с использованием компьютерной томографии и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.
Лечение хронического панкреатита. Хронический панкреатит у детей требует индивидуального терапевтического подхода. Выбор лечебной программы должен учитывать особенности кли-нико-морфологического варианта панкреатита. Создание физиологического покоя больного органа обеспечивается назначением определенного режима, лечебного питания и медикаментозных средств.
Лечебное питание как при остром, так и при хроническом панкреатите играет важную роль на всех этапах наблюдения за больными и основано на следующих патогенетических принципах. Это прежде всего создание физиологического покоя поджелудочной железы, подавление гиперфер-ментемии, уменьшение стаза в протоках железы и в двенадцатиперстной кишке, механическое, термическое и химическое щажение гастродуоденаль-ной слизистой оболочки, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря.
В последние годы разработана новая концепция нутритивной поддержки при панкреатите и кардинально пересмотрено отношение к продолжительности «голодной» диеты, парентеральному и энтеральному питанию. Нутритивная поддержка — процесс обеспечения полноценного питания с помощью специальных методов за счет частичного или полного парентерального и энтерального питания. Искусственное лечебное питание рассматривается как фармакотерапия различных метаболических нарушений и является основным путем качественного обеспечения энергопластических потребностей организма больного [17, 18]. При тяжелом течении панкреатита, когда больные не могут принимать пищу, назначается полное парентеральное питание. Эффективность парентерального питания оценивается по стабилизации массы тела больного, повышению уровня сывороточного альбумина и гемоглобина, восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта. При исчезновении болевого синдрома и выраженных диспепсических расстройств переходят на энтеральное питание через назогастральный зонд или приемом смесей через рот.
К продуктам лечебного питания относятся сбалансированные смеси для энтерального питания на основе цельного молочного белка (как правило, безлактозные) или с добавлением изолята соевого белка. Они позволяют увеличить поступление белка по сравнению с возрастной нормой на 15—20%. При этом жировой компонент смесей представлен в основном полиненасыщенными жирными кислотами. Эти продукты применяют у больных с относительно сохраненной функцией пищеварения, так как они могут стимулировать секрецию пищеварительных ферментов и желчеотделение. Элементные смеси состоят из аминокислот или мелких пептидов, полученных в результате химического гидролиза цельного белка (молочного, соевого). Их используют для создания функционального покоя ферментных систем (желудка, поджелудочной железы, кишечника). Они всасываются в верхнем отделе тонкой кишки, при этом не стимулируя соко- и желчеотделение. Полуэлементные смеси на основе ди- и трипептидов являются низкомолекулярными лигандами для всасывания меди, марганца, железа, цинка, селена.
По мере улучшения состояния больного, восстановления функции желудочно-кишечного тракта, назначается диетическое питание — стол 5 панкреатический (диета 5П). Это щадящий вариант: малокалорийный, содержит физиологическую норму белка (1/3 белка животного происхождения) с ограничением жира и углеводов. Пища готовится на пару или дается в отварном виде, теплой, жидкой и полужидкой консистенции. Режим питания — дробный до 6 раз в сутки. В острый период панкреатита исключают продукты, стимулирующие пищеварительные секреты и содержащие грубую клетчатку — сырые овощи, ягоды, фрукты, овощные и фруктовые соки, сахар, варенье, джемы и др. Диета соблюдается от 6 до 12 мес и более длительное время.
Медикаментозная терапия. Важнейшее значение в остром периоде панкреатита придается ликвидации ведущего болевого синдрома. Применяют холино- и спазмолитики, анальгетики, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протоновой помпы, антациды, ферментные и антиферментные препараты, что позволяет снизить внутрипротоковое давление, устранить спазм сфинктера Одди, обеспечить пассаж панкреатического сока и желчи в двенадцатиперстную кишку [19]. С целью подавления желудочной секреции используют современные антисекреторные средства: селективные блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — зантак (ранитидин), фамотидин (га-стросидин, квамател, ульфамид), низатидин (ак-сид); ингибиторы протонной помпы — омепразол (лосек, омез, лансопразол). Эти препараты назна-
чают 1—2 раза в сутки или однократно на ночь в течение 2—3 нед.
Для коррекции моторных нарушений желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей используют прокинетики: мотилиум (дом-перидон), цизаприд (препульсид, координакс), препараты с минимальными побочными эффектами. С анальгезирующей целью назначаются спазмолитики (но-шпа) в сочетании с анальгетиками. Для торможения желудочной и панкреатической секреции успешно используются антихолинерги-ческие средства (0,1% атропина, 0,2% платифил-лина, 0,1% метацина).
В терапии панкреатита широко используются регуляторные пептиды — аналоги эндогенного со-матостатина: сандостатин и октреотид — гуморальные ингибиторы экзокринной и эндокринной секреции поджелудочной железы и кишечника. Они эффективны также при желудочно-кишечных кровотечениях различного генеза. Октреотид вызывает выраженное снижение секреции железы, желудка, печени, тонкой кишки, ингибирует моторику пищеварительного тракта, уменьшает внутрипротоко-вую гипертензию, подавляет секрецию биологически активных веществ: секретина, панкреозимина, соляной кислоты, пепсина. Курс терапии октреоти-дом не превышает 14 дней, разовая доза для детей дошкольного возраста составляет 25—50 мкг, для школьников — 75—100 мкг 2—3 раза в сутки, препарат вводится внутривенно или подкожно.
В период выраженного обострения панкреатита проводится инфузионная терапия, направленная на устранение метаболических нарушений на фоне эндогенной интоксикации (реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 10% раствор альбумина, свежезамороженная плазма, глюкозо-новокаиновая смесь, растворы аминокислот: аминостерил, ами-носол, альвезин и др.). Растворы электролитов назначают с учетом показателей кислотно-основного баланса. Для иммобилизации активной липазы и восполнения дефицита жирных кислот в крови используют жировые эмульсии: 10—20% интралипид или липофундин.
При панкреатической недостаточности назначают препараты заместительной ферментной терапии, обычно прерывистыми курсами (не более 2—4 нед). В период разгара болезни предпочтение отдается некомбинированным препаратам панкреатина животного происхождения, затем через 2—3 нед при стихании обострения используются ферменты с добавлением желчных кислот и/или гемицеллюлазы. Панкреатические ферменты в виде таблеток или драже, как правило, разрушаются соляной кислотой желудочного сока, что требует увеличения суточной дозы препаратов для коррекции внешнесекреторной недостаточности.
Лучший эффект у детей дают микрогранулирован-ные ферменты: креон, ликреаза.
Наиболее эффективным ферментным препаратом нового поколения является креон 10 000 и креон 25 000. Доза ферментов для каждого ребенка подбирается индивидуально в зависимости от тяжести болезни до получения терапевтического эффекта. В фазу ремиссии хронического панкреатита больной переводится на поддерживающее лечение панкреатическими ферментами. Детям в возрасте до 1 года на каждые 120 мл грудного молока или молочной смеси назначают внутрь 1/4—1/3 капсулы креона 10 000 (2500—3000 ЕД липазы), максимальная доза не должна превышать 10 000 ЕД липазы на 1 кг/сут. Детям старше 1 года и взрослым назначают 1—2 капсулы креона 10 000 на прием пищи, максимальная доза не более 15 000—20 000 ЕД липазы на 1 кг/сут.
Капсулы ферментного препарата следует принимать целиком с достаточным количеством воды, не менее 100 мл. При затруднении приема капсулы целиком ее вскрывают, минимикросферы смешивают с пищей и принимают, не разжевывая. Дозу фермента увеличивают постепенно. Доказано, что при введении любого экзогенного фермента в двенадцатиперстную кишку по феномену «обратной связи» блокируется выработка собственных панкреатических ферментов, что вызывает уменьшение секреции поджелудочной железы, снижение внутрипротокового давления и способствует стиханию болевого синдрома. Критериями адекватной дозы пищеварительных ферментов является увеличение массы тела ребенка, уменьшение явлений метеоризма, нормализация стула и показателей копрограммы. У детей с гипосекреторным типом секреции, несмотря на клиническое улучшение, потребность в заместительной ферментной терапии может сохраняться в течение нескольких месяцев. Необходимость длительного курса терапии и увеличение дозы ферментного препарата решается врачом строго индивидуально, особенно при выраженной экзокринной недостаточности поджелудочной железы, признаками которой являются полифекалия, жирный стул, снижение массы тела. Абсолютным показанием к пожизненному назначению заместительной ферментной терапии являются муковисцидоз, наследственный панкреатит, врожденный дефицит ферментов и др.
Антибактериальная терапия показана для предупреждения вторичного инфицирования, при угрозе формирования кист и свищей, перитонита и развития других осложнений. Патогенетически обосновано применение эссенциальных фосфоли-пидов, витаминных комплексов, антиоксидантов.
В комплексном лечении панкреатита широко используется физиотерапия и лечебная физ-
культура. В период ремиссии больные могут быть направлены на санаторно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки, Боржоми, местные гастроэнтерологические санатории).
Диспансеризация детей с хроническим панкреатитом требует систематического этапного наблюдения, проведения противорецидивных курсов лечения.
У большинства больных детей своевременная диагностика и комплексная терапия панкреатита позволяют добиться стабилизации процесса и ком-
пенсации нарушений функции желудочно-кишечного тракта. У части больных при тяжелом течении болезни на фоне аномалий двенадцатиперстной кишки, желчных путей, структуры самой подже-луд очной железы, наследственной патологии показано хирургическое лечение. Добиться успешных результатов лечения возможно при правильно организованной реабилитации больных, что предупреждает прогрессирование хронического панкреатита, улучшает качество жизни и медико-социальную адаптацию ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Детская гастроэнтерология. Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. М 2002; 592.
2. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит. М: Медицина 2005; 504.
3. Dodge J .A. Pediatric and hereditary aspectis of chronic pancreatitis. Digestion 1998; 59: 49—59.
4. Цуман В.Г., Римарчук Г.В., Щербина В.И. и др. Острый панкреатит у детей. Методические рекомендации. М 2003; 41.
5. Калинин А.В., Хазанов А.И., Спесивцев В.Н. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Методические рекомендации. М 1999; 44.
6. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии. М: М-Вести 2001; 430.
7. Buchler M.W., Friess H., Uhl W, Malfertheiner Р. Chronic pancreatitis Novei Concepts in Biology and therapy. Blackwell 2002; 614.
8. Буеверов А. О. Медиаторы воспаления и поражения поджелудочной железы. Рос журн гастроэнтер гепа-тологии колопроктол 1999; 4: 15—18.
9. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: вопросы патогенеза, диагностики и лечения. Трудный пациент 2003; 1: 26—30.
10. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазановой. М: Миклош 2007; 602.
11. Janhisch P.G. Progression acute to chronic a pancreatitis: a physicians view. Syrg Clin North Am 1999; 79: 815—827.
12. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Экзокрин-ная недостаточность поджелудочной железы: проблемы и решения (руководство для врачей). М 2004; 76.
13. Bozkurt T, Maroske D, Adler G. Exocrine pancretic function after recovery from necrotizing pancreatitis. Hepato-gastroenterology 1995; 42: 1: 55—58.
14. Stein J., Jung M. et al. Immunoreactive elastase 1: clinical evaluation of a new noninvasive test of pancreatic function. Clin Chem 1996; 42: 2: 222—226.
15. Manes G, Rabitti P.G., Laccetti M. et al. Early prediction of aetiology and severity of acute pancreatitis by serum amylase fnd lipase assays. Minerva Gastrotnterol Dietol 1995; 41: 3: 211—215.
16. Katschinsky M. Duodenal secretion and fecal excretion of pancreatic elastase 1 in healthy humans patient with chronic pancreatitis. Pancreas 1997; 15: 2: 191—200.
17. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М: М-Вести 2002: 320.
18. Руководство по лечебному питанию детей. Под ред. К.С. Ладодо. М: Медицина 2000; 384.
19. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Рук. для практикующих врачей. Под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. М: Литтера 2007; 2: 49—64.
Поступила 12.01.08
