CC BY
382
% -V ff
л r*Ji J
Тема номера
-v - - \
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Алгоритм аллергодиагностики с позиций доказательной медицины
М.А. Мокроносова
Д.м.н., профессор, зав. лабораторией клинической аллергологии НИИВС им. И.И. Мечникова РАН, г. Москва
Аллергические заболевания становятся глобальной эпидемиологической проблемой во всем мире: 10—30% населения планеты имеют какие-либо проявления аллергии. В этой связи крайне актуальны ранняя диагностика и профилактика аллергопатологии.
В конце 1960-х годов S. Johansson и K. Ishizaka выделили и охарактеризовали новые белки — антитела класса иммуноглобулинов Е (IgE-Ат), способные вызывать мие-лому и фиксироваться на тучных клетках кожи, индуцируя гистами-нолиберацию. В отличие от других иммуноглобулинов IgE-Ат присутствуют в циркуляторном русле человека без атопической патологии в чрезвычайно малых количествах. Поэтому для выявления IgE-Ат необходимы высокочувствительные методы диагностики.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предъявляет к современным тестам определения IgE-Ат следующие требования — точность, высокая специфичность и чувствительность, воспроизводимость, стандартизация и контроль качества. Автоматические методы предпочтительнее в связи с отсутствием риска персональных ошибок и абсолютной стандартизацией всех параметров технологии. В идеальной методике должна быть исключена вероятность перекрестной
реактивности с иммуноглобулинами других классов. Комбинация данных характеристик позволяет быстро и качественно проводить определение ^Е-Ат в масштабах крупных лабораторий.
Скрининг аллергии
Аллергодиагностику начинают проводить с момента появления человека на свет. При наличии риска развития атопической патологии у новорожденного возможно проведение скринингового исследования — определения уровня общего ^Е в пуповинной крови. Известно, что иммуноглобулин Е (^Е) не проникает через гематоплацен-тарный барьер, а его синтез у плода начинается на 11-й неделе внутриутробного развития. Поэтому показатель уровня общего ^Е, превышающий 30 кЕ/мл в пуповинной крови, является ценным индикатором риска развития аллергического заболевания.
Учитывая широкую распространенность аллергических заболеваний, целесообразно проводить скрининговое исследование уровня общего ^ у детей первых трех лет жизни.
Учитывая широкую распространенность атопической патологии, даже при отсутствии клинических
проявлений аллергии целесообразно проведение скринингового исследования уровня общего IgE. Это должно стать обязательным параметром диспансеризации у детей первых трех лет жизни.
Калибровка системы должна соответствовать "золотому стандарту" общего IgE (IgE рефе-ренс — стандарт 75/502). Согласно требованиям ВОЗ, 1 кЕ/мл соответствует 2,4 нг/мл IgE. Сравнительные исследования воспроизводимости, чувствительности и специфичности определения уровня общего IgE на автоматизированных тест-системах ImmunoCap (ThermoFisher, Phadia), Immulite (Siemens), двух ведущих компаний, специализирующихся на диагностике аллергии, продемонстрировали полное совпадение результатов тестов и соответствие стандарту 75/502.
Определение виновного аллергена
Антитела класса IgE, специфичные к каким-либо аллергенам, появляются значительно позднее в процессе сенсибилизации, как правило после 4 лет. Поэтому кожные пробы с аллергенами в раннем детстве часто бывают неинформативны.
На начальном этапе развития заболевания диагностику обычно начинают со скринингового
т
ä т ■
х [ 'м-п I' ■ I-" '
.Астма и аллергия • 2/2015
f i
■
т
Тема номера
*
'WI >
Я- *
V
• г
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Клиническое обследование
Кожные пробы с аллергенами
Диагностика in vitro
Уровень общего ^Е Тест со смесями пищевых аллергенов ^Е-антитела к основным
аллергенам (панели) Определение уровня ЕСР Компонентная диагностика
Рис. 1. Алгоритм аллергодиагностики. ECP — эозинофильный катионный про-
Рис. 2. Техника постановки прик-прик-теста.
определения специфических IgE-Ат к наиболее распространенным аллергенам. В случае подтверждения атопической природы патологии проводят более детальное обследование для выявления сенсибилизации к виновным аллергенам (рис. 1).
Особое значение в диагностике аллергии in vivo и in vitro имеет стандартизация аллергенов в соответствии с позиционным документом, разработанным Международным комитетом по стандартизации аллергенов и кожных тестов (впервые принят на Конгрессе Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (EAACI) в 1992 г.). Существующая
система стандартизации аллергенов относится к международным стандартам ВОЗ. Характеристика аллергенной активности препаратов выражается в международных единицах (International Units (IU)) и в биологических единицах, что позволяет сравнивать и унифицировать реагенты от различных производителей.
Такие же требования в настоящее время предъявляют и к стандартизации метода кожного тестирования. "Золотым стандартом" признан метод прик-теста (тест уколом), при котором используют специальные прик-ланцеты (прикеры) с глубиной укола не более 1 мм и аллергенный экстракт, стандартизированный в биологических единицах аллергенной активности. В связи с вероятностью субъективной оценки врачами результатов кожного тестирования предпочтение все-таки отдают стандартизованным тестам in vitro.
В раннем детстве наибольшее значение уделяют диагностике пищевой аллергии. В соответствии с нормативным документом EAACI о пищевой аллергии наиболее информативным является прик-прик-тест, для которого используют ланцет и непосредственно пищевой продукт (рис. 2).
Для окончательного вердикта проводят провокационный тест, помещая минимальное количество пищевого продукта между нижней десной и губой на 5 мин.
В случае отсутствия возможности проведения диагностики in vivo выполняют исследование образца сыворотки с предполагаемыми пищевыми аллергенами. Для скрининга используют смеси различных
групп аллергенов (мясо, молоко, злаковые, рыба, морепродукты, фрукты и пр.).
После выявления положительного теста на смесь производят детальное уточнение конкретного пищевого аллергена или его компонентов — мажорных и минорных белков, индуцирующих продукцию ^Е-Ат. Это дает возможность прогнозировать тяжелые анафилактические реакции на пищевые продукты, дифференцируя их с клинически незначимыми (перекрестно-реактивными). В соответствии с консенсусом по пищевой аллергии, принятым в 1993 г., измерение IgG-Ат к пищевым аллергенам не имеет диагностического значения, в том числе для назначения элиминационной диеты.
В возрасте после 4 лет начинают появляться респираторные проявления аллергии, обусловленные сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам (бытовым, пыльцевым, эпидермальным и грибковым). Раннее выявление причинных аллергенов позволяет провести их раннюю элиминацию из окружения пациента, правильно подобрать аллерговакцину для аллер-генспецифической иммунотерапии (АСИТ), что значительно снизит частоту обострений заболевания и количество используемых медикаментов. Пациентам с аллергопато-логией рекомендуется проводить тест на выявление ^Е-Ат к ингаляционной панели 1 раз в 4 года с учетом вероятности развития новой сенсибилизации.
Молекулярная диагностика
В новом тысячелетии развивается перспективное направление ал-
^í'Wl
vH
.Астма и аллергия • 2/2015
Н-'"
t:.. i
I
% JL ft
Г
Тема номера
: »
; -V - - V
ft*
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
лергодиагностики — компонентная молекулярная диагностика. Необходимость поиска сенсибилизации к компонентам обусловлена тем, что из аллергенного экстракта, полученного из натурального сырьевого источника, только небольшая часть молекул способна образовывать комплекс с молекулой ^Е. Суть метода состоит в использовании микроскопических доз мажорных и минорных аллергенных компонентов, помещенных в гель на чипе (небольшом стекле размером с покровное). Далее после нанесения капли сыворотки крови с помощью флюорометрического метода определяют специфические ^Е-Ат к различным молекулам. С помощью данной технологии можно одномоментно определить наличие ^Е-Ат к 117 компонентам.
Метод компонентной молекулярной диагностики аллергии позволяет:
1) узнать общую информацию о сенсибилизирующем профиле;
2) дифференцировать доминирующую сенсибилизацию к мажорным компонентам и клинически незначимые реакции на минорные компоненты, дающие ложнопо-ложительные результаты при проведении кожного тестирования и определении ^Е-Ат к аллергенным экстрактам и смесям;
3) определить объективные показания к назначению АСИТ;
4) прогнозировать риски развития ургентных анафилактических реакций;
5) выявить ^Е-Ат к аутоаллерге-нам — молекулам с гомологичной аминокислотной последовательностью, присутствующим у расте-
ний, животных и человека, которые прогнозируют тяжелое течение болезни.
Безусловно, будущее аллерго-диагностики именно за этим направлением, особенно учитывая то, что параллельно в биотехнологических центрах во всем мире активно разрабатываются рекомбинантные вакцины из аллергенных компонентов.
Для определения тяжести аллер-гопатологии также используют два основных маркера ранней и поздней фаз аллергической реакции:
• триптаза — фермент, активирующий дегрануляцию тучных клеток, ее определение особенно важно при анафилаксии, инсект-ной и лекарственной аллергии;
• эозинофильный катионный протеин — основной токсичный протеин эозинофилов, используемый при мониторинге хронической патологии с доминирующим эозинофильным воспалением (бронхиальной астмы, хронического полипозного ри-носинусита и др.).
Заключение
Уровень общего ^Е — это важный диагностический маркер, который используют с целью раннего скрининга атопической патологии у новорожденных и детей первых лет жизни, а также дифференциальной диагностики гельминтозов и другой иммунной патологии. Алгоритм аллергодиагностики соответствует этапам "атопического марша" с учетом возрастных и индивидуальных особенностей патологии. Выявление маркеров тяжести заболеваний дает ценную информа-
цию для проведения мониторинга продолжительности и дозирования фармакологических препаратов и аллерговакцин. Будущее аллергологии принадлежит компонентной диагностике, позволяющей расшифровать сенсибилизирующий профиль на молекулярном уровне, прогнозировать ургентные аллергические реакции, оценить тяжесть состояния, обусловленную аутоал-лергией, определить объективные показания и противопоказания к назначению АСИТ
Рекомендуемая литература
Адо А.Д. Общая аллергология. 2-е изд.,
перераб. и доп. М., 1978.
Cox L. et al. // Ann. Allergy Asthma
Immunol. 2008. V. 101. № 6. Р. 580.
EAACI. Global Atlas of Allergy. Zurich, 2014.
www.eaaci.org/globalatlas/GlobalAtlasAllergy.
Gould H. et al. // Annu. Rev. Immunol. 2003. V. 21. P. 579.
Goikoetxea M.J. et al. // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2013. V. 23. № 7. Р. 448. Hamilton R.G. // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. V. 125. № 2. Suppl. 2. Р. 284. Ishizaka K. et al. // J. Allergy. 1966. V. 37. № 6. Р. 336.
Ishizaka K. et al. // J. Immunol. 1966. V. 97. № 1. Р. 75.
Johansson S. et al. // Immunology. 1967. V. 13. № 4. Р. 381.
Karagiannis S. et al. // Eur. J. Immunol. 2003. V. 33. № 4. Р. 1030. Muraro A. et al. // Allergy. 2014. V. 69. № 5. P. 590.
Novak N. et al. // Curr. Opin. Immunol.
2001. V. 13. № 6. Р. 721.
Pesonen M. et al. // Pediatr. Allergy Immunol.
2009. V. 20. № 1. Р. 12.
Wood R.A. et al. // Ann. Allergy Asthma
Immunol. 2007. V. 99. № 1. Р. 34.
Wang J. et al. // J. Allergy Clin. Immunol.
2008. V. 121. № 5. Р. 1219.
Wide L. et al. // Lancet. 1967. V. 2. № 7526.
P. 1105.
Winter W. et al. // Arch. Pathol. Lab. Med. 2000. V. 124. № 9. Р. 1382.
7 1 "*
Я T '
.Астма и аллергия • 2/2015
ч. т
■"--Hi
T
