CC BY
23
ОТСРОЧКА В ЛЕЧЕНИИ ГРИППА - УГРОЗА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА
42 | = |РЕМШииМ
НОЗОЛОГИИ
Александр ЧУЧАЛИН:
Респираторные заболевания, вызываемые вирусом гриппа, являются одной из основных причин заболеваемости и смертности в глобальном масштабе. Ежегодно во всем мире эпидемии гриппа, по разным оценкам, приводят к 3—5 млн случаев заболеваний в тяжелой форме и 250 ООО— 500 ООО случаям смерти. Сегодня в 50 регионах России (преимущественно в европейской части) отмечено превышение эпидемических порогов. От последствий гриппа в РФ в январе 2О16 г. уже скончалось более 1ОО человек. В основном смертельные случаи наступали из-за гриппа А(НШ1)рётО9. О проблемах помощи при гриппе и ОРВИ и мерах их преодоления рассказывает главный внештатный специалист-терапевт Минздрава России, академик РАН Александр Григорьевич ЧУЧАЛИН.
—Какова на сегодняшний день ситуация с заболеваемостью гриппом?
— Наиболее информативные сведения сегодня получены от органов московского здравоохранения, и они достаточно серьезны. Заболеваемость ОРВИ и гриппом в целом за первые 10 дней года более чем в два раза превысила показатели предыдущего года. Такое увеличение количества ОРВИ коррелирует с заболеваемостью пневмонией: по данным станции скорой и неотложной медицинской помощи Москвы им. А.С. Пучкова, количество вызовов по поводу пневмонии в 2016 г., с 1 по 12 января, почти вдвое больше, чем за аналогичный период 2015 г. (4 727 случаев в 2016 г. против 2 839 в 2015 г.). При этом стоит отметить, что многие пациенты переносят пневмонию в амбулаторных условиях. Несмотря на то что в Москве разработана система этапной помощи больным с респираторными заболеваниями, основное влияние на ситуацию, конечно, оказывают врачи первичного звена. Именно на этом этапе происходит первичная диагностика и решается вопрос о дальнейших лечебных мероприятиях. К сожалению, из-за задержки повторного осмотра пациента часто вовремя не диагностируются осложнения ОРВИ и гриппа, недооцениваются угрожающие симптомы. Все это ведет к отсрочке принятия решения о своевременной и рациональной терапии. Применительно к пневмонии, основные проблемы —
это позднее назначение и смена антибактериальной терапии и задержка с госпитализацией. Поэтому некоторое время назад Департаментом здравоохранения Москвы были выпущены методические рекомендации по ведению больного внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях. Впервые в городских рекомендациях была введена прогностическая шкала CRB-65 — это оценка клинической картины и данных физикального обследования по количеству баллов. Сумма полученных баллов позволяет оп-
ределить прогноз пациента и место, где он должен лечиться. Пациент на участке ни в коем случае ни на день не должен оставаться без присмотра. Врач все время должен знать о том, что происходит с пациентом, и помнить, что одышка - это грозный признак неблагоприятного течения пневмонии, ОРВИ, гриппа, требующая принятия экстренных мер.
—Александр Григорьевич,
что такое свиной грипп? — Свиной грипп — респираторное заболевание свиней, которое вызывается вирусом гриппа А и периодически провоцирует вспышки заболевания у животных. Подобно всем вирусам гриппа вирус свиного гриппа характеризуется постоянной изменчивостью. В настоящий момент выделяют четыре основных подтипа вируса гриппа А, выявленных у свиней: НШ1, НШ2, Н3Ш и Н3Ш, большинство принадлежит к подтипу НШ1. Некоторые подтипы (НШ1, Н3Ш) приобрели способность передаваться человеку. Ранее наблюдались лишь отдельные случаи заражения людей свиным гриппом. Сейчас их регистрируется все больше, отмечается передача вирусов гриппа от человека человеку. Предположительно, способ заражения подобен инфицированию сезонным гриппом среди людей, которое осуществляется через кашель или чиханье больных. Человек может заразиться и после того, как дотронется до предмета, на поверхности которого находятся респираторные выделения с вирусом гриппа, а затем до своего рта или носа. Последняя вспышка гриппа А(НШ1) была отмечена в 2009 г. (т. н. Калифорния/2009. Официальное название, принятое ВОЗ в 2011 г., — А(НШ1^т09). В эпидемический процесс были вовлечены многие страны — США, Канада, Мексика, Чили, Великобритания, Франция, Германия, Австралия, Россия, Китай, Япония и др. По данным Всемир-
АЛЕКСАНДР ЧУЧАЛИН: ОТСРОЧКА В ЛЕЧЕНИИ ГРИППА — УГРОЗА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА
I ЯНВАРЬ
ггл
43
ной организации здравоохранения (ВОЗ), лабораторно подтверждено более полумиллиона случаев гриппа А(НШ1^т09. Наибольшая восприимчивость отмечалась среди детей и молодежи до 24 лет. В 2009 г. половину больных составили женщины, а из них еще почти половину — беременные женщины, это дополнительный фактор риска. В ходе эпидемии вирусу присвоен 6-й класс опасности (т. е. регистрация пандемии гриппа А(НШ1)р^09, который легко передается от человека к человеку, а болезнь захватывает многие страны и континенты). По официальной информации ВОЗ, случаи смертельного исхода по итогам пандемии (Калифорния/2009) составили 17,4 тыс. человек. В Россию вирус А (НШ1) проник осенью 2009 г., пик заболеваемости пришелся на конец октября — начало ноября. Каждый третий случай удалось верифицировать как грипп А(НШ1), а летальность составила почти 17%.
— Чем характеризуется
клиническая симптоматика гриппа А(НШ1^ш09? — Симптомы гриппа А(НШ1)р^09 такие же, как и симптомы сезонного гриппа, и включают кашель, повышение температуры, боль в горле, боли в мышцах, недомогание и головную боль. У некоторых больных имеют место желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота и/или диарея). При этом особенностью вируса А(НШ1^т09 является способность инфицировать нижние дыхательные пути и вызывать быстропрогрессирующую дыхательную недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) со стойкой гипоксемией, пневмонию. Именно этой проблеме была посвящена видеоконференция «Тяжелая пневмония», организованная при поддержке Департамента здравоохранения Москвы, прошедшая 18 января 2016 г. на Первом медицинском канале. В ней приняли участие ведущие клиницисты страны: д.м.н., профессор, главный специалист в области рентгенологии и image-диагностики Игорь Евгеньевич Тюрин, д.м.н., профессор, главный пульмонолог Москвы Андрей Станиславович Белевский, д.м.н., профессор,
главный реаниматолог-анестезиолог Департамента здравоохранения Москвы Денис Николаевич Проценко и др. Целью нашей конференции было поделиться опытом с врачами России по ведению тяжелых пациентов, у которых на фоне гриппа развивается острый респираторный дистресс-синдром, осложненный инфекционными пневмониями. Реальность нашей ситуации (по опыту 2009 г.) заключается в том, что лишь небольшое число пациентов с тяжелыми формами гриппа, пневмонией и одышкой госпитализируется напрямую в отделения реанимации — 2,8%. Примерно двое суток эти больные обычно находятся либо в инфекционном отделении, либо в пульмонологическом, когда внешне течение болезни кажется достаточно спокойным. Однако некоторые сопутствующие факторы риска, в первую очередь беременность, ХОБЛ, алкоголизм, определяют возможность тяжелого течения и очень быстрое развитие одышки и гипоксемии. Поэтому в ходе видеоконференции особое внимание было уделено проблеме недооценки угрожающих симптомов заболевания. Вследствие этого происходит отсрочка в принятии решения о назначении препаратов первой линии терапии ОРВИ и гриппа.
—Каковы современные рекомендации по ведению пациентов с гриппом и пневмонией, вызванными штаммом А(НШ1'рт09? — Грипп и те патологические изменения, которые происходят в органах дыхания, это предельно динамичный процесс. Трудно представить себе другую болезнь, которая так быстро меняла бы клиническую ситуацию. И сегодняшний грипп отличается от прежнего гриппа — по природе, по течению, несмотря на идентичность возбудителя. Поэтому, возвращаясь к уже упоминавшимся московским рекомендациям, хочу обратить внимание специалистов на изложенную в них крайне важную и современную информацию об основных возбудителях внебольнич-ной пневмонии, правилах диагностики, правилах выбора антибиотикоте-рапии, критериях эффективности и правилах смены антибиотика, прави-
кроме того...
В США начали использовать для трансплантации органы ВИЧ-положительных доноров
Один из ведущих медцентров США — Госпиталь Джонса Хоп-кинса получил разрешение на проведение трансплантаций органов ВИЧ-положительных доноров реципиентам, которые также страдают этой инфекцией, сообщается в пресс-релизе медицинского учреждения. Разрешение, выданное Объединенной сетью обмена органами (United network for organ sharing), распространяется на операции по пересадке почки и печени. Трансплантация почки донора с ВИЧ-инфекцией станет первой операцией такого рода в стране, трансплантация печени будет проведена впервые в мире. Согласно предварительным подсчетам подобная практика позволит сократить дефицит донорских органов в США и проводить дополнительно несколько сотен трансплантаций в год.
Российскую вакцину против лихорадки Эбола испытают в Гвинее
Испытания российской вакцины для профилактики заражения вирусной лихорадкой Эбола начнутся в Гвинее осенью текущего года. Об этом заявил РИА «Новости» министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова. Препарат, разработанный специалистами Санкт-Петербургского НИИ гриппа на основе вакцинного штамма гриппа, в который был добавлен антиген вируса Эбола, прошел клинические исследования I и II фазы в России во второй половине прошлого года. Планируется, что III фаза исследований будет проведена в эндемичных по особо опасной инфекции районах Африки. По словам Вероники Скворцовой, в настоящее время в Гвинее испы-тывается сразу несколько вакцин, и российская сторона согласилась на включение своего препарата в эти исследования. При необходимости объемы производства российской вакцины для поставок в африканское государство могут быть доведены до 10 тыс. доз в месяц.
I ЯНВАРЬ ■
•E™J РЕМШииМ
НОЗОЛОГИИ
лах ведения медленно разрешающейся пневмонии, особых случаях, нуждающихся в консультации заведующего отделением и/или пульмонолога, данных по режиму дозирования лекарств. В разделе «Особые случаи» изложены, например, рекомендации по ведению гриппа и пневмонии у беременных. Рекомендациями определены критические точки развития наиболее опасных осложнений. В первую очередь ОРДС, пневмония первых двух дней заболевания вирусной этиологии. В этих случаях этиология подтверждается молекулярными методами (RT-PCR), а доказательства бактериальной природы процесса отсутствуют. Регистрируются опасификация альвеол в базальных отделах легких и острая дыхательная недостаточность. Лечебный алгоритм в подобной ситуации предполагает применение базисной антивирусной терапии в качестве стартовой эмпирической терапии (осельтамивир, занами-вир, Ингавирин). Помимо этого, пациентам необходима респираторная поддержка (кислород, бронхолитики, неинвазивная вентиляция легких, альвеолярная перкуссия, искусственная вентиляция легких), антибиотикотера-пия и вспомогательная терапия. Респираторная терапия во многом зависит от степени проявления гипоксемии. Мы настаиваем на пошаговом решении вопроса, постоянном мониторинге и контроле уровня оксигенации, особенно при проведении ИВЛ в агрессивных режимах. Главное — это правильно определить степень тяжести, проведя пульсоксиметрию. О легкой степени тяжести свидетельствуют показатели PO2/FiO2> 200 mm/Hg, о средней — PO2/FiO2 < 200 mm/Hg, о тяжелой — PO2/FiO2 < 100 mm/Hg. Наши пациенты, особенно имеющие хронические легочные заболевания, адаптированы к одышке, они годами ей страдают и могут не сообщить врачу об этом симптоме. В этих случаях низкие показатели содержания кислорода — объективный и достоверный критерий тяжести процесса. Говоря об антимикробной терапии, рекомендации основываются на анализе клинико-эпидемической ситуации в городе и на длительности течения вирусного процесса или пребывания в
стационаре. Поскольку у пациентов отделения реанимации происходит очень быстрая суперинфекция госпитальными штаммами, то стартовая антимикробная терапия носит режим т. н. максимального назначения. Итак, ОРДС — одно из наиболее грозных осложнений, которое встречается у больных гриппом. Сегодня практически в каждом большом стационаре России есть такие пациенты. Большое бремя ложится на плечи врачей-реаниматологов. Мы призываем врачей воспользоваться нашим опытом. Что делать, если на фоне ИВЛ возникает рефрактерная форма гипоксемии, какие есть резервные методы? Вопрос в отношении антиоксидантов. Считается, что они действуют на основной патогенетический механизм, но сохраняется скептическое отношение многих специалистов в отношении назначения этих препаратов. Появились предложения применять гранулоцит-моноцит КСФ. Мы применяли этот метод у тяжелых больных с пневмонией, находящихся более 40 дней на ИВЛ. Не можем сказать, что это сыграло решающую роль. Но существуют крупные центры, в частности Ганноверский, которые занимаются этой проблемой и получают хорошие результаты. Ингаляционные вазодилататоры, а также простациклины были успешно применены в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского. Еще одно очень интересное направление — действие на опережение в отношении развития тяжелых фиброзных изменений в легких путем применения мезенхимальных стволовых клеток.
Чем лечить не надо? Не рекомендуется назначать ^ацетилцистеин. Протеин С — предельно дорогой препарат, но у больных с ОРДС он не оказал никакого эффекта. Много говорят о противовоспалительных эффектах статинов, иногда их назначают больным с ХОБЛ, с затяжными пневмониями. Но в случае ОРДС статины себя никак не показали. Много дискуссий ведется сейчас по поводу сурфактанта. Действительно, у детей это базовый препарат при лечении РДС, но у взрослых он не столь эффективен. Однако у сурфак-танта есть выраженный иммуномоду-
лирующий эффект, который может быть использован.
Суммируя сказанное, подчеркну, что сегодня принципиальное значение приобретает применение в отношении этой группы больных стратегии по типу «острого коронарного синдрома», предполагающей проведение ранней диагностики, своевременного принятия решения, назначения этиотропной терапии, включая как антивирусную, так и антибактериальную.
Развитием ОРДС и пневмонии не ограничивается перечень серьезных осложнений гриппа. На 5—7-й день существует опасность присоединения грамположительных возбудителей. Сохранение лихорадки в эти сроки, как правило, свидетельствует о какой-либо организованной локальной бактериальной инфекции в виде гайморита, фронтита, пиелонефрита, а также пневмонии без яркой симптоматики. Во всех случаях лихорадки свыше недели необходимо исключать очаговую инфекцию, которая может не иметь яркой клинической картины. Следующий критический период при вирусной инфекции наступает для пациента на второй-третьей неделе от начала заболевания. Вирусы — это всегда им-муносупрессия. Именно резкое снижение иммунитета дает возможность присоединиться грамотрицательной флоре.
Возвращаясь к нашей сегодняшней ситуации, характеризующейся высокой заболеваемостью ОРВИ и гриппом, отмечу, что большую тревогу вызывает широкое применение препаратов с сомнительной противовирусной активностью. Я хочу особо подчеркнуть, и мы стараемся максимально широко донести эту информацию до врачей первичного звена, что существуют препараты с высоким уровнем доказательности: осельтамивир, занамивир, Ингавирин. Именно на них следует полагаться при лечении пациентов с ОРВИ или гриппом и быть внимательными к симптомам заболевания.
Беседовала Ирина ФИЛИППОВА, «Ремедиум»
