CC BY
223
АНАЛИТИЧЕСКИЕОБЗОРЫ
Особенности пандемического гриппа A (H1N1) pdm09
Н.А. Малышев1, М.В. Базарова1, Г.Н. Кареткина2, Е.В. Кардонова1, Е.И. Келли1, М.А. Пашенин1
1 ГКУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1» Департамента здравоохранения г. Москвы
2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Грипп занимает особое место среди всех других инфекционных болезней. Это обусловлено его повсеместным распространением, высокой заболеваемостью населения, ежегодно возникающими вспышками, эпидемиями, негативными социально-экономическими последствиями, неблагоприятным влиянием на индивидуума и общество в целом, а также способностью к пандемическому распространению.
Одной из существенных особенностей вируса пандемического гриппа А (Н^1) рс1т09 является его способность к репликации не только в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей, но и в клетках бронхиол и альвеол, что объясняет возможность развития бронхиолита, альвеолита и тяжелой первичной вирусной пневмонии, приводящих к дыхательной недостаточности, острому респираторному дистресс-синдрому и возможной смерти. Наиболее частым осложнением, во многом определяющим тяжесть болезни, является пневмония. Развившаяся в ранние сроки гриппозной инфекции, она характеризуется тяжелым течением, возникновением сердечнососудистой и дыхательной недостаточности. При этом поражение респираторной системы связано с вирусным повреждением ткани легких без участия бактериальной флоры. При переходе повреждения в позднюю продуктивную фазу развивается интер-стициальный фиброз легких.
Несмотря на полученный в 2009-2010 гг. значительный опыт диагностики и лечения гриппа, летальных исходов при последующих подъемах заболеваемости избежать не удается. Отмечались летальные исходы у лиц, поздно обратившихся за медицинской помощью, не получавших своевременно противовирусную терапию и относящихся к группам высокого риска (пациенты с ожирением, хронической алкогольной интоксикацией, сахарным диабетом, беременные женщины и др.).
Основные ошибки по оказанию медицинской помощи больным гриппом А (Н^1) рСт09 были учтены, и выработаны необходимые рекомендации. Лечение больных гриппом должно быть этиотропным и патогенетически обоснованным. Противовирусные препараты рекомендуется назначать как можно раньше - с появления клинических признаков заболевания, желательно не позднее чем через 48 ч. Так как основной мишенью поражения при гриппе являются дыхательные пути, целесообразно применять ингаляционные формы антибиотиков.
Самым эффективным методом профилактики как сезонного, так и пандемического гриппа и его тяжелых последствий является вакцинация, которая в абсолютном большинстве случаев предотвращает заболеваемость гриппом, уменьшает количество тяжелых осложнений и, следовательно, летальных исходов. С целью неспецифической профилактики гриппа возможно применение арбидола и кагоцела.
Ключевые слова:
пандемический грипп,
вирус гриппа A (^N1) pdm09, вирусная пневмония, острый
респираторный дистресс-синдром
Features of pandemic influenza A (H1N1) pdm09
N.A. Malyshev1, M.V. Bazarova1, G.K. Karetkina2, E.V. Kardonova1, E.I. Kelly1, M.A. Pashenin1
1 The First Clinical Hospital for the Infectious Diseases of Moscow
2 A.I. Evdokimov Moscow State Medical and Dental University
Influenza holds a specific place among other human infectious diseases due to its spread across the world, high incidence rate in population, annual outbreaks, epidemics, negative socio-economic effects, adverse impact on man and society taken as a whole, and ability to spread pandemically.
One of the essential features of the pandemic influenza A (H1N1) virus pdm09 is its replication capacity not only in epithelial cells of upper respiratory tract, but also in bronchiolar and alveolar cells, what explains the possibility of progression of bronchiolitis, alveolitis, severe primary viral pneumonia, what results in respiratory failure, adult respiratory distress syndrome and eventual death. The most frequent complication which determines disease severity is pneumonia. Having developed in the early stages of influenza infection, pneumonia is characterized by severe course, cardiovascular insufficiency and respiratory failure. In such a case, affection of respiratory system occurs due to viral damage of lung tissue without participation of bacterial flora. Interstitial pulmonary fibrosis develops, while injury passes into advanced stage.
Despite gained in 2009-2010 significant experience in influenza diagnosis and treatment, it is hard to elude fatal cases
during the subsequent high morbidity rate. Fatal cases were reported among patients who sought medical attention lately, who hadn't received antiviral therapy on time and who belongs to high risk groups: patients with adiposis, chronic alcohol intoxication, diabetes, gravidae, etc.
Taking into account fundamental mistakes in the process of delivering medical treatment to patients with influenza A (H1N1) pdm09, necessary recommendations have been elaborated. Medical treatment of patients with influenza should be etiotropic and pathogenetically relevant. Anti-viral medications should be appointed as early as possible since the occurrence of clinical features of the disease, preferably within 48 hours. As human respiratory tract is the primary target for influenza virus, treatment with inhalable antibiotics is the most reasonable.
The most efficient method of prevention of seasonal as well as pandemic influenza and its drastic consequences is vaccination, which in most cases precludes influenza morbidity and decreases a number of severe complications, and as a result, fatal cases. Arbidol and Kagocel might be taken as nonspecific preventive measure.
Key words:
pandemic influenza, influenza A (H1N1) virus pdm09,
viral pneumonia, adult respiratory distress syndrome
Ф
09.12.2013 16:20:51
Несмотря на более чем 80-летнюю историю изучения вируса гриппа, а также несомненные успехи инфектологии, вирусологии, эпидемиологии и вак-цинологии, грипп до сих пор остается непредсказуемой и неуправляемой инфекцией.
Грипп занимает особое место среди всех других инфекционных болезней человека, что обусловлено его повсеместным распространением, высокой заболеваемостью населения как развивающихся, так и высокоразвитых стран мира, ежегодно возникающими вспышками, эпидемиями, негативными социально-экономическими последствиями, неблагоприятным влиянием на конкретного человека и общество в целом, а также способностью к пандемическому распространению [4, 5].
Возбудители гриппа содержат РНК и делятся на 3 типа: А, В и С. Вирусы гриппа типа А широко распространены в природе; они способны поразить как людей, так и других млекопитающих, а также птиц. Вирусы гриппа типов В и С выделены только от человека.
Вирус гриппа сложноорганизованный; его структура включает нуклеокапсид, окруженный липидной мембраной, на которой располагаются выступы, образованные 2 белками, необходимыми для репликации вируса - гемаг-глютинином (НА) и нейраминидазой ^А). В оболочке вируса гриппа А имеется также ионный канал М2.
В настоящее время известно 17 подтипов гемагглюти-нина и 9 - нейраминидазы, обозначаемые как Н1, Н2... Н17 и N1, N2.^9. От человека до недавних пор выделяли только Н1, Н2, Н3, N1 и N2, например НШ, H2N2, H3N2; от животных, и особенно птиц, выделяют множество подтипов вируса гриппа А с самыми разнообразными комбинациями гемагглютинина и нейраминидазы. Уникальной особенностью вируса гриппа А является постоянная изменчивость поверхностных антигенов (НА и NА); точечные мутации в геноме (антигенный дрейф) приводят к появлению новых сероваров вируса, следствием чего являются ежегодные вспышки и эпидемии гриппа [4, 5]. В конце 2012 г. в Китае впервые от больных был выделен вирус гриппа А H7N9.
Подсчитано, что в среднем ежегодно гриппом заболевает каждый 10-й взрослый и каждый 3-й ребенок. При этом наряду с легкой и среднетяжелой формами, заканчивающимися выздоровлением, у части больных возникают осложнения, приводящие к летальному исходу. По данным ВОЗ, каждый год во время вспышек гриппа в мире заболевает до 15% населения, причем 250-500 тыс. из них умирают. В период эпидемии гриппа смертность у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и патологией органов дыхания в 50-100 раз выше, чем в группе здоровых людей. Вместе с тем осложнения после гриппа возникают не только у лиц, входящих в группу риска, но и у молодых, ранее здоровых людей. Каждая вспышка гриппа наносит существенный ущерб здоровью населения и экономике соответствующего региона и страны [8].
Периодически вирусы гриппа типа А вызывают пандемии, обусловленные появлением абсолютно нового подтипа вируса, кардинально отличающегося по антигенной структуре от циркулирующих ранее в челове-
ческой популяции. Источником новых подтипов могут быть вирусы гриппа животных.
В XX в. было зарегистрировано 3 пандемии, вызванных вирусом гриппа А. Наиболее известная и разрушительная из них - «испанка», разразившаяся в 1918-1919 гг., которая, по разным подсчетам, унесла от 50 до 100 млн человек во всем мире. В XXI в. мир охватила очередная пандемия, о начале которой ВОЗ объявила в июне 2009 г. Ее причиной стал новый подтип вируса - А/Н^1/Кали-форния/, прежде не встречавшийся в человеческой популяции и поначалу названный свиным. В настоящее время его обозначают как вирус А (Н^1) р^09. Пандемия быстро распространилась на все континенты земного шара: заболели более 50 млн человек; зарегистрировано более 18 тыс. случаев летальных исходов [21].
В России первый случай пандемического гриппа был официально зарегистрирован 21 мая 2009 г., в последующем около 5% россиян заболели свиным гриппом; в ряде случаев грипп протекал тяжело, с осложнениями (пневмония, острая дыхательная недостаточность и др.). Отмечались и летальные исходы у лиц, поздно обратившихся за медицинской помощью, не получавших своевременно противовирусную терапию и относящихся к группам высокого риска - пациентов с ожирением, хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ), сахарным диабетом, беременных женщин и др.
Официально пандемия гриппа А/Н^1/Калифорния/
2009 г. закончилась в августе 2010 г., однако циркуляция вируса в человеческой популяции продолжается до сих пор. С середины сентября и до середины декабря
2010 г. активность гриппа на территории европейского региона оставалась низкой. В начале 2011 г. в Москве начался рост заболеваемости гриппом и ОРВИ. Эпидсе-зон после окончания пандемии гриппа А (Н^1) р^09 продолжался в Москве с января по март 2011 г. (доля вируса гриппа А (Н^1) р^09 составляла до 73,1%) и был назван первым постпандемическим сезоном. Второй постпандемический сезон продолжался с марта по май 2012 г. с долей вируса гриппа А (Н^1) р^09 до 1,6%. В Москве эпидпороги заболеваемости превышены не были. Эпидсезон 2013 г. с января характеризовался подъемом заболеваемости гриппом А (Н^1) р^09 -до 83,1%, тогда как заболеваемость гриппом В составила всего 11,0%, а гриппом А ^N2) - 3,4%. С конца марта и в начале апреля 2013 г. наблюдались снижение количества заболевших гриппом А (Н^1) р^09 до 68,2% и увеличение количества заболевших гриппом В до 20,6% и гриппом А ^N2) до 7,8% [20].
Во время пандемии гриппа клиницистами был накоплен большой опыт по диагностике и лечению данного заболевания, который может пригодиться и во время сезонных вспышек гриппа, обычно приходящихся на зимнее время года. С мая 2009 г. по апрель 2013 г. в ИКБ № 1 г. Москвы лечение по поводу гриппа А (Н^1) р^09 получили 1994 взрослых (в том числе 862 беременные женщины), у 264 из них грипп осложнился пневмонией.
Вирус гриппа проникает в организм человека через верхние дыхательные пути: находящийся на его поверх-
Ф
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
13
$
ности гемагглютинин связывается с сиаловой кислотой на эпителиальных клетках респираторного тракта, затем вирус проникает внутрь клетки и начинается процесс репликации, по завершению которого вновь образовавшиеся вирусные частицы перемещаются на поверхность клетки. Нейраминидаза обеспечивает выход вируса из клетки, разрушая мостик между ним и сиаловой кислотой эпителиальных клеток. Освободившиеся вирусные частицы инфицируют здоровые клетки, вызывая их гибель, цикл репликации вируса повторяется, и патологический процесс в организме быстро прогрессирует [4, 5].
Уже в самом начале пандемии исходный штамм А/Са1лТогт'а/04/2009 обладал двойной специфичностью к а2-6- и а2-3-сиалозидам, и поэтому более низкой способностью передачи от человека к человеку по сравнению с сезонными штаммами, но более высокой вирулентностью. В эпидсезон 2010-2011 гг. возросла доля штаммов с преобладанием а2-3-специфичности. Такие штаммы представляют особую опасность. По уровню своей рецепторной специфичности они приближаются к высоковирулентному вирусу птичьего гриппа Н5N1 [15]. Штаммы пандемического гриппа по рецепторной специфичности, а следовательно, и по вирулентности занимают нишу между высоковирулентными птичьими и различными сезонными штаммами вируса гриппа А. Летальность среди пациентов, зараженных этими штаммами, достигает 60%, как и при птичьем гриппе [12].
Одной из существенных особенностей вируса пандемического гриппа является его способность к репликации не только в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей, но и в клетках бронхиол и альвеол, что объясняет возможность развития бронхиолита, альвеолита, тяжелой первичной вирусной пневмонии, приводящих к дыхательной недостаточности, острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) и повышающих риск смерти.
Клиника сезонного гриппа в типичных случаях характеризуется внезапным началом, выраженными симптомами интоксикации с первых же часов (озноб, головная боль, головокружение, боль при движении глазных яблок, нарастающая слабость, артралгия и миалгия, анорексия) и высокой лихорадкой с повышением температуры тела до 38,5-40°С. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия кожи и одутловатость лица, склерит, конъюнктивит, возможен цианоз губ. Геморрагический синдром проявляется в виде носовых кровотечений (иногда обильных, повторных, продолжительных), появления пе-техий на коже и слизистых оболочках.
Катаральный синдром присоединяется на фоне вышеперечисленных признаков токсикоза через несколько часов/сутки и проявляется прежде всего трахеитом (заложенность, саднение за грудиной, сухой кашель) и ринитом (как правило, без ринореи).
Продолжительность лихорадочного периода при нео-сложненном гриппе обычно не превышает 5 дней.
Клиническая диагностика сезонного гриппа основана на сочетании остроты дебюта болезни, синдрома интоксикации и лихорадки с катаральным синдромом (преимущественно в виде трахеита).
В отличие от сезонного гриппа пандемический нередко начинается с непродуктивного кашля, усиливающегося с каждым днем, а лихорадка и симптомы интоксикации могут присоединиться спустя 1-2 дня. Иногда возникает диарея, что не свойственно сезонному гриппу. Для пандемического гриппа при отсутствии противовирусной терапии характерно резкое ухудшение состояния на 3-4-й день от начала болезни с бурным развитием острых дыхательных нарушений (ОДН) [10, 18]. Одышка, жалобы на затрудненное дыхание нередко ошибочно интерпретируются врачами как проявление бронхиальной астмы, а присоединившееся кровохарканье - как симптом ТЭЛА.
Клинические особенности пандемического гриппа А (Н^1) р<<т09:
■ начало заболевания с кашля;
■ кашель непродуктивный приступообразный;
■ поражение нижних отделов дыхательных путей (до бронхиол);
■ раннее развитие дыхательной недостаточности (усиление цианоза при кашле, одышка более 30 мин-1, Ба02<90%; Ра02<60 мм рт.ст.);
■ высокий риск развития ОРДС;
■ высокая частота ранних пневмоний;
■ деструктивный и некротический процесс в легких, возникающий при ранних пневмониях;
■ диарея.
Признаки поражения органов дыхания при гриппе, вызванном вирусом гриппа А (Н1N1) р<т09, имеются уже в первые сутки болезни практически у всех больных. При аускультации в легких выслушиваются жесткое дыхание, нередко сухие хрипы. При отсутствии осложнения одышки нет. На рентгенограмме определяются усиление сосудисто-интерстициального рисунка и умеренное расширение корней легких. При повторном исследовании на 7-8-й день изменения на рентгенограмме сохраняются.
Диарея - отличительная особенность гриппа, вызванного новым вирусом гриппа А (Н^1) р<т09. Больные отмечают дискомфорт в животе, диарея развивается на 2-3-и сутки от начала болезни. Характер стула водянистый, без патологических примесей, с частотой 2-11 раз/сут. Функция кишечника, как правило, нормализуется через 1-2 сут. Печень и селезенка не увеличены.
Слабость, повышенная потливость, снижение аппетита быстро исчезают после нормализации температуры, однако у некоторых больных в периоде ранней реконвалес-ценции отмечается астенический синдром [13].
Наиболее частым осложнением, во многом определяющим тяжесть болезни, является пневмония. Развившаяся в ранние сроки гриппозной инфекции (1-3 сут), она характеризуется тяжелым течением, развитием сердечнососудистой, дыхательной недостаточности и высокой летальностью [1, 4, 10, 14, 16].
На фоне яркой картины гриппа появляются такие симптомы, как локальная боль в груди, одышка, цианоз, примесь крови в мокроте, развивается гипоксемия (сатурация кислорода - БрО2<90%), свидетельствующая о дыхательной недостаточности. На начальной стадии развития
14
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №2 2013
вирусной пневмонии при аускультации выслушиваются ослабленное дыхание, крепитация, иногда сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. Больные с такими признаками, как правило, тяжелые, с высоким риском развития отека легких. Такое поражение респираторной системы морфологически документируется диффузным альвеолярным повреждением, включающим внутриальвеоляр-ный и интерстициальный отек, альвеоло-геморрагический синдром, умеренно выраженное лимфоцитарное интер-стициальное воспаление с цитотоксическим повреждением альвеолярного эпителия, формированием гиалиновых мембран в альвеолах. При переходе повреждения в позднюю продуктивную фазу развивается интерстициальный фиброз легких, т.е. речь может идти об остром вирусном фиброзирующим альвеолите.
До недавнего времени среди пневмоний при гриппе выделяли:
■ пневмонию первых 2 дней заболевания - вирусную;
■ пневмонию конца 1-й - начала 2-й недели от начала заболевания - вирусно-бактериальную (Strep-toccus pneumoniae, Staphylococcus aureus и другие возбудители);
■ пневмонию после 14-го дня от начала заболевания -бактериальную (возбудитель - грамотрицательная флора) [16].
В последующие годы было установлено, что у взрослых больных при тяжелых формах гриппа даже на поздних сроках от начала заболевания поражение респираторной системы связано только с вирусным повреждением ткани легких, без участия бактериальной флоры.
На рентгенограммах пневмонии чаще бывают очаговыми, с крупнофокусными затемнениями неоднородной структуры, а также сливными, очаговыми полисегментарными и долевыми.
Особой тяжестью отличаются пневмонии при гриппе у больных с отягощенным преморбидным фоном. Такие больные помимо комплексной этиотропной терапии (противовирусной и антибактериальной) нуждаются в респираторной поддержке, целью которой является обеспечение нормального газообмена (РаО2 >60-75 мм рт.ст.; Sp02 > 90%).
К факторам риска тяжелого течения гриппа А (H1N1) pdm09 относят возраст менее 2 и старше 65 лет, беременность, избыточную массу тела, а также сопутствующие заболевания: хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальную астму и хронический обструктивный бронхит, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания; неврологическую патологию; онкологические заболевания; заболевания крови, хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ) [21].
Особенно тяжело пандемический грипп протекал у беременных женщин на II—III триместрах гестации. Кроме пневмонии, приводящей к ОРДС, у беременных часто развивались внелегочные осложнения: миокардит, инфекционно-токсический шок (ИТШ), ДВС-синдром [3]. Одним из объяснений тяжелого течения гриппа у этой категории больных является обнаружение в составе белка NS1 вируса гриппа A (H1N1) pdm09 иммунодепрессивно-
го домена [4]. Иммуносупрессия и молниеносное течение заболевания у беременных женщин могут быть связаны именно с функциями этого домена [4]. Кроме того, имеет значение высокое стояние диафрагмы на поздних сроках беременности, что затрудняет дыхательную экскурсию легких.
Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа А (Н^1) рСт09, считается случай, при котором у человека имеет место острое фебрильное респираторное заболевание с положительными результатами лабораторной диагностики (одного или нескольких методов): метод ПЦР с использованием сертифицированных тест-систем, метод иммунофлюоресценции, метод иммуно-ферментного анализа, экспресс-тесты для диагностики гриппа [13].
Противовирусная терапия является важнейшей составляющей комплексного лечения гриппа. Пандемические штаммы вируса гриппа А (Н^1) рСт09 исходно содержали молекулярные маркеры резистентности к ремантадину, что было подтверждено экспериментально. Однако вирус гриппа А (Н^1) рСт09 чувствителен к озельтамивиру и занамивиру, а также ингавирину и ар-бидолу [4, 10, 19].
Лечение больных гриппом должно быть этиотропным и патогенетически обоснованным. Противовирусные препараты рекомендуется назначать как можно раньше с момента появления клинических признаков заболевания, желательно не позднее 48 ч [2, 4, 6, 7, 17].
Эти рекомендации применимы ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, пожилых людей и пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья.
Стационарное лечение рекомендуется больным с высоким риском тяжелого и осложненного течения гриппа. При развитии тяжелых форм противовирусные препараты назначаются с момента госпитализации пациента, независимо от дня болезни.
Таблица 1. Схемы применения средств этиотропной терапии гриппа [9, 13]
Озельтамивир (Тамифлю)
75 мг 2 раза/сут в течение 5 дней
Занамивир для ингаляций (Реленза)
2 ингаляции (2x5 мг) 2 раза/сут в течение 5 дней
Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин)
90 мг 1 раз/сут в течение 5-7 дней
Метилфенилтиометил-диметиламинометилгидрок сиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир (Арбидол)
200 мг 4 раза/сут в течение 5 дней
Кагоцел в комбинации с Арбидолом
Кагоцел 72 мг в 1-е сутки, 36 мг/сут во 2-4-е сутки;
Арбидол по 800 мг/сут на 4 приема по 200 мг каждые 6 ч в течение 7-10 дней
Ф
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
15
$
При тяжелом течении гриппа возможно сочетание 2 противовирусных препаратов в удвоенной дозировке: Тамифлю (150 мг 2 раза/сут) + Ингавирин (90 мг 2 раза/сут).
Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, нарушением микроциркуляции, ИТШ. При тяжелом течении гриппа, осложнившемся ИТШ, в комплексной терапии наряду с дезинтоксикационными средствами назначаются глюкокортикостероиды. Проводится респираторная поддержка: интраназальная или масочная оксигенотерапия. При наличии соответствующих показаний больные переводятся на инвазивную искусственную вентиляцию легких. Кроме того, используется экстракорпоральная оксигенация.
Режим антибактериальной терапии пневмонии должен охватывать широкий спектр бактериальных возбудителей. Рекомендуется назначение парентеральных цефалоспоринов III или IV поколения в сочетании с фторхинолонами IV и/или парентеральным антибиотиком из группы макролидов. Так как основной мишенью поражения при гриппе являются дыхательные пути, целесообразно применять ингаляционные формы антибиотиков.
Большинство больных гриппом нуждаются в симптоматической терапии. При гипертермии рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты. Строго противопоказаны аспирин и литические смеси, например, раствор димедрола и анальгина.
При сухом болезненном кашле назначаются препараты, снижающие чувствительность рецепторов трахеобронхи-ального дерева и угнетающие кашлевой центр. После 5-6-х суток болезни, когда кашель меняет характер на более мягкий, назначаются препараты с муколитическим и отхаркивающим эффектом. Муколитические средства можно применять и в виде ингаляций. Кроме того, показаны анти-гистаминные препараты. Сосудосуживающие назальные капли применяют при выраженных симптомах ринита.
Лечение различных форм гриппа должно проводиться в соответствии с утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации стандартами специализированной медицинской помощи.
Самым эффективным методом профилактики сезонного и пандемического гриппа и его тяжелых последствий является вакцинация, которая в абсолютном большинстве предотвращает заболеваемость гриппом, уменьшает количество тяжелых осложнений и летальных исходов. Учитывая одновременную циркуляцию сезонных и пандемического штаммов вируса гриппа, ВОЗ рекомендует проводить вакцинацию против сезонного и пандемического гриппа [8, 11]. Среди взрослых лиц в первую очередь рекомендуется проводить вакцинацию медицинскому персоналу, лицам с кардиоваскулярной патологией и патологией дыхательной системы, а также с онкологическими заболеваниями и диабетом.
Для неспецифической профилактики в настоящее время можно применять арбидол и кагоцел [9].
В связи с осложнившейся в 2009 г. эпидобстановкой в городе и для неспецифической профилактики гриппа
Таблица 2. Профилактические схемы применения противовирусных средств [11]
Метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир (Арбидол)
200 мг ежедневно в течение 10-14 дней
Кагоцел
Кагоцел по 24 мг/сут в 1-2-е сутки, перерыв 7 дней, 24 мг/ сут в 10-11-е сутки
сотрудникам ИКБ № 1 применялся осельтамивир (тамифлю). Предварительный анализ заболеваемости гриппом и ОРВИ показал, что сотрудники больницы, вакцинированные против сезонного гриппа, практически не болели. Непривитые болели в 2-3 раза чаще, чем привитые, чаще применяли тамифлю, антитела к гриппу А (Н^1) р<т09 у них отсутствовали.
В настоящее время осельтамивир (тамифлю) и имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин) не рекомендуются для профилактики гриппа, в частности во избежание увеличения числа резистентных к этим препаратам штаммов вируса.
Несмотря на полученный в 2009-2010 гг. значительный опыт диагностики и лечения гриппа, летальных исходов при последующих подъемах заболеваемости избежать не удается. Мы проанализировали летальные исходы от гриппа А (Н^1) р<т09 у взрослых больных (москвичей, жителей Подмосковья и ближнего зарубежья), умерших в больницах Москвы. Наибольшее число летальных исходов (>50%) регистрировалось на пике заболеваемости. Возраст умерших - преимущественно от 40 до 60 лет. Подавляющее большинство из них были госпитализированы после 5-6-го дня от начала болезни (вплоть до 13-14-го дня).
Все пациенты имели фоновые, сопутствующие заболевания, отягощающие течение гриппа: ожирение, ХАИ, ХОБЛ, бронхиальную астму, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, заболевания крови, цирроз печени. В большинстве случаев отмечено несколько перечисленных заболеваний (например, ХАИ и/или ожирение сочетались с ХОБЛ, бронхиальной астмой, хроническим пиелонефритом, эндокардитом митрального клапана). Расхождение заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов констатировано в У3 случаев. Причинами расхождения диагнозов были и недостаточно четко собранный анамнез заболевания, и недоучет эпидситуации, и кратковременность пребывания в стационаре, и переоценка данных лабораторных исследований, и нетипичное течение гриппа, и др. Среди клинических диагнозов, кроме ОРВИ и пневмонии фигурировали цереброваскулярная болезнь, инфаркт головного мозга, ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, острый панкреатит, панкреонекроз.
16
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №2 2013
ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ БОЛЬНЫМ ГРИППОМ А СИ1Ы1) р<1т09
На догоспитальном этапе:
■ не учитывалось наличие преморбидного фона у пациентов независимо от возраста (ожирение, сахарный диабет, хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, ХАИ), что приводило к летальным исходам;
■ не принимались меры к интенсивному наблюдению за пациентами, что вело к стремительному усугублению тяжести состояния и возникновению острой дыхательной недостаточности;
■ несвоевременно назначалась противовирусная терапия;
■ имела место поздняя госпитализация больных;
■ был выявлен недоучет эпидситуации и деталей анамнеза заболевания , что привело к госпитализации в непрофильный стационар.
На госпитальном этапе:
■ при осмотре больных для оценки степени острой дыхательной недостаточности не всегда применялись пульсоксиметры;
■ имела место недооценка тяжести состояния при поступлении;
■ несвоевременное назначение противовирусной терапии;
■ осуществлялся запоздалый перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);
■ осуществлялся необоснованный перевод больных с тяжелым течением гриппа с признаками острой дыхательной недостаточности из ОРИТ одного стационара в другой;
■ не были назначены консультации врача-инфекциониста у пациентов с тяжелым и атипичным течением пневмоний;
■ отмечено отсутствие координации и преемственности между врачами различных специальностей и различных ЛПУ;
■ не назначалось вирусологическое обследование на грипп у больных с тяжелым и атипичным течением пневмонии.
РЕКОМЕНДАЦИИ
В период эпидемии диагноз гриппа может быть установлен на основании комплекса клинико-эпи-демиологических данных даже при отсутствии лабораторного подтверждения, и противовирусная терапия должна назначаться незамедлительно.
Необходимо обследовать на грипп всех больных тяжелой, нетипично протекающей пневмонией.
У больных пневмонией, особенно нетипично протекающей, прогрессирующей, сочетающейся с лейкопенией, следует предполагать грипп и назначать противовирусную терапию, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. Также следует помнить, что у лиц с ХАИ, наркоманией грипп в ряде случаев протекает атипично и поэтому труднее диагностируется.
Следует обратить внимание врачей поликлиник и станций скорой и неотложной медицинской помощи на необходимость тщательного сбора анамнеза, эпиданам-неза у больных с различными заболеваниями сердечнососудистой системы, органов дыхания, у больных сахарным диабетом и др., во избежание гиподиагностики гриппа.
В случаях усугубления дыхательной недостаточности (сатурация <95%) и отсутствия эффекта от проводимой масочной оксигенотерапии немедленно переводить больных на инвазивную ИВЛ.
Необходимо помнить, что случаи гриппа, в том числе тяжелого, могут возникнуть и после официального объявления об окончании эпидемии (вспышки).
Декретированные контингенты должны быть привиты против гриппа.
Ф
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Малышев Николай Александрович - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГКУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: [email protected]
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
17
ЛИТЕРАТУРА
$
1. Авдеев С.Н. Пневмония и острый респираторный дистресс-синдром, вызванные вирусом гриппа А/Н^1 // Пульмонология. - 2010. Прилю - С. 3-8.
2. Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К., Намазова Л.С. и др. Ингибиторы нейраминидазы. Новые возможности в лечении гриппа // Педиатр. фармакология. - 2007. - Т. 4, № 2. - С. 1-9.
3. Белокриницкая Т.Е., Шпаповалов К.Г., Трубицина А.Ю. и др. Клиническая характеристика гриппа А(Н^1)09 и ассоции-рованнойс ним пневмонии у беременных // Инфекц. болезни. - 2013. - Т. 11, № 1. - С. 33-36.
4. Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика / Под ред. О.И. Киселева, Л.М. Цыбаловой, В.И. Покровского. -М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - 496 с.
5. ДееваЭ.Г. Грипп. На пороге пандемии: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 208 с.
6. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. 2-е изд.: Справочник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 312 с.
7. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 368 с.
8. Информационный бюллетень ВОЗ. - № 211, апрель 2009.
9. Информационное письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 августа 2009 г. № 24-0/10/15039 «Об утверждении временных методических рекомендаций. "Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного высокопатогенным вирусом типа А/Н^1, для взрослых"».
10. Колобухина Л.В., МеркуловаЛ.Н., Щелканов М.Ю. и др. Пандемический грипп в России: отличительные особенности клинического течения и отсутствие ранней этиотропной терапии как фактор риска развития тяжелых форм заболевания // Тер. арх. - 2011. - № 9. - С. 48-53.
11. Лыткина И.Н., Малышев Н.А. Профилактика и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций
среди эпидемиологически значимых групп населения // Леч. врач. - 2010. - № 10. - С. 66-69.
12. Львов Д.К. Рождение и развитие вирусологии - история изучения новых и возвращающихся вирусных инфекций // Вопр. вирусологии. Прил. 1. - 2012. - С. 5-20.
13. Методические рекомендации № 28 «Грипп, вызванный новым пандемическим вирусом A(H1N1)swl: клиника, диагностика, лечение». - М., 2009. - С. 9.
14. Пименова И.В., Бахарева А.В. Ранняя диагностика госпитальной пневмонии у пациентов реанимационных отделений // Неотложная мед. - 2012. - № 3. - С. 13-18.
15. Тимофеева Е.А., Игнатьева А.В., Руднева И.А. и др. Влияние мутаций, меняющих антигенную специфичность, на рецеп-торосвязывающую активность гемагглютинина вирусов гриппа А подтипов Н1 и Н5 // Вопр. вирусологии. - 2013. -Т. 1. - С. 24-27.
16. Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты) // Пульмонология. - 2010. - Прил. - С. 3-8.
17. Atkins C.Y., Patel A., Tailor T.H. et al. Estimating effect of antivirial drug use during Pandemic (H1N1)2009 outbreak, United States // Emerg. Infect. Dis. - 2011. - Vol. 17, N 9. - P. 1591-1598.
18. Bin C., Xingwang L., Yelong S. et al. Clinical and Epidemiologic Characteristics of 3 Early Cases of Influenza A Pandemic (H1N1) 2009 Virus Infection, Peoples Republic of China, 2009 // Emerg. Infect. Dis. - 2009. - Vol. 15, N 9. - P. 1418-1422.
19. James R. Smith, Robert E., Stephen Toovey. The use of antiviral agents for the management of severe influenza // Crit. Care Med. - 2010. - Vol. 3, N 38. - P. 31-39.
20. http://www.rospotrebnadzor.ru/news
21. http://www.who.int
18
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №2 2013
