CC BY
93
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 614.2:351.77(470)
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В УСЛОВИЯХ РАЗГРАНИЧЕНИЯ ПОЛНОМОЧИЙ МЕЖДУ УРОВНЯМИ ВЛАСТИ И РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА 83-Ф3
НА.Капитоненко, С.НКиселев, Ю.В. Кирик
Дальневосточный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ, 680000,
г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35
РЕЗЮМЕ
В статье рассматриваются вопросы, связанные с передачей полномочий по организации медицинской помощи с муниципального уровня на уровень субъектов Российской Федерации, в соответствии с принятыми новыми нормативно-правовыми актами: Федеральным законом от 29 ноября 2010 года №313-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"» и Федеральным законом от 21 ноября 2011 года №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также реализации Федерального закона от 8 мая 2010 года №83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений. Анализируются возможные риски принимаемых в субъектах управленческих решений по реализации законов. Предлагается более предпочтительный вариант решения, а именно, передача на муниципальный уровень государственных полномочий по организации первичной медицинской помощи, закрепив необходимые финансы на их исполнения в региональных бюджетах. Это позволит, с одной стороны, повысить ответственность субъекта Российской Федерации, а с другой - обеспечит более эффективное исполнение переданных полномочий муниципалитетами.
Ключевые слова: полномочия, муниципалитет, субъект Российской Федерации, организация медицинской помощи, насечение, управление.
SUMMARY
TOPICAL ISSUES OF HEALTH CARE MANAGEMENT OF THE RUSSIAN FEDERATION SUBJECT IN TERMS OF POWERS DIVISION BETWEEN LEVELS OF GOVERNMENT AND IMPLEMENTATION OF FEDERAL LAW 83-FL
N.A.Kapitonenko, S.N.Kiselev, Yu.V.Kirik
Far Eastern State Medical University,
35 Murav'eva-Amurskogo Str., Khabarovsk, 680000, Russian Federation
The article deals with the questions connected with the delegation of power about the organization of medical aid from municipal level to the level of subjects of Russian Federation according to new regulatory legal acts: the Federal Law from November, 29th, 2010 №313-FL «About amendments in separate acts of Russian Federation in connection with the passing of the Federal Law “About obligatory medical insurance in Russian Federation”» and the Federal Law from November, 21st, 2011 №323-FL «About bases of health protection of citizens in Russian Federation», and realization of the Federal Law from May 8, 2010 №83-FL «About amendments to certain legislative acts of Russian Federation in connection with the improvement of the legal status of state (municipal) institutions». Possible risks of administrative decisions made in the subjects about realization of laws are analyzed. A more preferable variant of the decision is offered, namely, to transfer the state powers about the organization of primary medical aid to the municipal level, having given the necessary finance for that to regional budgets. It will allow, on the one hand, to enhance the responsibility of the subject of the Russian Federation, and, on the other hand, it will provide a more effective execution of transferred powers by municipalities.
Key words: powers, municipality, the subject of Russian Federation, the organization of health care, population, management.
За последние 20 лет в российском здравоохранении произошел крутой поворот от чрезмерно централизованной к фрагментарной системе. Процесс делегирования полномочий для здравоохранения прошел в двух направлениях: по вертикали (разделению компетенции) — государственное и муниципальное здравоохранение и по горизонтали (разделению функций) — общественное, ведомственное и частное здравоохранение [7].
При этом не удалось обеспечить разумное разграничение полномочий и координацию действий струк-
тур власти разного уровня. Наметилась тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи и службами здравоохранения. Как следствие этого под угрозой оказался важнейший принцип организации системы -поэтапное оказание медицинской помощи. Основными причинами этого стало отсутствие необходимого уровня стандартизации, порядков оказания медицинской помощи с одной стороны, а с другой - многока-нальность финансирования находящихся в субъекте РФ государственных, муниципальных, ведомственных учреждений здравоохранения.
Для достижения более высокой эффективности использования ресурсов требуется разумная регионализация сети медицинских учреждений, основанная на территориальном разделении функций каждого уровня и типа учреждений.
В какой-то мере фрагментация системы компенсировалась усилиями территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), которые пытались строить единую для субъекта Федерации систему финансирования. Но в системе ОМС работали не все учреждения здравоохранения.
Принятый Федеральный закон №313 от 29.11.2010 г. «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [4] (далее - ФЗ №313) вносит, в том числе, изменения в Федеральные законы, определяющие компетенцию органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления, а именно, в Федеральный закон от 06.10.1999 г. №184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» [1] и Федеральный закон от 06.10.2003 г. №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» [2].
Согласно нормам, к полномочиям субъекта РФ в части медицинской помощи с 1 января 2012 г. относится организация оказания медицинской помощи на территории субъекта РФ в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, а к полномочиям органа местного самоуправления -создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории в соответствии с территориальной программой. Закон, в то же время, предусматривает делегирование субъектом РФ этого полномочия органу местного самоуправления, и принятие такого решения на уровне субъекта является легитимным исполнением ФЗ №313. Федеральный закон от 21.11.2011 г. РФ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [6] закрепил эти изменения. Постепенно процесс перехода муниципальной медицины на региональный уровень набирает обороты во всех субъектах Федерации, и в каждом из них будет реализован свой подход к передаче полномочий. Сего-
дня многие, особенно дотационные муниципалитеты, готовы на вполне законных основаниях передать на уровень субъекта РФ весьма сложную, хлопотную, затратную отрасль муниципального хозяйства, при этом еще и сохранив для выполнения других задач местного уровня существенный объем финансирования.
Столь значительная реформа по передаче учреждений на региональный уровень должна иметь какую-то цель, и, по нашему мнению, может быть оправдана только целью улучшения оказания медицинской помощи жителям муниципалитетов [9].
Однако передача полномочий по организации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи из ведения муниципальных образований в ведение субъектов Российской Федерации пока не может быть однозначно оценена, в первую очередь, с позиций эффективности такого решения. Некоторое недоумение вызывает известная поспешность такого значительного перераспределения полномочий в области оказания медицинской помощи: без широкого обсуждения со специалистами системы здравоохранения, представителями органов местного самоуправления и общественными организациями, и без осуществления весьма желательного пилотного проекта.
Наибольшую опасность при реализации такого решения представляет возможное усложнение бюрократических процедур вследствие большей удаленности органов управления от учреждений здравоохранения, ухудшение обратной связи с потребителями медицинских услуг. Вероятно, органам государственной власти субъектов РФ придется создавать в муниципальных образованиях дополнительные управленческие структуры, которые будут руководить процессами обеспечения учреждений здравоохранения услугами ЖКХ. текущего содержания и снабжения, капитального ремонта и реконструкции, строительства зданий и сооружений и т.п. Учитывая, что решение всех этих вопросов все равно невозможно без участия местной власти, а участие утратит необходимую формальную основу, возможно создание почвы для всякого рода конфликтных ситуаций, пострадавшим от которых окажется население.
Если не произойдет делегирования, то надо четко понимать, что региональный бюджет должен будет взять эти затраты на себя, в том числе сверх тех нормативов, по которым сегодня выделяются средства на отрасль здравоохранения.
Работники муниципальных учреждений здравоохранения имеют муниципальные льготы (доплаты работникам скорой медицинской помощи, предоставление мест в детских дошкольных учреждениях, возможность участия в программе «Доступное жилье» и др.). Без делегирования полномочий по организации оказания медицинской помощи населению муниципальному образованию оснований для дальнейшего предоставления муниципальных льгот медикам не будет. Муниципальная власть прекратит заниматься
вопросами обеспечения медицинскими кадрами учреждений здравоохранения своих территорий перенеся эту ответственность на уровень субъекта РФ.
Немаловажным является и вопрос управления муниципальным здравоохранением. Очевидно, что для оперативного управления таким значительным числом учреждений в любом случае будет необходимо либо значительное расширение штатного расписания отделов Министерства здравоохранения, либо создание какого-либо структурного подразделения министерства. В любом случае это повлечет за собой увеличение затрат регионального бюджета на содержание органа управления.
Конечно, возможно и иное развитие ситуации: можно сохранить существующий порядок вещей, наделив органы местного самоуправления теми же полномочиям в области здравоохранения, но уже как отдельными государственными полномочиями. Подобным образом произошло с полномочиями по опеке и попечительству, переданными из ведения муниципальных образований в ведение субъектов РФ в 2006 г. (в подавляющем большинстве субъектов Федерации указанные полномочия были возвращены в муниципалитеты, но уже путем наделения органов местного самоуправления соответствующими государственными полномочиями субъектов РФ).
Возможная формулировка полномочия в законе субъекта «Наделить государственным полномочием субъекта РФ по решению вопросов организации оказания медицинской помощи (за исключением специализированной медицинской помощи в кожновенерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах, домах ребенка, центрах по борьбе с СПИД и другими инфекционными заболеваниями и других специализированных медицинских учреждениях) в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи».
Целый ряд субъектов РФ уже пошли по этому пути, закрепив расходы на эти цели в региональных бюджетах. И, тем более, что согласно Федеральному закону от 29.11.2010 г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российский Федерации» [5] с 2013 г. отрасль перейдет на одноканальное финансирование из средств ОМС. Кроме того, в соответствии с тем же законом, с 2013 г. на финансирование за счет средств ОМС перейдет и скорая медицинская помощь.
Разделение здравоохранения на государственное и муниципальное управление можно рассматривать как децентрализованный вариант реализации прав и гарантий граждан. Это подкрепляется полномочиями муниципального уровня в области здравоохранения, которые регламентируются Законом о местном самоуправлении [8].
На кафедре общественного здоровья и здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета (H.A. Капитоненко, Т.П. Булдакова, 2012) выполнен SWOT-анализ факторов развития си-
стемы здравоохранения города, на примере г. Хабаровска, в условиях исполнения нового федерального законодательства (табл. 1).
Серьезные изменения в системе функционирования учреждений здравоохранения связаны с реализацией Федерального закона от 08.05.2010 г. №83-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (далее - ФЗ №83) [3]. Он принят в части реализации Программы повышения эффективности бюджетных расходов, принятой Правительством РФ, которая предусматривает:
• перевод деятельности учреждений на программно-целевую основу путем внедрения механизма формирования государственных (муниципальных) заданий для каждого учреждения и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности для бюджетных и учреждений;
• совершенствование механизмов финансового обеспечения деятельности бюджетных и учреждений с расширением объема их прав в рамках выполнения государственного (муниципального) задания и реализации плана финансово-хозяйственной деятельности;
• предоставление права бюджетным и учреждениям заниматься приносящей доход деятельностью с поступлением доходов от этой деятельности в распоряжение учреждений;
• отсутствие субсидиарной ответственности публичных правовых образований по обязательствам бюджетных учреждений с расширением объема их прав в части осуществления финансовохозяйственной деятельности и переносом центра ответственности за финансовые результаты деятельности в сторону самих учреждений, при одновременном строгом мониторинге финансового состояния учреждений;
• расширение прав бюджетных учреждений по распоряжению находящимся у них на праве оперативного управления за бюджетным и учреждением движимым имуществом (за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за учреждениями или приобретенного ими за счет выделенных собственником имущества средств).
При всех своих положительных сторонах, ФЗ №83 содержит ряд неоднозначных положений, которые необходимо учитывать организаторам здравоохранения всех уровней управления. И.С.Хайрулиной [10] проведен 8\УОТ-анализ реализации ФЗ №83 в сфере здравоохранения (табл. 2).
Реализация положений Федеральных законов №326, 313, 323, 83 потребует согласованных и продуманных действий органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления, с тем, чтобы не ухудшить доступность и качество медицинской помощи населению.
Таблица 1
SWOT- анализ факторов развития системы здравоохранения города в условиях исполнения нового федерального законодательства (на примере г. Хабаровска)
Сильные стороны Слабые стороны
1. Концентрация на территории Хабаровска крупных ЛПУ, деятельность которых охватывает все профили оказания медицинской помощи и развитие конкуренции. 2. Наличие на территории города учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования по подготовке медицинских кадров. 3. Концентрация на одной территории управления системой здравоохранения, включающей организацию медицинской помощи и финансирование ЛПУ. 4. Наличие высококвалифицированного потенциала в ЛПУ, включая ППС ВУЗов. 5. Сложившаяся система межведомственного взаимодействия с другими структурами в области охраны и чрезвычайных ситуаций и других государственных функций здоровья граждан, предотвращения эпидемиологических и чрезвычайных ситуаций и других государственных функций с участием отрасли здравоохранения. 1. Недостаточная координация органов управления здравоохранением разной ведомственной подчиненности и частного здравоохранения, что приводит: к дублированию отдельных видов медицинской помощи; к дисбалансу государственных участия ЛПУ разной ведомственной подчиненности в Территориальной программе государственных гарантий; различному уровню материально-технического обеспечения ЛПУ различной ведомственной подчиненности. 2. Отсутствует Концепция развития системы здравоохранения г. Хабаровска в условиях исполнения полномочий по организации медицинской помощи исключительно на уровне субъекта РФ. 3. Разорванность связи науки и практики в государственном управлении системой здравоохранения и ее стратегическом развитии.
Возможности Угрозы
1. Формирование эффективной региональной политики в сфере охраны здоровья граждан: создание системы управления здравоохранением через передачу полномочий субъектом РФ по организации первичной медицинской помощи вновь на муниципальный уровень; создание условий для рационального использования ресурсов ЛПУ разной ведомственной подчиненности и формы собственности и расширения объемов профилактической медицинской помощи населению; создание механизма для оказания медицинской помощи населению в ЛПУ различной ведомственной подчиненности на конкурентной основе; стимулирование привлечения и закрепления медицинских кадров. 2. Повышение качества и доступности медицинской помощи населению на основе внедрения стандартов и порядков ее оказания. 1. Разрыв сложившихся связей межведомственного взаимодействия между муниципальным и государственным уровнями власти по вопросам охраны здоровья граждан, медицинского сопровождения отдельных государственных полномочий (социальна защита, призыв граждан на военную службу, противоэпидемические мероприятия, предотвращение ЧС). 2. Возможное банкротство отдельных ЛПУ в связи с низкой эффективностью внутреннего управления медицинской организацией, изменившей правовую форму на бюджетную, предполагающую организационную и финансовую самостоятельность и отсутствие субсидиарной ответственности учредителя. 3. Потеря трудового потенциала медицинских организаций. 4. Снижение эффективности управления организаций медицинской помощи на территории города за счет многократного увеличения нагрузки на управленческий аппарат Министерства здравоохранения края. 5. Потеря определенного числа подготовленных специалистов управления здравоохранения города в результате реорганизации.
Таблица 2
8\¥ОТ-аііалігі реализации Федерального закона №83-Ф3 в сфере здравоохранения
Российской Федерации
Сильные стороны Слабые стороны
1. Повышение самостоятельности и инициативы ЛПУ 2. Повышение ответственности ЛПУ за финансовые результаты. 3. Повышение персональной ответственности руководителя. 4. Уменьшение обязательств со стороны собственника 1. Организационно-правовая форма «учреждение» утратила единые для всех видов и типов характеристики. 2. Отсутствие механизмов, гарантирующих выполнение установленного государственного задания. 3. Лишение казенных ЛПУ стимулов к развитию приносящих доход деятельности.
Возможности Угрозы
1. Повышение эффективности бюджетных расходов. 2. Появление большей гибкости функционирования ЛПУ путем выбора их типов. 3. Возможности самофинансирования автономных и бюджетных ЛПУ. 1. Уменьшение объемов финансирования ЛПУ. 2. Уменьшение объемов бесплатной медицинской помощи и еще большая коммерциализация здравоохранения. 3. Обременение ЛПУ долгами, которые они не смогут, а учредитель будет не вправе их погасить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации: федеральный закон от 06.10.1999 г. №184-ФЗ. иЯЬ: http://base.garant.ru/12117177/ (дата обращения:
15.03.2012).
2. Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации: федеральный закон от 06.10.2003 г. №131-Ф3. 1ЖЬ:
обращения: 11.03.2012).
3. О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений: федеральный закон Российской Федерации от 08.05.2010 г. №83-Ф3.
обращения: 25.03.2012).
4. О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: федеральный закон от 29.11.2010 г. №313-Ф3. 1ЖЬ:
щения: 29.03.2012).
5. Об обязательном медицинском страховании в
Российский Федерации: федеральный закон от
29.11.2010 г. №326-Ф3. 1ЖЬ:
http://base.garant.ru/12180688/ (дата обращения:
29.03.2012).
6. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-Ф3. 1ЖЬ: http://base.consultant.ru/cons/cgi/on-Iіпс.с^і?гссрс1ос;Ьа5Є_ЬА\\';п_ 121895 (дата обращения:
02.04.2012).
7. Горшков Д.А. Административная реформа в сфере здравоохранения: проблемы и противоречия //
Гос. служба. 2005. №4. С.72-79.
8. Кадыров Ф.Н. Проблема разграничения полномочий в вопросах оказания медицинской помощи: региональный анализ // Менеджер здравоохр. 2006. №7. С.4-10.
9. Тимченко B.C. Основные направления реформы
местной власти в 2011 году // Офиц. сайт Комитета гос. думы по федерат, устройству и вопр. местн. само-управл. URL:
http://www.komitet4.km.duma.gov.ru/site.xp/0530481240 56048052.html (дата обращения: 23.03.2012).
10. Хайруллина И.С. Выбор типов учреждений здравоохранения: обоснование, возможности и угрозы / под ред. В.И.Стародубова. М.: Менеджер здравоохранения, 2011. 325 с.
REFERENCES
1. Ob obshchikh printsipakh organizatsii zakono-
datel'nykh (predstaviteVnykh) i ispolnitel'nykh organov go-sudarstvennoy vlasti sub"ektov Rossiyskoy Federatsii: federal'nyy zakon ot 06.10.1999 goda №184-FZ [About general principles of organization of legislative (representative) and executive branches of the government of Russian Federation subjects: Federal Law from 6th November 1999 №184-FL]. Available at:
http://base.garant.ru/12117177/ (accessed 15 March 2012).
2. Ob obshchikh printsipakh organizatsii mestnogo
samoupravleniya v Rossiyskoy Federatsii: federal'nyy zakon ot 06.10.2003 goda №131-FZ [About general principles of organization of local government in Russian Federation: Federal Law from 6th October 2003 №131-FL]. Available at: http://www.rg.ru/2003/10/08/zakon-
samouprav.html (accessed 11 March 2012).
3. О vnesenii izmeneniy v otdel'nye zakonodatel'nye akty Rossiyskoy Federatsii v svyazi s sovershenstvovaniem pravovogo polozheniya gosudarstvennykh (miinitsi-pal’nykh) uchrezhdeniy: federal'nyy zakon Rossiyskoy Fed-
ercitsii ot 08.05.2010 godci №83-FZ [About amendments in separate legislative acts of Russian Federation in connection with the improvement of the legal status of state (municipal) institutions: Federal Law of Russian Federation from 8th May 2010 №83-FL]. Available at:
March 2012). f - - -
4. O vnesenii izmeneniy v otdel'nye zakonodatel'nye akty Rossiyskoy Federatsii v svyazi s prinyatiem Feder-al’nogo zakona «Ob obyazatel’nom meditsinskom strakho-vanii v Rossiyskoy Federatsii»: federal'nyy zakon ot
29.11.2010 goda №313-FZ [About amendments in separate legislative acts of Russian Federation in connection with the passing of the Federal Law «About obligatory medical insurance in Russian Federation»: Federal Law of Russian Federation from 29th November 2010 №313-FL]. Available at: http://www.garant.ru/hotlaw/federal/288990/ (accessed 29 March 2012).
5. Ob obyazatel’nom meditsinskom strakhovanii v
Rossiyskiy Federatsii: federal'nyy zakon ot 29.11.2010 goda №326-FZ [About obligatory medical insurance of citizens of Russian Federation: Federal Law from 29th November 2010 №326-FL]. Available at:
http://base.garant.ru/12180688/ (accessed 29 March 2012).
Ob osnovakh okhrany zdorov’ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii: federal'nyy zakon ot 21.11.2011 goda №323-FZ [About the bases of health protection of citizens in Russian Federation: Federal Law from 21st November 2011 №323-FL]. Available at: http.V/base.consul-tant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=12189 5 (accessed 29 April 2012).
6. Gorshkov D.A. Gosudarstvennaya sluzhba 2005; 4:72-79.
7. Kadyrov F.N. Menedzher zdravookhraneniya 2006; 7:4-10.
8. Timchenko V.S. Osnovnye napravleniya reformy mestnoy vlasti v 2011 godu [The main directions of local government reform in 2011]. Available at: http://www.komitet4.km.duma.gov.ru/site.xp/05304812405 6048052.html (accessed 23 March 2012).
9. Khayrullina I.S. Vybor tipov uchrezhdeniy zdravookhraneniya: obosnovanie, vozmozhnosti i ugrozy [Selection of types of medical institutions: rationale, opportunities and threats]. Moscow: Menedzher zdravookhraneniya; 2011.
Поступила 04.04.2012
Контактная информация
Николай Ачексеевич Каттюненко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.
E-mail: [email protected] Correspondence should be addressed to Nikolay A. Kapitonenko, MD, PhD, Professor, Head of Department of Public Health Care,
Far Eastern State Medical University, 35 Murav'eva-Amurskogo Str., Khabarovsk, 680000, Russian Federation.
E-mail: [email protected]
