CC BY
218
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 2
РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ
О В.М. ГОРОДЕЦКИЙ, В.Н. МИГУНОВ, 2012 УДК 614.252.2:615.38
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ ПРОГРАММНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ "ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ"
В.М. Городецкий, В.Н. Мигунов
Кафедра гематологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
В 1963 г. в Ленинградском ГИДУВ под руководством ученика акад. А.Н. Филатова проф. Г. В. Головина начала работать первая в СССР кафедра трансфузиологии и гематологии. Коллективом кафедры была разработана "Унифицированная программа последипломного обучения врачей специальности трансфузиология и гематология", которая включала разделы: "Общая трансфузиология", "Производственная трансфузиология", "Клиническая трансфузиология". В программе были сформулированы требования к медицинским учреждениям, на базе которых проводилось обучение. Это были многопрофильные больницы, имеющие в своей структуре отделения трансфузиологии, экстракорпоральной гемокоррекции, гемодиализа, а также оказывающие экстренную и неотложную помощь, оснащенные современным оборудованием, использующие новейшие технологии.
В программу обучения входило ежедневное обсуждение и решение ситуационных трансфузиологических задач, разбор клинических случаев, с которыми наиболее часто приходится иметь дело производственным и клиническим трансфузиологам. Особое внимание уделялось изучению клинической иммуногематологии, анализу причин возникновения посттрансфузи-онных реакций и осложнений, мерам их предупреждения. В зависимости от предстоящего места работы врачам подбирали определенные категории тестовой программы.
Существенным подспорьем в организации подготовки трансфузиологов стало Постановление Правительства России от 09.07.1993 г. «О введении в действие закона РФ (№ 5142-1)
Для корреспонденции:
Городецкий Владимир Матвеевич, член-корр. РАМН, директор НИИ переливания крови ФГБУ Гематологический научный центр Мин-здравсоцразвития России, профессор кафедры гематологии и трансфузиологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Адрес: 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, д. 4а.
Телефон: +7 (495) 612-32-01 E-mail: vlgor@rambler.ru
"О донорстве крови и ее компонентов"», в котором было подчеркнуто: "В целях обеспечения деятельности государственных организаций здравоохранения по заготовке, переработке, хранению донорской крови и ее компонентов выделить средства на финансирование программ подготовки кадров медицинского и технического персонала в высших медицинских учебных заведениях, факультетах университетов, институтах повышения квалификации и медицинских училищах". Однако из приведенной цитаты видно, что спустя 30 лет после начала подготовки трансфузиологов речь по-прежнему шла лишь о "заготовке, переработке и хранении донорской крови и ее компонентов". Такой важнейший раздел трансфузиологии, как применение крови и ее компонентов в клинике, не выделялся отдельной программой, что не могло не сказаться на подготовке клинических трансфузиологов. На практике к переливанию крови и ее компонентов допускались все врачи, имеющие клинические специальности.
Только спустя 4 года приказом Минздрава РФ от 29.05.1997 г. (№172) "О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей новой специальности "Трансфузиология"" врачи, работающие в организациях службы крови России, получили законное право оформить соответствующие квалификационные категории врача-трансфузиолога.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.04.2009 г. (№ 210н) была упорядочена номенклатура специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ. В соответствии с ним право получить специальность врача трансфузиолога предоставлено тем, кто имеет высшее профессиональное образование по одной из специальностей: "06.01.01 — лечебное дело", "06.01.03 — педиатрия". В частности такое же право имеют врачи следующих специальностей: "акушерство и гинекология", "анестезиология и реаниматология", " гематология", " детская хирургия", "общая
3
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 2
врачебная практика (семейная медицина)", "педиатрия", "терапия", "хирургия".
Квалификационные требования к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения утверждены приказом Минз-дравсоцразвития РФ 07.07.2009 г. (№415н). По специальности "трансфузиология" предусмотрено послевузовское профессиональное образование в виде ординатуры длительностью 2 года или профессиональная переподготовка при наличии профессионального образования по одной из восьми названных выше специальностей. Также предусмотрено, что врач-трансфузиолог должен повышать свою квалификацию не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности.
По состоянию на 2009 г. в штате организаций службы крови РФ (без учета ведомственных организаций) врачей более 6547, среднего и младшего медицинского персонала — 19 500.
На кафедре гематологии и трансфузиологии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) ежегодно повышают квалификацию по специальности "трансфузиология" 150—180 врачей различных специальностей. Среди них преобладают врачи станций переливания крови, отделений трансфузиологии и трансфузиологических кабинетов. Программа обучения построена по блочному принципу. Каждый блок является разделом дисциплины: "Трансфузиология — цели, задачи, специфические средства и методы, области исследования научной дисциплины и практической отрасли здравоохранения"; "Теоретические основы трансфузиологии"; "Клинические аспекты трансфузиологии в акушерстве и гинекологии, анестезиологии и реаниматологии, в гематологии, в педиатрии, общей врачебной практике, в терапии и хирургии и в других смежных научных дисциплинах"; "Донорство в службе переливания крови"; "Иммуногематология"; "Заготовка крови и компонентов"; "Препараты крови"; "Кровезаменители"; "Физиология и патология системы гемостаза и фибринолиза"; "Применение трансфузионных технологий и средств при оказании экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях". Раздел дисциплины разбит на темы, каждая тема включает элементы. Элемент представляет собой конкретный профессиональный теоретический вопрос, на который курсант должен за время учебы получить ответ, или профессиональный навык, которым должен овладеть за время учебы.
В соответствии с планом ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ по переработке нор-
мативно-методических материалов в 2012 г. образовательная программа и контрольно-измерительные материалы (тесты) по специальности " трансфузиология" будут переработаны с целью расширения преподавания вопросов клинической трансфузиологии, применения клеточных технологий, повышения знаний курсантов в области методов инактивации патогенов в транс-фузионных средах для предупреждения трансмиссии инфекций.
В настоящее время Минздравсоцразвития РФ интенсивно работает над проектом пересмотра всем известного приказа Минздрава СССР №155, в соответствии с которым сегодня регламентируется работа всех подразделений службы крови страны. Одновременно близок к утверждению Государственной Думой новый Закон "О донорстве крови". Выход в свет этих документов неизбежно повлечет за собой изменения в программах подготовки трансфузиологов. На наш взгляд, особенно остро встанет вопрос о выделении в отдельную специальность клинического трансфузиолога.
Известно, что в клинической трансфузиологии в последние 10—15 лет значительно пересмотрены стратегия и тактика применения переливания крови и ее компонентов, а также препаратов плазмы. Установлена важнейшая роль синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) в патогенезе многих критических состояний (острая массивная кровопотеря, сепсис, шок любой этиологии, политравма, краш-синдром, синдром полиорганной недостаточности и др.). Выявлена возможность успешной коррекции ДВС-синдрома с помощью переливания донорской свежезамороженной плазмы. Благодаря внедрению этой методики в терапию критических состояний достигнуты существенные положительные результаты в терапии полиорганной недостаточности, острой массивной кровопотери, сепсиса. В частности, за последние 10 лет в России материнская смертность родильниц снизилась почти в 3 раза. Произошло это не в последнюю очередь благодаря внедрению современной тактики трансфу-зионного восполнения массивной акушерской кровопотери.
Научно обосновано рациональное применение переливаний эритроцитов без снижения эффективности трансфузионной терапии при острой постгеморрагической анемии. Правильное определение показаний к переливанию эритроцитов и свежезамороженной плазмы, их оптимальное эффективное применение, организация мероприятий по предупреждению и лечению посттрансфузионных осложнений
4
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 2
требуют в настоящее время участия врача-трансфузиолога. На пороге препаратной трансфузиологии знание особенностей клинического применения трансфузионных сред нового поколения (концентраты факторов VIII, IX, X, XIII, рекомбинантный активированный фактор VII, концентрат антитромбина III, активированный протеин С, растворы искусственного гемоглобина и др.) под силу только образованному клиническому трансфузиологу. Помимо необходимости строгого определения показаний к проведению трансфузионной терапии современными препаратами крови, ее компонентами, плазмозаменителями, в обязанности клинического трансфузиолога должно входить непосредственное проведение трансфузионной терапии, наблюдение за реципиентом в пост-трансфузионный период, контроль эффективности лечения и обеспечение безопасности. Врач-трансфузиолог должен быть обучен методам аутодонорства (предоперационная заготовка аутокомпонентов крови, использование аппаратуры для интраоперационных и послеоперационных аутотрансфузий, реинфузия аутокрови), а также методам проведения цитафе-реза и плазмафереза.
Таким образом, программа подготовки врачей трансфузиологов сегодня должна предусматривать дифференцированный подход к слушателям циклов. В программе для врачей, работающих в области получения, переработки, хранения и транспортировки крови и ее компонентов (производственные трансфузиологи), необходимо предусматривать обновление знаний и навыков по селекции доноров, тестированию донорской крови, обучение новым методам получения компонентов крови от одного донора в терапевтических дозах на современной аппаратуре. Врачам службы крови необходимы новые знания по иммуногематологии, фармакоэкономической деятельности трансфузиологических подразделений, по рекрутизации доноров в новых социально-экономических условиях, в которых живёт страна уже почти четверть века. Возможно, недостатки в этой работе сказываются на снижении уровня донорского движения в стране.
Новая медицинская техника, поступающая в последние годы в соответствии с программой модернизации службы крови на станции и в отделения переливания крови, требует от медицинского персонала и в первую очередь от врачей специальных знаний по ее эксплуатации. Требования к производственным трансфузиоло-гам в настоящее время существенно возросли. Соответственно должны быть внесены принци-
пиальные изменения и в программу их подготовки и переподготовки.
Клинический трансфузиолог, имеющий знания в области получения, переработки и хранения крови, ее компонентов, должен знать и уметь оптимально применять совместно с другими врачами-специалистами правила использования донорской крови и ее компонентов, а также других трансфузионных сред, в конкретных клинических ситуациях. Основными достижениями этой работы станут: стандарт операционных процедур на всех этапах процесса трансфузии; систематизация и регламентация клинических показаний к применению транс-фузионных сред; разработка нормативной документации или, другими словами, создание системы контроля качества проведения транс-фузионной терапии в данном медицинском учреждении (на основе типовых положений, разработанных ведущими НИИ и утвержденных Минздравсоцразвития РФ). Это будет способствовать решению проблемы обеспечения безопасности и мониторинга эффективности применения трансфузионных сред. Работа по созданию трансфузионных протоколов, предусматривающих предтрансфузионную идентификацию совместимости пары донор—реципиент, стандартизацию форм заказов на трансфу-зионную среду, специфичных для конкретной ситуации (например, для пациентов с талассе-мией или больных гемофилией, при проведении аутотрансфузии, при операциях на открытом сердце и т.д.), существенно повысит качество трансфузионной работы, положительно скажется на эффективности всего процесса лечения. Подобные протоколы, как показал опыт работы реанимационного отделения Гематологического научного центра Минздравсоцразви-тия — базового учреждения кафедры гематологии и трансфузиологии, особенно эффективны в неотложных и критических ситуациях.
Наш анализ работы показывает, что в течение первых 3—5 дней цикла " трансфузиология" куратор цикла по анкете с тестовыми заданиями выясняет исходную подготовку слушателей по всем разделам общей, производственной и клинической трансфузиологии. К сожалению, уже ряд лет количество правильных ответов ко -леблется от 20 до 45% в зависимости от места работы слушателя, его стажа работы и основной специальности, не имея тенденции к увеличению.
У слушателей вызывают затруднения ответы на вопросы по иммуногематологическим проблемам трансфузиологии, основам клинической гемостазиологии (физиология системы
5
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 2
гемостаза, классификация гемостазиопатий, диагностика и лечение геморрагических диатезов, тромбофилий), экстренной трансфузиологической помощи в различных разделах хирургии, терапии, акушерства, педиатрии. Врачи службы крови слабо ориентируются в вопросах действующего законодательства в службе крови, недостаточно знают права и обязанности донора.
Контроль знаний слушателей по разделу "Трансфузионные технологии при оказании экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях" вызывал затруднения при определении критериев целесообразности и начала проведения сеансов лечебного плазмафереза во время беременности с целью эффективного снижения содержания резусантител. Не было правильных ответов о тактике лечения гемотрансфузионного гемолитического шока, о водно-электролитных нарушениях, критериях назначения гемодиализа, плазмафереза. Выявляется недостаточный уровень знаний в области применения экстракорпоральных методов очищения крови, в результате часть врачей применяет их излишне, другая, меньшая часть врачей недооценивают их эффективность.
Практически все курсанты последних двух— трех лет плохо знакомы с технологиями получения гемопоэтических стволовых клеток у доноров для трансплантации их больным опухолевыми заболеваниями системы крови, апластической анемией. Клеточные технологии терапии, являющиеся по сути трансфузиологическими, требуют специальной подготовки преподавателей или привлечения сотрудников соответствующих кафедр.
Недостаточная подготовка клинических трансфузиологов диктует необходимость организации на соответствующих кафедрах компьютерных классов с целью самообразования, самообучения врачей по программам, охватывающим различные области практической работы. Требование глубоких знаний интегрального характера подразумевает подготовку клинического трансфузиолога по смежным дисциплинам, привлечение преподавателей других кафедр (молекулярная биология, генетика, клиническая фармакология и др.)
В 2011 г. ГБОУ ДПО РМАПО Минздрав-соцразвития РФ утвердило перечень знаний, умений, владений и практических навыков врача-трансфузиолога. В него включены такие разделы, как основы нормальной физиологии, общей патологии, патологической физиологии, клинической фармакологии, основы ор-
ганизации здравоохранения, общественного здоровья, законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения РФ.
Предмет, задачи и разделы трансфузиологии как самостоятельной комплексной научно-практической медицинской дисциплины должны быть изучены не только начинающими врачами-трансфузиологами, но и руководителями медицинских учреждений, в состав которых входят отделения переливания крови, а также руководителями регионального здравоохранения. Возможно, надо проводить специальный цикл переподготовки по трансфузиологии для организаторов здравоохранения, которые должны знать основы современной организации службы крови и трансфузиологической помощи в соответствии с организационно-методическими документами Правительства РФ, Минздравсоцразвития РФ и ВОЗ, Европейского комитета по переливанию крови. Организаторов здравоохранения необходимо знакомить с новыми трансфузиологическими концепциями, достижениями ведущих учреждений страны, новой техникой в службе крови, экстракорпорального очищения крови, аппаратурой для инактивации патогенов в компонентах крови.
Особого внимания требует организация системной работы по предупреждению пост-трансфузионных осложнений при переливании крови, ее компонентов, а также солевых и коллоидных растворов. По этому разделу производственной и клинической трансфузиологии до сих пор нет четких статистических данных, что мешает проводить достоверный анализ причин развития посттрансфузионных осложнения.
В заключение необходимо отметить, что начиная с 2008 г. внимание медицинской общественности и органов здравоохранения к проблемам трансфузиологии существенно возросло. Идет модернизация службы крови, направленная на ее оснащение современным оборудованием. Приняты новые редакции основных нормативных документов. В отдельных лечебных учреждениях появились клинические трансфузиологи. Существенно увеличился арсенал трансфузиологических средств, особенно факторов свертывания крови, синтетических кровезаменителей. Все это требует от кафедр гематологии и трансфузиологии, проводящих последипломную переподготовку врачей по этой специальности, соответствующей перестройки своей работы.
6
