CC BY
32
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ОС1: 10.21045/1811-0185-2022-7-10-15 УДК: 614.2
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
А.М. Чилилов
НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, г. Москва, Россия. https://orcid.org/0000-0001-9638-7833
АННОТАЦИЯ
В статье проводится исторический экскурс изменений в подходах к финансовому обеспечению высокотехнологичной помощи, дан анализ причин этих изменений, показана система, сложившаяся на данный момент.
Даны комментарии по поводу наиболее актуальных изменений, касающихся финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе связанных с нынешней экономической ситуацией в связи с введением целого ряда санкций.
Ключевые слова: высокотехнологичная медицинская помощь, обязательное медицинское страхование, финансовое обеспечение, федеральный бюджет, субсидии, субвенции.
Для цитирования: Чилилов А.М. Актуальные вопросы организации и финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. 2022; 7: 10-15. DOI: 10.21045/1811-0185-2022-7-10-15.
Введение
Нынешний этап реформирования системы обязательного медицинского страхования, начавшийся с принятия Федерального закона от 8 декабря 2020 г. № 430-Ф3 "О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»" внес серьезные изменения и в порядок финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП).
Целью настоящего исследования является анализ влияния различных факторов на изменение в порядке финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи.
Этапы перевода высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС
Высокотехнологичная медицинская помощь изначально финансировалась из федерального бюджета. Позже субъекты Российской Федерации получили право финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи в подведомственных учреждениях из своего регионального бюджета. ВМП не была включена в систему ОМС.
Идея перевода ВМП в ОМС возникла в рамках перехода на так называемое «одноканальное
финансирование», когда в тарифы по ОМС вошли затраты на содержание учреждений (а не только на оказание непосредственно медицинской помощи). Расширились и виды медицинской помощи, входящие в ОМС. Поскольку законодательное определение понятия «одноканальное финансирование» отсутствовало, финансовые органы стремились взвалить на систему ОМС как можно больше собственных расходных обязательств. На этом фоне и возникло стремление «сбросить» с федерального бюджета расходы по финансовому обеспечению ВМП на ОМС.
Процесс перевода ВМП в систему ОМС начался в 2013 году, когда наиболее растиражированные методы (так называемый перечень «459 методов ВМП») включили в базовую программу обязательного медицинского страхования [1, 2].
Планировалось, что с 2015 года вся высокотехнологичная медицинская помощь войдет в систему ОМС.
Однако работа медицинских организаций в новых финансовых условиях в течение 2014 года продемонстрировала целый ряд организационных и финансовых проблем, что, впрочем, не удивительно. Ведь дополнительных финансовых вливаний в систему ОМС вслед за объемами ВМП, переданными с федерального бюджета на ОМС, не
© Чилилов А.М., 2022 г.
Менеджер
здравоохранения /
Manager №7
ZdrevoochreneniB 2022
последовало. Высокотехнологичная помощь встраивалась в территориальные программы ОМС без соответствующего финансового сопровождения, а в условиях финансовой несбалансированности территориальных программ госгарантий такая ситуация привела к значительному занижению стоимости законченного случая, не обеспечивающей окупаемость затрат медицинских организаций [1]. Проще говоря, тарифы на виды ВМП, вошедшие в ОМС, резко снизились.
С учетом этого полный перевод ВМП в систему ОМС был отложен.
В результате ВМП оказалась разделенной на две части:
1) ВМП, входящая в базовую программу ОМС.
2) ВМП, не входящая в базовую программу ОМС.
Казалось бы, это облегчило финансовое положение системы ОМС. Однако тарифы на ВМП, вошедшие в ОМС, стали формироваться на федеральном уровне, что создало финансовые сложности для региональных медицинских организаций из-за перераспределения средств ОМС в пользу ВМП. Кроме того, было принято решение о том, что средства на ВМП, не входящую в базовую программу ОМС, должны поступать в федеральный бюджет из бюджета Федерального фонда ОМС (ФОМС).
Безусловно, это негативно сказалось на финансовом обеспечении системы ОМС, особенно в связи с необходимостью выполнения майских Указов Президента 2012 года. Поэтому после ряда дальнейших корректировок сейчас система финансового обеспечения ВМП выглядит следующим образом:
1. За счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение оказания застрахованным лицам высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи.
2. За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, в том числе за счет межбюджетных трансфертов федерального бюджета бюджету Фонда, осуществляется финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования. Как видим, ситуация кардинально поменялась, и теперь средства на ВМП, не входящую в базовую программу ОМС,
поступают в ФОМС из федерального бюджета, а не наоборот, как было раньше.
3. За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации. Субъекты Российской Федерации вправе за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществлять финансовое обеспечение дополнительных объемов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, подведомственными исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации.
Статья 50.1. Федерального закона от 21.11.2011 г. № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 323-ФЗ»), посвященная финансовому обеспечению высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования1, устанавливает, что в бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период предусматриваются бюджетные ассигнования:
- на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации федеральными государственными учреждениями, функции и полномочия учредителя которых осуществляют федеральные органы исполнительной власти;
- на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации медицинскими организациями частной системы здравоохранения.
Перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Порядок формирования указанного перечня устанавливается Правительством Российской Федерации.
с
#хс
1 Введена Федеральным законом от 03.07.2016 № 286-ФЗ.
№7 Мападег
2022 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
Реально система финансового обеспечения несколько сложнее, о чем будет сказано ниже.
Введение особого порядка финансового обеспечения федеральных медицинских организаций в системе ОМС как предпосылка очередного изменения финансового обеспечения ВМП
Как известно, одной из ключевых новаций в системе ОМС, введенных Федеральным законом от 8 декабря 2020 г. № 430-Ф3 "О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»", явилось изменение порядка финансового обеспечения федеральных медицинских организаций в рамках нового, ранее отсутствовавшего в системе ОМС договора - договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Это, наряду с прочим, привело и к изменению перечней высокотехнологичной медицинской помощи.
В свою очередь, одной из основных причиной масштабной модернизации системы ОМС явились накопившиеся проблемы, связанные с функционированием в системе ОМС федеральных медицинских организаций, а именно их сложное финансовое положение. Фактически, ВМП выступает в роли финансового инструмента, обеспечивающего поддержку федеральных медицинских организаций.
Изменение финансового обеспечения федеральных медицинских организаций оказало влияние на финансирование в системе ВМП. Это, в частности, проявилось в формировании Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов2- (далее -Программа госгарантий). В частности, речь идет о «Перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащем в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи» (Приложение 1 к Программе госгарантий).
В этом перечне содержится три раздела:
Раздел I. Включает в себя «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского
страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования».
Раздел II. Включает «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральным государственным учреждениям и медицинским организациям частной системы здравоохранения, бюджетных ассигнований федерального бюджета в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации».
Раздел III. «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи с использованием ряда уникальных методов лечения, применяемых при сердечно-сосудистой хирургии и трансплантации органов, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти».
Следует отметить, что Раздел III появился в Программе госгарантий не сразу, лишь в соответствии с Постановлением Правительства № 6563. Одновременно из программы госгарантий исключено Приложение № 6 «Перечень высокотехнологичной медицинской помощи с использованием ряда уникальных методов лечения, применяемых при сердечно-сосудистой хирургии и трансплантации органов.
Как видим, Раздел III выделяет среди высокотехнологичных методов оказания медицинской помощи наиболее высокотехнологичные. Фактически,
2 Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».
3 Постановление Правительства РФ от 14 апреля 2022 г. № 656 «О внесении изменений в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».
Менеджер / Manager № 7
здравоохранения / Zdrevoochrenenie 2022
можно говорить о том, что произошло ранжирование ВМП по уровню сложности и затратности.
Изменения Правил финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования
Постановлением Правительства РФ от 20.06.2022 № 1 1064 (далее - Постановление № 1106) внесены изменения в Правила финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2016 г. № 13025.
В частности указанные Правила дополнены пунктом 17.1 следующего содержания: «17.1. Государственное учреждение в случае возникновения в текущем году остатка субсидии при условии выполнения государственного задания, а также отсутствия у государственного учреждения не погашенной в течение 3 месяцев кредиторской задолженности за счет средств субсидии на оказание высокотехнологичной медицинской помощи использует остаток субсидии на расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), расходы на организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг,
4 Постановление Правительства РФ от 20.06.2022 № 1106 «О внесении изменений в отдельные акты Правительства Российской Федерации».
5 Постановление Правительства Российской Федерации от 5 де-
кабря 2016 г. № 1302 «Об утверждении Правил финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации федеральными государственными учреждениями».
социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств».
По сути дела, это решение направлено на поддержку федеральных медицинских организаций в сложных текущих условиях - они получили право расширить направления использования средств в текущем году и не оставлять их на следующих год.
Другое изменение, введенное Постановлением № 1106, подтверждает это. Пункт 17, устанавливающий, что «не использованные в текущем финансовом году остатки средств субсидии используются государственным учреждением в очередном финансовом году на те же цели», дополнен словами «за исключением случаев, предусмотренных пунктом 17.1».
То есть, при наличии у государственного учреждения не погашенной в течение 3 месяцев кредиторской задолженности за счет средств субсидии на оказание высокотехнологичной медицинской, либо невыполнения государственного задания, остатки субсидии не используются на цели, указанные в п. 17.1, и переходят на следующий год.
Еще одно изменение, введенное Постановлением № 1106, касается Правил финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации медицинскими организациями частной системы здравоохранения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января 2019 г. № 566. Данные Правила дополнены пунктом 22.1 следующего содержания:
«22.1. Медицинская организация в случае возникновения в текущем году остатка субсидии при условии достижения показателя результативности использования субсидии, а также отсутствия у медицинской организации не погашенной в течение 3 месяцев кредиторской задолженности за счет средств субсидии на оказание высокотехнологичной медицинской помощи использует остаток субсидии на расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов,
с
#хс
6 Постановление Правительства Российской Федерации от 29 января 2019 г. № 56 «Об утверждении Правил финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации медицинскими организациями частной системы здравоохранения».
№7 Мападег
2022 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), расходы на организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств».
Как видим, изменения, касающиеся как федеральных, так и частных медицинских организаций, в данном случае аналогичны. Причины внесения изменений - тоже.
Порядок применения коэффициента дифференциации при оплате высокотехнологичной медицинской помощи
В связи с поступающими вопросами по оплате высокотехнологичной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) направил разъяснения по оплате ВМП, начиная с 2022 года7.
Перечнем видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, в составе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 25058 (далее -
7 Письмо ФФОМС от 19.04.2022 № 00-10-26-2-04/4002 «О применении коэффициента дифференциации при оплате высокотехнологичной медицинской помощи».
8 Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».
Программа госгарантий), установлено, что ВМП оплачивается с применением коэффициента дифференциации к доле заработной платы в составе норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.
Положением об установлении тарифов на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования в составе Программы госгарантий разъяснено, что в случае, если коэффициент дифференциации не является единым для всей территории субъекта Российской Федерации, при оплате медицинской помощи (в том числе ВМП) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара применяется коэффициент дифференциации, устанавливаемый для территории оказания медицинской помощи.
Вместе с тем, как разъясняет Федеральный фонд, в соответствии с подпунктом 4 пункта 6.3 приказа Минздрава России от 29.12.2020 № 1397н «Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе ВМП, устанавливаются значения коэффициента дифференциации по территориям оказания медицинской помощи, рассчитываемого в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».
Таким образом, в случае, если коэффициент дифференциации не является единым для территории субъекта Российской Федерации, при оплате медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (в том числе при оплате ВМП) применяется коэффициент дифференциации, устанавливаемый для территории оказания медицинской помощи, а не единый коэффициент дифференциации субъекта Российской Федерации.
Менеджер
здравоохранения /
Мападег № 7
2с1гв\/оосЬгвпвп'1в 2022
Заключение
На примере ВМП мы видим отражение различных позиций не столько в отношении ВМП, сколько, с одной стороны, стремление финансовых органов по сокращению расходов на содержание федеральных медицинских организаций за счет средств федерального бюджета, а с другой стороны - попытки отраслевых органов финансово поддержать эти учреждения уж если не за счет федерального бюджета, то хотя бы за счет средств ОМС.
Это противостояние идет с разным успехом, тем не менее мы видим, что в настоящее время
сложилась хоть и сложная, но достаточно рациональная система финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
В то же время имеются резервы как упрощения этой системы, так и повышения ее эффективности, имея в виду, что улучшение финансового обеспечения федеральных медицинских организаций прямо или косвенно создает проблемы для финансового обеспечения региональных медицинских организаций из-за перераспределения средств
ОМС.
1. Обухова О.В. Высокотехнологичная медицинская помощь в системе обязательного медицинского страхования // Менеджер здравоохранения. - 2015. - № 4. - С. 33-41.
2. Комин Ю.А., Пиддэ А.Л., Васильева С.Ю. Этапы развития финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи в российской федерации./ Журнал научных статей // Здоровье и образование в XXI веке. - 2017. - Т. 19. - № 11. - С. 133-139.
3. Кадыров Ф.Н, Обухова О.В, Сорокина Ю.А. Проблемы финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. - 2014. - № 2. - С. 54-64.
4. Кобякова О.С., Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н, Обухова О.В, Ендовицкая Ю.В., Базарова И.Н., Чилилов А.М. Ключевые изменения в полномочиях участников системы обязательного медицинского страхования в 2021 году // Менеджер здравоохранения. - 2021. -№ 3. - С.74-78.
5. Соколов А.А., Александрова О.Ю, Кадыров Ф.Н. Высокотехнологичная медицинская помощь больным редкими заболеваниями - проблемы организации и финансирования // Менеджер здравоохранения. - 2016. - № 6. - С. 60-70.
ORIGINAL PAPER
TOPICAL ISSUES OF ORGANIZATION AND FINANCIAL SUPPORT OF HIGH-TECH MEDICAL CARE
A.M. Chililov
A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia. https://orcid.org/0000-0001-9638-7833 ANNOTATION
The article provides a historical overview of changes in approaches to the financial provision of high-tech assistance, analyzes the causes of these changes, shows the system that has developed at the moment.
Comments are given on the most relevant changes concerning the financial provision of high-tech medical care. Keywords: high-tech medical care, compulsory medical insurance, financial support, federal budget, subsidies, subventions. For citation: Chililov A.M. Topical issues of organization and financial support of high-tech medical care // Manager Zdravoohranenia. 2022; 7: 10-15. DOI: 10.21045/1811-0185-2022-7-10-15.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Чилилов Абдула Магомедович - научный сотрудник НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, г. Москва, Россия.
Abdula M. Chililov - Senior Researcher of the A. V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia. E-mail: chililov@mail.ru. https://orcidorg/0000-0001-9638-7833
№ 7 Manager
2022 Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
