CC BY
1
Д
Актуальные вопросы клинико-рентгенологической диагностики шейных дегенеративно-дистрофических дорсопатий
Михайлов А.Н.1, Малевич Э.Е.1,2, Копыток Е.С.1
'Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
2Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
Mikhailov A.N.1, Malevich E.E.12, Kopytok E.S.1
'Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk 2Republican Clinical Medical Center of the Office of the President of the Republic of Belarus, Minsk
Topical issues of clinical and radiological diagnosis of cervical degenerative-dystrophic dorsopathies
Резюме. Освещены современные актуальные проблемы клинико-рентгенологической диагностики шейных дегенеративно-дистрофических дорсопатий, при которых имеет место неврологическая симптоматика. Как правило, это наблюдается при межпозвонковой грыже, спондилоартрозе или фасеточном синдроме и деформации межпозвонкового отверстия. Приведен анализ основных научных статей, посвященных шейным дегенеративно-дистрофическим дорсопатиям, и обобщены наиболее значимые достижения за последние 15 лет кафедры лучевой диагностики Белорусской медицинской академии последипломного образования, защищенные патентами на изобретения.
Сравнительный анализ возможностей рентгенологических методов визуализации показывает, что ранние признаки дегенерации позво-ночно-двигательных сегментов (ПДС) можно обнаружить только при функциональной рентгеноспондилографии, а изменения микро- и макроархитектоники элементов ПДС - как на рентгенограммах, так и при рентгеновской компьютерной томографии. Визуализация мягкотканных образований осуществляется с помощью магнитно-резонансной томографии.
Ключевые слова: шейный отдел позвоночника, дорсопатия, позвоночно-двигательный сегмент, фасеточный синдром, межпозвонковое отверстие, межпозвонковая грыжа, спондилоартроз, дегенеративно-дистрофические изменения.
Медицинские новости. — 2023. — №4. — С. 11—20. Summary. The article highlights the current topical problems of clinical and radiological diagnosis of cervical degenerative-dystrophic dorsopathy, in which neurological symptoms occur. As a rule, this is observed with intervertebral hernia, spondylarthrosis or facet syndrome and deformity of the intervertebral foramen. The analysis of the main scientific articles on cervical degenerative-dystrophic dorsopathies is given, and the most significant achievements over the past 15 years of the Department of Radiation Diagnostics of the Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, protected by patents for inventions, are summarized.
A comparative analysis of the capabilities of radiological imaging methods shows that early signs of degeneration of the spinal motion segments (SDS) can be detected only with functional X-ray spondylography, and changes in the micro- and macroarchitectonics of SDS elements can be detected both on radiographs and on X-ray computed tomography. Visualization of soft tissue formations is carried out using magnetic resonance imaging.
Keywords: cervical spine, dorsopathy, spinal motion segment, facet syndrome, intervertebral foramen, intervertebral hernia, spondylarthrosis, degenerative-dystrophic changes.
Meditsinskie novosti. - 2023. - N4. - P. 11-20.
егенеративно-дистрофические • васкулярная ишемия и ее значение дорсопатии (ДДД) относятся к в клиническом синдроме компрессии болезням костно-мышечной си- мозга при шейном спондилезе;
стемы. Наиболее распространенной ДДД является шейная, при которой остеохондроз - ведущая патология. Основными факторами развития неврологических осложнений при шейном остеохондрозе позвоночника, по мнению В.А. Епифанова и соавт. [1], выступают:
• относительно постоянная компрессия спинного мозга, его корешков с их вегетативными волокнами, позвоночной артерией с ее симпатическим сплетением и связочного аппарата позвоночника с его иннервационным аппаратом;
• периодически возникающая на протяжении длительного времени при движениях позвоночника микротравма-тизация спинного мозга, его оболочек, корешков, сосудистой системы и связочного аппарата позвоночника;
• вовлечение в патологический процесс периферических и центральных отделов вегетативной нервной системы.
Таким образом, дегенерированный шейный диск можно рассматривать, с одной стороны, как источник болевых проявлений, с другой - как источник патологических импульсов, которые, переключаясь через ЦНС, вызывают рефлекторные нарушения в области шеи, плечевого пояса и кисти.
В позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) неврологическая симптоматика развивается, как правило, при межпозвонковой грыже (МПГ), спондилоартрозе (СА) и деформации межпозвонкового отверстия (МПО) [2-5].
Каждая из перечисленных причин имеет свои особенности, поэтому есть смысл рассмотреть их в отдельности.
Межпозвонковые грыжи, или грыжи межпозвонкового диска, или смещение межпозвонкового диска (НКДР М51.2)
Под грыжей межпозвонкового диска понимают ограниченное смещение вещества диска за пределы нормальных границ межпозвонкового дискового пространства, нормальные границы которого определены крани-ально и каудально замыкательными пластинками тел позвонков и периферически - краем кольца апофиза тела позвонка (рис. 1).
Дисковый материал может включать ядро, хрящ, фрагменты апофизальной кости или фрагменты ткани кольца. Истинная грыжа диска - это смещение вещества диска через разрыв в кольце, исключая интравертебральные грыжи (узлы Шморля), при которых смещение ткани диска проходит через замыкатель-ные пластинки позвонков [1, 6].
В практической деятельности врача лучевой диагностики иногда возникают трудности в дифференциации грыжи и выпячивания диска. Выпячивание (про-трузия) диска бывает стойким и перемежающимся. Устойчивость протрузии может быть связана либо с миофикса-цией, либо с фиброзной фиксацией. Все стойкие и перемежающиеся протрузии по распространению делят на циркулярные (более 75% окружности диска), широкие (более 25%, но меньше 75% окружности) и локальные (менее 25% окружности диска). Каждую из двух последних делят по локализации на передние, задние и заднебоковые [6-7].
Перемежающаяся протрузия, например, задняя, появляется или значительно увеличивается при разгибании, а исчезает или значительно уменьшается при сгибании.
Напомним, что в норме МПД тоже немного выпячиваются за пределы краев тел позвонков, но это физиологические выпячивания составляют всего 1-2 мм и никогда не превышает размеров резервного эпидурального пространства (рис. 2). Они называются выпуклостями (disk bulge). В отличие от грыж, выпуклости диска обычно наблюдаются у нормальных людей, у которых нет боли. Разница между выпуклостью и грыжей заключается в том, что при протрузии диска величина ее всегда значительно больше резервного эпидурального пространства.
Пролапс диска - это грыжа, при которой имеет место выпячивания в позвоночный канал элементов МПД в виде протрузии и экструзии на уровне диска, с перемещением в позвоночный канал
элементов пульпозного ядра, сохраняющих связь с внутридисковой частью ядра (рис. 3).
Экструзия диска - вариант грыжи диска, сопровождающейся смещением в сторону позвоночного канала дегене-рированного фиброзного кольца (ФК) и пульпозного ядра (ПЯ) без выхода элементов последнего за пределы фиброзного кольца.
Смещение вещества диска за внешнее кольцо на расстояние, большее, чем расстояние между краями основания (смещенной части или диска), отличает протрузию от экструзии.
Экструзионные диски, в которых потеряна непрерывность смещенного материала с собственно тканью диска, называются секвестрированными, то есть это тоже вариант грыжи диска, сопровождающийся разрывом фиброзного кольца межпозвонкового диска (МПД), с выходом в позвоночный канал пульпозного ядра или его фрагментов и изолированным перемещением их по позвоночному каналу. Дисковый материал, перемещенный далеко от источника экструзии, может быть описан как мигрированный (рис. 3е).
В соответствии с рекомендациями Американского общества нейрора-диологов, Американского общества радиологии позвоночника и Североамериканского общества позвоночника (D.F Fardon и соавт., 2014), а также с учетом отечественных публикаций (Г.Е. Труфанов и соавт., 2011; А.И. Продан и соавт., 2007; А.М. Орел, 2009 и др.) межпозвонковые грыжи целесообразно классифицировать по степени выпячивания МПД с учетом сохранности
фиброзного кольца и задней продольной связки и выделять локальные протрузии - задние (срединные, срединно-бо-ковые, фораминальные) и диффузные (циркулярные) - равномерные и неравномерные [8-11].
Общим для протрузии и пролапса является то, что пульпозное ядро остается внутри волокон фиброзного кольца (ФК). При пролапсе пульпозное ядро проникает через ФК, но находится кнутри от задней продольной связки. При секвестрации или фрагментировании дисковый материал не ограничивается межпозвоночным пространством и проникает через заднюю продольную связку за его пределы. Отделившиеся части диска могут перемещаться как в верхнем, так и в нижнем направлении и иногда могут быть обнаружены на значительном удалении от первоначальной локализации.
Смещение диска вперед приводит к передним грыжам, наиболее значимым является заднее или заднебоковое смещение межпозвонкового диска, так как оно вызывает клинико-неврологическую симптоматику.
Задние грыжи межпозвонковых дисков в соответствии с их направлением по отношению к позвоночному каналу и межпозвонковому отверстию подразделяются на:
• срединные (центральные);
• срединно-боковые (заднебоковые);
• боковые - фораминальные и боковые - экстрафораминальные.
Подавляющее большинство грыж обнаруживается в заднебоковом направлении, так как задняя продольная связка слаба в этой части. Диагностика грыж
| Грыжа МПД, вызывающая сужение межпозвонкового отверстия и сдавления нервного корешка
Механизм формирования грыжи МПД
| Стадии грыжеобразования при дегенеративно-дистрофическом процессе позвоночника: а - дегенерация пульпозного ядра и внутридисковое его перемещение; б - дегенерация пульпозного ядра и стойкое смещение его кзади без разрыва ФК; в - смещающийся пролапс пульпозного ядра кзади через разрыв ФК (качающаяся грыжа); г - фиксированный пролапс пульпозного ядра; д - ущемленный пролапс пролапс пульпозного ядра; е - свободно отделившийся пролапс пульпозного ядра - мигрированный пролапс (секвестрация)
межпозвонковых дисков осуществляется с помощью основных способов лучевой визуализации, а именно: рентгеноспон-дилографии, включая дискографию, рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.
Спондилоартроз, или фасеточный синдром
В научной литературе он встречается под разными названиями, а именно:
фасет-синдром, артроз межпозвонковых суставов, артроз дугоотростчатых суставов, деформирующий артроз суставов позвоночника, синдром спонди-лоартралгии, спондилоартропатический синдром, фасеточная артропатия. Спон-дилоартроз относится к дорсопатиям и кодируется М47.9 [12—20].
В позвоночно-двигательных сегментах фасеточные суставы имеют
важнейшее значение. Синонимами этого термина являются дугоотростчатый сустав, зигапофизарный сустав, межпозвонковый сустав (рис. 4).
В неизмененном ПДС около 70% осевой нагрузки направлено на тело позвонка и межпозвонковый диск, оставшиеся 30% распределяется на дугоотростчатые суставы. При нагрузках, действующих медленно, силы сдвига, действующие на диск, благодаря вязкоэластическим свойствам последнего передаются телу вышележащего позвонка, вызывая его переднее скольжение, что, в свою очередь, приводит к нагружению дуго-отростчатых суставов (рис. 5) [21].
Таким образом, большую часть сдвиговых нагрузок воспринимают только дугоотростчатые суставы. При дегенеративно-дистрофических изменениях в межпозвонковом диске (при снижении его высоты) и прилежащих смежных позвонках происходит перераспределение осевой нагрузки в сторону увеличения ее на дугоотростчатые суставы до 47-70%. Так как эта нагрузка является неестественной, то в них, как истинных синовиальных суставах, развиваются те же дегенеративно-дистрофические изменения, а именно истончение хряща, образование остеофитов, склероз и сужение суставной щели. Кортикальные пластинки дугоотростчатых суставов, контактирующие с неполноценным хрящом, компенсаторно уплотняются с формированием субхондрального склероза и способствуют образованию краевых костных разрастаний, увеличивающих площадь опоры суставных отростков со стенозированием позвоночного канала и деформацией (сужением) МПО [5, 16, 21].
При развитии дегенеративно-дистрофического процесса в МПС происходит образование провоспалительных факторов, которые запускают воспалительную реакцию, способствующую формированию синовиита с накоплением синовиальной жидкости между фасетками, растягиванию капсулы суставов и подвывихам в них, что приводит к боли от растяжения суставной капсулы [22-25].
Межпозвонковые отверстия
Межпозвонковые отверстия - важнейшие анатомические образования в ПДС. Они располагаются на боковой поверхности позвоночника и образованы верхней и нижней позвоночными вырезками соседних позвонков. В передней стенке отверстия принимает участие и унковертебральное сочленение. Задняя стенка отверстия образована передней
Дугоотростчатые суставы (фасеточные суставы)
Распределение осевой нагрузки в ПДС
поверхностью верхнего суставного отростка и дугоотростчатого сустава. Верхняя и нижняя стенки представлены вырезками ножек дуг. Между каждой парой позвонков расположены два МПО -по одному с каждой стороны [2, 5, 7].
Межпозвонковые отверстия имеют сравнительно небольшой диаметр - 5-8 мм и глубину до 2-3 см, по сути дело это не отверстия, а каналы, направленные спереди назад, снаружи кнутри и снизу вверх, причем от С1 к С7 направление их изменяется. На поперечном срезе ось канала перемещается в направлении от сагиттальной плоскости к фронтальной примерно на 50-70 градусов. Снизу вверх канал сохраняет направление под углом 30-40 градусов к горизонтальной плоскости. Для лучшего выявления каналов МПО в пДс рентгенограммы производятся в правой и левой косых проекциях (под углом 45 градусов) и с небольшим краниальным наклоном рентгеновской трубки. Межпозвонковые отверстия у людей с узким позвоночным каналом тоже узкие [26-28].
На уровне нижней половины, или нижней трети МПО, располагается межпозвонковый диск. Задняя часть нижней половины МПО частично заполнена капсулой и связками дугоостростчатого сустава. Между ней и МПД находится небольшое количество жировой клетчатки. Верхнее 1/2 и 2/3 МПО служат для входа и выхода кровеносных сосудов и спинномозгового нерва, полностью ограничены неподвижными костными образованиями тела и дуги позвонка, не меняет своей формы и размеров не только при всех движениях позвоночника, но и при выраженном остеохондрозе, протрузи-
ях и грыжах МПД, поскольку сосудисто-нервный пучок и МПД располагаются в разных поперечных плоскостях (рис. 6) [29, 30].
Состояние МПО играет одну из важнейших ролей в развитии неврологических проявлений шейного остеохондроза, так как здесь проходят корешковая артерия и вена, передний и задний нервные корешки. По мере развития дегенерации диска деформируются межпозвонковые отверстия и сдавливаются нервно-сосудистые формирования МПО, нарушается кровообращение [17].
В оценке МПО большое значение имеет степень определения его деформации, разработанной академиком А.Н. Михайловым и его учениками, которые считают, что МПО может рассматриваться как эллипс, так как при анализе МПО у пациентов без дегенеративно-дистрофических поражений ПДС шейного отдела позвоночника можно применить метод математического моделирования эллипса, который заключается в том, что результаты сегментирования анализируемых
| Схема компонентов межпозвонкового отверстия: 1 - межпозвонковый диск; 2 - передняя продольная связка; 3 - тело позвонка; 4 - дуга позвонка; 5 - остистый отросток; 6 - межпозвонковое отверстие; 7 -желтая связка; 8 - задний корешок; 9 - передний корешок; 10 - спинномозговой узел; 11 - рыхлая соединительная ткань; 12 - венозное сплетение; 13 - артерия; 14 - вена.
отверстий сравниваются с эталонным эллипсом [5, 28-30].
Начальные изменения в конфигурации межпозвонковых отверстий представляется возможным оценить объективно по изменению соотношения продольного и поперечного их диаметров. При визуальной оценке снимка шейного отдела позвоночника и оценке межпозвонковых отверстий следует учитывать, что для недеформированных межпозвонковых отверстий более харак-
Р :унок 7
Рентгеновская количественная компьютерная томография шейного отдела позвоночника (режим мультипланарной реконструкции, протокол цветового картирования)
я <Г т v
Jfc
терной является эллиптическая форма, и для оценки изменений в конфигурации межпозвонковых отверстий может быть применен расчет параметра эллиптичности. Поэтому имеет смысл для оценки степени деформации МПО проводить измерения продольной и поперечной длины с последующим вычислением коэффициента (k) эллиптичности. При проведении математического анализа полученных данных было установлено, что разброс величины эллиптичности недеформированных МПО у анализируемой группы больных находится в пределах диапазона - от 0,9 до 1. При значении k меньше 0,9 судят о деформации межпозвонкового отверстия.
Преимущество метода состоит в том, что данное исследование можно проводить на любом рентгеновском аппарате. Для выявления дегенеративно-дистрофических изменений (ДДИ) в ПДС шеи параметры эллиптичности могут быть применены для объективной верификации степени выраженности дегенеративного процесса в позвоночнике (патенты РБ №17906 и 19031).
Методики лучевой визуализации ПДС
Основными методами визуализации для оценки шейного отдела позвоночника являются рентгенография, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Рентгенологические методики
исследования
В общеклинической практике важное значение в исследовании позвоночника имеет рентгенологический метод. Рентгенодиагностика основывается на изучении спондилограмм, выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а также в двух косых проекциях. Стандартное спондилографическое исследование в большинстве наблюдений позволяет
выявить признаки, свидетельствующие о дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника [17, 28-30]. Однако его топическая значимость оценивается разноречиво.
Сложность оценки рентгенологических данных обусловлена недостаточностью достоверных признаков, на основании которых могут быть локализованы дегенеративно-дистрофические изменения в элементах ПДС. Более того, многочисленные исследования показывают, что нет четкой корреляции между степенью выраженности и характером рентгенологических проявлений, и клинической картиной остеохондроза. Обычная спондилограмма может предоставить ценную информацию об элементах ПДС и о сагиттальном диаметре позвоночного канала, величина которого играет важную роль в развитии неврологических осложнений остеохондроза. Так, уменьшение диаметра позвоночного канала в любом отделе до 12 мм расценивают как стенотическое [5, 7, 10, 11].
Среди рентгенологических методов обследования больных остеохондрозом позвоночника распространение получили методы функциональной спон-дилографии (ФСГ). Большинство авторов считают вполне достаточным для ФСГ производство трех снимков при вертикальном положении больного, а именно: боковая обзорная спондилограмма - это средний или нейтральный снимок и два снимка в той же проекции при максимальном сгибании и разгибании [28, 29].
Одним из последних направлений в рентгенологической диагностике остеохондроза позвоночника является цифровой метод обработки диагностического изображения с применением
компьютерной техники и специально разработанных алгоритмов.
Рентгеновская компьютерная
томография
В настоящее время лучевые диагносты имеют значительный опыт в диагностике заболеваний позвоночника с помощью рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Метод неинвазивен, оперативен, обеспечивает широкий спектр визуальной информации, включая обзор костных, хрящевых и связочных структур и паравертебральных областей [5, 16].
Визуальная оценка изображений позвоночника на исследуемом уровне осуществляется с целью установления наличия (или же отсутствия) патологии. Определяется характер выявленных патологических изменений и их распространенность.
Анализ полученной информации включает четыре последовательных этапа: 1) визуальная оценка; 2) количественная оценка; 3) сравнительная оценка; 4) сопоставление результатов.
С помощью РКТ удается не только определить характер и распространенность поражения позвоночника, но и установить плотностные характеристики (в единицах Хаунсфилда) различных структур, что дает возможность распознать патологию на более ранних стадиях, чем при использовании традиционных рентгенологических методик. Вместе с тем РКТ малоинформативна для диагностики грыж шейного отдела позвоночника ввиду низкой контрастности. Важным недостатком метода является то, что содержимое интрадурального пространства без введения контрастного препарата в субарахноидальное пространство не визуализируется [28, 29].
Метод рентгеновской количественной компьютерной томографии
Метод рентгеновской количественной компьютерной томографии (РККТ) используется для количественного анализа минеральной плотности костной ткани. Данный метод позволяет анализировать губчатую и кортикальную костную ткань. Оценка параметров кости, включая количественную оценку макроструктурных (геометрия кости) и микроструктурных (объем, количество костных трабекул) параметров, дает более четкое и объективное представление об архитектонике костных структур [3, 30, 31].
Рентгеновская количественная компьютерная томография (рис. 7) дает
возможность избежать ошибок, которые могут быть допущены при использовании метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для оценки минеральной плотности осевого и периферического скелета (при интерпретации результатов исследования) в связи с имеющимися значимыми различиями в частоте снижения минеральной плотности костей (МПК) в разных его отделах и в случаях повышения и занижения показателей МПК, что может привести к ошибочной оценке истинного объема костной ткани [32].
РККТ шейного отдела позвоночника применяют с целью анализа рентге-ноденситометрических характеристик костных структур позвоночных сегментов и оценки МПК на полученных аксиальных сканах в единицах объемной плотности - мг/см3 эквивалента костного минерала гидроксиапатита кальция, Т- и Z-критериев с построением кривой минеральной плотности кости и ее графическим отображением.
Трабекулярная костная ткань имеет более высокую метаболическую деятельность (скорость минерального метаболизма в губчатой ткани составляет 20-25%, в кортикальной ткани - 1-3%) и зачастую раньше, чем кортикальная кость, подвержена, изменениям. РККТ позвоночника обладает преимуществом по сравнению с другими методами оценки плотности костной ткани, позволяя обнаружить более ранние изменения [31, 32].
Магнитно-резонансная томография
Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) - современный метод диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (ДДЗП). Возникнув несколько десятилетий назад, методика получила широкое распространение за рубежом и в нашей стране. Неуклонно повышается качество МР-изображений, расширяется диапазон исследуемых областей.
Достоинства МРТ неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, широкое поле изображения, возможность получения томограмм в любой плоскости (сагиттальная, коронарная, аксиальная), визуализация содержимого дурального мешка, корешковых каналов, параверте-бральных областей, высокий межтканевой контраст, высокая чувствительность к патологическим изменениям в структуре тканей, возможность точной структурной характеристики ткани посредством использования различных пульсовых
последовательностей, возможность визуализации сосудистого русла всех калибров и др. [17, 28].
Дж.С. Росс и соавт. (2018) отмечают, что при интерпретации данных МРТ могут возникать и остаются определенные трудности в дифференцируемости остеофитов с грыжами диска, а информативность рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в выявлении остеофитов гораздо выше по сравнению с МРТ [24].
Вместе с тем метод МРТ имеет ряд недостатков, связанных в первую очередь с использованием магнитного поля, радиочастотного излучения. Так, МРТ абсолютно противопоказано пациентам, в теле которых находятся металлические ферромагнитные элементы (кардиостимуляторы, сосудистые клипсы, металлические протезы и т.д.). Существенным является и то, что исследование занимает достаточно много времени. Это отражается на качестве томограмм в виде множественных артефактов от движения пациента во время исследования. МР-изображения нередко имеют ограничения по сравнению с РКТ вследствие плохой визуализации костных изменений и обызвествлений мягких тканей, а РКТ позволяет лучше изучить выраженность артроза дугоотростчатых суставов [27].
В настоящее время ситуация меняется в связи с техническим совершенствованием аппаратуры и появлением новых пульсовых последовательностей с высоким разрешением всего за несколько минут [24].
Дегенеративно-дистрофические изменения в дугоотростчатых суставах, выявленные на рентгенограммах, при компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в ряде случаев, не коррелируют с болезненностью суставов или реакцией на лечение. Нет доказательств того, что распространенные дегенеративные изменения на МРТ шейного отдела позвоночника коррелируют с симптомами шеи, за исключением грыжи диска и спондилеза (которые обычно вызывают корешковую боль), таким образом единственным способом исключить фасеточный синдром у пациента без грыжи диска является блокада медиальной ветви.
Типичные рентгенологические признаки артроза дугоотростчатых суставов включают сужение суставной щели из-за истончения хряща (вплоть до полной ее потери), остеофиты, субхондральные кисты, гипертрофию
суставного отростка и склероз субхон-дральной кости [20].
Объективизация лучевых исследований
Современная компьютерная техника, используемая в медицинской радиологии (МрТ РКТ позитронная эмиссионная компьютерная томография), дала возможность объективно оценить состояние элементов ПДС: МПД, МПО, МПС и позвоночного канала. Изображения, получаемые с помощью таких методов, представлены в виде цифровой матрицы и могут быть обработаны математически [21].
Изображение, получаемое в процессе исследования, является объективным его результатом, а заключение радиолога в большей мере субъективно, так как изображение, запечатленное на томограммах, интерпретируется субъектом - врачом. Именно от врача зависит, каким будет заключение по результатам исследования. Общеизвестно, что такое заключение носит субъективный характер, то есть зависит от квалификации врача, его опыта, воображения, остроты зрения и т.д.
Проблема объективизации визуальных изображений является сегодня насущной потребностью всей лучевой диагностики. На пути решения этой проблемы встают две другие сложности: обработка и интерпретация диагностических изображений.
Обработка подразумевает выполнение ряда манипуляций с цифровым изображением для увеличения информационного содержания последнего. Цель операций с изображением в радиологии - увеличение точности диагностики. Большинство из этих действий можно осуществлять и с аналоговыми изображениями, но они труднее и требуют дополнительных затрат времени.
Современные компьютерные технологии обеспечивают широчайшие возможности обработки медицинских изображений (использование уровня контрастности и окна, субтракция, математические операции и т.д.).
По мнению ведущих специалистов лучевой диагностики, математическая обработка изображения имеет несомненные перспективные преимущества благодаря более высокой точности в передаче параметров, характеризующих ту или иную деталь изображения, большей гибкости в смене методов и алгоритмов обработки, возможности использования промежуточных результатов обработки [4, 7, 11, 17, 27].
Таким образом, анализ литературных данных показал, что актуальность проблемы остеохондроза шейного отдела позвоночника (ШОП) с неврологическими проявлениями остается высокой. При этом по мере развития и углубления научных исследований меняются и представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении этого заболевания. Особая роль отводится своевременной диагностике остеохондроза позвоночника, в которой важное значение имеют данные лучевой визуализации, особенно компьютерной и магнитно-резонансной томографии. МРТ позволяет более четко, чем при традиционных методах, выявлять анатомические структуры с контрастным различием между костными, мышечными, гидрофильными и жировыми тканями.
Правда, многочисленные симптомы, описанные за последние 20 лет, не полностью систематизированы и разноречивы. Не установлена значимость планиметрии элементов ПДС. Нет критериев оценки двигательной функции в ПДС, амортизационной функции МПД, а также суставной нестабильности. Отсутствуют рекомендации по алгоритму лучевой диагностики фасеточного синдрома и деформаций МПО. Все перечисленное выше и являлось объектом наших исследований.
При изучении МПО используются обзорная и функциональная спондилогра-фия, мультиспиральная компьютерная томография с 3D-реконструкцией и МРТ. Последняя позволяет получить изображение позвоночного сегмента с высоким разрешением и исключительной чувствительностью в визуализации ПДС, в передаче контрастов мягких тканей, сети корешковых артерий, связочного аппарата и других анатомических формирований, что является необходимым условием для определения дальнейшей тактики лечения больных, а в послеоперационном периоде - подтвердить адекватность произведенного вмешательства.
При наличии равных качественных дегенеративно-дистрофических изменений, выявляемых при МРТ шейного отдела позвоночника, только количественные критерии дают возможность судить о характере и степени патологического процесса в МПО и МПС.
Оценивая роль МРТ необходимо помнить о том, что ее результаты далеко не всегда соответствуют клиническим данным. Так, мнение о том, что традиционный визуальный анализ томограмм позволяет выявить различные формы
заболевания и проводить консервативное лечение не всегда верно, так как недостаточно для прогнозирования течения заболевания и определения показаний к планированию оперативных вмешательств. Использование планиметрического анализа объективно характеризует состояние позвоночника и его мягкотканевых компонентов, повышает диагностическую значимость метода МРТ [24, 27].
Наиболее значимые достижения кафедры лучевой диагностики за последние 15 лет
Исследованию ШОП на кафедре лучевой диагностики БелМАПО было посвящено более 30 лет. За этот промежуток времени клинико-рентгенологи-чески обследовано более 2000 лиц с неврологическими проявлениями шейного отстеохондроза, а именно: цервикалгия была у 452 (22,6%), цервикокраниалгия -у 824 (41,2%), цервикобрахиалгия - у 724 (36,2%). Большинство пациентов (69,8%) с корешковым синдромом имели поражение корешков С6 (31,1%) и С7 (33,8%), которые сочетались с компресионными проявлениями.
За 2007-2022 годы научные достижения кафедры БелМАПО были освещены в 350 научно-исследовательских статьях, опубликованных в рецензируемых журналах и в материалах научно-практических конференций и в 5 монографиях.
3 монографии изданы академиком
A.Н. Михайловым: «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» (2011), «Лучевая визуализация дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и суставов» (2015), «Шейный остеохондроз» (2020).
Одна монография доктора медицинских наук, профессора И.С. Абельской: «Менеджмент качества лучевой диагностики ОШОП» (2016). В соавторстве опубликована монография «Лучевая визуализация шейно-плечевого синдрома у больных шейным остеохондрозом» (А.Н. Михайлов, Э.Е. Малевич, И.С. Абельская, А.А. Гончар, В.П. Марчук,
B.В. Жарнова, 2010).
По результатам научных исследований дегенеративно-дистрофических заболеваний (остеохондроз, лигамен-тоз) были выполнены и защищены 13 диссертаций, получено 11 патентов на изобретение. За последние 15 лет выполнены и успешно защищены 7 кандидатских диссертаций: В.П. Марчук (2008), В.В. Жарнова (2009), А.С. Новиченко (2012), О.А. Жарнова (2014), Т.Н. Лукья-
ненко (2016), В.А. Доманцевич (2017) и И.В. Назаренко (2020) и 2 докторские диссертации: И.С. Абельская (2011), А.М. Юрковский (2022).
Докторская диссертация И.С. Абельской «Шейный остеохондроз: лучевая визуализация и технология медицинской реабилитации пациентов» была защищена по двум медицинским специальностям: лучевая диагностика и медицинская реабилитация, в которой установлена диагностическая эффективность средств лучевой визуализации неврологических проявлений ОШОП и их значимость при оценке дегенеративно-дистрофических изменений, изучена биомеханика позвоночника в норме и при дегенерации ПДС. В проблеме остеохондроза проведенные исследования и полученные результаты имеют мировую новизну и научно-практическую значимость. Они защищены 4 патентами Республики Беларусь (№№ 10072, 11465, 12307, 12308).
Доказано, что комплексное лучевое исследование шейного отдела позвоночника повышает качество диагностики, а именно: позволяет более точно оценить выраженность дегенеративно-дистрофических изменений и установить их значимость при планировании и проведении медицинской реабилитации, а также прогнозировать неврологические осложнения. Распределение пациентов по клинико-рентгенологическим группам дает возможность применить эффективную, этапную систему реабилитации больных и инвалидов с неврологическими проявлениями ОШОП.
Докторская диссертация А.М. Юрков-ского «Комплексная лучевая диагностика пояснично-крестцовых лигаментозов» была защищена 1 февраля и утверждена 12 октября 2022 года. В научном исследовании впервые в разрезе мирового опыта решена проблема ранней диагностики дистрофических поражений связок пояснично-крестцового отдела позвоночника при синдроме боли в нижней части спины и предложены способы его лечения. Разработанные ранее неизвестные морфологические и лучевые диагностические критерии лигаментоза связок пояснично-крестцового отдела позвоночника и алгоритмы диагностики их позволяют оптимизировать применение метода визуализации и сократить время диагностического поиска при синдроме боли в нижней части спины. Все эти новейшие разработки защищены 3 патентами Республики Беларусь (№№ 22371, 22475, 22819).
зунок 8
Методика функциональной рентгеноспондилографии: а) сгибание, б) ортостатическое положение, в) разгибание
Результаты научных работ, выполненных соискателями ученых степеней под руководством академика А.Н. Михайлова, позволяют сказать по поводу рентгенологической классификации ОШОП следующее: в развитии дегенеративно-дистрофических изменений при ОШОП прослеживается стадийность процесса, подавляющее большинство исследователей выделяют 2 стадии патологического процесса - стадию хондроза (дискоза) и стадию остеохондроза [17].
В стадии хондроза следует выделять 2 периода: I период, когда имеет место деградация, при которой пульпозное ядро теряет свое центральное положение и перемещается внутри диска без снижения его высоты (см. рис. 3); II период характеризуется появлением трещин в фиброзных кольцах. Как в I, так и во II периодах хондроза форма позвонков, контуры всех их поверхностей, а также дужек и их отростков сохранены.
Что касается стадии остеохондроза, то здесь можно выделить 3 периода, в которых при оценке выявленных рентгенологических симптомов используются разнообразные критерии [17]:
- фиксация ПДС - выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, гиперлордоз, сколиоз, смещение остистых отростков (торсия), локальный блок (симптом «распорки»);
- нарушение двигательной функции ПДС - патологическая подвижность или обездвиженность сегмента или нескольких сегментов;
- нарушение амортизационной функции, а снижение высоты МПД,
субхондральный склероз, краевые остеофиты, унковертебральный артроз, обызвествление фиброзного кольца;
- степень компрессии итрадураль-ного пространства - коэффициент соответствия интрадурального пространства и спинного мозга, который при церви-кальной миелопатии составляет около 5,93±0,78 (в норме - более 6,94);
- степень снижения межпозвонкового пространства (три степени);
- деформация МПО (значение их эллиптичности).
Распределение этих критериев по периодам (стадиям) остеохондроза подробно изложено в предлагаемых ранее классификациях, поэтому останавливаться на этом нет надобности.
Первое, что необходимо при анализе рентгенограмм, - это установить, какая стадия ДДИ имеет место у данного пациента, чтобы решить вопрос о лечении.
На кафедре лучевой диагностики БелМАПО разработан способ цифровой лучевой диагностики хондроза и остеохондроза при рентгеновской функциональной спондилографии (инструкция по применению №0580620, утвержденная Министерством здравоохранения Республики Беларусь в 2020 г.).
Доказано, что по состоянию межпозвонкового диска при дегенеративно-дистрофическом заболевании позвоночника можно уточнить стадию заболевания по индексу его амортизации. Метод оценки значения индекса позволяет объективно оценить эластичность МПД и его амортизационную
функцию в разные периоды патологического процесса, своевременно выявить начальную (функциональную) стадию заболевания. Придерживаясь предложенной технологии рентгенологического исследования ШОП с применением планиметрии, можно определять статодинамические и дис-фиксационные нарушения МПД [17].
Для реализации метода требуется:
- цифровой рентгеновский аппарат,
- результаты функциональной рентгеноспондилографии (ФРСГ).
Технология выполнения «Метода» предусматривает 4 этапа:
Этап 1. Пациента устанавливают в вертикальное (ортостатическое) положение у стойки рентгеновского аппарата, проводят функциональные снимки ШОП в боковой проекции в трех позициях: стоя прямо, при сгибании и разгибании головы (рис. 8).
Этап 2. На боковых снимках шеи выделяют зоны интереса, а именно боковая проекция МПД в наиболее часто поражаемых сегментах С4-5 и С5-6. Проводят оконтурирование диска и определяют его площадь $).
Этап 3. Осуществляют оценку функционального состояния позвоночно-двигательного сегмента, рассчитывая индекс амортизации диска (индекс АД) по формуле.
Индекс AA=log2
5дс+5др Sa о '
где Sдc- площадь проекции дисков при сгибании головы, в мм2; Sдp - площадь проекции дисков при разгибании головы, в мм2; Sдo - площадь проекции
дисков при ортостатическом положении головы, в мм2.
Этап 4. Принятие управленческого решения. Полученное значение индекса амортизации диска = 0,923±0,01 оценивается как норма, при значениях = 0,732±0,01 - как хондроз, а при значениях = 0 ,994±0,01 - как остеохондроз ШОП.
При правильном использовании метода ошибок в оценке результатов не возникает.
Примеры оценки амортизационной функции МПД.
Пациент Ш., 65 лет, поступил в неврологическое отделение с жалобами на рецидивирующую боль в шейном отделе позвоночника, усиливающуюся при движении головы.
Пациенту проведена функциональная рентгеноспондилография ПДС по вышеописанной методике. Выделены зоны интереса С4-С5-С6. С помощью компьютерной программы определили площади проекции дисков при ортоста-тическом положении головы $до), при сгибании ^дс) и разгибании $др).
В ПДС С4-С5 были получены следующие данные: Sдо = 112,28 мм2, Sдс = 89,20 мм2, Sдр = 97,40 мм2 и установлен индекс АД при хондрозе.
Заключение: хондроз диска в ПДС С4-С5.
В ПДС С5-С6 были другие данные: Sдо = 104,58 мм2, Sдс = 104,06 мм2, Sдр = 104,26 мм2.
Заключение: остеохондроз диска в ПДС С5-С6. Разработанный метод оценки амортизационной функции МПД при дегенеративно-дистрофическом процессе в шейном отделе позвоночника может быть использован в комплексе медицинских услуг врачами-рентгенологами, врачами-неврологами, врачами общей практики и иными врачами-специалистами организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь пациентам с вертеброневрологическими жалобами цервикальной локализации в амбулаторных и/или стационарных условиях, и/или в условиях отделения дневного пребывания.
Выводы:
1. Проблема остеохондроза шейного отдела позвоночника остается
одной из важнейших в современной клинической медицине. Актуальность и медико-социальная значимость заболевания, нерешенные и спорные вопросы свидетельствуют о необходимости поиска новых и эффективных методов лучевой диагностики остеохондроза позвоночника.
2. Деформацию ШОП и элементов ПДС у пациентов с остеохондрозом можно обнаружить с помощью спон-дилографии на основании рентгенологических признаков: выпрямление физиологического лордоза, снижение высоты межпозвонковых дисков, краевые костные разрастания, разные стадии спондилоартроза, деформирующий ункоартроз, сужение межпозвонковых отверстий и сужение позвоночного канала. Что касается минеральной плотности костных элементов ПДС, то стандартный рентгенологический метод эффективен лишь в случае уменьшения ее на 30-40%.
3. Разработанный и внедренный в практику метод РККТ имеет преимущество в оценке минеральной плотности костной ткани, макро- и микроструктурных изменений элементов позвоночного сегмента при шейном остеохондрозе, определяет возможность объективного суждения об архитектонике костной ткани, о деформационных изменениях элементов ПДС, включая МПО и элементы межпозвонковых (фасеточных) суставов, и об их роли в развитии неврологических проявлений дегенеративно-дистрофических изменений в ШОП.
4. Изучение амортизационной функции межпозвонкового диска при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника позволяет уточнить стадию заболевания по индексу его амортизации. Метод оценки значения индекса дает возможность установить эластичность МПД и его амортизационную функцию в разные периоды патологического процесса, своевременно выявить начальную (функциональную) стадию заболевания и статодинамические и дисфиксационные нарушения МПД.
5. Разработанный метод оценки амортизационной функции МПД при дегенеративно-дистрофическом процессе в шейном отделе позвоночника может быть использован в комплексе медицинских услуг врачами-рентгенологами, врачами-неврологами, врачами общей практики и иными врачами-специ-
алистами организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь пациентам с вертеброневрологическими жалобами цервикальной локализации в амбулаторных и/или стационарных условиях, и/или в условиях отделения дневного пребывания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Епифанов, В.А. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика) / В.А. Епифанов, А.В. Епифанов - М.: Медпресс-информ, 2004. - 2-е изд., испр. и доп. - 272 с., ил.
2. Михайлов, А.Н. Клинические и лучевые проявления спондилогенных дорсалгий // Михайлов А.Н., И.С. Абельская, Э.Е. Малевич, Т.Н. Лукьяненко // Медицинские новости. - 2019. - №2. - С.9-12.
3. Михайлов, А.Н. Рентгенологическая визуализация по-звоночно-двигательных сегментов при шейном остеохондрозе / А.Н. Михайлов, Т.Н. Лукьяненко // Медицинские новости. - 2016. - №5. - С.53-57.
4. Белецкий, А.В. Клинико-рентгенологическая характеристика шейных позвоночно-двигательных сегментов при остеохондрозе. / А.В. Белецкий, В.Т. Пустовойтен-ко, Р.В. Нечаев // Здравооохранение. - 2017. - №3. -С.34-39.
5. ABCs of the degenerative spine / S.V. Kushchayev [et al.] // Insights into Imaging. - 2018. - №9. - P.253-274.
6. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (лучевая диагностика, осложнения после дискэкто-мии): рук. для врачей / Т.Е. Рамешвили [и др.]; Воен.-мед. акад. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011. - 218 с.
7. Михайлов, А.Н. Некоторые фундаментальные и прикладные аспекты дегенеративно-дистрофических дор-сопатий. / А.Н. Михайлов, И.С. Абельская, Э.Е. Малевич, Т.Н. Лукьяненко // Новости медико-биологических наук. - 2019. - Т.19, №1. - С.86-90.
8. Lumbar disc nomenclature: version 2.0. Recommendations of the combined task forces of the North American. Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology / D.F Fardon [et al.] // The Spine Journal. - 2014. - №14. - P.2525-2545.
9. Труфанов, Г.Е. Лучевая диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника (конспект лучевого диагноста) / Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, В.А. Фокин. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. - 288 с.
10. Продан, А.И. Дегенеративные заболевания позвоночника / А.И. Продан, В.И. Радченко, Н.А. Корж. - Харьков: ИПП «Контраст», 2007. - 272 с.
11. Орел, А.М. Рентгенодиагностика позвоночника для мануальных терапевтов / А.М. Орел. - М.: Издательский дом Видар. М., 2009. - 388 с., ил.
12. Анатомо-физиологические особенности фасеточных суставов. Эволюция фасеточной фиксации при лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника / В.А. Бывальцев [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. - 2017. - С.56-62.
13. The anatomy and morphometry of cervical zygapophyseal joint meniscoids. / Scott F [et al] // Surgical and Radiologic Anatomy. - 2015. - Vol.37. - P.799-807.
14. Xu, C. Comparison of computed tomography and magnetic resonance imaging in the evaluation of facet tropism and facet arthrosis in degenerative cervical spondylolisthesis / C. Xu, Z.H. Ding, YK. Xu // Genetics and Molecular Research. - 2014. - Vol.13, N2. - P.4102-4109.
15. Three-dimensional spiral CT observation of the facet joints of the lower cervical spine and its clinical significance /
Qiu An Wang [et al.] // European Spine Journal. - 2021. -Vol.30, N6. - P.1536-1541.
16. Mихайлов, А.Н. Актуальные вопросы фасетного синдрома при цервикальном остеохондрозе / А.Н. M^ хайлов, И.С. Абельская, Э.Е. Mалевич, Е.С. Копыток // Лучевая визуализация заболеваний скелета и внутренних органов: сб. науч. работ, посвященных 85-летнему юбилею академика НАН Беларуси А.Н. Mихайлова и 70-летию кафедры лучевой диагностики БелMAПО; под редакцией академика НАН Беларуси А.Н. Mихайлова. -Mинск: БелMAПО, 2021. - 165 с. - С.94-101.
17. Mихайлов, А.Н. Шейный остеохондроз / А.Н. Mихай-лов. - Mинск: изд-во БелMAПО, 2020. - 273 с., ил. -С.9-19.
18. Mихайлов, А.Н. Современные проблемы лучевой диагностики шейного остеохондроза / А.Н. Mихайлов, И.С. Абельская, T.K Лукьяненко // Mедицинские новости. - 2015. - №7. - С.4-11.
19. Ramos, Juan A. Spinal injection of local anesthetic during cervical cervical facet joint injection / Juan A. Ramos // Revista Brasileira de Anastesiologia. - 2016. - Vol.66, N6. -P.654-656.
20. Mихайлов, А.Н. Клинико-рентгенологическая характеристика развития двигательной недостаточности шейного отдела позвоночника / А.Н. Mихайлов, И.С. Абельская, Э.Е. Mалевич, Е.С. Копыток // Лучевая визуализация заболеваний скелета и внутренних органов: сб. науч. работ, посвященных 85-летнему юбилею академика НАН Беларуси А.Н. Mихайлова и 70-летию кафедры лучевой
диагностики БелМАПО; под редакцией академика НАН Беларуси А.Н. Михайлова. - Минск: БелМАПО, 2021. -165 с. - С.89-94.
21. Михайлов, А.Н. Лучевая визуализация фасеточного синдрома при остеохондрозе шейного отдела позвоночника / А.Н. Михайлов, Е.С. Копыток // Неразрушающий контроль и диагностика. - 2022. - №3. - С.39-48.
22. Facet Joints of the Spine: Structure - Function Relationships, Problems and Treatments, and the Potential for Regeneration / Siobhan A. O'Leary [et al] // Annual Review of Biomedical Engineering. - 2018. - Vol.20. - P.145-170.
23. Piraccini, E. Cervical facet joint syndrome: a possible cause of chronic cervicobrachial pain. / E. Piraccini, H. Byrne, St. Maitan // EDIZIONI MINERVA MEDICA [Electronic resource]. - Mode of access: https://www. minervamedica.it/en/journals/minerva-anestesiologica/ article.php?cod=R02Y2017N03A0336. - Date of access: 10.10.2021.
24. Росс, Джеффри С. Лучевая диагностика. Позвоночник. / Дж.С. Росс [и др.] // перев. с англ. - М.: Издательство Панфилова, 2018. - 1184.: ил.
25. Давыдов, О. Фасеточный синдром / О. Давыдов, Л. Павлова, Е. Жукова // Врач. - М.: Издательский дом «Русский врач». - 2015. - С.8-14.
26. Михайлов, А.Н. Значение параметра эллиптичности межпозвонковых отверстий для диагностики остеохондроза шеи / А.Н. Михайлов, И.-О.Н. Савич // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - №2 (20). - С.274.
27. Михайлов, А.Н. Особенности МРТ-визуализации межпозвонковых отверстий шейного отдела позвоночника в норме и у больных остеохондрозом / А.Н. Михайлов, О.-И.Н. Савич // Медицина. - 2011. - №1. - С.40-44.
28. Лучевая визуализация шейно-плечевого синдрома у больных шейным остеохондрозом / А.Н. Михайлов, Э.Е. Малевич, И.С. Абельская [и др.]; под ред. акад. НАН Беларуси А.Н. Михайлова. - Минск: БелМАПО, 2010. - 230 с., ил. - С.7-39.
29. Михайлов, А.Н. Лучевая визуализация дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и суставов: Мультимедийное руководство для врачей / А.Н. Михайлов. - Минск: БелМАПО, 2015. - 177 с., ил. - С.21-48.
30. Абельская, И.С. Менеджмент качества лучевой диагностики ОШОП / И.С. Абельская. - Минск: БелМАПО, 2016. - 175 с., ил. - С.21-50.
31. Михайлов, А.Н. Количественная рентгеновская компьютерная томография шейного отдела позвоночника / А.Н. Михайлов, И.С. Абельская, Т.Н. Лукьяненко // Весц Нац. акад. навук Беларусг Серыя мед. навук. - 2015. -№2. - С.23-29.
32. Михайлов, А.Н. Рентгеноденситометрическая характеристика костных структур позвоночных сегментов при шейном остеохондрозе / А.Н. Михайлов, Т.Н. Лукьяненко // Медицинские новости. - 2014. - №10. - С.47-50.
Поступила 25.11.2022 г.
Уважаемые авторы! Редакция журнала «Медицинские новости» планирует в 2023 году ежеквартальный [в марте (№3), июне (№6), сентябре (№9) и декабре (№12)] выпуск рубрики «ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ», посвященный актуальным проблемам применения в клинической и амбулаторной практике лекарственных препаратов, зарегистрированных в Беларуси. По нашему мнению, систематическая публикация в одном журнале статей об опыте клинического использования современных лекарственных препаратов, зарегистрированных в Беларуси, будет способствовать формированию своеобразной энциклопедии лекарственных препаратов (коллективной монографии) и повышению квалификации врачебных кадров. К публикации принимаются проблемные статьи, научные обзоры, лекции (объемом до 20 стр. Word), а также статьи в формате обмена опытом и оригинальные исследования (до 8 стр. Word), выполненные на высоком профессиональном уровне. Примеры оформления и требования смотрите на сайте www.mednovosti.by в разделе «Правила для авторов». Подготовленные материалы можно отправлять в электронной форме на адрес электронной почты редакции mednovosti1995@mail.ru. Справки по тел.: +375 17 374 07 02, +375 29 69 59 419.
