CC BY
21УДК: 616.833.2: 616-073.75: 615.834: 001.18
МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПЕРСПЕКТИВЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИЙ (РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА) У БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Черноротов В. А.1, Крадинов А. И.1, Крадинова Е. А.\Прокопенко О. П.1, Баркетова Д. А.1, Черноротова Е. В.2, Машихина Л. А.3
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И.Вернадского», 295006, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия; 2Клиника «Genesis» 295026, ул. Семашко 6, Симферополь, Россия;
3Санаторно-курортный комплекс «Мрия», 298600, Ялта, с. Оползневое, ул. Генерала Острякова д. 9, Россия. Для корреспонденции: Черноротов Владимир Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии медицинской академии им.С.И. Георгиевского Крымского Федерального Университета им. В.И. Вернадского, E-mail: [email protected]
For correspondence: Chernorotov Vladimir, MD, professor of department of radial diagnostic and radial therapy of Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: [email protected] Information about authors:
Chernorotova V. A. http://orcid.org/0000-0002-3111-9747 Kradinova E. A. http://orcid.org/0000-0003-4659-5823
РЕЗЮМЕ
Проанализированы результаты комплексного клинико-неврологического и данные лучевых методов исследования (рентгенологического, мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также ультразвукового допплерографического сканирования) 300 больных, поступивших на санаторную медицинскую реабилитацию с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Характер выявленных дегенеративно-дистрофических изменений позволил сформировать четыре последовательных периода (стадии) развития процесса, визуализировать патогенетические причины клинико-неврологических синдромов, определить реабилитационный потенциал у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника и выбрать наиболее эффективный комплекс индивидуальных реабилитационных мероприятий.
Ключевые слова: Мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, остеохондроз шейного отдела позвоночника, диагностика, реабилитация.
MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY IN DETERMINING OF PROSPECTS FOR
RECOVERY OF FUNCTIONS (REHABILITATION POTENTIAL) IN PATIENTS WITH OSTEOCHONDROSIS OF THE CERVICAL SPINE
Chernorotov V., Kradinov A., Kradinova E., Prokopenko O., Barketova D., Chernorotova E., Mashihina L.
1 Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia; 2Clinic «Genesis», Simferopol, Russia; 3 Sanatorium-resort complex "Mriya", Yalta, Russia.
SUMMARY
The results of complex clinical and neurological data and radiological methods (X-ray, multislice computed and magnetic resonance imaging, and ultrasound dopplerographic scanning) 300 patients admitted to the sanatorium medical rehabilitation with osteochondrosis of the cervical spine. Revealed degenerative-dystrophic changes allowed to form four consecutive periods (stages) of development of process, visualize pathogenic causes of clinical and neurological syndromes to determine rehabilitation potential in patients with osteochondrosis of the cervical spine, and choose the most effective set of individual rehabilitation measures.
Key words: multislice computed tomography, magnetic resonance imaging, osteochondrosis of the cervical spine, diagnostics, rehabilitation.
В Послании Федеральному Собранию (2015 г.) Президент Российской Федерации В.В.Путин подчеркнул, что приоритетом государственной политики является возрождение медицинской профилактики и оздоровления, а также совершенствование санаторно-курортной помощи. По данным ВОЗ, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, у лиц старше 50 лет в 60-90% слу-
чаев являются причиной болей в спине и шее и заставляют пациентов обращаться к врачу [7, 9, 10].
Поэтому изучение причин болей в спине и шее является одним из направлений, рекомендуемых ВОЗ в рамках «Декады костей и суставов» (The Bone and Joint Decade, 2005-2015) проводимой штаб квартирой ВОЗ в Женеве под эгидой организации Обьединенных наций, при поддержке прави-
тельств 130 стран мира и более 750 международных организаций [2].
Большинство авторов отмечают, что причиной, обуславливающей боли в позвоночнике и шее, в 90% является остеохондроз позвоночника с неврологическими проявлениями [1, 2, 3, 6, 8, 9].
В Российской Федерации ежегодно за медицинской помощью обращается более миллиона пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, а более 120 тысяч из них становятся инвалидами. Остеохондроз позвоночника и уровень инвалидности увеличиваются с возрастом, достигая 97% к 40-49 годам, у лиц старше 60 лет - 100% [1, 4, 5, 8]. Экономические потери от этого заболевания имеют место во многих странах мира.
Сложной и до конца неисследованной является дифференциальная диагностика вертеброгенного характера жалоб при поражении шейного отдела позвоночника и многообразных неврологических его проявлений.
Поэтому задачей данной работы явилось исследование, направленное на определение перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) при остеохондрозе шейного отдела позвоночника (ОШОП) у пациентов, направленных на санаторно-курортную медицинскую реабилитацию.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В открытом рандомизированном исследовании после получения информированного согласия, проанализированы результаты диагностического исследования реабилитационных мероприятий у 100 больных, поступивших в санаторно-курортный комплекс «Мрия» Ялта, Республика Крым, РФ в возрасте от 15 до 84 лет. Мужчин - 128, женщин - 172. Большую часть больных, поступивших на санаторно-курортную реабилитацию, составляли лица наиболее работоспособного возраста - 235 (78,3 %). Лиц пожилого возраста от 63-75 лет было 40 (8,8 %), старческого (от 76 и более) на реабилитацию поступило 5 пациентов (1,7 %).
Продолжительность заболевания у больных была различной. Так у 262 (83 %) пациентов она составляла в основном 4-5, 6-10, 11-15, 16 лет и более. У 44 (17%) лиц продолжительность заболевания составляла до 3 лет.
Всем больным с диагнозом «остеохондроз шейного отдела позвоночника» проведено кли-нико-вертебро-неврологическое, лабораторное и рентгенологическое обследование. Большинству из них (92 %) по месту жительства проводилось стационарное (в неврологическом или терапевтическом отделениях) или амбулаторное лечение.
Клинико-вертебро-неврологическое обследование включало:
- оценку степени выраженности болевого синдрома и степени нарушения вертебродинамики;
- определение двигательных, чувствительных, вегето-трофических расстройств;
- определение признаков «заинтересованности» спинномозговых структур;
- определение экстравертебральных причин, формирующих вертебровисцеральные симптомы.
Лабораторные методы: общеклинический анализ крови, мочи, анализ крови на острофазные реакции (фибриноген, сиаловые кислоты, общий белок и его фракции).
Проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами на рентгено-диагностическом комплексе «Villa Sistemi Medicali», Italy, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) на компьютерном томографе «Somatom Definition 64» Siemens. По показаниям магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника на томографе «Signa» GE.
Планиметрический анализ 3D и сагиттальных реконструкций шейного отдела позвоночника (ШОП) проводился посредством измерения высоты межпозвонковых дисков, а также ширины и высоты межпозвонковых отверстий (по принципу наибольшего расстояния), полученные данные обрабатывались в виде гистограмм. Это позволяло получить 15 числовых показателей, характеризующих состояние межпозвонковых дисков и межпозвонковых отверстий - 5 числовых показателей средней высоты межпозвонковых дисков (С2-С7), 5 числовых показателей высоты и 5 - ширины межпозвонковых отверстий, которые использовались для гистограмм.
В процессе исследования больных с ОШОП выполнен анализ неврологических синдромов, гемодинамических показателей позвоночной артерии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Комплексная лучевая визуализация ШОП 300 пациентов, поступивших на санаторно-курортную реабилитацию, позволила выявить рентгенофунк-циональные и рентгеноморфологические признаки остеохондроза и установить этиопатогенетические факторы неврологических и клинических проявлений.
Остеохондроз - дегенеративно-дистрофический процесс, развивающийся в межпозвонковом диске. Он характеризовался повреждением диска (хондрозом) и присоединением в последующем дистрофических изменений костных и мягко-тканных элементов позвонка с соответствующей рентгеносимптоматикой (субхондральный остеосклероз, грыжи Шморля и др.).
Анализ рентгенологической симптоматики у
300 пациентов с ОШОП, позволил определить две группы изменений:
а) рентгенофункциональные;
б) рентгеноморфологические.
I Рентгенофункциональные признаки:
а) статические изменения - выпрямление физиологического лордоза, с последующим искривлением позвоночника до локального кифоза, сколиоза - 75,3% пациентов;
б) нестабильность в позвонково-двигательном сегменте (ПДС) с развитием подвывиха, торсии позвонков - 28 %.
II Рентгеноморфологические признаки:
- снижение высоты диска (хондроз) - 70,5 %;
- склероз замыкательных пластинок - 74,4 %;
- субхондральный склероз - 68 %;
- скошенность углов тел позвонков - 52 %;
- краевые разрастания (остеофиты) - 65,1 %;
- деформация крючковидных отростков - 20 %;
- формирование грыж - 8,2 %.
Следует отметить, что для полной комплексной оценки изменений ШОП у больных с болевым синдромом 3Б и сагиттальных реконструкций не всегда оказывалось достаточным и требовались данные функциональной рентгеноспондилографии (ФРСГ).
У больных с болевым и мышечно-тоническим синдромами в 91 % случаев на спондилограммах отмечались изменения в сегменте С4-С5 в виде хон-дроза, рентгенологическими признаками которого были уменьшение высоты межпозвонкового диска, исчезновение лордоза, скошенность передних контуров тел позвонков, нестабильность позвоночни-
ка в виде передних, задних или боковых смещений позвонков, чаще С4 кпереди на 2-4 мм. Такие изменения расценивались как функциональные и чаще наблюдались у лиц в возрасте 15-28 лет и относились в соответствии с классификацией А.И. Осна, к I периоду остеохондроза позвоночника. Это согласуется и с данными В.А. Епифанова, который отмечал, что в молодом возрасте преобладают поражения ШОП в виде нарушений «пространственного положения позвонков» и формы шейного отдела.
Чаще в этой группе (75 %) было локальное повреждение лишь одного ПДС или дугоотростча-того сустава. В отличие от лиц более пожилого и старческого возраста, когда наиболее часто встречались полисегментарные поражения.
ОБСУЖДЕНИЕ
Первым признаком поражения межпозвонкового диска у обследуемых больных являлось нарушению статической функции в виде выпрямления шейного отдела позвоночника, т. е. исчезновения лордоза у 156 больных (52 %). Клинически этот период хондроза проявлялся в виде «усталости» спины. Рентгенологически для хондроза характерным было нарушение формы пораженного отдела позвоночника в виде скошенной формы передних отделов тел позвонков, обусловленных выпячиванием межпозвонкового диска, уменьшением высоты межпозвонкового диска, смещение переднее, заднее, боковое тел позвонков, т. е. нестабильность в ПДС, с развитием подвывиха, торсии позвонков, локальным нарушением формы позвоночного столба на уровне измененного диска (рис. 1, 2).
Рис. 1. Больная А. 34 года. На сагиттальной и 3D реконструкции отмечается снижение высоты межпозвонковых дисков, шиповидные остеофиты в сегменте С5-С6, выпрямление лордоза, скошенность передних отделов тел позвонков.
а) при сгибании
б) при разгибании
Рис. 2. Больная М. 31. Боль в шейном отделе позвоночника. На рентгенограмме: нестабильность в сегментах С2-С5
Ключевым аспектом при планиметрическом анализе рентгенологических изображений было изучение изменения числовых показателей средней высоты межпозвонкового диска, ширины и высоты межпозвонковых отверстий между ниже и вышележащими позвонками шейного отдела в каждом конкретном случае, а также сравнение с нормальными числовыми показателями.
Сравнительное распределение статистических и планиметрических данных высоты межпозвонковых дисков больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника с данными контрольной группы (21 человек) отличались на уровне значимости (р <0,05), т. е. были достоверными.
II период ОШОП характеризовался признаками остеохондроза. Рентгенологически у этой группы больных был выявлен субхондральный остеосклероз замыкательных пластинок тел позвонков у 50% больных; краевые костные разрастания в виде шиповидных остеофитов, располагающихся перпендикулярно продольной оси тел позвонков, вдоль выпяченного межпозвонкового диска у 58% пациентов; заострения и уплотнения полулунных отростков шейных позвонков - ункоартроз у 9% пациентов; функциональные нарушения подвижности ПДС отмечались у 40%.
Одновременно с этим при планиметрическом исследовании межпозвонковых отверстий отмечалось наличие статистически достоверного, по сравнению с контрольной группой, уменьшение их размеров как по ширине, так и по высоте — преимущественно на уровне С4-С5; С5-С6 (р <0,05).
В этом периоде на рентгенограммах в боковой проекции у большинства больных определялось выпрямление шейного лордоза, а в отдельных случаях физиологический лордоз менялся на кифоз. Угловой кифоз - более поздний этап остеохондроза, наблюдался у 16 (8%) больных, формируя т. н. «верблюжью» шею (рис. 3).
Рис. 3. Больной П., 48 лет. На 3Р реконструкции шейного отдела позвоночника определяется шейный кифоз («верблюжья шея») в области С4-С5, снижение высоты межпозвонковых дисков в сегментах С5-С7, краевые костные разрастания по передней поверхности тел С5-С7, субхондральный остеосклероз тел этих позвонков. Антелистез С4.
Рентгенологическая картина II периода остеохондроза, таким образом имеет существенные отличия по сравнению с хондрозом. Во втором периоде остеохондроза возникает необходимость диффенцировать изменения в позвонках при дегенеративно-дистрофических поражениях от воспалительного и онкологического процесса. Особенностью дегенеративно-дистрофических изменений является сохранение четких, непрерывных контуров всех поверхностей тел позвонков, дужек и самих отростков позвонков, что лучше всего дифференцируется при проведении МСКТ и МРТ.
III период остеохондроза наблюдался у 31 (13,5%) пациентов наиболее возрастной группы (от 41 года и старше), поступающих на санаторно-курортную реабилитацию. Этот период характеризуются полным разрывом фиброзного кольца с фор-
мированием задней грыжи. Клиническая картина у этой группы больных (самой малочисленной) разнообразна, зависела от пространственного расположения грыжевого мешка в позвоночном канале и проявлялась диско-радикулярным дискомфортом, сопровождающимся компрессий дурального мешка с корешковым болевым синдромом.
Рентгенологически по данным МСКТ у этих больных определялись обызвествленные части пролабированного кзади пульпозного ядра. Среди косвенных признаков грыжи диска отмечалась скошенность контура задненижнего угла тела позвонка, расположенного над пролабирующим межпозвонковым диском: образование задних остеофитов на этом месте: остеопороз задненижнего угла тела позвонка, расположенного над выпавшим межпозвонковым диском, а также вакуум-феномен в межпозвонковом пространстве. (рис. 4).
Рис. 4. Больной В., 46 лет. На КТ в аксиальной и сагиттальной проекциях в сегменте С3-С4 определяется задняя центральная грыжа диска С3-С4, вызывающая стеноз позвоночного канала и
сдавление дурального мешка.
При IV периоде, помимо рентгенологических симптомов характерных для I, II и III периодов, отмечались также выраженные изменения в дуго-отросчатых суставах, телах и дужках позвонков, капсулах суставов, желтых и межостистых связках, что выявляются при МСКТ и МРТ. Эти исследования позволяют выявить гипертрофию дугоотрос-
чатых суставов, полулунных суставов, способных сдавливать наружную оболочку позвоночной артерии, вызывая вторичные синдромы поражения нервной и сосудистой систем.
Дегенеративно-дистрофическое поражение ШОП, клинико-неврологически характеризовалась полисиндромностью (табл. 1).
Таблица № 1 Структура неврологических синдромов у
пациентов с ОШОП, поступивших на санаторную реабилитацию
Характер синдрома Количество больных
Цервикоалгия (цервикальная дис-калгия) 55
Цервиокраниалгия - шейно-череп-ной синдром 115
Вертебро-базилярный синдром (вер-тебральной артерии) 28
Цервикобрахиалгия (шейно-плече-вой синдром) 17
Цервикоторокальный 40
Вестибилоатактический 25
Синдром вегетативных нарушений 45
Кохлеарный синдром 8
Транзиторно-ишемической атаки 25
Цервико-тороко-люмбалгивный синдром 32
У 85 (28 %) больных наблюдалась артериальная гипертензия, у 110 (36,6%) пациентов - дисцирку-ляторная энцефалопатия.
Это можно объяснить тем, что как показали исследования при ОШОП вслед за дегенеративно-дистрофическими изменениями в костно-хрящевых структурах, в патологический процесс вовлекаются мягкотканные и богатые сосудами, нервами и связками другие анатомические образования.
Поэтому важным является визуализация причин полисиндромности и определение степени влияния и последовательности их включения в формирование болевого и других синдромов по мере нарастания морфолого-функциональных изменений в позвоночнике.
Патогенетическими факторами клинико-не-врологической полисиндромности является комплекс причин, визуализированных примененными методами исследования больных с ОШОП: хондроз диска, остеохондроз, патологическая подвижность ПДС, повреждения связочного аппарата позвоночника, сдавления остеофитами, спазм сосуда в результате раздражения периартериального нервного сплетения, гипоплазия, аномалия вертебральных артерий, спондилоартроз, грыжи межпозвонковых дисков, рефлекторные мышечные компрессии, смешанные варианты.
Поэтому одним из важнейших вопросов при проведении реабилитационных мероприятий является установление правильного диагноза при ОШОП, с применением новых современных техно-
логий для выявления и интерпретации симптомов остеохондроза, их характера и уровня поражения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ клинико-неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника у пациентов, поступивших на санаторную медицинскую реабилитацию и сопоставление их с данными полученными лучевыми методами исследования, позволил определить патогенетические факторы полисиндромности остеохондроза шейного отдела позвоночника.
Качественно проведенная спондилография позволяет выявить характер дегенеративно-дистрофических нарушений, который проявляется в виде локальных и распространенных изменений. Последовательное применение диагностических методик, включая МСКТ и МРТ, позволяет выявить характер этих поражений, а также наметить эффективный план реабилитационных мероприятий.
Анализ проведенных исследований также показал, что большой процент больных, поступающих на санаторно-курортную реабилитацию, не-дообследован и нуждается в исследованиях с применением современных технологий.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абельская И.С. Роль лучевой диагностики на этапах медицинской реабилитации при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника. Мед. Новости. 2007;1:45-48.
2. Епифанов В.А. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика). Руководство для врачей. 3-е изд., допол. исправл. М.: Мед-пресс-информ;2008.
3. Козелкин А.А., Козелкина С.А. Современные аспекты диагностики и лечения вертеброгенных болевых синдромов. Международный неврологический журнал. 2006;1(5):139.
4. Михайлов А.Н., Абельская И.С., Михайлов О.А Некоторые аспекты дегенеративно-дистрофических заболеваний шейного отдела позвоночника. Материалы V съезда специалистов лучевой диагностики Республики Белорусь; 2005; Гомель. Доступно по: http://nld.by/congress/V%20congress. pdf. Ссылка активна на 23.11.2016.
5. Морозова О.Г. Современные подходы к лечению болей в спине. Medicus Amicus. 2006;6:20.
6. Патогенетические основы клинических проявлений остеохондроза позвоночника. Остеохондроз позвоночника: Тезисы доклада III Всероссийской конференции по проблеме остеохондроза позвоночника. Под ред. Осна А.И. 1973; Новокуз-нецк;1973:7-15.
7. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Руководство для врачей. 3-е изд. М.: Медпресс-информ;2003 г.
8. Черноротов В.А., Цехла А.И., Прокопенко О.П. Спиральная компьютерная томография в диагностике дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника при болевом синдроме. Променева дiагностика та променева тера-шя.2007;2:72-73.
9. Chernorotov V. Opportunities of rehabilitation of widespread degenerative process of the cervical spine. JOURNAL OF HEALTH SCIENCES. 2014;4(2):39-44.
10. Чуканова Е.И. Фармакоэкономический анализ лечения больных с болевым вертеброгенным синдромом. Рациональная фармакотерапия. 2007; №l(2):80-81.
REFERENCES
1. Abelskaya I.S. The role of radial diagnostic in the medical rehabilitation stages with degenerative lesions of the spine.Med. News. 2007;1:45-48.
2. Epifanov V. A. Osteochondrosis (diagnosis, treatment, prevention). A guide for physicians. 3rd edition, supplemented, corrected. M.: Medpress-inform; 2008.
3. Kozelkin A.A., Kozelkina S.A. Modern aspects of diagnosis and treatment of vertebrogenic pain syndromes. International neurological journal. 2006;1(5):139.
4. Mikhailov A. N., Abelskaya I. S., Mikhailov O. Some aspects of degenerative diseases of the cervical spine. Materials of the V Congress of professionals of radiological diagnosis in the Republic of Belarus; 2005; Gomel. Available at: http://nld.by/congress/V%20 congress.pdf. The link is active on 23.11.2016.
5. Morozova O. G. Modern approaches to the treatment of back pain. Medicus Amicus. 2006;6:20.
6. Pathogenetic basis of the clinical manifestations of osteochondrosis. Osteochondrosis of the spine: abstracts of the III all-Russian conference on the problem of osteochondrosis. Ed. by Osna A. I. 1973; Novokuznetsk;1973:7-15.
7. Popelyansky Ya.Yu. Orthopedic neurology (vertebroneurology). A guide for physicians. 3-e Izd. M.: Medpress-inform, 2003.
8. Chernorotov V.A. Spiral computed tomography in the diagnostic of degenerative changes of the spine with pain syndrome.Radial diagnostic and radial therapy. 2007;2:72 - 73.
9.Chernorotov V. Opportunities of rehabilitation of widespread degenerative process of the cervical spine. JOURNAL OF HEALTH SCIENCES. 2014;4(2):39-44.
10. Chukanova E. I. Pharmacoeconomic analysis of the treatment of patients with vertebrogenic pain syndrome. Rational pharmacotherapy. 2007;№1(2):80-81.
