Актуальные вопросы исследования фетального гемоглобина для акушерства и педиатрии Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 618.21.7+616-053.2:616.155.16

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФЕТАЛЬНОГО ГЕМОГЛОБИНА ДЛЯ АКУШЕРСТВА И ПЕДИАТРИИ.

А. Н. Иванян, А. В. Литвинов, А. Н. Семичастнов, С. А. Кузюкина Смоленская государственная медицинская академия

За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в изучении эмбрионального и фетального кроветворения у человека благодаря внедрению в экспериментальную гематологию новых методов исследования, таких как длительное культивирование кроветворных клеток in vitro, биотехнологический синтез, изучение механизмов действия индукторов гемопоэза, использование полученных гибридомной технологией моноклональных антител к дифференцировочным антигенам клеточных мембран.

В онтогенезе, в процессе становления гемопоэза выделяют два основных этапа: первый - внеэмбриональый, второй - эмбриофетальный. Внеэмбриональный период кроветворения плода начинается с 3-й и заканчивается 12-й неделей внутриутробного развития. Эмбриофетальное кроветворение у плода начинается с 5-й недели беременности по 40-ю неделю. В эмбриофетальный период кроветворения, центральным органом гемопоэза с 5-й по 23-ю неделю беременности является печень. Костномозговое кроветворение у плода в основном начинается с 16 недель гестации, продолжается до рождения ребенка и затем в постнатальном периоде. Чем меньше гестационный возраст плода, тем менее активно костномозговое кроветворение. В период экстрамедулярного кроветворения образуется преимущественно фетальный гемоглобин, и после 24-26 недели беременности возникает необходимость в смене клона эритроидных предшественников.

Кроветворение в костном мозге имеет преимущественно гранулоцетарную направленность, при этом, образуется гемоглобин А. Смену типов гемоглобина у плода можно объяснить тем, что HbF и HbA синтезируются в эритроидных клетках разного происхождения: HbF - экстромедулярного, HbA - костномозгового. Однако существующая последовательность в изменении типов гемоглобина свидетельствует скорее не о смене клонов эритроидных предшественников, а о постепенном переключении синтеза гемоглобина уже в периоде костномедулярного кроветворения. К концу беременности у здорового доношенного новорожденного можно определить 68 фракций гемоглобина. Однако в постнатальном онтогенезе наибольшие количественные изменения претерпевают две фракции гемоглобина - HbA1 и HbF. Уровень содержания HbA1 стабилизируется довольно рано - к четырём месяцам и начинает соответствовать в последующие месяцы жизни ребенка содержанию у взрослого человека. Фетальный гемоглобин продолжает снижаться в течение всего первого года жизни младенца, хотя основное разрушение этого гемоглобина происходит в периоде ранней адаптации новорожденного, в первую неделю жизни. На сроки смены гемоглобина новорожденных оказывают влияние не только гестационный возраст и морфофункциональная зрелость ребенка, но и особенности внутриутробного развития, характер родоразрешения, течение периода ранней адаптации, воздействие токсических веществ.

Эритроциты новорожденных детей имеют ряд морфологических, метаболических и функциональных особенностей. Они в основном представлены дискоцитами, имеют большие размеры, более широкий диапазон осмотической резистентности, но более низкую кислотную устойчивость, не устойчивы к дефициту глюкозы, к действию бактериальных токсинов и некоторых лекарственных препаратов. Эти особенности могут, при неблагоприятном стечении обстоятельств, стать основой патологических

состояний как в периоде адаптации ребенка после рождения, так и на первом году жизни.

В современной отечественной и зарубежной литературе нет убедительных данных, указывающих на причины анемических состояний у новорожденных, плохо поддающихся медицинским воздействиям, и на причины задержки смены фетального гемоглобина на гемоглобин А. Кроме того, у беременных, особенно во второй половине беременности, часто определяется повышенное содержание фетального гемоглобина. Сведения о происхождении данной фракции гемоглобина у беременных очень противоречивы и требуют дальнейшего изучения.

При исследовании уровня НЬБ в крови беременных женщин доказано повышение его уровня по сравнению с небеременными женщинами. Количество фетального гемоглобина в крови беременных зависит от особенностей течения беременности, соматической патологии и состояния плода. Большинство исследователей считают вопрос трансплацентарного перехода фетальных эритроцитов в материнский кровоток решенным и расценивают циркулирующие в кровотоке матери эритроциты, содержащие НЬБ, как эритроциты плодового происхождения. Однако существует и другая точка зрения, авторы которой считают, что во время беременности происходит увеличение продукции собственного НЬБ в материнском организме.

Нет сомнений, что организм плода тесно связан, посредством плаценты, с организмом матери и, безусловно, состояние здоровья беременной оказывает влияние на адаптацию эритрона и перестройку кроветворения плода и новорожденного ребенка.

Результаты исследований позволяют сделать заключение о неблагоприятном влиянии на эритропоэз плода всех патологических состояний во время беременности, сопровождающихся плацентарной недостаточностью и хронической внутриутробной гипоксией.

Обычно поступление эритроцитов плода в материнский кровоток бывает небольшим, не превышает 1-2% и не вызывает никакой реакции со стороны матери и плода. Однако в акушерской практике известны случаи массивных фето-материнских трансфузий, когда плод путем трансплацентарной трансфузии теряет 10-25% ОЦК, и в результате большой кровопотери у плода развиваются тяжелые гемодинамические расстройства, тяжелая анемия и асфиксия при рождении. Своевременная диагностика фето-материнских трансфузий очень важна для проведения лечения матери и плоду.

Целью нашего исследования явилось изучение содержания фетального гемоглобина в крови беременных с не осложненным и осложненным течением беременности и определение прогностического значения этого показателя для состояния фето-плацентарной системы и прогнозирования ранней адаптации новорожденного.

Материалы и методы исследования

Обследовано 82 женщины в возрасте от 17 до 34-х лет при сроке беременности от 8 до 40 недель. Определение НЬБ проводилось по модифицированной методике Клейхауэра-Бетке (1958).

У обследованных женщин течение беременности осложнилось угрозой прерывания - 80%; анемией 1 степени - 23%; анемией 11 степени - 20%; гестозом легкой степени - 36%; гестозом средней степени тяжести - 3%; ранним токсикозом -18%. Хроническая фето-плацентарная недостаточность диагностирована у 12%беременных, синдром задержки внутриутробного развития плода у 11%, несовместимость крови матери и плода по системе АВО у 2% беременных женщин.

Результаты и их обсуждение

Фетальный гемоглобин появлялся в крови матери при сроке беременности от 25-й по 41-ю неделю. Повышение уровня НЬБ до 5% выявлено у 9 женщин, у 21 женщины -

уровень ИЬБ соответствовал верхней границе нормы и составлял 2%, у остальных беременных ИЬБ был ниже или не определялся вообще. У женщин с повышенным уровнем ИЬБ при допплерометрии определялось снижение кровотока в системе мать-плацента-плод. Выявленные изменения указывают на формирование плацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода.

Анализируя состояние детей, рожденных от матерей с повышенным уровнем ИЬБ, необходимо отметить, что течение периода ранней адаптации у этих детей было более напряженным и проявлялось более низкой массой тела при рождении, более высокой первоначальной убылью массы тела, затяжным течением неонатальной желтухи и неврологической симптоматикой в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Кроме того, 33% младенцев этой группы родились с признаками морфофункциональной незрелости. Показатели гемоглобина и эритроцитов к концу первой недели жизни у детей, родившихся от этих матерей, были достоверно ниже таковых показателей у практически здоровых новорожденных. Заключение

Таким образом, определение ИЬБ в крови беременных женщин может найти широкое применение в акушерстве с целью диагностики состояния фето-плацентарной системы и в неонатологии для прогнозирования состояния ранней адаптации новорожденного ребенка.

Литература:

1. 1.Герасимова Л. П. // Пробл. гематол. - 1998. - № 5. - С. 45 - 48.

2. Карташева В. Е., Балика Ю. Д.// Акуш. и гин.- 1996.- № 10.- С. 70-72.

3. Митюрова Л. Б. Становление кроветворения у плода и новорожденного: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1988.

4. Мусаев З. М. Клинико-диагностическое значение исследования маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002.

5. Торубарова Н. А. и соавт., // Педиатрия. - 2000. - № 6. - С. 6 - 7.