CC BY
23
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 22 (21)/2005
I 1РОБАША
а) отменить массовые бактериологические обследования на назофарингеальное носительство менингококков как малоинформативные при проведении эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией;
б) лиц, находящихся в близком контакте с больным генерализованной формой менингококковой инфекции, санировать рифампицином без проведения бактериологического обследования;
в) для выявления территориальных особенностей циркуляции менингококка и прогнозирования течения эпидемического процесса проводить обследования «индикаторных» групп (не более 100 чел.) в период максимального и минимального сезонных уровней заболеваемости менингококковой инфекцией.
На конференции также было принято решение обратить внимание Федеральной службы на катастрофическое положение с выпуском эритроцитарных диагно-стикумов (Государственное унитарное предприятие по производству бактерийных препаратов им. Г.Н. Габричевского) и агглютинирующих сывороток (РАО «Биопрепарат», Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток), крайне необходимых для лабораторной диагностики менингококковой инфекции и проведения эпидемиологического надзора, и на необходимость выпуска отечественных препаратов для лабораторной диагностики бактериальных менингитов, в первую очередь ге-мофильной и пневмококковой этиологии.
Было решено проводить научно-практические конференции по менингококковой инфекции и бактериальным менингитам 1 раз в 2 - 3 года.
Актуальные вопросы эпидемиологии и вакиинопрофилактики гнойных бактериальных менингитов
И.С. Королева, Г.В. Белошиикий, А.В. Спирихина, И.Н. Аыткина, Г.Г. Чистякова, A.M. Грачева, И.М. Закроева ГУ «Центральный НИИ эпидемиологии Минздравсоиразвития РФ», Москва
Мроблему менингитов невозможно оиенить и охарактеризовать однозначно. Это огромный пласт тяжелейших инфекиионных заболеваний, полиэтиологичных по своей природе (рис. 1). Этиологический агент заболевания определяет тактику проведения эпидемиологического надзора, применение профилактических средств и обосновывает использование адекватных антибактериальных препаратов при лечении больных. В данной связи решающая роль при контроле за этими заболеваниями принадлежит лабораторно-диагностическим исследованиям, позволяющим определить этиологический агент менингита путем его выделения из очага воспаления (как правило, ликвор).
Н
аибольшую опасность представляют гнойные бактериальные менингиты (ГБМ), а из них - генерализованные формы менингококковой инфекции (ГФМИ) из-за тяжелейших клинических проявлений, широкого распространения и возможности возникновения вспышек, эпидемий и пандемий. В Российской Федерации официально регистрируется только менингококковая инфекция (МИ).
Между тем специально-организованными длительными наблюдениями в Москве было показано,
что бактериальные менингиты другой этиологии не менее значимы и требуют пристального надзора. Так, было установлено, что показатель заболеваемости бактериальными менингитами в Москве в 2003 году составил 7 на 100 тыс. населения, при этом заболеваемость ГФМИ - 3,64, а ГБМ - 3,36, то есть в количественном плане показатели идентичны, что указывает на широкое распространение бактериальных менингитов не менингококковой этиологии.
I 1РОБАША
Рисунок 1.
МЕНИНГИТЫ (инфекиионное поражение мозговых оболочек)
Бактериальные Вирусные Грибковые
1 1 1
N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae типа b S. aureus L. monocytogenes Enterobacteriaceae S. pyogenes M. tuberculosis Энтеровирусы Вирус эпид. паротита Герпес-вирусы имв Вирус бешенства Вирус краснухи Коревой вирус Арбовирусы Candida albicans Cryptococcus neoformans Coccidioides immitis
Изучение удельного веса различных возбудителей в этиологической структуре бактериальных менингитов в Москве за более чем 20-летний период показало преобладание менингококков. Далее следовали пневмококки и гемофильные палочки типа Ь и большая группа так назывемых «других возбудителей». В последние годы в Москве выросло число случаев стафилококковых, листериозных и туберкулезных менингитов.
Таким образом, расшифровка каждого случая бактериального менингита позволяет определить панель наиболее значимых возбудителей и проводить достоверный учет наиболее опасных менингококко-вых менингитов, которые без целенаправленных лабораторных исследований диагностировать не всегда удается.
Изучив эпидемиологическую ситуацию по ГБМ в Москве и организовав систему эпидемиологического надзора, мы попытались определить эпидемиологическую ситуацию по ГБМ в Российской Федерации.
В рамках международных требований, а также в соответствии с опытом сотрудничества с Европейским региональным центром по надзору за гнойными бактериальными менингитами Российский центр совместно с Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России организовал широкомасштабные исследования по комплексному изучению эпидемиологических особенностей МИ и ГБМ в Российской Федерации. Использование единой специально разработанной формы учета дало возможность сравнить предоставленные данные и провести достоверный многофакторный эпидемиологический анализ по 38 территориальным образованиям, представляющих все семь федеральных округов. Основные параметры эпидемиологического надзора включали: показатели заболеваемости, этиологическую структуру, возрастной состав, сезонность, серогрупповую характеристику менингококков, социальный статус,
соотношение заболевших в городе и селе, сроки госпитализации, летальность.
Кроме того, проанализированы данные по лабораторному подтверждению диагноза. Анализ этого важного параметра показал, что общий процент подтверждения диагноза составил лишь 37% и колебался от 16% в Дальневосточном федеральном округе до 52% в Центральном федеральном округе (рис. 2). Стоит пояснить - и это согласуется с общепринятыми требованиями ВОЗ и Приказом е375 от 23.12.1998 года Минздрава России, - что диагноз бактериального менингита считается подтвержденным только при обнаружении возбудителя или его специфического антигена в стерильных в норме жидкостях организма (ликвор, кровь). Обнаружение возбудителя в носоглотке не имеет диагностической ценности из-за широко распространенного носительства. Анализ материалов с опорных баз Центра свидетельствует о необходимости совершенствования лабораторной службы на местах с внедрением в повседневную работу современных средств лабораторной диагностики ГБМ. Это в полной мере относится и к менинго-кокковой инфекции, поскольку в некоторых округах диагноз ГФМИ подтвержден лишь в 18 - 20% случаев. Это не позволяет исчерпывающе оценить эпидемиологическую обстановку и определить серогрупповой пейзаж менингококков. Напомним, что полисахаридные менингококковые вакцины, разрешенные к применению в Российской Федерации, строго группоспецифичны и определение серогруппы у циркулирующих штаммов имеет основное решающее значение в эпидемиологическом надзоре за ГФМИ.
В ходе проведения исследований за 2003 год была получена информация о 3044 случаях заболеваний, из которых 1974 - ГФМИ, а 1070 - ГБМ.
В этиологии преобладали менингококки (рис. 3). Их удельный вес составил 69%. Доля пневмококков была равна 15%, стафилококков - 3,9%, гемофиль-
[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <2 (21)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 22 (21)/2005
І ІРОЬЛША
Рисунок 2.
Лабораторное полтвержление лиагноза в 2003 г.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
□ ГФМИ
□ ГБМ
п = 3044
1
ЦФО
2
СЗФО
3
ЮФО
4
ПФО
5
УФО
6
СФО
7
ДФО
Общая расшифровка
ГФМИ
ГБМ
37,4% (из 3044 - 1138) 39,9% (из 1974 - 788) 32,7% (из 1070 - 350)
Рисунок 3.
Этиологическая структура ГБМ
Рисунок 4.
Серогрупповая характеристика менингококков, вылеленных от больных ГФМИ в РФ
п = 788
ных палочек типа Ь - 3,8%. На так называемые «другие возбудители» (всего выделено 20 различных видов) приходилось 7%. Преобладание менингококков наблюдалось во всех округах.
Важной составляющей эпидемиолгического надзора за МИ является изучение серогрупповой характеристики менингококков, выделенных от больных ГФМИ из ликвора или крови. По обобщенным данным за 2003 год, на территориях опорных баз Цент-
Рисунок 5.
Серогрупповая характеристика менингококков, вылеленных от больных с локализованными формами МИ
ра в равных соотношениях выявлены менингококки серогрупп А (35%) и В (31%) (рис. 4). Доля менингококков группы С составила 1 7%. Следует отметить территориальные различия в серогрупповой характеристике менингококков. Так, в Южном, Центральном и Приволжском округах доминировали менингококки серогруппы А, в Северо-Западном, Дальневосточном и Сибирском значительно преобладали менингококки серогруппы В. Выявленное обстоятельство согласуется с состоянием напряженности эпидемического процесса по МИ на этих территориях. Именно в Центральном округе (Москва) в 2003 году отмечалось эпидемиологическое неблагополучие по МИ, а в Южном округе (Астраханская область) вместе с высокой циркуляцией менингококков серогруппы А неуклонно увеличиваются показатели заболеваемости.
Изучение серогруппового пейзажа менингококков, выделенных из носоглотки (в основном это больные локализованными формами менингококковой инфекции и носители), показало, что менингококки серогруппы В значительно преобладали (46%), а на менингококки серогруппы А приходилось всего 4% (рис. 5). Среди штаммов, выделенных от больных, на
MPOhЛEMA
Рисунок 6.
Возрастная структура летальных случаев при ГФМИ и ГБМ
менингококки приходилось 35%. Таким образом, оценивая состояние эпидемического процесса по одному из важнейших параметров - серогрупповая характеристика менингококков, - следует учитывать данные о штаммах менингококков, выделенных только из ликвора или крови больных ГФМИ. В этой связи представляется целесообразным ограничить широкомасштабные исследования по выделению менингококков из носоглотки. Зачастую они малоинформативны и слишком затратны. В некоторых отчетах, при проведении нескольких сотен и даже тысяч исследований на носительство в очагах менингокок-ковой инфекции менингококки выделялись в единичных случаях. При этом было показано, что серогрупповая характеристика штаммов, выделенных от носителей менингоккоков, не совпадала с серогрупповой характеристикой менингококков, выделенных от больных. Вероятно, было бы более рациональным перераспределить средства и усилить материальную базу и оснащенность лабораторий, проводящих обследования больных и изучающих выделенные от больных возбудители ГБМ. По нашему мнению, назрела острейшая необходимость пересмотра некоторых положений Приказа е375 от 23.12.1998 года Минздрава России в части исследований на менинго-кокковое носоглоточное носительство в очагах ме-нингококковой инфекции.
Возрастное распределение заболевших ГФМИ показало, что чаще болеют дети. Доля детей до 14 лет составила 68%. Среди заболевших гнойными бактериальными менингитами преобладали взрослые -52%. Наиболее уязвимой возрастной категорией при этом были лица 45 лет. Следует указать на то, что пневмококковыми менингитами чаще болели взрослые, а ХИБ-менингитами - дети до 5 лет.
Общий показатель летальности от ГФМИ и ГБМ за наблюдаемый период составил 12% (рис. 6). Среди умерших от ГФМИ преобладали дети в возрасте до 14 лет (60%). Доля летальных случаев детей в возрасте до 1 года составила 30%, а общий процент летальных
Рисунок 7.
Этиологическая структура летальных случаев
(n=151)
случаев детей в возрасте до 5 лет - 51%. Наибольший проиент летальных случаев при ГБМ не менингококко-вой этиологии приходился на подростков от 14 лет и взрослых (82%) с преобладанием наибольшего числа летальных случаев в возрасте 45 - 64 года.
Основную долю летальных случаев составляли менингококковые менингиты - 52%, почти треть -27% - составляли пневмококковые менингиты (рис. 7). На чрезвычайно высокую опасность пневмококковых менингитов указывает показатель летальности - 23,3% (из 176 случаев 41 закончился летально), что в 2 раза выше, чем при менингококковых менингитах.
Известно, что самым эффективным профилактическим средством от инфекиий с воздушно-капельным механизмом передачи является вакиинопрофи-лактика. Отрадным является тот факт, что в Российской Федераиии разрешены к применению вакиины, способные защитить от бактериальных менингитов основных этиологических форм.
Для профилактики МИ существуют две зарегистрированные в России вакиины: менингококковая полисахаридная группа А (ГУМ по производству бактерийных препаратов им. Г.Н. Габричевского) и фран-иузская полисахаридная вакиина Менинго А + С (фирма «Авентис Мастер»).
Для защиты от пневмококковых менингитов и гнойно-септических заболеваний пневмококковой этиологии в Российской Федераиии зарегистрирована франиузская полисахаридная вакиина Мневмо 23 (фирма «Авентис Мастер»).
Для защиты от менингитов и гнойно-септических инфекиий, обусловленных гемофильными палочками типа b (Haemophilus influenzae типа b - Hib), можно назначать франиузскую конъюгированную вакиину АКТ ХИБ (фирма «Авентис Мастер»).
Согласно Федеральному закону «Об иммунопрофилактике инфекиионных болезней» профилактические прививки против менингококковой инфекиии включены в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, то есть при угрозе развития эпидемического подъема заболеваний.
И отечественная, и франиузская вакиины широко и успешно применяются, но имеют один недостаток. Они малоэффективны у детей до полутора лет. Для защиты маленьких детей требуются конъюгирован-
ІЗпидемиология и Вакиинопрофилактика <2 (21)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <2 (21)/2005
MPOhЛEMA
ные вакцины. В настоящее время за рубежом прилагаются титанические усилия по разработке, испытанию и производству конъюгированных полисахаридных вакцин. Так, уже внедрена в практику здравоохранения многих стран английская конъюгированная полисахаридная менингококковая вакцина против менингококков серогруппы С. Кроме того, в сентябре 2004 года на 14-й международной конференции по патогенным нейссериям (Милуоки, США) были официально оглашены результаты успешных испытаний конъюгированной полисахаридной менингокок-ковой вакцины против менингококков серогруппы А. Вакцина сконструирована в рекордно короткие сроки и предназначена для проведения массовой вакцинации, в том числе и маленьких детей, в Африке, где до сих пор существует очаг МИ.
Финансовую поддержку проекту в 70 млн. долларов оказал фонд Билла Гейтса. Официальное название вакцины - Мен Афри Вак. Стоимость определена как чрезвычайно низкая и составляет половину доллара за дозу. Что касается отечественных препаратов, то в условиях угрозы возникновения очередного периодического подъема заболеваемости необходимо поддерживать неснижаемый запас вакцинных препаратов на уровне 1 млн. доз в год.
Кроме того, на наш взгляд, необходимо вернуться к вопросу производства отечественной полисахаридной менингококковой А + С-вакцины. Напомню, что суммарная доля менингококков серогрупп А и С в Российской Федерации в 2003 году составляла более 50%, в Москве - более 70%.
Продвижение ЬПЬ-вакцины в практику здравоохранения идет с огромным трудом. Очевидные преимущества вакцины нивелируются ее высокой стоимостью и отсутствием объективных показателей заболеваемости. Вместе с тем, учитывая преимущественное поражение ЬПЬ-инфекцией маленьких детей, неуклонный рост резистентных ЬПЬ-штаммов, вопрос о
более широком использовании вакцины необходимо решать. Предлагаем в рамках специальной государственной программы выбрать наиболее проблемный по гнойно-воспалительными инфекциям регион Российской Федерации и в массовом порядке привить в нем всех детей ЬПЬ-вакциной. Значительное снижение уровня гнойно-септических инфекций будет указывать на эффективность проведенного мероприятия.
Требует своего решения и вопрос использования пневмококковой вакцины. Речь пока не идет о массовой вакцинации, но для предотвращения возникновения тяжелейших менингитов и из-за нарастания потенциала резистентных пневмококковых штаммов следует активнее применять специфическую иммунопрофилактику среди контингентов наибольшего риска и особенно у лиц с приобретенными иммунодефицитами и хроническими гнойно-септическими инфекциями, в том числе пневмониями, а также у пожилых людей и у лиц с ликвореей.
Гнойные бактериальные менингиты остаются чрезвычайно актуальной инфекционной патологией, требующей пристального внимания со стороны органов здравоохранения. Представленные данные показали четко выраженные эпидемиологические особенности гнойных бактериальных менингитов не менингококковой этиологии и их трагическое воздействие на популяцию людей.
Мы считаем, что в современных условиях назрела острейшая необходимость проведения целенаправленного комплексного эпидемиологического надзора не только за менингококковой инфекцией, но и за гнойными менингитами другой этиологии. Достоверный учет случаев заболеваний для определения индикаторных показателей в системе эпидемиологического надзора за гнойными бактериальными менингитами возможен только при официальной регистрации этих заболеваний. На первом этапе это могут быть пневмококковые и ЬПЬ-менингиты.
ГДЕ ПОКУПАТЬ ВАКЦИНЫ?
МАЦЕВТИЧЕСКИЕ
общество С ограниченной ответственностью
чКЯАДЫ
(Федеральная лицензия на фармацевтическую деятельность № 00136)
ООО "ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ СКЛАДЫ" работает без посредников, исключительно по прямым контрактам с производителями. Индивидуальный подход к каждому клиенту, предусмотрена гибкая система скидок.
Телефон/факс: (095) 967-13-45, 967-13-46 e-mail: pharmsklad@intu-net.ru
Только у нас всегда в наличии широкий ассортимент медицинских иммунобиологических препаратов отечественных и иностранных производителей
* Вакцины
* Анатоксины
* Иммуноглобулины
* Сыворотки
* Тест-системы
* Диагностикумы
