CC BY
114
4.3. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАКОПЛЕНИЯ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ О ГРАЖДАНАХ В МЕДИЦИНСКОЙ СФЕРЕ И СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНО ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
Рыжов Роман Сергеевич, к.ю.н., заведующий кафедрой «Гражданских и уголовно-правовых дисциплин» филиала ФГБОУ ВПО «Московский Государственный Университет Технологий и Управления им. К. Г. Разумовского», докторант кафедры административного права Московской государственной юридической академии им. О.Е. Кутафина
Аннотация. Статья посвящена анализу хранения личной медицинской информации лечащими врачами, установлению ответственности за нарушение медицинской тайны путем разглашения персональных данных.
Ключевые слова: право, информация, личная медицинская информация, накопление информации, персональные данные, врачебная тайна, социально-гигиенический мониторинг
ACTUAL PROBLEMS OF LEGAL MAINTENANCE OF ACCUMULATION OF THE CONFIDENTIAL INFORMATION ON
CITIZENS IN MEDICAL SPHERE AND SYSTEM OF SOCIALLY HYGIENIC MONITORING
Ryzhov Roman Sergeevich, the cand. of juris., managing chair «Civil and criminally-legal disciplines» branch FGBOU VPO «the Moscow State University of Technologies and Management of K. G. Razumovsky»
Annotation: Article is devoted the analysis of storage of the personal medical information by attending physicians, to an establishment of liability of infringement me-ditsinskoj secrets by disclosure of the personal data. Keywords: The right, the information, the personal medical information, information accumulation, personal data, medical secret, sotsi-alno-hygienic monitoring
Большой и разветвленной системой накопления и обработки информации о гражданах является медицинская сфера. В ней, помимо социальной статистики, одно из важнейших мест занимает конфиденциальная информация о гражданах (персональные данные). Личная медицинская информация, которую невозможно отделить от субъекта, является частью персональных данных гражданина, распространение которой возможно лишь с его согласия. Однако существует также вопрос информированности самого гражданина, кто, когда и в каком объеме должен это осуществлять. Рассмотрение этого комплекса вопросов следует на-
чать с оценки норм, регулирующих порядок сбора и хранения медицинской информации.
Нормативное регулирование в данной сфере должно иметь фундаментом три основополагающие правовые идеи:
- необходимость длительного хранения медицинской информации в целях наблюдения за динамикой развития заболевания и эффективностью мер лечения;
- комплексность медицинской информации, обеспечивающей врачам возможность выявления причинноследственных связей между различными заболеваниями и аномалиями в организме;
- обеспечение права каждому гражданину на получение в доступной для него форме имеющейся информации о состоянии его здоровья.
Оценку имеющейся в рассматриваемой сфере общественных отношений нормативной базы следует начать с последней из изложенных правовых идей. Ее нормативная реализация осуществлена в ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан1. В соответствии с данной группой норм такое объективное право гражданину предоставлено. Отдельно устанавливается, что в общий массив предоставляемой гражданину информации должны включаться сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методе лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного исследования.
Помимо указанных общих условий, положения ст. 31 Основ содержат ряд норм специального характера, регулирующих информационное взаимодействие гражданина и врача либо медицинского учреждения. Так, достаточно конкретно определен круг субъектов, обязанных предоставлять гражданину интересующие его сведения - это лечащий врач, заведующий отделением лечебно-профилактического учреждения либо врачи-специалисты, принимавшие непосредственное участие в обследовании и лечении.
Гражданин имеет право также непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получать консультации по ней у других специалистов. Реализация правомочия должна предопределять как минимум два условия:
- формализацию медицинской информации;
- возможность для гражданина получить необходимые документы на руки с последующим возвратом их в лечебное учреждение.
Единственным субъектом, регулирующим возможность доступа к медицинской информации о конкретном гражданине, является сам гражданин. Так, в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна в деликатной форме сообщаться гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
В отношении формализации медицинской информации ряд интересных суждений высказал О.О. Салагай. Так, в частности, он полагает, что "несмотря на довольно длительную историю заполнения медицинских документов, точного определения термина "медицинская документация" как в правовом поле, так и в теории организации здравоохранения до настоящего времени не выработано. Теоретическое обобщение имеющихся в литературе взглядов позволяет выде-
1 Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. № 33. Ст. 1318.
лить несколько подходов к определению понятия "медицинская документация". Первый из них - более широкий, согласно которому к медицинским документам принято относить всю документацию, заполняемую в медицинских учреждениях. При таком подходе к пониманию медицинской документации в данное понятие включается внушительный массив документов, заполняемых в медицинских организациях, не имеющих прямого отношения к оказанию медицинской помощи гражданам, например, учетно-отчетные формы.
В более узкой трактовке медицинская документация представляет собой лишь часть документации, заполняемой в медицинской организации, которая содержит информацию, непосредственно касающуюся медицинской помощи гражданину, то есть сведения персонального или (и) медицинского характера.
Кроме того, имеются сторонники позиции, согласно которой к медицинской документации могут быть отнесены лишь формы, официально утвержденные соответствующими компетентными органами 2
В связи с тем, что данный автор не формулирует своего окончательного мнения по поводу категории "медицинская документация", следует данный вопрос рассмотреть с теоретической точки зрения. По всей видимости, не следует искать какого-то единого подхода к определению содержания данной категории -она слишком широкая и в разных нормах в данное понятие может вкладываться конкретный смысл. Попытка найти полное единообразное понимание здесь приведет лишь к путанице.
В контексте проанализированных выше норм ст. 31 Основ медицинская документация есть ресурс, в котором отражаются медицинские сведения о конкретном физическом лице, соединенные с его личностью как пациентом. Отсюда следует, что для реализации своего субъективного права быть ознакомленным с медицинской информацией о самом себе, либо об ином лице, по отношению к которому он правомочен принимать юридически значимые решения, гражданин должен точно знать, в каких именно документах такая информация фиксируется.
Несколько парадоксально, но перечень форм первичной медицинской документации учреждения здравоохранения, который до сего времени используется в российских лечебных и лечебно-профилактических учреждениях, определен дважды (!) отмененным приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 (отменен впервые в 1988 г., а затем - в 1995 г.). Тем не менее, как указывается в письме Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888, в связи с тем, что до сего времени не было издано нового альбома образцов учебных форм, учреждениям здравоохранения рекомендуется использование данного нормативного акта.
Основными информационными ресурсами, в которых концентрируется персональная медицинская информация, является медицинская карта стационарного больного (форма № 003-1/у) со сроком хранения 25 лет и медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у) со сроком хранения 25 лет. Разновидностью последнего информационного ресурса является медицинская карта ребенка (форма № 026/у) со сроком хранения 10 лет, медицинская карта студента (форма № 025-3/у) со сроком хранения 5 лет.
2 Салагай О.О. Медицинская информация и некоторые вопросы права//Медицинское право. 2009. № 3.
Из учета общей системы заболеваний в отдельный информационный ресурс выделены медицинская карта больного венерическим заболеванием (форма № 065/у) со сроком хранения 5 лет, медицинская карта больного грибковым заболеванием (форма № 065-1/у) со сроком хранения 5 лет и медицинская карта больного туберкулезом (форма № 081/у) со сроком хранения 10 лет. Выделение указанных медицинских информационных ресурсов в отдельные системы обусловлено социальным неприятием таких заболеваний окружающими и в связи с этим необходимость в дополнительной защите таких сведений.
Всего в общей сложности различных учетных медицинских форм рассматриваемым приказом предусмотрено более трехсот.
Описанная система накопления и хранения персональной информации медицинского характера на бумажных носителях существует длительный период времени и не потеряла своей актуальности до сегодняшнего дня.
Основными хранителями таких сведений являются медицинские стационары (в случае, если гражданин находился в них на излечении), но в большей мере территориальные и ведомственные лечебнопрофилактические учреждения, в которых гражданин проходит периодические осмотры и наблюдение.
Хранение медицинских карт осуществляется в регистратурах. Доступ к этой информации, в принципе, может получить любой медицинский работник (врач или медицинская сестра), работающие в данном учреждении здравоохранения.
Существенным моментом в административном порядке накопления медицинской информации являются так называемые содержательные правила ведения медицинской документации. По данному поводу О.О. Салагай отмечает следующее: "По существу, эти правила отражают медико-биологические особенности объективного статуса пациента, а также особенности течения болезни. Их довольно сложно структурировать, поскольку они зависят от особенностей заболевания и тех необходимых моментов, которые должны быть отражены в документе для того, чтобы функции медицинской документации были сохранены сообразно конкретной клинической ситуации. Так, к примеру, в дерматологии важным является описание морфологических элементов (их форма, цвет и др.), наблюдаемых на коже или слизистой пациента, в то время как при лечении кариеса зубов в известных случаях можно ограничиться лишь упоминанием о том, что кожа и видимые участки слизистой оболочки свободны от каких-либо патологических образований.
Необходимо упомянуть о том, что информация, которая подлежит внесению в медицинский документ, должна прежде всего обладать признаком относимости, то есть должна непосредственно касаться причины обращения к врачу или быть необходимой и важной для обеспечения здоровья пациента. Следуя принципу относимости, доктор должен вносить в медицинскую документацию лишь ограниченный круг данных. Это не значит, что врач не должен обращать внимание на все, что выходит за пределы его компетенции, однако он не должен отражать те данные, которые являются излишними или избыточными. В частности, при заполнении истории болезни у пациента с офтальмологической патологией нет оснований полагать, что детальные сведения, скажем, об особенностях строения репродуктивной системы могут существенно повлиять на план лечебных мероприятий ос-
новного заболевания и, следовательно, они в таком случае могут быть сочтены малоотносимыми"3.
К сожалению, сформулированный О.О. Салагаем принцип относимости медицинской информации не нашел своего закрепления ни в одном из известных автору нормативных актов, регулирующих данные отношения. А между тем он весьма важен для обеспечения защиты интересов личности при проведении медицинских обследований.
Медицинская информация, которая собирается о гражданине, должна быть объективной, точной, комплексной, но не излишней. Пока достижение такого баланса остается вне сферы правового регулирования, а , так сказать, на совести врача.
Данная проблема находилась вне поля зрения юридической науки достаточно длительный период времени прежде всего потому, что получение медицинских данных о конкретном человеке, если они зафиксированы на бумажном носителе, и находятся в конкретном лечебном учреждении, связано с определенными трудностями. Всеобщая компьютеризация существенным образом изменила данную картину. Во-первых, появилась возможность получать эту информацию в концентрированном виде. Во-вторых, в ряде случаев появлялась возможность в удаленном доступе к компьютерным файлам, содержащим такие сведения. Таким образом, существенная область личной жизни гражданина, в которую большинство людей не желало бы допускать посторонних, находится под постоянной угрозой.
В целом медицинская информация на уровне статистических данных и иных обобщенных сведений должна являться общедоступной и никакие ограничения на ее распространение вводиться не должны. Не даром сведения о состоянии здравоохранения и санитарии включены в перечень сведений, не подлежащих отнесению к государственной тайне и засекречиванию, установленному ст. 7 Закона Российской Федерации "О государственной тайне"4. Однако, медицинская информация о конкретном гражданине должна объективно относиться к категории сведений ограниченного доступа.
Осознание необходимости и целесообразности ограничения в доступе к информации о состоянии здоровья и заболеваниях конкретного физического лица произошло еще в глубокой древности. До нашего времени дошла клятва основоположника европейской медицины греческого врача Гиппократа: "Из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу... считая подобные вещи тайной"5. Факультетское обещание врачей в Российской империи гласило: ". свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия"6.
Во Врачебном уставе Российской империи автор не обнаружил какой-либо конкретной нормы, обязывающей врачей хранить медицинскую тайну. Видимо здесь по-прежнему действовала "клятва Гиппократа" как источник такой обязанности.
Однако в отношении такой категории как повивальная бабка (ст. 241 Устава) устанавливалось следующее: "Не оставившая практики повивальная бабка должна во всякое время, днем или ночью, от кого бы по должности своей призываема ни была, не взирая
3 Салагай О.О. Указ. соч.
4 СЗ РФ. 1997. № 41. стр. 8220-8235.
5 Цит. по: Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. М. 1977. С. 16.
6 Блохин Н.Н. Там же.
на лица, тотчас являться, буде особыя законные причины ей в том не препятствуют, и, по прибытии к родительнице, поступать ласково и расторопно, соблюдая всегда молчаливость, особливо в таких случаях, кои не терпят разглашения".
В советский период общие обязанности медицинских работников по обеспечению сохранения врачебной тайны были определены нормами ст. 16 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении7, согласно которым врачи и другие медицинские, а также фармацевтические работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезнях, медицинских обследованиях (освидетельствованиях), интимной и семейной жизни граждан. Руководители учреждений здравоохранения обязаны сообщать сведения о болезни граждан органам здравоохранения в случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения, а следственным и судебным органам - по их требованию.
Как видно из приведенных положений, распространение медицинской информации на горизонтальном уровне было запрещено, но от государства у граждан секретов в этой сфере быть не могло.
Действующие в настоящее время Основы законодательства об охране здоровья граждан относят к врачебной тайне четыре категории сведений (ст. 61):
- информацию о факте обращения за медицинской помощью;
- информацию о состоянии здоровья гражданина;
- информацию о диагнозе заболевания гражданина;
- иные сведения, полученные при его обследовании и лечении.
Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.
С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.
Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебного разбирательства;
4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему (до 15 лет) для информирования его родителей или законных представителей;
5) при наличии оснований полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы.
7 Ведомости ВС СССР. 1969. № 52. Ст. 466.
Прежде чем приступить к анализу данных положений, необходимо уточнить соотношение понятий "врачебная тайна" и "медицинская тайна". Как полагает А.А. Фатьянов, исходя из того, что далеко не все субъекты, имеющие легальный доступ к конфиденциальным сведениям медицинского характера, обладают дипломом врача, более правильно было бы обозначить данную систему как медицинскую тайну8. Соглашаясь с данным суждением, уточним, что - потенциально и фактически, помимо врачей, средний и даже младший медицинский персонал (например, регистраторы) имеют возможность прямо или косвенно знакомиться с указанными в ст. 61 Основ сведениями, поэтому ограничения должны распространяться на всех работников соответствующего учреждения здравоохранения.
При всей внешней лаконичности система ограничения в доступе к информации, именуемая медицинской тайной, представляет собой довольно сложную юридическую конструкцию.
Прежде всего обращает на себя внимание неопределенность в отношении объема информации, на который распространяется ограничение. Ранее это были сведения только об интимной и семейной жизни гражданина. В настоящее время - любая информация, которая так или иначе сообщена гражданином медицинскому персоналу. Это более жесткие условия, требующие от получателей таких сведений разумности и осмотрительности.
Далее, в качестве субъектов, обеспечивающих сохранность информации, выделяются только физические лица, для которых это профессиональная обязанность. В числе субъектов не обозначены юридические лица из числа учреждений здравоохранения, которые организуют учет и хранение медицинской информации, в том числе с использованием средств вычислительной техники? Очевидно, что данная проблема требует своего разрешения и должного нормативного урегулирования.
Подчеркнем еще раз - только гражданин или его законный представитель вправе распоряжаться собственной информацией медицинского характера, разрешать или запрещать ее использование в каких-либо целях, кроме собственного лечения. Однако существуют и публичные задачи, решение которых стоит выше частных интересов конкретного гражданина. Их не так много:
- угроза распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
- публичные интересы при расследовании уголовных дел;
- публичные интересы обеспечения общественной безопасности при причинении вреда жизни и здоровью граждан;
- публичные интересы в области обеспечения обороны страны при призыве граждан на военную службу.
Вышеуказанные основания преодоления субъективного права гражданина на защиту его частной медицинской информации следует признать легальными. По мнению автора, следует уточнить лишь на каком этапе уголовного расследования возможно предоставление таких сведений органам предварительного расследования или суду. По аналогии с иными системами ограничения в доступе к частной информации (напри-
8 Фатьянов А.А. Правовое обеспечение безопасности информации в Российской Федерации. М. 2001. С. 313-314.
мер, банковская тайна) целесообразно это делать только в рамках возбужденного уголовного дела.
Законодательная возможность преодоления запрета гражданина (или его игнорирования) при предоставлении частной медицинской информации свидетельствует также о превалировании в настоящее время мнения об относительном характере медицинской тайны. В связи с указанным представляет научный интерес ряд суждений И.Л. Петрухина, который, в частности, указывает следующее: "Врачебная тайна возникла и долгое время существовала как абсолютная, не знавшая никаких исключений. Это была тайна и от властей, и от близких больному лиц. Предполагалось, что если сам больной доверился врачу, то тот не может отказать в медицинской помощи и не вправе выдать больного полиции или суду.
Во многих странах до сих пор существует право врача отказаться от свидетельствования перед следователем и судом в отношении больного и болезни (например, § 53 УПК ФРГ) или просить суд об освобождении врача от такого рода свидетельствования. При нарушении этих правил свидетельское показание врача
- недопустимое доказательство.
Такое решение основано на двух этических постулатах:
- больной не может быть предан своим врачом (уж лучше сразу сказать больному, что врачебная тайна не гарантирована);
- отказ от врачебной тайны - это зло, которое причинялось бы обществу в целом, поскольку больные перестанут обращаться к врачам и число заболеваний возрастет.
Однако постепенно взяли верх соображения иного свойства. Врач не должен скрывать от органов государства сведения о венерических и иных заразных заболеваниях. Скрывая заболевание, врач заведомо ставил бы в опасность жизнь и здоровье многих других людей, способствовал бы распространению инфекции. Врач, которого обвиняют в профессиональной ошибке, должен иметь право предать гласности или, по крайней мере, сообщить в закрытом судебном заседании сведения о больном и болезни, чтобы осуществить свое право на защиту. Скрывая от следователя и суда сведения, составляющие содержание врачебной тайны, медицинский работник препятствовал бы раскрытию преступлений, в том числе тяжких, то есть действовал бы в ущерб интересам государства, общества, граждан, потерпевших от преступления.
Изложенные доводы определили тенденцию к постепенному ограничению привилегий, связанных с запретом разглашать врачебную тайну. Этому способствовало быстрое развитие профилактической медицины наряду с клинической. На эту тенденцию повлияли рост преступности и распространенность опасных инфекционных заболеваний. Поэтому от абсолютной врачебной тайны законодательство постепенно переходило к системе предписаний о том, в каких случаях возможно отступление от сохранения врачебной тайны.
Во Франции в 1966 г. был издан декрет, обязывающий врача сообщать квартальным комиссарам под угрозой штрафа о всех раненых, которым оказывалась медицинская помощь. В той же Франции врач получал право давать свидетельские показания о туберкулезе (1893 г.) и аборте (1920). В Германии на врача была возложена обязанность сообщать о венерических заболеваниях (1927 г.) и ему была предоставлена возможность давать свидетельские показания о насиль-
ственной смерти, тяжких телесных повреждениях и увечьях.
Врачебный Устав России допускал разглашение врачебной тайны о "прилипчивых" заболеваниях и предписывал врачам доводить до сведения следователей о всех опасных ранениях и повреждениях, имевших или могущих иметь смертельные последствия, о нечаянных и умышленных отравах. Устав уголовного судопроизводства 1864 г. установил право врача свидетельствовать перед судом о фактах, объясняющих болезнь или смерть"9.
Действительно, тенденция налицо и процесс поиска компромисса между частным и публичным интересом объективен. Но отметим следующее: во всех приведенных выше рассуждениях речь идет о враче в единственном лице, то есть о лечащем враче. Однако при современной организации предоставления медицинских услуг, когда в общий процесс постановки диагноза и определения методов лечения вовлечено много специалистов высшей и средней квалификации, которые становятся информированными в силу необходимости. Кроме того, порой весьма затруднительно выявить основного лечащего врача.
Изложенное приводит нас к выводу о необходимости нормативного урегулирования ответственности за принятие решения о предоставлении в предусмотренных законом случаях информации о болезнях на лечащего врача. В случае отсутствия такой возможности (определить личность лечащего врача), то решение о предоставлении информации следует возложить на руководителя соответствующего учреждения здравоохранения. Представляется разумным возложить на руководителя соответствующего учреждения здравоохранения также ответственность за действия младшего и среднего медицинского персонала по сохранению медицинской тайны. Отсутствие установленной законом ответственности делает содержание «медицинской тайны» декларативным или даже профанацией.
Список литературы:
1. Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. № 33. Ст. 1318.
2. Салагай О.О. Медицинская информация и некоторые вопросы права//Медицинское право. 2009. № 3.
3. СЗ РФ. 1997. № 41. стр. 8220-8235.
4. Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. М. 1977. С. 16.
5. Ведомости ВС СССР. 1969. № 52. Ст. 466.
6. Фатьянов А.А. Правовое обеспечение безопасности информации в Российской Федерации. М. 2001. С. 313-314.
7. Петрухин И.Л. Личная жизнь. Пределы вмешательства, М.2004 С. 100-101.
References:
1. Bulletin of the DNS and the Armed Forces. 1993. № 33. Of Art. 1318.
2. Salagaev OO Medical information and certain questions of law / / Medical Law. 2009. Number 3.
3. NW Russia. 1997. № 41. p. 8220-8235.
4. NN Blokhin Deontology in oncology. M. 1977. , P. 16.
5. Bulletin of the USSR Armed Forces. 1969. № 52. Of Art. 466.
6. Fatianov AA Legal security of information in the Russian Federation. M. 2001. S. 313-314.
7. Petrukhin, IL Personal life. The limits of intervention, M.2004 pp. 100-101.
9 Петрухин И.Л. Личная жизнь. Пределы вмешательства, М.2004 С. 100-101.
