CC BY
48
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ, ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Н.А. Осипова
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена
раза по сравнению со сроком, рекомендованным фирмой-изготовителем.
Основным методом лечения больных с опухолями головы и шеи (ОГШ) является хирургический, часто сочетаемый с лучевой и/или химиотерапией (ЛТ, ХТ). Специфика и степень сложности анестезиологического пособия и интенсивной терапии у этого контингента больных определяется целым рядом факторов: локализацией и распространенностью опухоли; вовлечением в опухолевый процесс важных анатомических структур (дыхательные пути, ротоглотка, шейный отдел пищевода, магистральные сосуды шеи, крупные нервы); предоперационным болевом синдромом; предоперационной ЛТ и/или ХТ.
Анестезиологическое пособие при стандартных операциях по поводу опухолей щитовидной железы, гортани, языка и др., не прорастающих и не сдавливающих соседние органы, сосуды и нервы, не представляет технических проблем. При проведении общей анестезии в МНИОИ им. П.А. Герцена используется принцип мультимодальности, предусматривающий сочетание разных гипнотических и анальгетических компонентов целенаправленного действия, что обеспечивает эффективную защиту пациента от операционной травмы при сниженных дозах всех компонентов за счет суммации или взаимного потенцирования их эффекта.
Важным компонентом премедикации наряду с бен-зодиазепиновым транквилизатором (предпочтительно мидазолам 0,07 мг/кг) и атропином считаем неопиоид-ный анальгетик из ряда НПВП - кетопрофен 1,5 мг/кг, лорноксикам 8 мг или кеторолак 30 мг в/м, применение которого продолжается затем в послеоперационном (п/о) периоде с целью обезболивания и противоотечно-го эффекта. При противопоказаниях к НПВП используются метамизол 15 мг/кг (в/м) или непосредственно перед началом вводной анестезии - внутривенная инфузия новой формы парацетамола - перфалган (1 г в 100 мл). Рациональными элементами ОА являются мидазолам, отличающийся хорошими потенцирующими свойства-
ми, в небольшой дозе (в среднем 0,05 мг/кг ч) в сочетании с пропофолом (1,5 мг/кг ч), а также с двумя анальгетиками центрального действия -фентанилом (0,0025 мг/кг ч) и микродозами кета-мина (0,6 мг/кг ч).
Предупреждающая неопиоидная анальгезия и комбинация компонентов ОА в указанных низких дозах создают необходимые условия для достижения адекватной защиты пациента от операционной травмы при отсутствии токсического действия на организм больного, что особенно важно после предоперационной противоопухолевой терапии и при наличии больших опухолей с распадом и инфицированием. В этом случае операции должна предшествовать антибактериальная (с учетом выявленной микрофлоры), детоксикационная, инфузионная и антиоксидантная (а-токоферол, аскорбиновая кислота) терапия. Осложняющим фактором при подготовке подобных больных к операции является орофациальный болевой синдром, в том числе нейропатического характера, при вовлечении в опухолевый процесс черепнолицевых нервов. Для устранения болевого синдрома, как правило, ассоциированного с воспалением, применяются НПВП, опиоидные анальгетики с учетом интенсивности боли (трамадол, морфина сульфат или фентанил трансдермальный), а при нейропатических симптомах - антиконвульсант (габапентин), антидепрессант (амитриптилин). У таких пациентов длительно существующая не устраненная перед операцией боль является плохим прогностическим признаком в плане последующего персистирования и усиления боли даже после хирургического удаления опухоли. Полноценная анальгетическая терапия перед операцией, проведение ОА по вышеописанному принципу и адекватное п/о обезболивание с использованием неопиоидного, опиоидного анальгетика и при необходимости - антинейропатической терапии, предотвращают хронизацию патологической боли.
Специальных подходов требуют пациенты с местно-распространенными ОГШ, у которых операции
сопряжены с образованием больших раневых дефектов, требующих закрытия реваскуляризированными соматическими или висцеральными комплексами аутотканей. Анестезиологическое пособие и п/о интенсивная терапия при этом включают специальный комплекс мероприятий по уменьшению посттравма-тического, ишемического повреждения тканей, профилактике тромбоза сосудистых анастомозов, оптимизации микроциркуляции. Важная роль в системе этих специальных мероприятий принадлежит инфу-зионно-трансфузионной терапии в режиме гиперин-фузии и гемодилюции (Ш = 30 %), антикоагулянту (предпочтительно низкомолекулярный гепарин), ингибитору протеаз, перфторану, пентоксифиллину,
антиоксидантной терапии, мониторингу состояния гемостаза и реологии крови.
Большое значение для безопасности пациентов имеет интенсивное наблюдение в 1-е сут после обширных операций по поводу ОГШ в условиях ОРИТ или специальной п/о палаты профильного отделения. Это позволяет своевременно выявить и устранить опасные для жизни осложнения (гематомы, отек тканей и слизистых с угрозой асфиксии, тромбоз или кровотечение из магистральных сосудов шеи и др.). Более длительного наблюдения и интенсивной терапии в ОРИТ требуют пациенты после обширных операций с микрохирургической аутотрансплантацией тканевых комплексов.
Разработанная тактика анестезии, интенсивной терапии и обезболивания у больных с ОГШ применяется с хорошим результатом в МНИОИ им. П.А. Герцена.
ЛОКАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ ПРИ САМОСТОЯТЕЛЬНОМ И ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ХИМИОЛУЧЕВОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ГОРТАНИ
В.А. Панкратов, В.Г. Андреев
ГУ “Медицинский радиологический научный центр РАМН”, г. Обнинск
Цель исследования. Повышение эффективности химиолучевого лечения рака гортани Ш-1У ст.
Материал и методы. В исследование включены 140 больных раком гортани с распространенностью опухоли Т3-4К0Ы0. Из них 59 пациентам проводился 8-дневный курс полихимиотерапии (ПХТ) с одновременным осуществлением лучевой терапии методом дробления дозы 1+1 Гр (в дни проведения гипертермии 1+3Гр) до СОД 30-32 Гр. После двухнедельного перерыва химиолучевое лечение продолжили до СОД 50-52 Гр 35 больным, 28 пациентов оперированы в связи с остаточной опухолью. В контрольной группе (81 больной), лечение проведено по аналогичной методике без ПХТ.
Результаты. При сравнительном анализе безре-цидивной и общей выживаемости пациентов, пролеченных самостоятельным термохимиолучевым методом, с контрольной группой живы без рецидива и метастазов в течение 5 лет с распространенностью
Т3К0Ы0 соответственно - 70,6 ± 11,1 и 40,8 ± 7,0 % (р<0,1), общая выживаемость равнялась - 88,2 ± 7,8 и 61,2 ± ± 7,0 % (р<0,1). При Т4К0Ы0 безрецидивная выживаемость составила 50,0 ± 17,7 и 33,3 ± 19,2 % (р<0,95). При комбинированном лечении при Т3К0Ы0 безре-цидивная выживаемость в основной и контрольной группе зарегистрирована в 100 и 61,5 ± 13,5 % (р<0,02) случаев. При Т4К0Ы0 безрецидивная и общая выживаемость соответствовала 70,0 ± 14,5 и 50,0 ± 35,4 % случаев. Безрецидивная выживаемость для всей группы равнялась - 77,4 ± 5,7 % при термохимиолучевом лечении и 44,3 ± 5,9 % при термолучевом (р<0,001), общая выживаемость составила 88,7 ± 4,4 и 60,0 ± 5,9 % (р<0,01) соответственно.
Выводы. Локальная гипертермия в сочетании с системной полихимиотерапией при лучевом и комбинированном лечении больных раком гортани Т3-4К0Ы0 существенно улучшает показатели безрецидивной и общей выживаемости при 5-летних сроках наблюдения.
