CC BY
98
© ОСИПОВА Н.А., РЕШЕТОВ И.В., 2017 УДК 617.089.5:617.51/.53-006-089
Осипова Н.А.*, Решетов И.В.**
ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ
ГОЛОВЫ И ШЕИ (Лекция***)
**Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ
Пациенты с опухолями головы и шеи (ОГШ), подлежащие хирургическому лечению, отличаются рядом специфических особенностей, требующих учета при определении тактики анестезиолога-реаниматолога на всех этапах диагностики и лечения, начиная с момента обращения пациента. На этом начальном этапе (до госпитализации пациента) анестезиолог-реаниматолог определяет степень анестезиологического риска (ASA), назначает при необходимости соответствующие функциональные, лабораторные, инструментальные исследования, консультации специалистов, а также (по показаниям) предоперационную подготовку, включая энтеральную нутритивную поддержку. Это позволяет улучшить состояние пациента и сократить сроки госпитализации.
Особенности и осложняющие факторы
• Обильные кровоснабжение и иннервация зон головы и шеи создают повышенный риск геморрагических и неврологических осложнений.
• Близость или вовлечение в опухолевый процесс жизненно важных органов (гортань, трахея, глаз, пищевод, магистральные сосуды шеи) могут сопровождаться предоперационной клинической картиной их сдавления, прорастания, нарушения функции; удаление таких распространенных опухолей связано с риском повреждения жизненно важных структур (дыхательных путей, магистральных сосудов) и необходимостью принятия экстренных мер для коррекции расстройств при оперативном взаимодействии хирурга и анестезиолога-реаниматолога.
• Расширенные операции при ОГШ сопряжены с предстоящими послеоперационными косметическими дефектами, разными вариантами стомирования, возможной инвалидизацией пациента, потерей работы, что сопровождается психологическим стрессом для пациента, депрессией, требующими комплексной коррекции.
• При ОГШ, помимо операции, часто требуется дополнительная пред- и/или послеоперационная радио- и/или химиотерапия, побочными эффектами которых могут быть выраженная интоксикация, связанная с резорбцией опухоли, системным эффектом препаратов химиотерапии и нарушением функции паренхиматознах органов, а также постлучевые повреждения тканей (рубцевание тканей, в том числе с вовлечением нервных структур и развитием болевого синдрома, эрозирование слизистых оболочек, боль, нарушение естественного питания) и др. Коррекция этих нарушений проводится при участии и под контролем анестезиолога-реаниматолога.
Добровольное письменное информированное согласие пациента на операцию
Учитывая многочисленные риски хирургии ОГШ, а также роль косметических и психологических факторов, особую значимость приобретает правильный контакт с пациентом при подписании им информированного согласия на операцию. Пациента информируют о сути его заболевания, основным методом лечения которого является хирургическое удаление опухоли, без
которого нельзя рассчитывать на излечение (или продление жизни). Пациента предупреждают о возможных рисках. Сообщают, что предстоящая операция может повлечь (или неизбежно повлечет) за собой (перечисляются варианты предстоящих послеоперационных косметических дефектов, формирования временной/постоянной трахео-, эзофаго-, гастро- или фарингостомы) и др. Пациента оповещают о современных средствах, приспособлениях, технологиях для удобства пользования стомами, об оптимальных средствах энтеральной нутритивной поддержки помимо обычного зондового питания, а также о перспективе последующего реконструктивно-пластического замещения дефектов тканей. Доброжелательный и деловой контакт с пациентом, определение перспектив на будущее даже после калечащей операции позволяет ему пережить первоначальных психологический шок и активно включиться в процесс лечения.
Специальные аспекты тактики анестезиолога-реаниматолога
Анатомо-физиологические особенности зоны головы и шеи во многом определяют специфику действий анестезиолога.
Иннервация головы и шеи, как известно, осуществляется 12 парами черепно-мозговых нервов, которые ответственны за разнообразные сенсорные ощущения и моторные функции. Вовлечение в опухоль, повреждение конкретных нервов или их ветвей сопровождаются определенными сенсорными или моторными расстройствами, которые могут относиться преимущественно к компетенции хирурга (например, парез лицевого нерва), или анестезиолога (например, сильный болевой синдром по типу невралгии тройничного нерва), или требуется совместное определение оптимальной тактики ликвидации нарушений (например, при парезе гортанного нерва, сужении входа в гортань, нарушении внешнего дыхания).
Поражение ветвей тройничного нерва может уже на предоперационном этапе сопровождаться сильным болевым синдромом (БС). Специфика тригеминального сенсорного комплекса обусловлена его распространением от стволовых ядер мозга ка-удально до уровня С спинного мозга. При раздражении периферических рецепторов этого комплекса (опухоль, инвазивные манипуляции) активируется сигнальный каскад медиаторов боли с развитием процессов периферической и центральной сенси-тизации, проявляющихся сильной болью. Боль у больных ОГШ чаще носит характер обычной ноцицептивной (воспалительной), при которой анестезиолог назначает традиционную системную анальгетическую терапию, проводимую с учетом интенсивности боли и индивидуальных особенностей пациента. При слабой боли целесообразно использовать один или два из привычных не-опиоидных анальгетиков (НПВП, парацетамол, метамизол) по выбору врача, при умеренной боли - наиболее безопасный опио-ид предметно-количественного учета трамадол, при сильной боли - наркотический опиоид (морфин или др.) в индивидуальных дозировках. В ряде случаев, при местно распространенных опухолях, сильном БС, предстоящей обширной операции и вероятности последующего рецидивирования онкологического процес-
* Осипова Н.А., профессор, руководитель отд. анестезиологии и реанимации Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена с 1984 г. по 2012 г.
** Решетов И.В., профессор, член-корр. РАН, руководитель отд. хирургии опухолей головы и шеи Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена с 2008 г. по 2014 г.
*** Лекция основана на совместном 20-летнем опыте работы в МНИОИ им. П.А. Герцена в период до 2014 г. (дир. - акад. РАН, проф. В.И. Чиссов) и на научном анализе этого опыта, отраженного в общих публикациях с сотрудниками отделения ОГШ и других подразделений института, а также в опубликованной монографии [1], содержащей специальную главу по проблеме данной лекции со списком цитируемой литературы.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-51-53
51
са целесообразно назначение трансдермальной терапевтической системы (ТТС) фентанила с последующим продолжением этой терапии после операции или ее прекращением (по показаниям). Эта неинвазивная высокотехнологичная терапия сильной пролонгированной боли должна проводиться при строгом соблюдении рекомендаций инструкции по правильному выбору ТТС. Избирается ТТС с оптимальной для конкретного пациента скоростью высвобождения из депо и поступления в кровоток фентанила, исключающих депрессию жизненно важных функций. ТТС представлены в диапазоне от 12,5 до 100 мкг/ч; оптимальная из них назначается с учетом интенсивности боли, предыдущей опи-оидной терапии (конкретный опиоид и его суточная доза), общего физического состояния пациента. В практике МНИОИ им. П.А. Герцена такая тактика успешно использовалась также для профилактики и лечения постторакотомического БС. Это облегчает управление болью, исключает развитие постнаркозной ги-пералгезии, связанной с прекращением внутривенного введения фентанила в конце операции.
По данным собственного опыта, в некоторых случаях имеет место предоперационная нейропатическая боль (НПБ), вызванная сдавлением или прорастанием ветвей тройничного нерва опухолью. НПБ сочетается с разными неприятными сенсорными симптомами (онемение, жжение, парадоксальные температурные ощущения, «прострелы» и др.), отягощающими боль. НПБ не поддается действию традиционных анальгетиков и требует специальной терапии. Доказанной эффективностью, согласно данным международных рандомизированных контролируемых исследований, обладает антиконвульсант, снижающий нейро-нальную активность и активирующий тормозную трансмиссию. В собственной практике использовали прегабалин (150-300 мг/ сут) или габапентин (300-1200 мг/сут). Прегабалин предпочтителен благодаря быстрой абсорбции, высокой биодоступности, быстро проявляющемуся лечебному эффекту (с первых суток терапии), линейной фармакокинетике, пропорциональной дозе и хорошей переносимости. Поскольку НПБ этой локализации обычно сочетается с ноцицептивной болью, целесообразно дополнительное использование противовоспалительного средства (дексаметазон 4-8 мг/сут в первой половине дня) или одного из НПВП в терапевтической дозе. В случае недостаточной эффективности дополнительно подключают опиоид трамадол (до 400 мг/сут), который, по некоторым данным литературы, оказался при НПБ эффективнее морфина. В день операции, за 2 ч, помимо традиционной премедикации, пациенту назначали его обычную разовую дозу прегабалина с глотком воды.
Важно, чтобы любая предоперационная боль была устранена во избежание нестабильного течения общей анестезии, повышенной потребности в фентаниле и сложностей с достижением адекватного послеоперационного обезболивания. У пациентов с исходной НПБ применение антиконвульсанта целесообразно продолжить уже в день операции после полного пробуждения. Вопрос о необходимости продолжения или отмены антиконвуль-санта решается в течение нескольких суток после операции: при отсутствии прежних патологических сенсорных симптомов его отменяют. Обычную анальгетическую терапию по показаниям продолжают и отменяют при прекращении болевых ощущений.
Дисфагия, анорексия развиваются при опухолях ротоглотки и шейного отдела пищевода III-IV стадий (22,5 % контингента больных отделения ОГШ МНИОИ им. П.А. Герцена по данным на период до 2012 г.). Это приводит к прогрессирующей потере массы тела (МТ), гиповолемии, астении, депрессии, а по данным лабораторных исследований - к анемии, лимфоцито-, тромбо-цитопении. В собственной практике были случаи, когда приходилось госпитализировать по витальным показаниям пациентов с полной или почти полной непроходимостью шейного отдела пищевода даже для жидкости. Потеря МТ у таких пациентов достигала и даже превышала критический уровень (более 5% за 1 мес). Они находились в состоянии кахексии и декомпенсации всех показателей метаболизма, физического и психического состояния (ASA IV). Выполнение плановой онкологической операции у таких пациентов в критическом состоянии невозможно, требуются срочные меры по коррекции нутритивного статуса, МТ и всех расстройств, причем в госпитальных условиях. При этом анестезиолог вместе с лечащим врачом-хирургом и эндоскопистом определяют последовательную тактику быстрого восстановления энтерального питания (ЭП). Эндоскопически
уточняется возможность или невозможность проведения узкого пластикового назогастрального зонда для ЭП через место сужения пищевода. При установлении зонда начинают доставку питания через зонд по общим правилам, при необходимости в сочетании с парентеральным введением изотонических растворов и питательных смесей на начальном этапе у больных с критической гиповолемией и кахексией. При невозможности эндоскопического зондирования пищевода выполняется малоинвазивная пункционная эндоскопическая гастростомия. При такой тактике потеря МТ прекращается, ее увеличение на 2-8 кг достигается в течение 10-14 сут, улучшаются физический, психологический статус, лабораторные показатели, становится возможным выполнение плановой операции. Следует отметить, что внедрение в практику отделения ОГШ ЭП изо- и гиперкалорическими смесями с использованием разных путей доставки, включая сиппинг, позволило снизить частоту послеоперационных осложнений у этого контингента больных на 66%, что отражено в коллективных публикациях [1].
Проблема обеспечения проходимости дыхательных путей (ДП) возникает при сдавлении ДП извне опухолью или при локализации опухоли в просвете гортани, верхней трети трахеи, корне языка, при тризме.
• При сдавлении ДП извне тактика определяется степенью стеноза ДП в миллиметрах по данным эндоскопии. При стенозе менее 1/2 просвета ДП проводится плановая эндотрахеальная анестезия с использованием трубки соответствующего диаметра. При стенозе до 2/3 просвета ДП целесообразна превентивная трахеостомия на операционном столе в день плановой операции и ИВЛ через через трахеостому. Трахеостомическую канюлю при неосложненном послеоперационном течении быстро удаляют. При критическом стенозе просвета ДП (до 3-5 мм) с клиникой острой дыхательной недостаточности необходима экстренная трахеостомия.
• При локализации опухоли в просвете ДП или отсутствии для анестезиолога доступа к ДП с помощью ларингоскопа целесообразна видеоэндоскопическая назотрахеальная интубация трахеи в условиях местной анестезии ДП, аналгоседации и самостоятельного дыхания пациента на операционном столе с последующим проведением эндотрахеальной общей анестезии и операции. По показаниям операция удаления опухоли может быть завершена временной трахеостомией.
Такой дифференцированный подход позволяет обеспечить безопасность пациента.
Исходная местная воспалительная реакция (МВР) в зоне ОГШ является неблагоприятным фактором, влияющим на исход операции. При этом важна объективизация степени МВР и общего повреждающего воздействия ее факторов (токсины, микроорганизмы, продукты деструкции клеток) с возможным развитием системного воспалительного ответа (СВО). Мы исследовали диагностическую значимость уровня С-реактивного белка как показателя СВО (норма 0-5 мг/л). Отсутствие исходной МВР ассоциировалось с нормальными уровнями С-РБ (4,5+3 мг/л), а наличие выраженной МВР - с увеличением С-РБ: 59,20+(27-85) мг/л и развитием послеоперационных осложнений (некроз тканей, свищи, нагноение раны). Поэтому исходная МВР должна быть сигналом к немедленному началу антибактериальной, санирующей, детоксикационной терапии и ее продолжению после операции.
Учет всех рассмотренных факторов риска и мероприятия по их минимизации в предоперационном периоде имеют большое значение и позволяют выполнить операцию даже у пациентов с местно-распространенными ОГШ, осложненными декомпенси-рованным стенозом гортани, трахеи, пищевода с критическими нарушениями дыхания, метаболизма, кахексией.
Принципы общей анестезии в хирургии ОГШ
С учетом рассмотренных факторов риска анестезия у больных ОГШ должна быть не только эффективной, но и максимально щадящей и безопасной. Это достигается за счет тактики пре-вентивности и мультимодальности анестезиологического пособия. Важным превентивными компонентами общей анестезии (ОА) следует считать средства, способные тормозить связанную с хирургической травмой продукцию периферических медиаторов боли и воспаления. Чаще всего для этой цели используют один из НПВП, угнетающий синтез периферического медиатора
52
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-51-53
боли и воспаления ПГ Е2. Однако более целесообразным является использование глюкокортикостероида дексаметазона, блокирующего пусковой каскад цитокинов при травме тканей, вторично запускающий синтез ПГЕ2. В собственной практике использовалась однократная доза дексаметазона 8 мг внутримышечно в составе премедикации за 1 ч до начала ОА. Согласно фармако-кинетике дексаметазона, это обеспечивает необходимый эффект в течение 24-36 ч, т. е. не только во время операционной травмы, но и в ранний послеоперационный период, подавляя периферическую ноцицепцию, послеоперационную боль, чрезмерный отек и воспаление. Еще один целесообразный превентивный компонент ОА - ингибитор протеаз (апротинин или транексам), способный тормозить связанные с травмой клеточных мембран процессы протеолиза и образования кининоподобных пептидов, в том числе брадикинина - важнейшего периферического медиатора боли, воспаления и отека. Благодаря этим свойствам ингибитор протеаз тормозит периферическую ноцицепцию и способствует оптимизации течения раневого процесса. Препараты этого типа угнетают также фибринолиз, снижая операционную кровопотерю, что подтверждено многими, в том числе собственными исследованиями.
Мультимодальная ОА в типичных случаях проводится после премедикации «бензодиазепин, дексаметазон, атропин» и включает в качестве традиционных компонентов общий анестетик (пропофол или севофлуран) и опиоидный анальгетик фентанил, а также другие специальные компоненты, оптимизирующие течение ОА. В собственной практике считали целесообразным дополнительное введение в схему ОА кетамина в микродозах: в среднем 0,5 мг/кг • ч (25-35 мг/ч). Польза, особенно при длительных операциях, заключается в том, что эти безопасные дозы кетамина,не приводя к побочным эффектам, существенно повышают эффективность и снижают потребность в фентаниле, оптимизируют период выведения пациента из анестезии без гипералгезии и возбуждения. В ходе анестезии продолжается внутривенное введение ингибитора протеаз, доза которого зависит от продолжительности, масштабов операции, объема кровопотери: в расчете на апротинин в типичных неос-ложненных случаях при операциях до 3 ч 30 тыс. КИЕ, при более длительных - до 50 тыс. КИЕ, при значительной кровопотере -выше. После операции эта терапия по показаниям может быть продолжена. Плановый мультимодальный подход к проведению ОА в хирургии ОГШ с использованием ряда специальных, патогенетически обоснованных компонентов позволяет оптимизировать анестезиологическую защиту пациента, уменьшить посттравматическое воспаление, отек тканей и связанное с ними нарушение микроциркуляции в зоне операции, что способствует улучшению течения репаративных процессов и снижению послеоперационного БС.
Послеоперационное обезболивание при соблюдении принципов превентивности и мультимодальности анестезиологической защиты в большинстве случаев не представляет серьезной проблемы. Послеоперационная боль менее выражена, чем после внутриполостных онкологических операций. В зависимости от масштабов вмешательства для достижения адекватной послеоперационной анальгезии могут быть использованы: а) только неопиоидные анальгетики, б) сочетание неопиоидного анальгетика (НПВП, парацетамол или метамизол) с легким опиоидом трамадолом, в) сочетание неопиоидного анальгетика с наркотическим (тримеперидин или морфин). В собственной практике из числа неопиоидных анальгетиков широко и успешно использовались НПВП кетопрофен (200 мг/сут внутримышечно) или лор-ноксикам (16 мг/сут внутримышечно), а при противопоказаниях к ним - парацетамол (перфалган до 3 г/сут внутривенно), реже метамизол до 3 г/сут внутримышечно (в случаях противопоказаний к НПВП и парацетамолу). Из числа опиоидов в большинстве случаев предпочтителен и достаточен легкий опиоид тра-мадол (до 200-300 мг/сут внутримышечно). При расширенных операциях с шейной и медиастинальной лимфаденэктомией на фоне плановой неопиоидной терапии и продолжения инфузии ингибитора протеаз в первые 2 сут после операции используется наркотический опиоид тримеперидин, доза которого, как правило, не превышает 20-40 мг/сут. При этом боль отсутствует или соответствует слабой (1 балл по шкале вербальных оценок). У пациентов с сильным предоперационным БС, получавших системную или трансдермальную (фентанил, бупренорфин)
терапию, после удаления опухоли обезболивание проводится в обычном порядке указанными выше неопиоидными и опиоид-ными анальгетиками. Случаев персистирования прежней боли и показаний к продолжению трансдермальной опиоидной терапии не отмечено. Таким образом, превентивный мультимодальный подход к обеспечению анестезиологической защиты в хирургии ОГШ позволяет оптимизировать течение послеоперационного периода предотвратить развитие сильного БС, снизить до минимума или вовсе исключить необходимость послеоперационного использования опиоидных анальгетиков. В случаях исходной НПБ в 1-е сутки после устранения патологического очага целесообразно продолжить исходную терапию прегабалином в прежней дозе при сочетании с описанной обычной анальгети-ческой терапией. При этом проводится опрос пациента на предмет возможного появления прежних патологических сенсорных симптомов НПБ (чего мы в своей практике не наблюдали). В случае их появления показано использование прегабалина до прекращения симптоматики.
Интра- и послеоперационный мониторинг
При большинстве типичных операций у больных ОГШ осуществляется обычный контроль состояния основных функций организма:
- непрерывный неинвазивный мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2;
- плановый лабораторный экспресс-контроль Hb, Ht, pO2, pCO2, Hb, Ht, показателей КОС, уровней глюкозы, калия, натрия плазмы крови перед началом и по окончании анестезии (при необходимости чаще);
- измерение объема кровопотери, выделенной мочи, объема инфузионно-трансфузионных сред.
В случаях значительной кровопотери дополнительно осуществляется контроль показателей гемогоагуляции (по показаниям определение времени свертывания крови, тромбоэласто-грамма в условиях ОРИТ, биохимические показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови в клинической лаборатории).
Наблюдение за состоянием больных продолжается в течение 1-х суток после операции в условиях отделения реанимации. В большинстве случаев после наиболее распространенных неос-ложненных операций (радикальная тиреоидэктомия, ларингэк-томия, паротидэктомия, гемиглоссэктомия, орбитофациальная резекция и др.) пациенты подлежат переводу в профильное отделение ОГШ по истечение 1-х суток после операции, где лечащий врач продолжает назначенную реаниматологом терапию и при необходимости консультируется с ним. Исключение составляют пациенты, нуждающиеся в дальнейшем пребывании в ОРИТ до устранения расстройств и факторов риска (массивная интра-операционная кровопотеря, риск кровотечения или асфиксии, исходная алиментарная дистрофия, тяжелые сопутствующие заболевания). После операций в полости рта, носа, глотки, на гортани наряду с катетерной аспирацией раневого отделяемого нередко требуется эндоскопическая санация под визуальным контролем. Стерильный набор для трахеостомии всегда в наличии.
Важным условием безопасности оперированных пациентов является обеспечение круглосуточной связи сотрудников ОА-РИТ и отделения ОГШ, а при необходимости и отделения эндоскопии.
Особенности анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в реконструктивно-пластической хирургии ОГШ являются предметом отдельного рассмотрения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Осипова Н.А., Петрова В.В. Боль в хирургии. Средства и способы защиты. М.: Медицинское информационное агентство; 2013.
REFERENCES
1. Osipova N.A., Petrova V.V. Pain in surgery. Resourses and Ways of Protection. [Bol' v khirurgii. Sredstva i sposoby zashchity]. Moscow: Medical information agency; 2013. (in Russian)
Поступила 12.11.2016 Принята в печать 10.12.2016
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-51-53
53
