CC BY-ND
29
ЯНВАРЬ №1 (226)
11
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕНОСИМЫМИ КЛЕЩАМИ, НА ЮЖНОМ УРАЛЕ
А.Б. Конькова-Рейдман1, В.И. Злобин2, В.Н.Тарасов3, Д.В.Тарасов3
CURRENT ASPECTS OF THE EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE OF INFECTIONS TRANSMITTED BY TICKS, IN THE SOUTHERN URALS
А. B. Kon'kova-Reidman, V.I. Zlobin, V. N. Tarasov, D.V. Tarasov
ТОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава, 2ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава, 3ФБУЗ «Центр гигиены
и эпидемиологии в Челябинской области»
В статье приведена клинико-эпидемиологическая характеристика КЭ и ИКБ на территории Южно-Уральского региона России, освещены вопросы профилактики клещевых инфекций.на территории области, разработан рациональный объем ранней клинико-лаборатрной диагностики микст-инфекции.
Ключевые слова: клещевой энцефалит, иксодовы клещевые боррелиозы, диагностика.
The article describes the clinical and epidemiological characteristics of TBE and the Lyme Borreliosis
in the Southern Urals region of Russia, highlighted the issues of prevention of tick-borneinfektsiy.na the
region, developed a rational amount of early clinical diagnosis laboratrnoy mixed infection.
Keywords: tick-borne encephalitis, ixodid tick-borne borreliosis, diagnostics.
Природноочаговые инфекции, передающиеся иксодовыми клещами, такие как иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ), клещевой энцефалит (КЭ) и их микст-формы представляют серьезную проблему здравоохранения для большинства территорий Российской Федерации. Широкое распространение в Челябинской области природноочаговых инфекций, наметившаяся тенденция к сохранению высокого уровня заболеваемости КЭ и ИКБ, наличие сочетанных природных очагов обусловили актуальность совершенствования и унификации методических подходов к диагностике этой группы инфекций в регионе.
Материалы и методы. Для анализа эпидемиологической ситуации по трансмиссивным клещевым инфекциям в г. Челябинске и Челябинской области изучены архивные данные заболеваемости ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области» за период с 1998 по 2010 гг. В ходе работы по определению антигена ВКЭ исследованы 10 411 экземпляров клещей. Определение зараженности возбудителями ИКБ осуществлено у 3 185 переносчиков методом темнопольной микроскопии. Генетическая вариабельность боррелий изучена при исследовании 1 522 экземпляров клещей Ix. persulcatus.
Нуклеиновые кислоты из индивидуальных клещевых суспензий выделяли с использованием набора РИБО-сорб производства «ИнтерЛаб-Сервис» (г. Москва) в соответствии с инструкцией производителя. Детекцию ДНК боррелий проводили посредством ПЦР с тест-системой «Ампли-Лайм» (# КА-002-2) производства ООО «Омникс» (г. Санкт-Петербург) на амплифика-торе «Терцик» производства «ДНК-технология» (г. Москва). ПЦР в реальном времени проводили с использованием RotorGene 6000 (Corbett Research, Австралия). Для обнаружения вируса КЭ в клещах применяли комплекс методов. ИФА
клещевых суспензий выполняли с применением тест-системы «ВектоВКЭ-антиген-стрип» и «ВекторВКЭ-антиген» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск, серия № D1154). Результаты ИФА учитывали на спектрофотометре EL х 800 (BIO-TEK Instruments, USA) при длине волны 450 нм. Детекцию РНК вируса КЭ в клещах осуществляли с помощью коммерческой ПЦР-тест-системы «ВектоВКЭ-РНК-ампли-100» согласно инструкции производителя («Вектор-Бест», Новосибирская область). Генотипирование штаммов вируса КЭ осуществляли методом ОТ-ПЦР с детекцией продуктов реакций в режиме реального времени с TaqMan-зондами, специфичными для разных генетических типов ВКЭ и путем секвенирования по методу Сэнгера с помощью автоматического секвенатора ABI 373 (Applied Biosystems, США).
Результаты и обсуждение. Клинико-эпидемиологический анализ инфекций, передающихся иксодовыми клещами, на большинстве территорий Южного Урала показал, что ведущее место в заболеваемости населения занимают ик-содовые клещевые боррелиозы и значительно меньшее — клещевой энцефалит. Практически за все годы наблюдения уровень заболеваемости ИКБ в Челябинской области был выше по сравнению с показателями РФ (p < 0,001). Высокие показатели заболеваемости в г. Челябинске сохранялись в течение 11 лет наблюдения и в среднем составили 11,6 (Ме) с квартельным размахом 5,16—14,19 на 100 тыс. населения (по области — 10,23 (Ме) с интерквартельным размахом 4,04—16,42. Нами был расчитаны ранговые коэффициенты корреляции Спирмена между заболеваемостью КЭ и ИКБ в Челябинской области и в г. Челябинске. Коэффициенты корреляции были прямыми, высоко достоверными (p < 0,01) и составили r = 0,76 и 0,74. Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что рост заболеваемости ИКБ является истинным. Эпизоо-
12
ЗНиСО ЯНВАРЬ №1 (226)
Рис. 1. Рациональный объем ранней клинико-лабораторной диагностики МИ
тологический потенциал природных очагов как качественный показатель определятся не только численностью клещей, но и степенью их зараженности ВКЭ и патогенными боррелиями. Методом ИФА антиген ВКЭ у клещей обнаружен в среднем в (10,5 ± 1,2) %. В отдельные годы данный показатель был более высоким, в частности, в 2003 г. составил 39,2 %. Следует отметить, что рост количества зараженных клещей происходит за счет особей, содержащих небольшие дозы вируса, что создает возможность периодической широкой диссеминации ВКЭ. Спонтанная ин-фицированность клещей боррелиями за период с 1998 по 2009 гг., по данным темнопольной микроскопии, составила Me (13,0) с квартельным размахом 3,4—32,4 %, а по данным ПЦР — Me (26,2) с квартельным размахом 18,6—34,5 %. Зараженность клещей боррелиями у D. reticulatus варьирует от 0 до 14 %, D. marginatus — от 0 до 4,8 %. Вирусофорность у D. reticulatus и D. marginatus составляет 0—0,9 %. ДНК боррелий детектировали в (36,6 ± 5,0) % анализируемых образцов от клещей Ixodes persulcatus Schulze (2009 г.). Определены нуклеотидные последовательности продуктов ПЦР для межгенного спейсера генов 5S-23SрРНК, на основании гомологии которых с известными нуклеотидными последовательностями из базы данных GenBank и филогенетического анализа образцы ДНК отнесены к двум видам — Borrelia garinii (63,4 %), Borrelia afzeli (36,6 %), что соответствует раннее
определенным видам боррелий на территории Урала и Сибири (КогепЬе^ Е.1., Gorban 1.У, 2001). По данным ОТ-ПЦР РНК ВКЭ обнаружена в (16,9 ± 4,3) %. На основании ОТ-ПЦР в реальном времени с генотипспецифичными TaqMan зондами и филогенетического анализа нуклеотидных последовательностей фрагмента гена белка оболочки ВКЭ (ген Е) образцы 3, 16, 18 были отнесены к сибирскому генетическому типу (генотип 3).
В условиях сочетанных природных очагов, оптимальным является применение тех методов профилактики, которые могли бы одновременно защищать человека от всего комплекса инфекций, передающихся клещами. К ним относятся, прежде всего, методы неспецифической профилактики, в том числе акарицидные обработки и дератиза-ционные мероприятия. Ежегодно увеличивается площадь территорий, обработанных от клещей. Так, в 1998 г. было обработано 667,7 га, в 1999 г. — 839,9 га, в 2000 г. - 996,3 га, в 2001 г. - 913,3 га, в 2002 г. - 873,3 га, в 2003 г. - 760 га, в 2004 г. - 786 га, в 2005 г. - 2 242 га, в 2006 г. - 2 348 га, в 2007 г. -2 815,7 га, в 2008 г. - 2 242 га, а в 2009 г. - 4 092 га. С 2005 г. изменилась структура акарицидных обработок: стали обрабатывать территории садовых кооперативов, ЛПУ, территории кладбищ, жилые территории.
Наиболее надежным и эффективным средством защиты населения от КЭ является вак-цинопрофилактика. Ежегодно вакцинацию и
ЯНВАРЬ №1 (226)
13
ревакцинацию в ЧО проходит от 2,12 до 10,60 % населения, такой уровень «привитости» населения является недостаточным для того, чтобы реально повлиять на ситуацию в отношении КЭ. По-прежнему, основное внимание при проведении вакцинации уделяется контингентам риска в традиционном их понимании (работники «лесных» профессий), тогда как в настоящее время группой высокого риска являются жители городов. Обращает на себя внимание заболеваемость среди привитых по неполной схеме, поступивших в стационары в сроки до двух месяцев после введения второй дозы вакцины, которая составляла 3,8 % в 2002 г., 24,3 % в 2003 г., 5,5 % в 2004 г., 16,6 % в 2005 г., 13,1 % в 2007 г. и 6,5 % в 2008 гг. У больных, ранее привитых против КЭ, в 98 % наблюдались доброкачественные безневрологические формы КЭ, в двух случаях менин-геальные формы. Общее количество привитых среди заболевших за период с 1998 по 2008 гг. составило 4,7 %. Эффективность вакцинопрофи-лактики составила от 1,6 в 2006 г. до 2,2 в 2010 г. (показатель на 1 000 лиц, подвергшихся присасыванию клещей).
В условиях низкого охвата населения вакцинацией особое значение приобретает экстренная серопрофилактика КЭ, единственным надежным средством которой продолжает оставаться специфический гомологичный донорский иммуноглобулин. Серопрофилактикой КЭ по Челябинской области охвачено от 32,6 до 50,1 % взрослых и от 82,9 до 96,4 % детей. Результаты экспресс-диагностики на зараженность ВКЭ клещей, доставленных от населения в лабораторию ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в Челябинской области в 2010 г. показали, что от 1,4 до 50,0 % снятых клещей содержали ВКЭ. Вирусофорность клещей, снятых с людей, была достоверно выше (р < 0,001), чем отловленных непосредственно в природе. Этот факт неоднократно отмечали и другие исследователи указывая на две возможные причины этого явления -изменение поведенческих реакций зараженных клещей и размножение вируса КЭ в организме питающихся переносчиков [1, 3, 4]. Нами проведен анализ эффективности иммуноглобулино-профилактики в 2010 г. Из общего числа заболевших лихорадочной формой КЭ (51) - 10 (17,2 %) получали иммуноглобулин, менингеальной формой (31) - 9 (29 %) получали противоклещевой иммуноглобулин, очаговой формой (9) - 11,1 %. Следует отметить, что пассивная иммунизация в 80 % случаях проводилась в сроки позднее 48 ч от момента инокуляции переносчика и доза вводимого иммуноглобулина была значительно меньше рекомендуемой (0,2 мл на кг массы тела [2]. Анализ эффективности иммуноглобулинопро-филактики в зависимости сроков введения серо-
препарата показал, что среди пациентов, которым вводили иммуноглобулин в первые сутки с момента присасывания клеща в рекомендуемой дозе (0,1 мл на кг массы тела), ни один не заболел КЭ. Антибиотикопрофилактикой ИКБ охвачено 92,3 % пострадавших от нападения клещей. На 17 административных территориях ЧО экстренную антибиотикопрофилактику получали 100 % лиц. Эффективность довольно высока. Заболело иксодовыми клещевыми боррелиозами от 2,4 до 4,1 (показатель на 1 000 лиц, подвергшихся нападению клещей). Аналогичный показатель для обследованных лиц, которые не получили антибиотикопрофилактику, составил от 36,3 до 82,6.
Для одновременного обнаружения в клещах возбудителей КЭ, ИКБ нами использован комплекс диагностических методов (ПЦР, ИФА, микроскопия содержимого кишечника клеща). Наиболее перспективным путем повышения качества экстренной лабораторной диагностики инфекций, передаваемых при присасывании клещей, является сочетание уже хорошо зарекомендовавших себя в практической работе методов — ИФА (для обнаружения антигена вируса КЭ) и микроскопии (для обнаружения борре-лий) с детекцией фрагментов генома возбудителей методом ПЦР. Использование комплекса методов позволит нивелировать некоторые недостатки, присущие каждому из этих методов в отдельности. При наличии в клеще патогенных для человека возбудителей рекомендуется проведение профилактических мероприятий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Щипакин В.Н., Семашко И.В., Караванов А.С. и др. Оценка чувствительности иммунофермент-ного метода в определении инфекционного и неинфекционного антигенов вируса клещевого энцефалита //Вопр. вирусологии. 1989. Т. 34, № 5. С. 634—637.
2. Козлова И.В., Злобин В.И., Верхозина М.М. и др. Современные подходы к экстренной специфической профилактике клещевого энцефалита //Вопр. вирусологии. 2007. № 6. С. 25—30.
3. Zharkov S.D., Dubinina H.V., Alekseev A.N. et al. Anthropogenic pressure and changes in Ixodes tick populations in the Baltic region of Russia and Denmark //Acarina. 2000, № 2. P. 137—141.
4. Korenberg E.I., Gorban I.Y., Kovalevskii Y.V. Risk for human tick-born encephalitis, borrelioses, and double infection in the pre-Ural region of Russia //Emerg. Infect. Dis. 2001. Vol. 7, № 1. P. 459—462.
Контактная информация:
Тарасов Валерий Николаевич, тел:8-351-237-8064
Contact information: Tarasov Valeri, phone: 8-351-237-8064
