CC BY
231
Под ред. Н.А. Филипповой. - Л.: Наука, 1985. - 420 с. Ixodinae // Фауна СССР. Паукообразные. - Л.: Наука, 1977. -
15. Филиппова Н.А. Иксодовые клещи подсемейства Т. IV. Вып. 4. - 396 с.
Информация об авторах: Балахонов Сергей Владимирович - д.м.н., профессор, директор, 664047 Иркутск-47, Трилиссера, 78. Иркутский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора; Никитин Алексей Яковлевич - д.б.н., вед.н.с., доцент, тел. (3952) 220-140, e-mail: [email protected]; Андаев Евгений Иванович - д.м.н., заместитель директора, с.н.с.; Алленов Александр Васильевич - к.м.н., директор, с.н.с.; Борисенко Елена Александровна -зоолог; Зверева Татьяна Викторовна - зоолог; Гордейко Наталья Станиславовна - зоолог; Краснощеков Виктор Николаевич
- заведующий отделением; Адельшин Ренат Викторович - к.б.н., с.н.с.; Борисова Татьяна Ивановна - к.б.н., с.н.с.; Вержуцкая Юлия Алексеевна - к.б.н., м.н.с.; Вершинин Евгений Александрович - к.б.н., н.с.;
Сидорова Елена Анатольевна - м.н.с.
© КОНЬКОВА-РЕЙДМАН А.Б., ЗЛОБИН В.И. - 2012 УДК: 616-036.22
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА И ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ НА ЮЖНОМ УРАЛЕ
Алёна Борисовна Конькова-Рейдман1, Владимир Игоревич Злобин2 ('Челябинская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф., чл.-корр. РАМН Н.И. Долгушин, кафедра инфекционных болезней, зав. - д.м.н., проф. Л.И. Ратникова; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра микробиологии, зав. - акад. РАМН, д.м.н., проф. В.И. Злобин)
Резюме. В статье приведены результаты комплексного эпидемиологического и эколого-паразитологического исследования, позволяющие оценить эффективность мероприятий по специфической и неспецифической профилактике клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов на Южном Урале. Установлено, что экстренная профилактика с помощью иммуноглобулина показана только невакцинированным лицам, покусанным инфицированными вирусом клещевого энцефалита клещами, а также антибиотиками всем обратившимся на основе определения инфицированности переносчиков боррелиями. Профилактика иксодовых клещевых инфекций на территории области должна базироваться на эффективном проведении акарицидных обработок актуальных загородных и городских территорий, личной неспецифической профилактики, существенного повышения охвата населения вакцинацией против клещевого энцефалита, расширения объемов экстренной профилактики клещевого энцефалита специфическим иммуноглобулином и иксодового клещевого боррелиоза антибиотиками на базе результатов экспресс-обследования пациентов, пострадавших от нападения клещей.
Ключевые слова: клещевой энцефалит, иксодовые клещевые боррелиозы, профилактика.
SPECIFIC AND NONSPECIFIC PREVENTION OF TICK-BORNE ENCEPHALITIS AND IXODES BORRELIOSES IN SOUTHERN URAL
А.B. Kon’kova Reidman1, V.I. Zlobin2 ('Chelyabinsk State Medical Academy; 2Irkutsk State Medical University)
Summary. The paper presents the results of a comprehensive epidemiological and parasitological studies to assess the effectiveness of interventions for specific and nonspecific prevention of tick-borne encephalitis and tick-borne borrelioses in the southern Urals. It has been established that emergency prevention by means of an immunoglobulin is indicated only to not vaccinated persons, bitten by infected with a virus of tick-borne encephalitis, and also with antibiotics on the basis of definition of infecting carriers by borrelias. Prevention of tick-borne infections on the territory of area should be based on effective carrying out acaricide processings of actual country and urban areas, the personal nonspecific prevention, essential increase of coverage of the population by vaccination against tick-borne encephalitis, expansion of volumes of emergency prevention of tick-borne encephalitis by a specific immunoglobulin and tick-borne borreliosis antibiotics on the basis of results of express inspection of patients, affected by attack of tiks.
Key words: tick-borne encephalitis, tick-borne borreliosis, prevention.
Высокоэндемичными территориями по клещевому энцефалиту (КЭ) и иксодовым клещевым боррелио-зам (ИКБ) являются Средний и Южный Урал, Западная и Восточная Сибирь, Дальний Восток (Приморский край). Клинико-эпидемиологический анализ инфекций, передающихся иксодовыми клещами, на большинстве административных территорий Южного Урала показал, что ведущее место в заболеваемости населения занимают иксодовые клещевые боррелиозы и значительно меньшее - клещевой энцефалит. Показатели заболеваемости КЭ и ИКБ, превышающие среднегодовые по РФ в 5-14,7 раза и 2-8 раза соответственно, регистрируются в основном в лесостепной и горно-лесной зоне Челябинской области, в районах, имеющих умеренный климат и лесной ландшафт. Несмотря на сходство эпи-зоотологического процесса, необходимо отметить, что возможности для увеличения числа регистрируемых случаев ИКБ за счет улучшения его диагностики, по всей
видимости, сохраняются. Высокая степень социальноэпидемиологической значимости инфекций, передающихся иксодовыми клещами, определяется не только значительным уровнем заболеваемости, но и тяжестью клинического течения, длительностью трудопотерь, осложнениями, приводящими к инвалидизации, наличием летальных исходов, что характерно для современного течения КЭ на Южном Урале. Значительный рост заболеваемости КЭ, расширение его ареала послужили основанием для внедрения новой программы стратегии и тактики профилактики, принятия программы проведения массовой вакцинации населения высокоэндемичных регионов. В связи с вышеизложенным, необходимо прогнозировать заболеваемость КЭ и ИКБ с учетом климатической подзоны для планирования противоэпидемических мероприятий.
Цель работы: на основании результатов комплексного эпидемиологического и эколого-паразитологического
анализа оценить эффективность мероприятий по специфической и неспецифической профилактике КЭ и ИКБ на Южном Урале.
Материалы и методы
С целью анализа эпидемиологической ситуации по трансмиссивным «клещевым» инфекциям в г.Челябинске и Челябинской области изучены архивные данные заболеваемости ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области», Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по ЧО за период с 1998 по 2010 гг. Использованы данные государственной статистической отчетности. Для детекции специфического фрагмента ДНК боррелий в клещах использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с набором реагентов для амплификации фрагмента 16SpРНК Borrelia burgdorferi sensu lato (Borrelia burgdorfer isensu stricto, B. garinii, B. afzelii) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации с тест-системой «Amplisens Borrelia burgdorferi sensu lato-Eph» согласно инструкции производителя.
Обработку данных с последующим статистическим анализом осуществляли в соответствии со стандартными методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica for Windows, версия 6,0. Для проверки «нулевой» гипотезы использовали в зависимости от характера распределения выборки параметрический T-критерий Стьюдента или непараметрические критерии: U-критерий Манна-Уитни и двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова.
Результаты и обсуждение
В условиях сочетанных природных очагов, оптимальным является применение тех методов профилактики, которые могли бы одновременно защищать человека от всего комплекса инфекций, передающихся клещами.
К ним относятся, прежде всего, методы неспецифической профилактики, в том числе акарицидные обработки и дератизационные мероприятия. Перспективным направлением предупреждения заболеваемости инфекциями, переносимыми иксодовыми клещами, является расширение масштаба проведения акарицидных обработок на территориях антропургических очагов с использованием новых инсекто-акарицидных препаратов. В Челябинской области ежегодно увеличивается площадь территорий, обработанных от клещей. Так, в 1998 г. было обработано 667,7 га, в 1999 г. - 839,9 га, в 2000 г. - 996,3 га, в 2001 г. - 913,3 га, в 2002 г. - 873,3 га, в 2003 г. - 760 г., в 2004 г. - 786 га, в 2005 г. - 2242 га, в 2006 г.- 2348 га, в 2007 г. - 2815,7 га, в 2008 г. - 2242 га, а в 2009 г. - 4092 га.
Стабилизировалась обстановка по заклещевлен-ности на территории детских летних оздоровительных учреждений. С 2005 г. изменилась структура акари-цидных обработок: стали обрабатывать территории садовых кооперативов, ЛПУ, территории кладбищ, жилье. Начиная с 2003 г. в Челябинской области использовались отечественные («Бриз» 25% к.э., «Ципертрин» 25% к.э.) и зарубежные препараты («Акаритокс», фирма «Сульфурмиллс Лимитед», Индия). Все препараты выпускались в форме 25% концентрата эмульсии (действующее вещество - ципертрин). Для уничтожения клещей рода Ixodes применяли рабочие водные эмульсии средства (0,1%). Норма расхода акарицидного препарата при густом растительном покрове составляла 0,75 л/га, при редком - 0,5 л/га. Для уничтожения клещей рода Dermacentor норма расхода акарицидного препарата составляла - 1,25 л/га. Срок действия средства от 1 до 1,5 мес. На территории Челябинской области отмечаются 2 пика обращаемости после присасывания клещей: май-
июнь и третья декада августа - первая декада сентября. Количество людей, подвергшихся нападению клещей, при втором подъеме обращаемости было в 2,7-3 раза меньше, чем при первом. Второй подъем обращаемости обусловлен появлением новой генерации клещей рода Бегтаееп^г.
С учетом типизации природных очагов КЭ и ИКБ (монодоминантный, полидоминантный, бидоминант-ный) на административных территориях с высоким риском заражения - горно-лесной (6 подзон) и лесостепной (7 подзон) ландшафтных зон необходимо рекомендовать демпинговый тип акарицидных обработок
- 2-3 раза за эпидемический сезон. При этом необходимо учитывать показатели обращаемости населения с присасыванием иксодовых клещей, свидетельствующих о высоком лоймопотенциале природных очагов КЭ и ИКБ. Наиболее высокие показатели обращаемости, рассчитанные на 100.000 населения (от 1500 до 2000 и от 1000 до 1500) регистрировались на административных территориях горно-лесной (г. Аша, Куса, Нязепетровский район, г. Миасс, г. Кыштым, г. Златоуст, г. Верхний Уфалей, Касли, Кунашак) и лесостепной зон (г. Челябинск, г. Копейск, г. Чебаркуль, г. Пласт, Аргаяшский район, Красноармейский район, г. Копейск, Коркино, г. Еманжелинск, Еткульский район). На вышеперечисленных административных территориях отмечена высокая численность переносчиков. Многие из них являются местами отдыха жителей Челябинской области, имеют свою инфраструктуру. На территории г. Челябинска (поселок Каштак, Каштакский бор) сформировался антропургический очаг КЭ, ИКБ, который характеризуется увеличением численности иксодовых клещей с 5-15 особей на флаго/км в 1998 г. до 30-40 особей в 2009 г., повышением численности синантропных прокормителей с 0,2 до 6,0 на 100 ловушко/суток, увеличением частоты заражения людей в черте города до 30%.
На рисунке 1 представлена преимущественная циркуляция различных геновидов боррелий на различных административных территориях области.
Преимущественная циркуляция БоггеНа gariniiи ее геновариантов на территориях горно-лесной и лесостепной зон Челябинской области и доказанная нами нейротропность данного геновида [3] позволяют включать в динамическое обследование больных, поступавших с фактом инокуляции клеща в данных ландшафтных зонах, методы нейровизуализации (КТ или МРТ), электронейромиографию для верификации ранних и поздних поражений нервной системы (через 3 месяца и в динамике через 6 месяцев).
ДНК боррелий детектировали в 36,6±5,0% анализируемых образцов от клещей. Определены нуклеотидные последовательности продуктов ПЦР для межгенного спейсера генов 5S-23SрРНК, на основании гомологии которых с известными нуклеотидными последовательностями из базы данных GenBank и филогенетического анализа образцы ДНК отнесены к двум видам - БоггеНа garinii (63,4%), БоггеНа а/геШ (36,6%).
Антибиотикопрофилактикой ИКБ охвачено 92,3% пострадавших от нападения клещей. На 17 административных территориях Челябинской области экстренную антибиотикопрофилактику получили 100% лиц. Показатель эффективности (Е) и индекс эффективности (К) составили в 2008 г. 70,2% и 3,3; в 2009 г. - 56,2% и 2,3; в 2010 г. - 65,7% и 2,9 (табл. 1).
С целью экстренной профилактики ИКБ в области использовался антибактериальный препарат - докси-циклин. Схема антибиотикопрофилактики состояла в назначении доксициклина по 0,1 г 1 раз в сутки в течение 5 дней. Если препарат назначался позже 3-го дня от момента присасывания клеща (но не более 5 дней) курс приема доксициклина продлевался до 10 дней. Наиболее предпочтительной лекарственной формой данного антибактериального препарата являлся юнидокс-солютаб, имеющий большую биодоступность. При непереноси-
Рис. 1. Преимущественная циркуляция различных геновидов боррелий на административных территориях, приуроченных к ландшафтным зонам, типам природных очагов ИКБ, КЭ в Челябинской области и показатели обращаемости населения с присасыванием иксодовых клещей (показатель на 100000 населения).
мости антибиотиков тетрациклинового ряда, а так же в случае микст-инфицированности переносчика использовался комбинированный препарат амоксициллина с
клавулановой кислотой (амоксиклав) по 0, 375 г 3 раза в сутки на протяжении 5 дней. Факт одновременного заражения клещей боррелиями и ВКЭ необходимо учитывать при проведении антибиотикопрофилактики, так как некоторые антибиотики, ре-комендуе-мые для лечения и профилактики ИКБ, в частности, доксициклин, обладают активирующим действием на ВКЭ, что может приводить к утяжелению клинического течения заболевания. Необходимо так же принять во внимание данные о том, что поступивший в кровь
человека при инокуляции клеща ВКЭ может приводить к снижению эффективности антибио-тикопрофилактики ИКБ [1].
Наиболее надежным и эффективным средством защиты населения от КЭ является вакцинопрофи-лактика. Структура вакцинации и ревакцинации в Челябинской области за период с 1998 по 2008 гг. представлена в таблице 2.
Как следует из материалов таблицы, ежегодно вакцинацию и ревакцинацию в Челябинской области проходит от 2,12 до 5,6% населения, такой уровень «привитости» населения является недостаточным для того, чтобы реально повлиять на ситуацию в отношении КЭ. По-прежнему, основное внимание при проведении вакцинации уделяется контингентам риска в традиционном их понимании (работники «лесных» профессий), тогда как в настоящее время группой высокого риска являются жители городов.
В 2010 г. профилактическими прививками было охвачено от 3,4 до 42,5% населения административных территорий области. В целом, по Челябинской области 10,6% населения получили специфическую профилактику. Обобщенные данные за 10 лет по иммунизации населения Челябинской области представлены в таблице 3. В 58,9% в области с целью специфической профилактики КЭ использовалась культуральная инактивированная очищенная концентрированная вакцина клещевого энцефалита «Энцевир» НПО «Вирион», ФГУП «Микроген» МЗ, Россия (штамм ВКЭ №205). В 8,8% в области использовалась культуральная инактивированная очищенная с адьювантом вакцина КЭ «ФСМЕ-ИММУН», компании «Baxter», Австрия-США (штамм ВКЭ - Neudorfl). В 0,5% случаев использовалась вакцина «Энцепур взрослый»,
компании «Новартис» (штамм ВКЭ - К-23). Наряду с полной рекомендуемой схемой вакцинации в ряде случаев использовалась экстренная схема создания специфического гуморального иммунного ответа, которая
Таблица 1
Эффективность антибиотикопрофилактики иксодовых клещевых боррелиозов в Челябинской области в 2008-2009 гг.
Год Всего случаев Получили антибиотики (из числа лиц с присасыванием клещей) Не получили антибиотики (из числа лиц с присасыванием клещей)
Всего Забо- лело Пок. на 1000 лиц Всего Забо- лело Пок. на 1000 лиц Е К
2008 170 13226 39 2,9 3602 131 36,3 70,2% 3,3
2009 230 17138 70 4,1 1951 160 82,0 56,2% 2,3
2010 145 15620 37 2,4 1307 108 82,6 65,7% 2,9
Таблица 2
Структура вакцинации и ревакцинации в Челябинской области в 1998-2008 гг.
Год 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2005 2006 2007 2008
кол-во вакцинированных 34198 31489 47895 19008 34286 69742 83983 100575 66429 87600
кол-во ревакцинированных 42348 51101 65965 44281 33453 58962 92468 101259 111570 93244
Всего 76544 82590 113860 63289 67739 128704 176451 201834 177999 180844
% от числа жителей ЧО 2,12 2,3 3,1 1,8 1,8 3,6 5,0 5,6 4,9 5,1
заключалась в двухкратном введении 0,5 мл препарата с интервалом в 2 недели. Для вакцины «Энцепур» экстренная схема состояла из трех прививок с интервалом 0-7-21 день.
Обращает на себя внимание заболеваемость среди привитых по неполной схеме, поступивших в стационары в сроки до двух месяцев после введения второй дозы вакцины, которая составляла 3,8% в 2002 г., 24,3% - в 2003 г., 5,5% - в 2004 г., 16,6% - в 2005 г., 13,1% - в 2007 г. и 6,5% - в 2008 гг. У больных, ранее привитых против КЭ, в 98% наблюдались доброкачественные безневро-логические формы КЭ, в двух случаях - менингеальные формы. Общее количество привитых среди заболевших за период с 1998 по 2008 гг. составило 4,7%. Уровень заболеваемости по области среди лиц, вакцинированных против КЭ, составлял от 1,6% в 2002 г. до 2,2% в 2006 г. (показатель на 1000 лиц, подвергшихся присасыванию клещей).
В условиях низкого охвата населения вакцинацией особое значение приобретает экстренная серопрофилактика КЭ, единственным надежным средством которой продолжает оставаться специфический гомологичный донорский иммуноглобулин. В научной литературе имеются неоднозначные оценки эффективности введения иммуноглобулинов с профилактической целью [2], в связи с чем, представляло интерес проведение анализа эффективности экстренной серопрофилактики КЭ, основанной на результатах исследования инфицированно-сти присосавшегося переносчика. Серопрофилактикой КЭ по Челябинской области охвачено от 32,6% до 50,1% взрослых и от 82,9% до 96,4% - детей.
Результаты экспресс-диагностики на зараженность ВКЭ клещей, доставленных от населения в лабораторию ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в Челябинской области в 2010 г., показали, что от 1,4% до 50% снятых клещей содержали ВКЭ. Вирусофорность клещей, снятых с людей, была достоверно выше (р<0,001), чем от-
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев А.Н. Современное состояние знаний о переносчиках клещевого энцефалита // Вопр. вирусологии. -2007. - №5. - С.21-26.
2. Козлова И.В., Злобин В.И., Верхозина М.М. и др. Современные подходы к экстренной специфической профилактике клещевого энцефалита // Вопросы вирусологии.
- 2007. - №6. - С.25-30.
3. Конькова-Рейдман А.Б., Злобин В.И., Тарасов В.Н. и др. Этиопатогенетические и клинические особенности иксодо-вых клещевых боррелиозов в природных очагах Южного
ловленных непосредственно в природе. Этот факт неоднократно отмечали и другие исследователи, указывая на две возможные причины этого явления - изменение поведенческих реакций зараженных клещей и размножение вируса КЭ в организме питающихся переносчиков [4,5].
Нами проведен анализ эффективности иммуногло-булинопрофилактики в 2010 г. Из общего числа заболевших лихорадочной формой КЭ (51) - 10 (17,2%) получали иммуноглобулин, менингеальной формой (31)
- 9 (29%) получали противоклещевой иммуноглобулин, очаговой формой (9) - 1 (11,1%). Следует отметить, что пассивная иммунизация в 80% случаях проводилась в сроки позднее 48 часов от момента инокуляции переносчика и доза вводимого иммуноглобулина была значительно меньше рекомендуемой - 0,2 мл на кг массы тела, по данным И.В. Козловой [2]. Анализ эффективности иммуноглобулинопрофилактики в зависимости от сроков введения серопрепарата показал, что среди пациентов, которым вводили иммуноглобулин в первые сутки с момента присасывания клеща в рекомендуемой дозе (0,1 мл на кг массы тела), ни один не заболел КЭ.
В данном аспекте наиболее перспективно определение риска заражения обратившихся по поводу присасывания клеща лиц на основании индикации ВКЭ и боррелий в переносчиках, снятых после инокуляции. Одновременное выявление возбудителей других клещевых инфекций предоставило бы возможность решать вопрос о необходимости проведения экстренной профилактики в отношении МЭЧ, ГАЧ. Таким образом, экстренная профилактика с помощью иммуноглобулина показана только невакцинирован-ным лицам, покусанным инфицированными ВКЭ клещами, а также антибиотиками всем обратившимся на основе определения инфицированности переносчиков боррелиями. Профилактика иксодовых клещевых инфекций на территории области должна базироваться на эффективном проведении акарицидных обработок актуальных загородных и городских территорий, личной неспецифической профилактики, существенного повышения охвата населения вакцинацией против КЭ, расширения объемов экстренной профилактики КЭ специфическим иммуноглобулином и ИКБ антибиотиками на базе результатов экспресс-обследования пациентов, пострадавших от нападения клещей.
Урала // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2010. -№5. - С.24-34.
4. Zharkov S.D., Dubinina H.V., Alekseev A.N., et al. Anthropogenic pressure and changes in Ixodes tick populations in the Baltic region of Russia and Denmark // Acarina. - 2000. -№2. - P.137-141.
5. KorenbergE.I., Gorban I.Y., Kovalevskii Y.V. Risk for human tick-born encephalitis, borrelioses, and double infection in the pre-Ural region of Russia // Emerg. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 7. №1. - P459-462.
Таблица. 3
Обобщенные данные по иммунизации населения Челябинской области за 10 лет
Вакцины КЭ Вакцинация -1 Вакцинация-2 Ревакцинация Всего абс. /%
«Энцевир», ФГУП «Микроген» НПО «Вирион», (Томск) 18815 18321 65431 102567/58,9
Вакцина КЭ ФГУП ИПЭВ им. М.П. Чумакова (Москва) 4851 26259 23956 55066/31,6
«ФСМЕ-ИММУН», «Baxter» (Австрия-США) 2223 3887 9361 15471/8,8
«Энцепур-взрослый», «Новартис», (Германия) 77 90 630 797/0,5
Итого: 25966 48557 99378 173901/100
Информация об авторах: Конькова-Рейдман Алёна Борисовна - к.м.н., ассистент, г. Челябинск, ул. Воровского, e-mail: [email protected]; Злобин Владимир Игоревич - акад. РАМН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой, тел. (3952) 243016, e-mail: V.I. [email protected].
