CC BY
139
КАШИРИНА Е.Ж., ГЕРУС А.Ю., БРЫЗГАЛИНА С.М., ФИЛАТОВА Т.В., ЛУКАШЕВИЧ Г.Г. ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
Минздрава России,
МБЛПУ «Городская клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца»,
г. Новокузнецк
АКТУАЛЬНОСТЬ НЕПРЕРЫВНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ГЛИКЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ФАКТОРАМИ РИСКА ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
Проблема гестационного сахарного диабета (ГСД) находится в центре особого внимания терапевтов, эндокринологов, гинекологов, в связи с тем, что высок риск акушерских осложнений, а также сахарного диабета 2 типа у матери и потомства в будущем. Настоящее исследование отражает возможности суточного мониторирования гликемии у беременных с факторами риска ГСД.
Ключевые слова: гестационный сахарный диабет; суточное мониторирование гликемии.
KASHIRINA E.ZH., GERUS A.YU., BRYIZGALINA S.M., FILATOVA T.V., LUKASHEVICH G.G.
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine,
City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious,
Novokuznetsk
THE RELEVANCE OF CONTINUOUS MONITORING OF BLOOD GLUCOSE IN PREGNANT WOMEN WITH RISK FACTORS
FOR GESTATIONAL DIABETES
The problem of gestational diabetes is located in the center of attention of physicians, endocrinologists, gynecologists, due to the fact that the high risk of obstetric complications, and diabetes mellitus type 2 in the mother and offspring in the future. The present study reflects the possibility of daily monitoring of blood glucose in pregnant women with risk factors for GDM.
Key words: gestational diabetes; daily monitoring of blood glucose.
Корреспонденцию адресовать:
ФИЛАТОВА Татьяна Владимировна
654041, г. Новокузнецк, пр. Кузнецкстроевский, 34,
МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца».
Тел: 8 (3843) 46-49-92. E-mail: mgzh@yandex.ru
Сведения об авторах:
КАШИРИНА Евгения Жоржовна, ассистент, кафедра эндокринологии и диабетологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
ГЕРУС Анна Юрьевна, канд. мед. наук, ассистент, кафедра эндокринологии и диабетологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
БРЫЗГАЛИНА Светлана Михайловна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
ФИЛАТОВА Татьяна Владимировна, врач акушер-гинеколог, зав. женской консультацией № 1, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.
ЛУКАШЕВИЧ Георгий Георгиевич, врач высшей категории, засл. врач РФ, отличник здравоохранения, главный врач, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.
Information about authors:
KASHIRINA Evgeniya Zhorzhovna, assistant, department of endocrinology and diabetology, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
GERUS Anna Yurievna, candidate of medical sciences, assistant, department of endocrinology and diabetology, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
BRYZGALINA Svetlana Mihailovna, doctor of medical sciences, professor, head of the department of endocrinology and diabetology, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
98
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
РЕАНИМАЦИЯ-ГИНЕКОЛОГИЯ-ХИРУРГИЯ
FILATOVA Tatiana Vladimirovna, obstetrician-gynecologist, head of the antenatal clinic, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.
LUKASHEVICH Georgij Georgievich, doctor of higher category, honoured doctor of the Russian Federation, excellence in health care, chief medical officer, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.
В настоящее время распространенность ГСД во всем мире неуклонно растет и в общей популяции разных стран варьирует от 1 % до 14 %, составляя в среднем 7 % [2].
Как известно, физиологически протекающая беременность вызывает нарушения действия инсулина с развитием инсулинорезистентности за счет диабетогенного влияния плацентарных гормонов и прогестерона, особенно во втором и третьем триместре беременности. У женщин с избыточной массой тела риск развития ГСД увеличивается в 2-6,5 раз, при ожирении эти показатели еще выше. На женщин с ожирением приходится 1/3 всех случаев ГСД. Заболевание в свою очередь увеличивает риск возникновения сахарного диабета 2 типа, который, согласно имео ющимся данным, развивается у 35 % женщин чеы рез 15 лет после родов [2].
Доказано, что повышение гликемии во время беременности коррелирует с макросомией плода (более 4000 г) и повышает риск нарушения углеводного обмена у потомства. Дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом имеют риск врожденных пороков развития около 6-12 % [3].
Практически ежегодно диабетологические ассоциации представляют новые критерии диагностики ГСД. Так, в 2012 году в Российской Федерации принят национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение», на основании которого ГСД диагностируют при гликемии натощак > 5,1, но < 7,0, через 1 час после еды > 10,0, а через 2 часа > 8,5 (ммоль/л).
Несмотря на кажущуюся простоту и четкость диагностики заболевания, врач амбулаторной сети не всегда может воспользоваться данными критериями. Это происходит, главным образом, из-за определенных технических трудностей, а именно, правил забора крови, рекомендованных консенсусом. Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы [1].
В соответствии с рекомендациями консенсуса, изменения коснулись и сроков проведения глюкозотолерантного теста. Целесообразно проведение
его на 24-26 неделе беременности, и только лишь в исключительных случаях (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста > 75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии) до 32 недели [1].
Уже неоднократно отмечалось, что «за кадром» глюкозотолерантного теста остается больше 70 % времени суток — сон, работа, обычная повседневная нагрузка, а некоторые исследователи вообще называют эту методику «крайне анахроничной». Для решения данной проблемы современные медицинские технологии предлагают приборы суточного мониторирования глюкозы (CGMS). Принцип работы приборов — монито-рирование глюкозы интерстициальной жидкости. Безусловно, из-за своей дороговизны данная методика не является рутинным диагностическим методом. Однако, при рациональном использовании бюджетных средств больниц, включение стоимости CGMS в родовой сертификат, а также включение стоимости диагностики в стандарты оказания помощи беременным женщинам, можно решить эту проблему.
Очевидным плюсом непрерывного монитори-рования является возможность оценки суточной гликемии, т.е. исследования как ночного уровня сахара крови, так и колебаний гликемии во время физической нагрузки. Нельзя не отметить еще одну положительную сторону исследования — оценка гликемии возможна на любом сроке беременности.
Уже более года в городе Новокузнецке кафедра эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО НГИУВ совместно с МБЛПУ «ГКБ № 2» проводит суточное мониторирование гликемии у беременных женщин. Исследование проводится при наличии факторов риска ГСД.
Для правильной интерпретации результатов необходимо знать флюктуации гликемии в норме у небеременных и у здоровых беременных женщин. В 2009 году проведено исследование по оценке уровня интерстициальной глюкозы у здоровых лиц. В интересующей нас возрастной группе от 25 до 45 лет (всего 20 человек) минимальный уровень глюкозы крови составил 75 мг/ дл (3,75 ммоль/л), а максимальное значение зарегистрировано в дневное время и составило 125 мг/дл (6,25 ммоль/л). Интересно, что у 91 % исследуемых размах гликемии был от 71-120 мг/дл (3,55-6,0 ммоль/л). По результатам мета-анализа 6 исследований с участием беременных женщин, находящихся на 24-40 неделях гестации, с исходным ИМТ менее 25 кг/м2 выявлены средние показатели глюкозы крови через
99
час — 110,5 ± 17,7 мг/дл (5,52 ± 0,8 ммоль/л) и через 2 часа после еды — 102,2 ± 12,2 мг/дл (5,11 ± 0,61 ммоль/л). В исследовании Parretti et al. (2001), проведенном у 51 беременной женщины, показатели гликемии были еще ниже
— тощаковый сахар 57,2 ± 3,9 мг/дл (2,86 ± 0,19 ммоль/л), через 1 час после еды — 101,2 ± 4,9 мг/дл (5,06 ± 0,2 ммоль/л), а через 2 часа —
90.1 ± 4,9 мг/дл (4,5 ± 0,2 ммоль/л) [3, 4].
Примечательно, что у беременных женщин
регистрируются иные временные пики повышения концентрации глюкозы. Так пик постпранди-альной гликемии приходится на 80-90-ю минуты (69,4 ± 23,9 мин) [3]. Как мы знаем, стандартный глюкозотолерантный тест не предусматривает оценку гликемии в эти временные промежутки, а исследование гликемии через 60 и 120 минут может оказаться малоинформативным.
Цель исследования — оценить целесообразность диагностики гестационного сахарного диабета у женщин с факторами риска на основе методики непрерывного мониторирования глюкозы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Материалом исследования послужили жительницы центрального района города Новокузнецка, находящиеся на разных сроках беременности. На первом этапе исследования все женщины осмотрены эндокринологом. При наличии факторов риска ГСД, таких как: ИМТ более 25 кг/м2 до беременности; наличии родственников 1 степени родства страдающих сахарным диабетом; любых нарушениях углеводного обмена и глюкозурии
— проводилось исследование глюкозы венозной плазмы крови натощак. На следующем этапе исследования этим пациенткам проводилось суточное мониторирование гликемии. Всего исследованию CGMS подверглись 15 женщин на сроке беременности от 9 до 32 недель (21,8 ± 7,6 нед), в возрасте 26-35 лет. Все пациентки подписали информированное согласие на обследование. При уровне глюкозы венозной плазмы натощак более
5.1 ммоль/л и/или при наличии факторов риска диабета проводилось исследование глюкозы в интерстициальной жидкости с помощью аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold.
Аппарат Medtronic MiniMed CGMS System Gold предназначен для непрерывного монитори-т рования гликемии в интерстициальной жидкости в диапазоне 2,2-22 ммоль/л (40-400 мг/дл). В состав аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold входят: монитор, кабель, сенсор и тестовый разъем. Принцип действия сенсора аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold основан на электрохимической реакции с глюкозой, содержащейся в интерстициальной жидкости пациента. Фермент глюкозо-оксидаза используется для трансформации глюкозы на поверхности сенсора в электронные сигналы. Сенсор посылает
непрерывно эти сигналы по кабелю на монитор. Монитор обновляет данные каждые 10 секунд и записывает средний сигнал каждые 5 минут, создавая 288 записей сенсора каждые 24 часа. После использования аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold все сохраненные данные передаются для анализа и интерпретации на персональный компьютер (ПК) с помощью Medtronic MiniMed Com-Station (ММТ-7301). Во время передачи данных сохраненные электрические сигналы преобразуются в показатели концентрации глюкозы, которые отображаются в виде графика или таблиц. С помощью устройства Medtronic MiniMed-Sen-serter сенсор вводится автоматически подкожно в латеральные отделы брюшной стенки в стерильных условиях. Сенсор соединяется с кабелем и закрепляется на передней брюшной стенке с помощью стерильного прозрачного лейкопластыря. Сенсор устанавливается беременным женщинам на трое суток. Монитор закрепляется в удобном для беременной месте (например, на поясе).
Для правильного преобразования электронных сигналов, полученных от сенсора в значения уровня глюкозы необходима калибровка. Для этого беременная женщина самостоятельно вводит показания уровня глюкозы в монитор не менее 4 раз в сутки. Замер глюкозы в капиллярной крови производится с помощью глюкометра. Через трое суток извлекается сенсор, происходит считывание информации с монитора на ПК. Полученные данные выводятся в виде графиков и таблиц. Так как полученные данные регистрируются в виде концентрации глюкозы в цельной капиллярной крови, то для правильной диагностики ГСД производится перерасчет в глюкозу венозной плазмы крови.
Международная Федерация Клинической Химии (IFCC) разработала рекомендации по представлению результатов определения уровня глюкозы в крови. В данном документе предложено преобразовывать концентрацию глюкозы в цельной крови в величину, эквивалентную концентрации в плазме, путем умножения значения первой на коэффициент 1,11, соответствующий соотношению концентраций воды в этих двух типах образцов. В соответствии с этими рекомендациями полученные результаты преобразовывались данным путем.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Из 15 женщин с подозрением на нарушение углеводного обмена в десяти случаях подтвержден ГСД. Среднее значение тощаковой гликемии 3,15 ± 0,2 ммоль/л (2,2-3,5 ммоль/л), т.е. уровень сахара крови не превышал норму, однако при детальном рассмотрении графиков была отмечена некоторая особенность, на которую нельзя не обратить внимание. Нами наблюдался пик гли-
100
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
РЕАНИМАЦИЯ-ГИНЕКОЛОГИЯ-ХИРУРГИЯ
кемии до 9,8-11,0 ммоль/л через 40 минут после еды. За ним следовало снижение концентрации глюкозы в течение 20-30 минут. Через 1 час после еды показатели регистрировались в диапазоне — 9,7-10,8 ммоль/л (среднее значение 10,6 ± 0,5 ммоль/л), а через 2 часа глюкоза крови колебалась от 8,6-10,9 ммоль/л (9,8 ± 0,7 ммоль/л).
Следует отметить, что в двух случаях проведен глюкозотолерантный тест, который оказался неинформативным. Значения глюкозы крови не превышали рекомендованных цифр — в одном случае тощаковая гликемия 5,89 ммоль/л, постнагрузочная через 2 часа 8,15 ммоль/л, во втором — 5,5-6,5 ммоль/л. Зачастую отмечается игнорирование исследования глюкозы крови через 1 час поле нагрузки, что делает этот тест незавершенным и бесполезным.
В алгоритм диагностики сахарного диабета (в большей степени манифестного) введено исследование гликозилированного гемоглобина. Диагностически значимым является его значение большее или равное 6,5 %. В нашей работе только у одной женщины регистрировался гликогемоглобин 7,5 % (единственный случай манифестного диабета), у прочих же средний показатель HbAlc не был более 5,6 %.
Вероятно скромные значения HbAlc связаны с двумя моментами: незначительное повышение уровня гликемии при ГСД и небольшая длительность заболевания (менее 2,5-3 месяцев), при которой не успевает сформироваться диагностически значимый уровень гликогемоглобина.
В качестве сахароснижающей терапии предложена диета, которая помогла достичь компенсации углеводного обмена. У всех женщин беременность закончилась родами в срок, в трех случаях проведено кесарево сечение (показания к оперативному родоразрешению были: многоплодная беременность, рубец на матке).
Рождены дети массой от 2600-4000 г (3330 ±
170 г).
У одной обследуемой женщины, находящейся на сроке беременности в 32 недели выявлено повышение глюкозы крови до 12,7 ммоль/л через 1 час после еды. Диагностирован манифестный сахарный диабет, назначена диетотерапия. В данном случае беременность закончилась срочными родами путем кесарева сечения, масса плода 4630 г.
Ниже представлен пример диагностики ГСД у женщины, находящейся на 16 неделе беременности, с помощью методики CGMS.
Пример
Пациентка И., 33 года. В плановом порядке консультирована эндокринологом в женской консультации № 1 МБЛПУ «ГКБ № 2». Из анамнеза известно, что беременность вторая. Первая беременность закончилась самостоятельными родами в срок, рождением ребенка весом более 4 кг. Ранее нарушений углеводного обмена не выявлено. Наследственность по сахарному диабету не отягощена. При осмотре ожирение I ст, до бен ременности ИМТ -31, стрий нет, АД 120/80 мм рт. ст. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, узлов нет. Клинически эутиреоз. По данным лабораторного обследования глюкоза венозной плазмы натощак 4,8 ммоль/л. Диагноз: Беременность 16 недель. Ожирение I ст.
Беременной на трое суток был установлен аппарат Medtronic MiniMed CGMS System Gold. При этом беременная женщина самостоятельно измеряла глюкозу крови с помощью глюкометра и заносила данные в монитор. Измерения проводились натощак и через час после еды. Помимо внесения данных в монитор, велся дневник питания с указанием гликемии. По истечении срока исследования сенсор извлечен. Данные считаны с помощью Medtronic MiniMed Com-Station (ММТ-7301) и переданы на ПК. Полученные результаты выведены в виде рисунков (рис. 1 и 2).
Рисунок 1
Суточные колебания гликемии
Как видно из сводной таблицы на второй день исследования зафиксирован максимальный уровень глюкозы капиллярной крови — 9,9 ммоль/л, что в перерасчете на уровень глюкозы в плазме соответствует — 10,9 ммоль/л). Данный показатель гликемии зарегистрирован через час после еды. В связи с этим, диагностирован ГСД.
101
Рисунок 2
Результаты мониторирования гликемии
Djflt JUfJilJ T*t*h
tu f» rtt
1*1 VJI l[H JrnmoJ It 1,4 l.f
№. UUii inmuHl- 4,1 -1Л H-1.1 1,5-1,1 1Л)
STDfTlmndLi tJt l.f M 1J
cdMMtlVAtl 4 ] 11
u 41 H 5.1
№ - 447 inffltfLh 4.Ш 4f-b) 4F-™ TJ
ВДркАл
4tcUf.Wy C'Mt** ■ pf F*r4 4 I II
МГ.1ИА1У.1 11.4 44 4.1 1Л
t(H< (Mihi todl, | Й | П J 11-4 Г J П J
F*4|ttUM4W1L 1 j 1 I
■ <Л Eh(oh * * 1 t
■ olLtA EmjnJwii-’ t i < i
hvrfMui Uaw ВД. Lund №Н>Г.|
hir Ann Whm Lvnili №4f1lHhn ГЬННММ JfcHntrj MAtiW,Y
, hriUn hl#w LAh LmtM Mr** i**.h **r*5 It1* MdHlM
iLe* ' Dl Fl 1 flJ 1_ Pindupl Ppd- Umyw( nAi GtwK НИм> LifMT »h; Bnfe* [|Ln4* o o 0 o
Jt» lUhW Kgf) L« 1 «41П W1KH L *.* *,* tt U
CbititKrtihhA l«a L «1 id (fl und L 1лу1 *<* M *jt
ВЫВОДЫ:
1. Непрерывное суточное мониторирование глюкозы подтвердило свою актуальность и целесообразность у беременных женщин с факторами риска сахарного диабета, находящихся на любом сроке гестации.
2. При отсутствии противопоказаний суточное мониторирование гликемии является точным методом диагностики нарушений углеводного обмена у беременных женщин.
3. Необходимо продолжить изучения суточной флюктуаций гликемии у беременных женщин с использованием методики CGMS.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Дедов, И.И. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение /Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. //Сахарный диабет. - 2012. - № 2.
- С. 4-10.
2. Краснопольский, В.И. Гестационный сахарный диабет
- новый взгляд на старую проблему /Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. //Акушерство и гинекология. - 2010. - № 2. - С. 3-6.
3. Patterns of glycemia in normal pregnancy /Teri L. Hernandez, Jakob E. Friedman, Rachael E. Van Pelt, Linda A. Barbour //Diabetes Care. - 2011. - V. 34. - P. 16601668.
4. Juvenile diabetes research foundation continuous glucose monitoring study group. Variation of inter-stitional glucose measurements assessed by continuous glucose monitoring in healthy, nondiabetic individuals //Diabetes Care. - 2010. - V. 33. - P. 12971299.
102
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
