CC BY
88
© Коллектив авторов, 2006
М.Ф. Логачев', С.В. Дербитова1, И.Э. Волков2, И.П. Бражникова', Н.А. Суркова',
Н.В. Упадышева'
СКРЫТАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА
1 Кафедра эндокринологии педиатрического факультета с курсом детской эндокринологии ФУВ ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава РФ, 2 отделение эндокринологии и диабетологии Государственного Учреждения Российская Детская Клиническая Больница, Москва
Проведено исследование суточной динамики уровня гликемии с помощью системы длительного мониторирования глюкозы (СДМГ) фирмы «Medtronic MINIMED» (США) у 69 детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа в возрасте от 6 до 17 лет. У 5 пациентов инсулинотерапия проводилась с помощью носимых инсулиновых дозаторов «Medtronic MINIMED 508» (США), остальные 64 пациента находились на стандартной интенсивной инсулинотерапии с использованием шприц-ручек. У 29 обследуемых (в 42% случаев) выявлены эпизоды скрытой ночной гипогликемии, которые не выявлялись обычным определением гликемии по стандартной схеме (8 измерений в сутки).
Daily monitoring of blood glucose level by Continuous Glucose Monitoring System (CGMS) «Medtronic MINI MED», USA was performed in 69 children and adolescents aged 6-17 years old with diabetes mellitus type 1. 5 patients received insulin by insulin pump «Medtronic MINIMED 508» (USA), other 64 patients received standard insulin therapy by insulin pens. 29 patients (42% ) demonstrated episodes of occult night hypoglycemia which could not be detected by standard blood glucose control (8 times/24 hours).
Сахарный диабет (СД) различных типов является острейшей медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения практически всех стран мира, что отражено в нормативных актах ВОЗ. Актуальность проблемы, с одной стороны, определяется широкой распространенностью СД. Так, до 3-5% населения развитых стран страдают СД. В России по всем территориям ежегодно регистрируется около 16 000 детей до 15 лет с СД 1-го типа (СД1), что составляет 40,2:100 000 детского населения, а также 7000-8000 подростков до 15 лет с СД1 или 57,2:100 000 детского населения. В Москве зарегистрировано около 1400 детей с СД1. С другой стороны, для многих стран остается актуальной проблема осложнений СД и последующая инвали-дизация больных. Это обстоятельство, а также исключительная сложность лечения СД и его осложнений диктуют необходимость продолжения углубленного изучения данной группы болезней с целью ее своевременной диагностики и лечения.
Используемый в настоящее время подкожный способ введения инсулина нефизиологичен, так как инсулин при этом не попадает в портальную систему печени и биологически менее активен. Вследствие этого для достижения компенсации невольно приходится использовать завышенные дозы инсулина, что приводит к частым, нередко субклиническим, гипогликемическим состояниям. По данным исследований, проведенных в различных странах, при обычном определении глюко-
зы крови даже до 8 раз в сутки нередко не выявляются субклинические (скрытые) гипогликемичес-кие состояния, что приводит к нежелательным последствиям и более быстрому развитию осложнений [1-3]. В настоящее время при лечении СД1 во всех странах применяется интенсивная инсули-нотерапия с целью достижения идеальной компенсации состояния, под которой подразумевается нормогликемия и аглюкозурия [1, 4-6]. Одним из наиболее частых осложнений интенсивной инсу-линотерапии также является гипогликемия [2, 4, 6, 7], при этом в 3-4% случаев причиной смерти больных СД является гипогликемическая кома [1]. Риск развития гипогликемии наиболее значителен у пациентов с СД1 [4, 8]. Эпизоды тяжелой гипогликемии встречаются, главным образом, ночью (от 39% до 55% случаев в течение сна) [8]. С переходом на интенсифицированную инсулино-терапию частота гипогликемий, по данным одних авторов, возросла, по данным других - снизилась [1, 6]. Гипогликемия как лабораторный феномен (снижение плазменной концентрации глюкозы ниже 2,2-2,8 ммоль/л) не тождественен понятию клинической гипогликемии, поскольку лабораторные критерии и клинические симптомы не всегда совпадают. Так, были описаны случаи, когда у здоровых молодых людей соответствующая симптоматика развивалась только при уровне гликемии ниже 1,5 ммоль/л [9]. Данные литературы и наши данные свидетельствуют о том, что гипогли-кемические эпизоды у большинства больных про-
текают нетипично, «крыто». Скрытые гипогликемии являются разновидностью внезапных гипог-ликемий, при которых отсутствует автономная симптоматика, однако гиперергическая реакция контринсулярной системы не только выводит организм из гипогликемического состояния, но и приводит затем к выраженной, зачастую длительной гипергликемии. Появление скрытых гипогли-кемий в значительной степени осложняет течение СД1 [1] и является фактором риска развития случаев тяжелой гипогликемии и повышает риск последней с 50 до 280 эпизодов на 100 пациентов в год [8]. Ночные гипогликемии встречаются достаточно часто (от 29% до 56% случаев), обычно протекают бессимптомно (от 49% до 67% случаев) и могут длиться более 1 ч (от 50% до 60% случаев) [8]. Их признаками могут быть ночная потливость, кошмарные сновидения, плохой сон, утренние головные боли [1, 9]. Тяжесть гипогликемических эпизодов варьирует от неприятных симптомов легкого недомогания до полной потери сознания [8].
Основными причинами развития скрытых ги-погликемических состояний у больных СД являются передозировка инсулина, несоблюдение часов приема пищи, недостаточное поступление углеводов, наличие антител к инсулину, высвобождение большого количества активного гормона при разрыве комплекса инсулин-антитело, длительное течение диабета, тяжелая физическая работа, наличие жировой инфильтрации печени, нарушение двигательной, переваривающей и всасывающей функции желудочно-кишечного тракта, наличие осложнений диабета, низкий уровень недавнего показателя НЬА1с, нестабильный психоэмоциональный тонус [1, 8, 10]. У пациентов с СД1 наличие автономной нейропатии также является фактором риска развития тяжелой гипогликемии [8]. Сообщается, что в среднем скрытая гипогликемия развивается у пациентов с СД1 с частотой приблизительно 2 эпизода в неделю [8]. Имеются сообщения о том, что частота гипоглике-мий положительно коррелировала с антителами, связанными с инсулином, и отрицательно - со свободным инсулином [1]. Показано, что снижение концентрации глюкозы в крови ниже 3,8 ммоль/л сопровождается повышением секреции контрин-сулярных гормонов [8] и вызывает «рикошетную» гипергликемию. Это в полной мере относится к не-диагностируемой ночной гипогликемии, когда в ответ на снижение уровня глюкозы в крови в 2-3 ч ночи происходит повышение гликемии, показатели которой могут достигать значительных значений утром до приема пищи [4]. Помимо гипергликемии, в итоге этих воздействий развивается ги-перлипидемия, далее глюкозурия, кетонемия и кетонурия. Длительная активация контринсуляр-ных механизмов приводит к лабильному течению болезни, со склонностью к гипогликемиям и кето-ацидозу, жировой инфильтрации печени [10, 11].
Лабильность течения СД1 усугубляется еще и тем, что в условиях хронической передозировки инсулина аппетит у больных повышен, и они не в состоянии соблюдать рекомендации по питанию. Кроме того, из-за склонности к гипогликемичес-ким состояниям больные не соблюдают режим физических нагрузок [4, 8].
Материалы и методы исследования
Мониторирование проводили в течение 3 дней у 69 пациентов (детей и подростков) с СД1 в возрасте от 6 до l7 лет (28 мальчиков и 4l девочка). Длительность СД у обследованных пациентов составляла от нескольких месяцев до 12 лет. Суточная доза инсулина колебалась от 0,7 до 1,2 ЕД/кг. В качестве базального инсулина у большинства пациентов использовали Лантус, доза которого составляла от 7 до 34 ЕД/сут.
У 5 пациентов инсулинотерапию проводили с помощью носимых инсулиновых дозаторов «Medtronic MINI MED 508», США, остальные 64 пациента находились на стандартной интенсивной инсулинотерапии с использованием шприц-ручек.
Ночные периоды измерения гликемии у больных были проведены в 207 случаях (по 3 ночных периода у каждого пациента). За ночной период был принят отрезок времени с 23:00 до 7:00 (что соответствовало режиму работы отделения). В течение ночи измерения уровня гликемии производили 96 раз.
Исследование суточной динамики гликемии проводили с помощью системы длительного мониторирова-ния глюкозы (СДМГ - CGMS) фирмы Medtronic MINIMED, США (рис. 1). Система CGMS состоит из монитора, станции соединения с компьютером, программного обеспечения и одноразового сенсора. Сенсор вводят подкожно сроком до 3 дней, тестирование глюкозы происходит автоматически в интерстициальной жидкости 288 раз в сутки. Показания уровня гликемии в интерстициаль-ной жидкости аналогичны таковым в капиллярной крови, что позволяет применять общепризнанные стандарты для лечения СД.
Рис. 1. Система длительного мониторирования глюкозы (CGMS).
Результаты и их обсуждение Использование СДМГ позволило выявить эпизоды скрытой бессимптомной ночной гипогликемии у 29 обследуемых (см. таблицу) или в 42% случаев (рис. 2). У пациентов, получающих инсу-линотерапию с помощью носимых инсулиновых дозаторов, эпизоды скрытой ночной гипогликемии наблюдались в 50% случаев.
Ниже приводим наше собственное наблюдение. Миша М., 9 лет, страдает СД 1-го типа в течение 7 лет. В нашу клинику поступил впервые с жалобами на лабильное течение СД, высокие показатели гликемии в утренние часы, сложности в самостоятельной коррек-
Таблица
Распределение детей с СД1 по полу в зависимости от наличия или отсутствия эпизодов скрытых гипогликемических состояний
Гипогликемические состояния Мальчики Девочки
Ночные гипогликемии 13 16
Без гипогликемий 25 15
ции схемы инсулинотерапии. Находится на инсулино-терапии НовоРапидом и Лантусом. Доза инсулина при поступлении составляла 1,1 Ед/кг/сут. Пациенту было проведено 3-суточное мониторирование уровня гликемии монитором глюкозы CGMS. Был выявлен эпизод ночной гипогликемии (уровень гликемии менее 2,8 ммоль/л) длительностью 5 ч 49 мин (рис. 3). Уровень гликемии перед сном (в 23:00) в этот день составлял 5,9 ммоль/л. Со слов пациента, в домашних условиях при определении уровня гликемии в 3:00 стандартным методом (индивидуальным глюкометром) выявить подобные эпизоды гипогликемии не удавалось. По результатам мониторирования пациенту была проведена коррекция схемы инсулинотерапии.
Уровень гликемии перед сном (в 23:00) у пациентов с ночными эпизодами гипогликемии составлял от 3,9 до 9,3 ммоль/л. Длительность гипоглике-мических состояний в течение ночи колебалась от 20 мин до 9 ч. Обычным определением гликемии по стандартной схеме (8 измерений в сутки) такие эпизоды ночных гипогликемий не выявлялись. У ос-
а
о о 3
О
22,2 16,7 11,1 5,6 0,0
10.02.2006
11.02.2006
Рис. 2. Частота выявления скрытых ночных гипоглике-мий у наблюдаемых больных по результатам CGMS. 1 - с гипогликемиями, 2 - без гипогликемий.
3 6 9 12 15 18 21 23 3 6 9 12 15 18 21
Time of Day
Рис. 3. Эпизод длительной ночной гипогликемии у пациента М. 9 лет с СД1 (пояснения в тексте).
тавшихся 40 пациентов отмечалась стабильная гипергликемия вследствие недостаточной дозы инсулина. Поскольку одновременно с мониторными измерениями глюкозы проводили измерение глюкозы крови глюкометрами различных модификаций и визуальными тест-полосками, изучена корреляция показателей глюкозы, что также было использовано для коррекции схемы инсулинотерапии.
Наши данные позволяют предположить, что до 42% детей и подростков с лабильным и/или плохо компенсированным СД1 могут находиться в состоянии хронической передозировки инсулина, не выявляемой стандартными методами самоконтроля. Самыми серьезными последствиями этого являются эпизоды хронической, многочасовой гипогликемии с последующим развитием нейро- и энцефалопатий.
Выводы
1. До 42% детей и подростков с лабильным и/или плохо компенсированным СД1 могут находиться в состоянии хронической передозировки инсулина, однако при обычном определении глюкозы крови до 8 раз в сутки нередко не выявляются субклинические (скрытые) гипогликемические состояния, что приводит к нежелательным последствиям и более быстрому развитию осложнений.
2. Использование инсулиновых дозаторов не позволяет избежать развития скрытых ночных ги-погликемий и требует проведения контроля с использованием СДМГ не менее 2 раз в 2 недели.
3. Всем детям и подросткам с СД1 необходимо проведение суточного мониторирования гликемии каждые 3-6 месяцев.
4. У всех детей и подростков с лабильным течением СД1 или плохо компенсированным необходимо проведение суточного мониторирования глюкозы крови.
5. СДМГ открывает новые возможности в выявлении эпизодов скрытой ночной гипогликемии и оптимизации лечения детей и подростков с СД1 не только с использованием шприц-ручек, но и носимых дозаторов инсулина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васюкова ЕЛ., Касаткина Э.П., Демидова И.Ю. // Вопр. охр. матер. и детства. - 1984. - №8. - С. 3-6.
2. Балаболкин МИ. Диабетология. - М., Медицина, 2000.
3. Касаткина Э.П., Волкова Т.Н., Матковская А.Н. // Пробл. эндокринологии. - 1990. - Т. 36, №4. - С. 69-74.
4. Дедов ИИ., Кураева Т.Л., Петеркова ВА., Щер-бачева Л.Н. Сахарный диабет у детей и подростков. -М., «Универсум Паблишинг», 2002.
5. Joseph T.D.P. et al. «Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach». - Elsevier, 1989. - 817 p.
6. Дедов ИИ., Фадеев В.В. Введение в диабетоло-гию. - М., Издательство «Берег«, 1998.
7. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков. - М., «Медицина», 1996.
8. Gerstein H.C., Haynes R.B. «Evidence - Based Diabetes Care». - Hamilton-London, 2001. - 381 р.
9. Sheppard M.C., Franklyn J A. Clinical Endocrinology and Diabetes. - Churchill Zivingstone, NY, 1988. - 182 p.
10. Касаткина Э.П., Волкова Т.Н., Матковская
A.Н. // Вопр. охр. матер. и детства. - 1982. - №4. -С. 42-45.
11. Скрипкина В.М., Сапелкина Л.В.,Пилютик
B.Ф., Терентьева ЕА. // Педиатрия. - 1990. - №6. -
C. 15-18.
© Пузикова О.З., 2007
О.З. Пузикова
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АУТОАНТИТЕЛ К ГЛУТАМАТДЕКАРБОКСИЛАЗЕ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА
ФГУ Ростовский НИИ акушерства и педиатрии, (дир. — проф., д.м.н. В.И. Орлов), г. Ростов-на-Дону, РФ
С целью изучения клинико-патогенетического значения аутоантител к глутаматдекарбоксилазе (АТ-ГДК) у детей и подростков, больных сахарным диабетом СД 1-го типа, проведено психологическое, неврологическое, офтальмологическое обследование, определение АТ-ГДК, нейроспецифической енолазы (НСЕ), гликированного гемоглобина, р-липопротеидов в сыворотке крови у 83 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет. Выявлена высокая частота повышенного титра АТ-ГДК с пре-обладанием у лиц женского пола, не зависящая от длительности заболевания, возраста больных, степени метаболического контроля СД и формы осложнений. Более низкие значения АТ-ГДК отмечены у лиц с диабетической ретинопатией, нарушениями долговременной памяти, психоэмоциональными расстройствами и повышенными показателями НСЕ. Обсуждается возможное адаптивное, регулирующее и протективное значение АТ-ГДК в отношении развития церебральных расстройств и прогрессирования диабетической микроангиопатии при СД 1-го типа у детей и подростков.
Author examined 83 patients aged 3—17 years old with diabetes mellitus type I in order to investigate clinical and pathogenetic role of autoantibodies to glutamate decarboxilase (ATB-GDC) in cases of of pediatric and adolescent diabetes mellitus type I. Examination included psychological, neurological, ophthalmologic examination; determination of serum AB-GDC, neurospecific enolase (NCE), glycated hemoglobin and serum P-lipoproteins. Author detected high incidence of increased AB-GDC level in female patients in prevalence, which was not depended on duration of disease, on patient's age, on adequacy of diabetes control and on type of complications. More low AB-GDC levels occurred in patients with diabetic retinopathy, with disorders of lasting memory, with psychoemotional disorders and with increased serum NCE. Author discusses possible adaptive, regulative and protective role of AB-GDC in development of cerebral disorders and in progressing of diabetic microangiopathy in cases of pediatric and adolescent diabetes mellitus type I.
Вопросы состояния ЦНС при сахарном диабете (СД) остаются все еще недостаточно изученными, несмотря на высокую частоту формирования когнитивных, психоэмоциональных и неврологических расстройств, сопровождающих это заболе-
вание, в том числе у детей и подростков [1, 2]. СД 1-го типа приводит к разнообразным нарушениям нейромедиаторного обмена и нейрофизиологических процессов в ЦНС [3]. Важную роль в деятельности ЦНС играют глутаминовая и у-аминомасля-
