CC BY
580
УДК 616-092
ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ:
ПАТОГЕНЕЗ, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
В.Е. Жорова, З.Ш. Манасова
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра патофизиологии
Аннотация. Гестационный сахарный диабет (ГСД) — проблема, которая касается значительного количества женщин во время беременности.
Наличие данной патологии может негативно воздействовать на здоровье матери и плода. ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, так как в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов для матери и плода.
Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, популяция, заболеваемость.
ГСД — частое осложнение беременности. Распространенность ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 14%, составляя в среднем 7%. Профессор G. Visser (Нидерланды) [2] сообщил, что распространенность ГСД в 2010 году среди беременных женщин в Европе составила 20,7%, а к 2030 году установлен прогнозируемый рост заболеваемости до 49,3%. Распространенность и заболеваемость ГСД в России не известна, так как эпидемиологические исследования в соответствии с международными стандартами изучения этой проблемы не проводились. По данным ВОЗ, в популяциях, схожих по численности с Россией, а именно в странах Евросоюза и США в 2009 г. было зафиксировано 230 000 случаев ГСД. Очевидно, что данная патология в на-
стоящее время является актуальной. Несмотря на это, остаются проблемы скрининга, диагностики и лечения ГСД, которые требуют рассмотрения и доработки.
Физиологическая беременность характеризуется двумя главными изменениями в гомеостазе глюкозы. Первое — это непрерывная передача глюкозы к плоду и плаценте. Tрансплацентарный транспорт глюкозы осуществляется транспортерами глюкозы (ГЛЮТ), главным образом ГЛЮТ 1 и ГЛЮТ 3. В данный период уровень глюкозы в организме снижается быстрее, чем у небеременных женщин, в то время как липолиз и кетогенез активизированы.
Второе — это отмечаемое со II триместра беременности снижение чувствительности тканей к инсулину, или инсулинорезистентность.
—----------------------—
■ 354 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
Жорова В.Е., Манасова З.Ш. Гестационный сахарный диабет: патогенез, особенности диагностики...
—-------------------------—
Инсулинорезистенстность развивается вследствие увеличения уровней гормонов (наибольшее увеличение наблюдается во второй половине беременности): прогестерона, плацентарного лактогена, кортизола, пролак-тина. Эти гормоны имеют котринсулярное действие, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину.
Нормальная беременность характеризуется как инсулинорезистентностью, так и компенсаторной гиперактивностью бета-клеток. Баланс между сниженной инсулиночувствительностью и повышенной продукцией инсулина обеспечивает гомеостаз глюкозы.
Снижение действия инсулина во время беременности объясняется тремя факторами:
1) снижением кровотока;
2) уменьшением трансэндотелиального транспорта инсулина между капиллярами и клетками-мишенями;
3) пострецепторным дефектом.
Во время беременности, осложненной нарушением толерантности к глюкозе, возрастает обычная в таких случаях инсулинорезистентность. Чтобы поддержать уровень глюкозы в пределах нормы, поджелудочная железа женщины начинает вырабатывать большее количество инсулина. Однако повышенная работа поджелудочной железы не всегда компенсирует потребности организма беременной женщины в инсулине, что приводит к увеличению глюкозы в плазме крови.
Вторым аспектом развития гипергликемии является снижение чувствительности тканей к инсулину, что также не компенсируется увеличением продукции инсулина поджелудочной железой.
У больных ГСД инсулинорезистентность влияет на углеводный, липидный, а также, предположительно, и на белковый обмен.
Необходимо отметить, что инсулинорезистентность у женщин с ГСД и артериаль-
ной гипертензией (гипертензия, развившаяся до 20-й недели беременности) имеет более драматические последствия, чем у женщин только с ГСД [5]. Также следует учитывать, что существуют предгестационные и гестационные факторы риска ГСД. В исследовании Nurses Health Study Cohort (США), включающем 14 613 женщин, было выявлено несколько факторов риска развития ГСД: избыточная масса тела или ожирение; значительная прибавка массы тела после 18 лет; возраст; семейный анамнез по СД; курение; этническая принадлежность [5].
Диагностика ГСД. Принимая во внимание значительный риск осложнений для матери и плода при гестационном диабете, а также то, что исход беременности у таких женщин во многом зависит от своевременной и точной диагностики, необходимо ориентироваться в новых нормальных показателях лабораторных тестов для беременных. Новые критерии диагностики ГСД были разработаны благодаря исследованию HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), проведенному в 2000—2006 гг. [4].
Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в 2 фазы (рис.):
1 Фаза. Проводится при первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель всем женщинам.
Проводится одно из следующих исследований:
— глюкоза венозной плазмы натощак;
— HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standarti-zation Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
— глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи [5].
—----------------------—
■ 355 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4
—-------------------------—
Рис. Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности Источник: Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой.
6-е изд. 2013. С. 82
~ 356 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
Жорова В.Е., Манасова З.Ш. Гестационный сахарный диабет: патогенез, особенности диагностики...
—-------------------------—
Для беременных считается нормой глюкоза венозной плазмы натощак < 5,1 ммоль/л, через 1 час в ходе перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ) < 10,0 ммоль/л, через 2 часа > 7,8 ммоль/л и < 8,5 ммоль/л. Получение одного или нескольких патологических показателей, а именно, глюкоза венозной плазмы натощак > 7,0 ммоль/л, НЬА1 > 6,5%, глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии > 11,1 ммоль/л позволяет сразу выявить женщин с манифестным гестационным диабетом, требующим безотлагательной инсулинотерапии. Беременные с повышенными значениями гликемии натощак, но не соответствующими параметрам манифестного диабета (больше 5,1, но меньше 7,0 ммоль/л) должны быть отнесены в группу гестационного диабета. Им необходимо назначить рациональную диетотерапию с динамическим контролем за уровнем гликемии и состоянием плода [5].
2 Фаза. Проводится у всех женщин, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, рекомендуется пройти пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы между 24 и 28 неделями (по рекомендации Американской диабетической ассоциации) [5].
Проведение ПГТТ с 75 г глюкозы на более поздних сроках может быть опасным для плода! ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушений углеводного обмена во время беременности [3].
Правила проведения ПГТТ. Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8—14-часового ночного голодания. Послед-
ний прием пищи должен обязательно содержать 30—50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови, по возможности, следует принимать после окончания теста.
ПГТТ не проводится:
— при раннем токсикозе беременности (рвота, тошнота);
— при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);
— на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания;
— при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка) [4].
Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах. Использование глюкометров для проведения теста запрещено.
После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень гликемии измеряется немедленно. При получении результата, соответствующего впервые выявленному СД (> 7,0 ммоль/л) или ГСД (> 5,1, но меньше 7,0 ммоль/л) дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится, тест прекращается. Затем в течение 5 мин. пациентка выпивает р-р глюкозы, состоящий из 75 г сухой (ангидрит или безводная) глюкозы, растворенной в 250—300 мл теплой (37—40 °С) питьевой воды. Первый глоток считается началом теста. Следующие пробы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки. При получении результата, указывающего на ГСД после 2-го забора крови (натощак > 5,1 ммоль/л, через 1 час > 10,0 ммоль/л, через 2 часа > 8,5 ммоль/л) тест прекращается, устанавливается диагноз «гестационный сахарный диабет» [3].
—----------------------—
■ 357 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4
—-------------------------—
Лечение ГСД. После постановки диагноза ГСД на первом этапе назначаются диетотерапия, умеренная физическая активность и мониторирование уровня гликемии.
Основы диетотерапии достаточно известны. Режим питания состоит из трех основных приемов пищи и трех перекусов. В рационе 10—20% составляют белки, менее 10% насыщенные жиры, остальное — ненасыщенные жиры и углеводы. Необходимая суточная калорийность рассчитывается исходя из массы тела до беременности или ИМТ до беременности. Уменьшение суточной калорийности до 1600—1800 ккал/сут снижает гипергликемию, не вызывая кетонурию у женщин с ожирением. С другой стороны, следует избегать большого (50%) снижения калорийности: суточная калорийность 1200 ккал приводит к значительной кетонемии у женщин с ГСД.
Тактика после беременности. При нормальных цифрах гликемии — повторные обследования 1 раз в год; при выявлении нарушенной толерантности к углеводам повторные обследования один раз в 3 мес.
Контроль уровня кетонурии может выявить недостаток калорий и углеводов в диете [5].
Важным аспектом в лечении ГСД является физическая активность женщины. Женщины, занимающиеся умеренной физической активностью (20 минут 3 раза в неделю) в дополнение к диетотерапии, имеют лучший результат контроля гликемии, чем женщины, использующие только диетотерапию [6].
Дополнительное включение человеческого инсулина в лечение следует проводить, когда уровень гликемии становится выше рекомендуемых показателей при соблюдении диеты и физической нагрузки. Следует помнить, что таблетированные сахароснижающие препараты во время беременности противопоказаны!
Самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляяются врачу (табл.).
Необходимо информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД2 у ребенка, мать которого перенесла ГСД [3].
Таблица
Целевые показатели самоконтроля при ГСД
Показатель Целевой уровень
Глюкоза Результат, калиброванный по плазме:
Натощак <5,1 ммоль/л
Перед едой <5,1 ммоль/л
Перед сном <5,1 ммоль/л
В 03.00 < 5,1 ммоль/л
Через 1 час после еды < 7,5 ммоль/л
Г ипогликемия Нет
Кетоновые тела в моче Нет
АД < 130/80 мм рт. ст.
Источник: Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение // Сахарный диабет. 2012. № 2. С. 6—12.
~ 358 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
Жорова В.Е., Манасова З.Ш. Гестационный сахарный диабет: патогенез, особенности диагностики...
—-------------------------—
Учитывая неуклонное увеличение распространенности гестационного сахарного диабета в современном обществе, а также высокую вероятность возникновения осложненного течения беременности и родов у пациенток с данным видом патологии, становится очевидной необходимость квалифицированного планирования и ведения беременности на фоне нарушения углеводного обмена. Остро стоит вопрос о необходимости выработки единого алгоритма диагностики и лечения ГСД. Очевидна необходимость профилактических программ в профильных учреждениях и скрининговые исследования, в соответствии с современными стандартами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом /
под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-е изд. 2013. С. 79—83.
2. Болотская Л.Л., Есаян Р.М., Олейник О.В. Материалы VI Международного симпозиума «Диабет и беременность». 2011 // Сахарный диабет. 2011. № 2. С. 131—132.
3. Гафарова Е.А. Новый подход к своевременной диагностике сахарного диабета во время беременности // Практическая медицина. 2014. № 3. С. 41—45.
4. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение // Сахарный диабет. 2012. № 2. С. 6—12.
5. Григорян О.Р., Шереметьева Е.В., Андреева Е.Н., Дедов И.И. Современные аспекты гестационного сахарного диабета // Проблемы репродукции. 2011. № 1. С. 98—104.
6. American Diabetes Association. Gestational diabetes Mellitus. Diabet Care. 2011. 98—104.
GESTATIONAL DIABETES MELLITUS:
PATHOGENESIS, DIAGNOSIS AND TREATMENT
V.E. Zhorov, Z.Sh. Manasova
First Moscow state medical University named after I.M. Sechenov,
Department of pathophysiology
Annotation. Gestational diabetes mellitus (GDM) is a problem that concerns the considerable quantity of women during pregnancy.
The presence of this disease can negatively affect the health of the mother and fetus. GDM is a serious medical and social problem, because a significant degree increases the frequency of adverse outcomes for mother and fetus.
Key word: gestational diabetes mellitus, population, morbidity.
REFERENCES
1. Algoritmy specializirovannoj medicinskoj pomoshhi bol'nym saharnym diabetom. Ed. I.I. Dedova, M.V. Shestakovoj. 6-e izd. 2013. P. 79—83.
2. Bolotskaja L.L., Esajan R.M., Olejnik O.V. Materialy VI Mezhdunarodnogo simpoziuma «Dia-bet i beremennost'». 2011. Saharnyj diabet, 2011, no. 2, pp. 131—132.
~ 359 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2015. Vol. 17. No 4
—-------------------------—
3. Gafarova E.A. Novyj podhod k svoevre-
mennoj diagnostike saharnogo diabeta vo vremja beremennosti. Prakticheskaja medicina, 2014,
no. 3, pp. 41—45.
4. Dedov 1.1., Krasnopol'skij V.I., Suhih G.T. Gestacionnyj saharnyj diabet: diagnostika, lechenie, poslerodovoe nabljudenie. Saharnyj diabet, 2012, no. 2, pp. 6—12.
5. Grigorjan O.R., Sheremet'eva E.V., Andreeva E.N., Dedov 1.1. Sovremennye aspekty gesta-cionnogo saharnogo diabeta. Problemy reprodukcii, 2011, no. 1, pp. 98—104.
6. American Diabetes Association. Gestational diabetes Mellitus. Diabet Care, 2011, pp. 98—104.
t НАУЧНАЯ! |.,ГАПАСС imhcv INDEX fas' COPERNICUS OAJI
нДЫ ^ IWOBASe INDEX .e!
Goode CiteFactor
scholar O ,'"<temicSdcn,i,ic,0“m*ls
Seinflfecb^Mfl^SmflBSA
Open Academic Journals Index
О
ULRICHSWEB"
GLOBAL SERIALS DIRECTORY
INTERNATIONAL
STANDARD
SERIAL
NUMBER
INTERNATIONAL CENTRE
