CC BY
40
Е.С. Нетесин,
к.м.н. доцент, кафедра анестезиологии и реаниматологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО,
г. Иркутск, Россия, e-mail: ¡[email protected] В.И. Горбачев,
д.м.н., профессор, кафедра анестезиологии и реаниматологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО, г. Иркутск, Россия, e-mail: [email protected]
Л.Г. Антипина,
к.м.н. доцент, кафедра скорой медицинской помощи и медицины катастроф Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО, e-mail: [email protected]
АККРЕДИТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА -СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ
УДК [378.146:616]: 371.261
Нетесин Е.С., Горбачев В.И., Антипина Л.Г. Аккредитация выпускников лечебного факультета — спорные вопросы (Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования - филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования МЗ РФ, Иркутск, Россия) Аннотация. В настоящее время в нашей стране активно происходит процесс замены процедуры сертификации выпускников высших медицинских заведений, а в дальнейшем и специалистов на аккредитацию. Аккредитация предполагает серьезное изменение всей системы подготовки и повышения квалификации медицинских работников с целью достижения современных мировых требований, предъявляемых к медицинским специалистам. Именно аккредитация определяет соответствие претендента требованиям, предъявленным к осуществлению самостоятельной медицинской и фармацевтической деятельности. Авторы, как активные участники первой аккредитации выпускников лечебного факультета, высказывают некоторые мысли по проведению этой процедуры и положениям, изложенным в нормативных документах.
Ключевые слова: аккредитация, лечебный факультет, медицинский университет, станция.
Принимая активное участие в комиссии по аккредитации выпускников лечебного факультета медицинского факультета авторский коллектив статьи решил представить определенное мнение по проведению данной процедуры, а также по имеющимся нормативным документам, регламентирующим этот процесс. Мы понимаем, что процесс аккредитации находится в стадии своего становления и думаем, что высказанные нами мысли, возможно, помогут его усовершенствовать.
В соответствии с Федеральным Законом от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» с 1 января 2016 года право на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское, фармацевтическое или иное образование в Российской Федерации в соответствии
© Е.С. Нетесин, В.И. Горбачев, Л.Г. Антипина, 2018 г.
енеджер
здравоохранения
с Федеральными государственными образовательными стандартами (ФГОС) и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста, то есть прошедшие процедуру аккредитации.
В настоящее время действует приказ Минздрава России от 22 декабря 2017 г. № 1043н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов», который определил основные этапы аккредитации медицинских специалистов.
Аккредитация - специальная процедура, определяющая соответствие претендента требованиям, предъявленным к осуществлению самостоятельной медицинской и фармацевтической деятельности. Аккредитация предполагает революционное изменение всей системы подготовки и повышения квалификации медицинских работников с целью достижения современных мировых требований, предъявляемых к данным специалистам.
В Российской Федерации вводится три вида аккредитации:
- первичная базовая - для выпускников вузов;
- первичная специализированная - после окончания ординатуры;
- периодическая аккредитация (повторная) - раз в пять лет для всех медицинских работников.
Процесс первичной аккредитации выпускников медицинских вузов состоит из трёх этапов:
- компьютерное тестирование по федеральной базе в режиме online (более 3 тыс. тестовых вопросов: 60 вопросов - 60 минут);
- оценка выполнения практических навыков (умений) в симуляционном центре (5 станций, 10 минут станция - 245 заданий);
- собеседование по клиническим задачам (решение ситуационных задач - три ситуационных кейса, пять вопросов (всего было подготовлено 60 кейсов)), где необходимо поставить и обосновать диагноз и назначить лечение.
Интервал между этапами составляет один-два дня. Критерием перехода от одного этапа к другому является сдача первого и (или) второго этапа - не менее 70% выполненных заданий и практических манипуляций. Если аккредитуемый не прошёл один из этапов, то возможны три новые попытки повторно пройти этап.
Первый этап - тестирование по федеральной базе, и в отличие от сертификации весь фонд оценочных средств аккредитации представляется испытуемым в открытом допуске для тренировки. Его особенность в том, что специальное программное обеспечение, на основании сопоставления профессионального и образовательного стандартов, формирует для каждого аккредитуемого индивидуальный вариант тестовых заданий с учётом спецификации оценочного средства. За 60 минут с помощью электронного доступа (через проксимити-карту либо логин и пароль) надо ответить на 60 тестовых заданий. При этом любые контакты с аккредитуемым категорически запрещены, а весь процесс сдачи каждого этапа фиксируется на видео. Сразу после сдачи тестовых заданий формируется итоговый протокол, который подписывается членами комиссии и самим аккредитуемым, где он имеет возможность указать свой замечания. Отсутствие замечаний в итоговом протоколе фактически лишает испытуемого возможности подачи апелляции на данном этапе.
Еще одним значимым моментом данного этапа является то, что по результатам тестирования выпускники ВУЗа получают право на поступление в ординатуру. Данное положение было введено в действие приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.05.2017 г. № 212н «Об утверждении Порядка приема на обучение по образовательным программам высшего образования - программам ординатуры» и, по нашему мнению, требует серьезной доработки, т.к. вводит определенные неравенства среди выпускников и, главное, почти полностью отстраняет кафедры от возможности
Менеджер
. оо -
формирования приема. Согласно данному приказу, для поступления в ординатуру значение имеют баллы, полученные при сдаче теста и дополнительные баллы, которые абитуриенты получают за наличие трудового стажа, участие в конференциях, кружках, научных исследованиях (устанавливаются дополнительным приказом ВУЗа, но не более 50 баллов). Данное положение вносит определенный дисбаланс, так как хорошист со средним баллом в 4,6, сдавший тест на 100 баллов и не имеющий трудового стажа, имеет меньше шансов поступить в ординатуру, чем троечник, сдавший тест на 71 балл, но имеющий трудовой стаж.
Теперь несколько замечаний по трудовому стажу. Кем могут работать учащиеся медицинского ВУЗа? Только на должностях среднего или младшего медицинского персонала (при наличии соответствующего сертификата). Так ли важно наличие трудового стажа в качестве санитара для будущего врача? Тем более не учитывалась и длительность стажа - один месяц санитаром или три года средним медицинским работником. При этом студенты, которые посещают кафедральные кружки, ходят волонтерами на дежурства, ассистируют при операциях не получают никаких дополнительных баллов. Данная ситуация несколько скорректирована в новом проекте приказа МЗ РФ о порядке приема в ординатуру, который ждет своего утверждения. В нем несколько ограничили возможность получения дополнительных баллов за индивидуальные достижения (20 баллов - стипендиаты Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации; 15 баллов - документ установленного образца с отличием; 10 баллов - за общий стаж работы в должностях медицинских и (или) фармацевтических работников и т.д.), что в большей степени повышает значимость результатов тестирования. Но при этом количество баллов, которые могут быть начислены установленными правилами приема на обучение по программе ординатуры
в конкретную организацию ограничено 15 баллами, что достаточно серьезно ограничивает возможности ВУЗа в отборе кандидатов.
Отмены или изменения приказа 212 потребовало и общественное движение «Российская общественная инициатива», указав, что «данный приказ создает нечестную конкуренцию путем нелогичного распределения баллов для участия в конкурсе на получение дополнительной специализации, тем самым фактически лишая большую часть выпускников медицинских ВУЗов права выбора своего дальнейшего профессионального пути. Данный приказ был опубликован и вступил в силу за две недели до фактической даты первичной аккредитации, что делает невозможным всецело и в полной мере осуществить подготовку к экзамену, который играет огромную роль в будущем врачей».
Второй этап - проверка навыков в симулированных условиях по принципу объективного структурированного клинического экзамена. Это необходимо для оценки подготовки выпускника к самостоятельной деятельности, понимания - достаточно ли у него компетенций для того, чтобы приступить к самостоятельной лечебной практике. Выпускнику предложено пройти цепочку из пяти симуляционных станций, в каждой из которых ему предстоит продемонстрировать те или иные практические навыки. По результатам прохождения каждой симуляционной станции экзаменаторами заполняются стандартизованные чек-листы.
Третий этап - решение ситуационных задач. В режиме online формируется индивидуальный вариант из трёх ситуационных задач (кейсов), каждая задача имеет пять вопросов. На данном этапе существенная роль отведена аккредитационной комиссии, которая заслушивает ответ аккредитуемого и путем голосования выносит соответствующий вердикт.
В 2016 году завершён первый этап аккредитации выпускников вузов по специальностям «Стоматология» и «Фармация» (первый выпуск по ФГОС). В 2017 году допуск к работе через систему аккредитации получили
1енеджер
здравоохранения
ещё и выпускники медико-профилактического, лечебного и педиатрического факультетов.
С 2019 году будет введена первичная специализированная аккредитация для выпускников ординатуры и врачей, которые получают новые специальности в рамках дополнительного профессионального образования, а с 2021 года вводится периодическая аккредитация для всех остальных специалистов, которые не вошли в первые три этапа. Соответственно, к 2026 году все медики должны быть аккредитованы.
В свете последних событий, связанных с введением непрерывного медицинского образования и аккредитации медицинских специалистов, хотелось бы поделиться первыми впечатлениями о состоявшейся процедуре и обратить внимание на некоторые существенные, по нашему мнению, нюансы.
Первый и самый важный вопрос, который возник в самом начале: «Зачем выпускника ВУЗа, только что сдавшего выпускной государственный экзамен, подвергать новому испытанию? Может рациональнее объединить эти два мероприятия и не тратить дополнительные бюджетные средства, поскольку государственный экзамен также включает проверку как теоретических знаний, так и практических навыков?»
Что касается самого процесса аккредитации, безусловно, как и любая новая процедура, она еще достаточная «сырая». Документы, регламентирующие порядок прохождения аккредитации, не могут в полной мере ответить на все вопросы, возникающие в ходе ее проведения.
Тестовая база, предназначенная для первичной аккредитации, несмотря на активную корректировку, содержит ряд спорных или некорректных вопросов и, безусловно, требует дальнейшей доработки. А с учетом высокой динамичности медицинских знаний и обновления учебных программ, необходима ее своевременная адекватная коррекция.
Второй этап первичной аккредитации включал демонстрацию практических навыков на
пяти различных станциях: базового комплекса сердечно-лёгочно-церебральной реанимации, кардиогенного отека легких, оказания неотложной помощи при гипогликемии (внутривенное введение препаратов), диспансеризация и проведение профилактического осмотра, физикального обследования пациента. При оценке действий аккредитуемого на каждой станции заполняется чек-лист установленного образца, включающий от 30 до 54 пунктов.
Нами оценивались практические навыки (второй этап аккредитации) у выпускников лечебного факультета по оказанию первичной реанимационной помощи при внезапной смерти. Оценка данных навыков проводилась по стандартизированному чек-листу. В нём было 56 пунктов с внесением данных «да»/»нет». Кроме субъективной оценки экзаменатора анализировалась и объективная - компьютерная.
Большое количество замечаний можно отнести к предлагаемому чек-листу, который включает в себя так называемый базовый реанимационный комплекс (BLS - basic life support), предложенный «Рекомендациями по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации, пересмотр 2015 г.».
Данные мероприятия, безусловно, имеют важное и существенное значение при проведении СЛМР, однако данная программа в большей степени рассчитана для параме-диков (спасателей, пожарных, сотрудников полиции), которые должны оказывать первую медицинскую помощь до прибытия медицинских работников. В связи с этим достаточно странно при прохождении аккредитации звучала просьба дипломированного врача о помощи.
В данном контексте целесообразнее было бы рассмотреть вопросы расширенного (дальнейшего) поддержания жизни (ALS -advanced life support), которые включают в себя не только базовые элементы СЛМР, но также использование лекарственных препаратов, проведение электрической дефибрилляции и частичное устранение причин, вызвавших остановку сердечной деятельности.
Менеджер
Номер задании 1 Внезапная остановка кровообращения
№ Действие Отметка о выполнении Да/Нет
1. Убедиться в отсутствии опасности для себя и пострадавшего : Осмотреться
2. :Нест безопасности
3. Осторожно встряхнуть пострадавшего за плечи.
4 Громко обратиться к нему. «Вам нужна помощь?»
5. Призвать на помощь: «Помогите человеку плохо!»
5. Ладонь одной руки положить на лоб пострадавшего
7. Подхватить нижнюю челюсть пострадавшего
8. :двумя пальцами другой руки
9. Запрокинуть голову пострадавшего, освобождая дыхательные пути
10 Приблизить ухо к губам пострадавшего
11 Глазами наблюдать экскурсию грудной клетки пострадавшего
12 Считать вслух до 10
13. Факт вызова бригады \ Вызвать специалистов (СМП), сообщив
14 Координаты места происшествия
15. Кол-во пострадавших
16 Пол (и примерный возраст)
17 Состояние пострадавшего
18 Предположительная причина состояния
19 Объем Вашей помощи
20 Дождаться ответа: "Вызов приня--"1
21 Встать на колени сбоку от пострадавшего лицом к нему
22 Освободить грудную клетку пострадавшего от одежды
23 Основание ладони одной руки положить на середину грудины лэстрадавшего
24 Вторую ладонь положить на первую, соединив пальцы обеих рук в замок
25 Время до первой компрессии (не затягивалось)
26 30 компрессий подряд
27 Руки спасателя вертикальны
28 Не сгибаются а локтях
29 Пальцы верхней кисти оттягивают вверх пальцы нижней
30 Компрессии отсчитываются вслух
31 При ИВЛ использовалось собственное надежное средство защиты (не марля и не платочек, а специальное устройство, например, из автомобильной аптечки)
32 Ладонь одной руки положить на лоб пострадавшего
33 1-ым и 2-ым пальцами этой руки зажать нос пострадавшему
34 Подхватить нижнюю челюсть пострадавшего двумя пальцами другой руки
35 Запрокинуть голову пострадавшего, освобождая дыхательные пути, набрать воздух в лёгкие
36 Обхватить губы пострадавшего своими губами
37 Произвести выдох в пострадавшего
38 Освободить губы пострадавшего на 1-2 сек.
39 Повторить выдох в пострадавшего
I [родо."жеше на обороте
Начало на обороте
Показатели тренажера
40 □ Адекватная глубина компрессий больше 90%
41. а Адекватное положение рук при компрессия* больше 90%
42. 0 Полное высвобождение рук между компрессиями больше 90%
43 □ Адекватная частота компрессий больше 90%
44 □ Адекватный объём ИВЛ больше 80%
45 п Адекватная скорость ИВЛ больше 80%
46 Базовая реанимация продолжалась циклично
47. Базовая реанимация прекращалась только по команде
48 Не было такого, что компрессии вообще не производились (или большие перерывы!
49. Не тратил время на отдельную провеоку пульса на СОННОЙ артерии ане оценки дыхания
50. Не пальпировал места проекции лучевой (и/или других периферических) артерий
51. Не тратил время на оценку неврологического статуса {осмотр зрачков и т.п.)
52 Не тратил время на лишние вопросы об анамнезе, поиск медицинской документации
53 Не тратил время на поиск и использование ЛС, платочков, бинтиков, тряпочек
54 Не проводил ИВЛ в случае отсутствия средств защиты (или проводил ИВЛ с защитой)
55 Не делал другие нерегламентированные и небезопасные действия
56 Субъективное благоприятное впечатление эксперта
ФИО эксперта подпись Отметка о занесении в базу (ФИО)
Оценивая данный навык у выпускников лечебного факультета вуза, можно сказать, что критических ошибок у аккредитуемых не было. В основном отмечались мелкие недочёты: не полностью освобождалась от одежды грудная клетка, при выполнении компрессий руки сгибались в локтевых суставах, не проводился счёт компрессий, при проведении вдоха не контролировался процесс экскурсии грудной клетки, не осуществлялся полноценный выдох.
Для объективной оценки реанимационного навыка на манекене-роботе компьютер позволял контролировать следующие параметры: частоту и глубину компрессий, правильность положения рук, проходимость верхних дыхательных путей, объем и эффективность искусственных вдохов. Наличие данных показателей контроля эффективности проводимой сердечно-легочной реанимации позволяло в существенной мере объективизировать конечные результаты оценки практических навыков на данной станции, что
полностью отсутствовало на других симуля-ционных станциях.
Хотелось бы подчеркнуть, что в первую очередь необходимо обучать и контролировать вопросы оказания неотложной медицинской помощи, такие как остановка кровотечения, иммобилизация при переломах, транспортировка пациентов, обеспечение проходимости дыхательных путей, удаление инородных тел. Тем более, что соответствующие манекены для отработки данных вопросов имеют широкое распространение.
Третий этап аккредитации во многом идентичен обычному, так хорошо известному всем экзамену, когда комиссия из трех-пяти человек заслушивает устные ответы аккредитуемого по трем ситуационным задачам (кейсам) и путем голосования выставляет оценку. Основная задача аккредитуемого ответить на пять вопросов по каждой задаче, однако даже здесь возникает определенная дилемма: можно ли задавать аккредитуемому
Менеджер
наводящие вопросы, как оценивать ответы на дополнительные вопросы и вообще имеет ли право комиссия их задавать. Но в целом именно этот этап, по мнению большинства участвующих в аккредитации, наиболее полно позволяет оценить знания и уровень подготовки выпускников.
С учетом того, что в составе аккредитаци-онной комиссии присутствуют представители практического здравоохранения, все это позволяет работодателям очно познакомиться со своими потенциальными будущими сотрудниками и обеспечить более тесную взаимосвязь между образовательными учреждениями и практическим здравоохранением.
Заключение. Внезапность и недостаточность информации о пострадавшем в состоянии клинической смерти требует быстрой оценки ситуации, выявления признаков клинической смерти, и как можно более быстрому, не теряя времени, началу проведения базового комплекса сердечно-лёгочно-церебраль-ной реанимации. Очень важно держать в голове алгоритм реанимационного пособия.
Жизнь человека с внебольничной остановкой сердца зависит от первой помощи окружающих. Жизнь человека с внутриболь-ничной остановкой сердечной деятельности зависит от системы надлежащего надзора, профилактики остановки сердца и слаженной работы специалистов разных служб медицинской организации. Вероятнее всего, во многих случаях можно повысить частоту выживания. Оптимизация реанимационной помощи сокращает разрыв между идеальными и реальными результатами реанимационного пособия.
Резюмируя изложенное, можно отметить, что аккредитация отличается от сертификации более специализированной направленностью, является прозрачной процедурой допуска специалистов в профессию, что в совокупности с практикоориентированным образованием позволит наполнить отрасль более подготовленными и профессиональными специалистами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
UDC [378.146:616]: 371.261
Netesin E.S., Gorbachev V.I., Antipina L.G. Accreditation of graduates of medical faculty — sports questions
(Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - Branch Campus of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Irkutsk, Russia)
Abstract. Currently in our country there is an active process of replacing the procedure for certification of graduates of higher medical institutions, and in the future and specialists for accreditation. Accreditation assumes a serious change in the entire system of training and upgrading the qualification of medical workers in order to achieve modern world requirements for medical professionals. It is accreditation that determines the applicant's compliance with the requirements presented for the implementation of independent medical and pharmaceutical activities. The authors, as active participants in the first accreditation of the graduates of the medical faculty, express some thoughts on the conduct of this procedure and the provisions set forth in the normative documents. Keywords: accreditation, medical faculty, medical university, station.
Юнеджер № 6
здравоохранения 2018
