Агрессивный пародонтит: клинические и микробиологические аспекты развития Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12084

Агрессивный пародонтнт

Агрессивный пародонтит: клинические и микробиологические аспекты развития

^ И.С. Копецкий1, Л.В. Побожьева1, Ю.В. Шевелюк2

1 Кафедра терапевтической стоматологии Стоматологического факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва 2 Кафедра терапевтической стоматологии ФГАОУВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ (Сеченовский университет)

Актуальность изучения агрессивного пародонтита обусловлена атипичным клиническим проявлением и течением данного заболевания. В статье представлен обзор литературы, включающий описание терминологии, микробиологических исследований и клинических проявлений агрессивного пародонтита. Подробно освещаются основные характеристики вирулентности А^^айЬаЫвг аейпотусе1етсотиат, играющего важнейшую роль в этиологии и патогенезе заболевания. Представленный обзор отражает комплексные подходы к лечению агрессивного пародонтита, включая спорный вопрос об эффективности применения антибиотикотерапии. Ключевые слова: агрессивный пародонтит, А^^аНЬаЫвг actinomycвtвmcomitans, вирулентность.

По эпидемиологическим данным, распространенность воспалительных заболеваний пародонта среди населения составляет 90—100%, при этом преобладают хронические формы гингивита и пародонтита [1]. Распространенность агрессивного пародонтита в структуре воспалительных заболеваний пародонта составляет только 2—4% [2]. Однако многочисленные исследования направлены на изучение именно агрессивного пародонтита, что обусловлено атипичным клиническим проявлением и течением данного заболевания и указывает на актуальность представленной темы [3—7].

В 1999 г. Американская академия паро-донтологии представила термин "агрессивный пародонтит", чтобы выделить группу деструктивных заболеваний тканей пародонта с быстрым прогрессировани-ем патологического процесса. Этот термин включил ранее используемые терми-

Контактная информация: Побожьева Людмила Владимировна, ludmila-stomatolog@mail.ru

ны "препубертатный", "ювенильный" и " быстропрогрессирующий пародонтит " [8]. С помощью термина "агрессивный" была отмечена быстрота деструктивного процесса и сложность его лечения, а также выделялась роль общесоматической патологии и наследственного фактора. Большое значение приобрел и микробиологический фактор, в первую очередь пародонтопа-тоген АсШоЬасШш actinomycetemcomitans (в настоящее время AggregatiЬacter аШт-mycetemcomitans) [8—10]. Также агрессивный пародонтит был разделен на локализованную форму, характерной особенностью которой является поражение первых моляров и резцов, и генерализованную форму, включающую сложные патогенетические процессы [11].

Несмотря на низкую частоту встречаемости агрессивного пародонтита по сравнению с хроническим пародонтитом, быстрота течения и потеря зубов в молодом возрасте обусловливают своеобразие и значимость данной патологии. Результатом

Лекции

потери зубов могут стать косметические, функциональные и психологические проблемы [12, 13]. Следует отметить, что во многих исследованиях указывается на диспропорцию воспалительного компонента и деструкцию тканей пародонта, особенно при локализованной форме [14].

Агрессивный пародонтит, как правило, возникает у здоровых людей до 30 лет, характеризуется быстрым прогрессирова-нием и наследственной предрасположенностью, при этом может носить локализованную или генерализованную форму [15]. При локализованном агрессивном паро-донтите образуются глубокие пародонталь-ные карманы с аркоподобной потерей кости [16].

Еще в 1960 г. были приведены доказательства того, что зубная бляшка является этиологическим фактором заболеваний пародонта, а в 1970 г. выдвигались как неспецифическая, так и специфическая теории пародонтита [17]. Основным фактором поражения при агрессивном пародонтите считается А. actinomycetemcomitans. При генерализованной форме, вызванной в том числе Porphyromonas gingivalis, в патологический процесс вовлечено большее количество зубов [9, 12].

A. actinomycetemcomitans — грамотрица-тельный микроорганизм, вызывающий не только заболевания пародонта, но и инфекции вне полости рта [8]. Выделено 6 серотипов данного микроба, обладающих иммуноподавляющим антигеном, которым является О-полисахарид [12, 18].

A. actinomycetemcomitans обладает сложным жизненным циклом, поступает со слюной зараженного человека и может первично колонизироваться на поверхности слизистой оболочки полости рта как факультативный внутриклеточный патоген. Бактерия проникает из первичного участка колонизации в зубодесневую борозду и формирует микробный комплекс в совокупности с другими бактериями. Нахождение A. actinomycetemcomitans в зубодесневой борозде может приводить к деструкции па-

родонта у восприимчивых индивидуумов. По данным исследований установлено, что A. actinomycetemcomitans обладает адгезией к эпителию щеки [12, 19].

В эксперименте in vitro доказана возможность перемещения A. actinomycetemcomitans из эпителия к твердым поверхностям зуба (гидроксиапатиту эмали), но не в обратном направлении. Это доказывает предположение, что A. actinomycetemcomitans использует клетки эпителия щеки как участок для первичного прикрепления до колонизации поверхности зуба [9, 12].

Вирулентность A. actinomycetemcomitans обусловлена высокой устойчивостью и специфичностью серотипов, что обнаруживается у больных с агрессивным паро-донтитом. В исследованиях выявлено, что люди, у которых обнаружен генотип JP2 серотипов b и с A. actinomycetemcomitans, имеют больший риск возникновения агрессивного пародонтита по сравнению с людьми, у которых такой генотип не обнаруживается. Генотип JP2 обладает высокой лейко-токсичностью [12].

Способность A. actinomycetemcomitans выделять лейкотоксин рассматривают как важнейшее вирулентное свойство. Токсин уничтожает лейкоциты, что жизненно необходимо для роста бактерий и стимулирования иммунного ответа. Лейкотоксин напрямую коррелирует с потерей прикрепления у подростков, определяя важную роль токсина в патогенезе агрессивного пародонтита [12, 20].

Среди заболеваний вне полости рта у подростков с агрессивным пародонти-том преобладает пневмония, вызванная A. actinomycetemcomitans, что связывают с пародонтитом, но характеристики вирулентности патогена в данном случае до конца не известны. Установлено, что микробы, входящие в группу HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter spp., A. actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae), и особенно A. actinomy-cetemcomitans, вызывают системные заболевания вне полости рта. При этом до сих

Агрессивный пародонтнт

пор точные характеристики лейкотокси-на A. actinomycetemcomitans не определены [12, 14].

При исследовании A. actinomycetemcomitans выявлены некоторые факторы вирулентности. Адгезия и фимбрии, присущие данноИ бактерии, являются важнейшим фактором, способствующим колонизации различных экологических ниш в полости рта [8].

Однако следует отметить, что A. actino-mycetemcomitans не является однозначным патогенным фактором при агрессивном пародонтите, а также обнаруживается у здоровых людей и в участках здоровых тканей у пациентов с заболеваниями пародонта. В ряде исследований была установлена схожая распространенность выявления A. actinomycetemcomitans при агрессивном и хроническом пародонтите. Таким образом, наряду с A. actinomycetemcomitans возможным патогеном агрессивного пародонтита может быть P. gingivalis [8, 9].

Несмотря на современные микробиологические методики и геномные исследования, не исключена вероятность невозможности культивирования патогенов при агрессивном пародонтите. Установлено, что наряду с A. actinomycetemcomitans при агрессивном пародонтите биопленка содержит ассоциации Filifactor alocis, Centipedagenus, Mitsuokella spp., Selenomonas genus, Actinobacter baumannii, Treponema lecithinolyticum, Archaea domain. По данным многочисленных исследований доказано, что A. actinomycetemcomitans имеет решающее значение как в инициации агрессивного пародонтита, так и в дальнейшем присоединении других патогенных микробов, преимущественно облигатных анаэробов, и прогрессировании деструкции пародонта [8].

В ряде исследований было установлено, что A. actinomycetemcomitans встречается в 62% случаев при агрессивном пародонтите, а при хроническом пародонтите выявляется в 28% случаев, что указывает на возможность использования данного микро-

ба в качестве диагностического критерия. При этом в ряде исследований доказано отсутствие различий состава поддесневой микрофлоры при агрессивном и хроническом пародонтите. Однако изучение количественного состава анаэробов и определение серотипов позволят установить различия биопленок [8, 20].

Результаты исследований указывают на различные варианты ответной реакции организма на биопленку на поверхности зуба, что может приводить к воспалению десны. Изменения метаболизма или наследственные нарушения иммунной системы могут определять резистентность организма. Первым звеном защиты тканей пародонта является иммунный ответ в виде нейтро-филов и макрофагов, фибробластов и эпителиальных клеток, которые участвуют в ответе на патогены биопленки. При несостоятельности ответной реакции активируется каскад воспалительного комплекса и иммунный ответ вызывается антигенпред-ставляющими клетками с прогрессирующим сдвигом от повреждений Т-клеток к B-клеткам, что типично при пародонтите. При агрессивном пародонтите нейтрофи-лы аккумулируются в поврежденной десне и на поверхности корня. Нейтрофилы могут быть ответственными за предрасположенность к агрессивному пародонтиту из-за недостаточного функционирования, включая повышенную адгезию, сниженный хемотаксис, усиление процессов окисления и снижения фагоцитоза. Эти особенности способствуют предрасположенности к пародонтиту при поддесневой микробной колонизации.

Еще одна особенность агрессивного па-родонтита — "гиперответ" макрофагов, включающий повышенный уровень про-стагландина Е2 и интерлейкина-lß. Ло-ка лизованный или генерализованный воспалительный ответ может быть обусловлен макрофагальным воспалительным белком 1а и ответом на микробный эндотоксин. При изучении иммуноглобулинов было обнаружено, что показатели сыворо-

Лекции

точного иммуноглобулина G при генерализованном агрессивном пародонтите сопоставимы с показателями при локализованной форме, но выше, чем при хроническом пародонтите [8, 12, 20, 21].

У многих пациентов с локализованным агрессивным пародонтитом обнаруживается тонкая биопленка с минимальным количеством зубного камня или его полным отсутствием. Как правило, у больных с хроническим пародонтитом присутствует обилие биопленки и зубного камня на поверхности корня [15].

Гистопатология агрессивного пародон-тита недостаточно охарактеризована по сравнению с хроническим пародонтитом. Как правило, хронический пародонтит сменяется периодами прогрессирования и стабилизации. При агрессивном паро-донтите клинические повреждения десны часто отсутствуют. Стадии развития повреждений при агрессивном пародонтите до конца не изучены, но обнаруженные поражения характеризуются преобладанием воспалительного инфильтрата из клеток плазмы в поддерживающих тканях с миграцией нейтрофилов через эпителий, выстилающий карман, и формированием слоя между тканями и микробной биопленкой. Хотя данный процесс идентичен гистопатологии при хроническом пародонтите, это не означает, что между агрессивным и хроническим пародонтитом нет различий, а лишь представляет ответную реакцию па-родонта на биопленку [15, 22]. Изучение микробиологической картины хронического и агрессивного пародонтита осложняется тем фактом, что только 50—60% поддесневой микрофлоры может быть выращено в лаборатории с использованием метода культивирования.

Различные исследователи описывают разные микробиологические технологии, применимые к А. actinomycetemcomitans в составе микробного комплекса, такие как гибридизация пробы со специфическим участком ДНК, специфические методы иммунофлуоресценции антител, метод

генной амплификации с применением полимеразной цепной реакции. Данные методы различаются по временным затратам и минимальному количеству А. аШ-nomycetemcomitans в материале. Метод по-лимеразной цепной реакции показал высокую чувствительность и специфичность в обнаружении А. actinomycetemcomitans в поддесневой биопленке и позволяет быстро обнаруживать патоген в клинических образцах [18, 23].

Интересной представляется гипотеза, что гипоплазия цемента и, возможно, роль цитомегаловирусной инфекции в период формирования корней зубов (что вызывает порок развития связочного аппарата зуба) может стать причиной локализованного пародонтита. Однако роль вирусов в возникновении агрессивного пародонтита остается спорной [8].

В некоторых исследованиях отмечено, что у людей с агрессивным пародонтитом в поддесневой области уровень Seleno-monas Брр., Т. lecithinolyticum значительно выше, чем при хроническом пародонтите. В исследованиях последних 15 лет установлено, что вирус герпеса вовлечен в этио-патогенез деструктивных заболеваний па-родонта. Присоединение вируса Эпштей-на—Барр и цитомегаловируса показало особо тесную связь с прогрессированием пародонтита. Это интересное наблюдение требует более тщательного изучения [15].

Генетически обусловленные факторы могут влиять на реакцию на поддесневую биопленку, данный феномен получил название "пародонтальный инфекционный геном". В то же время доказана взаимосвязь между наличием пародонтита и повышенным риском системных заболеваний, в первую очередь атеросклероза и эндокардита [12].

Известно, что кариес зубов начинается с воздействия на эмаль кислотопродуци-рующих бактерий биопленки, особенно когда масса биопленки достигает критической из-за плохой гигиены полости рта. Важнейшим микробом в возникновении

Агрессивный пародонтнт

кариеса зубов признан Streptococcus mutans. Споры о взаимосвязи агрессивного паро-донтита и степени выраженности кариозных поражений ведутся давно. Изначально утверждалось, что поражаемость кариесом при агрессивном пародонтите имеет прямую связь с повреждением тканей пародон-та. Однако позже появились исследования, доказывающие обратное: поражаемость кариесом и агрессивный пародонтит имеют обратную связь [16].

В ряде исследований показано, что у больных с агрессивным пародонтитом частота встречаемости кариеса на контактных поверхностях значительно ниже, чем при хроническом пародонтите. Установлено, что кариес при агрессивном пародонтите наблюдается реже, чем при хроническом пародонтите и гингивите, что нашло подтверждение в работах, в которых учитывались не только зубы с кариесом, но и ранее запломбированные [16].

Следует отметить, что клинические различия между хроническим и агрессивным пародонтитом, особенно генерализованной формой, до конца не выяснены. При этом многие авторы полагают, что низкий уровень кариеса является характерной клинической чертой агрессивного пародонти-та. Это может быть использовано в диагностике, особенно при недоступности микробиологического исследования [16, 24].

В настоящее время представлены исследования, доказавшие, что при пародонтите в активной стадии бактериальная инвазия сопоставима со значительным увеличением поддесневой температуры. Гипотетически это позволяет предположить, что повышение температуры поддесневой области может отражать инвазию микробов в ткани пародонта. Данное утверждение может помочь в решении вопроса о необходимости назначения антибиотиков. При наличии показаний антибиотикотерапия может применяться как поддерживающая терапия агрессивного пародонтита. Авторы предполагают, что в будущем классификация заболеваний пародонта будет включать

уровень бактериальной инвазии в ткани пародонта [13].

По данным многочисленных исследований доказан наследственный генетический компонент в повышенной предрасположенности к агрессивному пародонтиту. Следует отметить, что генетика играет более важную роль при агрессивном пародон-тите, чем при хроническом [25, 26].

Изучение распространенности агрессивного пародонтита среди популяций и рас является целью многих исследований. Полученные эпидемиологические данные демонстрируют, что агрессивный паро-донтит преобладает в Африке и наименее распространен у народов Кавказа и Северной Америки. Среди детей и молодежи преобладание агрессивного пародонтита выше в старших возрастных группах. Исследования показали одинаковую распространенность агрессивного пародонтита среди лиц мужского и женского пола. Таким образом, агрессивный пародонтит является значительной проблемой нескольких популяций [27].

Основные факторы вирулентности А. а^ tinomycetemcomitans — липополисахарид, лейкотоксин, цитолизирующий токсин. А. actinomycetemcomitans имеет 6 серотипов (а—1), основанных на полисахаридном антигене на поверхности клетки. Подвид JP2 серотипа Ь А. actinomycetemcomitans имеет взаимосвязь с возникновением локализованного агрессивного пародонтита и обусловливает высокий риск его проявления. Считается, что вирулентность подвидов возникла 2000 лет назад в Северной Африке. Интересен тот факт, что подвид JP2 практически не выявлялся среди неафриканской популяции до тех пор, пока не произошла широко распространенная миграция выходцев из Африки [28].

В многочисленных исследованиях изучена взаимосвязь серотипов А. аШт-mycetemcomitans, этнических групп, географических популяций и заболеваемости тканей пародонта. Результаты эпидемиологических исследований по распределению

Лекции

серотипов A. actinomycetemcomitans указывают на то, что серотипы а, Ь и с встречаются гораздо чаще, чем серотипы ё, е и f [18].

Различия в распределении серотипов выявлены среди популяций Африки, Азии, Европы, Северной и Южной Америки. Так, в Испании было установлено преобладание серотипа с; серотипы а, Ь и с доминируют в Греции (более 95%). Также серотипы а, Ь и с широко распространены в Бразилии (98%), при этом преобладающим является серотип с. Аналогичное распределение се-ротипов A. actinomycetemcomitans выявлено и в США, при этом серотипы ё, е и f определялись крайне редко.

Среди населения Азии доминируют се-ротипы Ь и с. В японской популяции преобладает серотип с, при этом серотип Ь встречается редко. Среди таиландского населения серотип с был преобладающим в сравнении с серотипами а (33%) и Ь (7%). В Корее серотип с выявлен в 62% случаев, серотип ё — в 19%. В Германии серотип Ь выявлен в 33% случаев, серотип с — в 25%, серотип а — в 20%. Установлено, что распределение серотипов внутри популяции может меняться. Так, в Индонезии в 1994—2002 годах показатели серотипов с и е увеличились с 14 до 36% и с 2 до 9% соответственно, при этом показатели сероти-па Ь снизились с 54 до 30%. Серотипы имеют низкую распространенность: так, серотип е составляет 19—47% в Индонезии [18, 27].

Протокол лечения хронического паро-донтита установлен давно, при этом лечение носит эмпирический характер и основывается на данных контролируемых клинических исследований. Ответ на паро-донтологическое лечение при агрессивном пародонтите менее понятен и требует тщательного контроля [28, 29].

Применение антибиотиков в пародонто-логии спорно. Тем не менее Американская ассоциация пародонтологов и Европейская федерация пародонтологов полагают, что при агрессивном пародонтите применение антибиотиков позволяет достичь большей

эффективности лечения, но при этом оптимальная доза препарата и продолжительность лечения, которые приведут к наилучшему результату, до сих пор неизвестны. Среди прогностических критериев при лечении агрессивного пародонтита отмечают глубину пародонтальных карманов, потерю прикрепления, подвижность зубов, вовлечение области фуркации корней, наличие биопленки и зубного камня. Факторами потери зубов также считаются курение, генетическая предрасположенность, возраст, раса и сопутствующие заболевания. Таким образом, факторы долгосрочного прогноза при агрессивном и хроническом пародон-тите одинаковые [29].

Несмотря на различия в этиопатогенезе между агрессивным и хроническим паро-донтитом, принципы лечения заболеваний похожи. Целью лечения является сохранение как можно большего количества зубов как можно дольше. К лечению следует приступать после постановки диагноза и выявления факторов риска. Снятие зубных отложений с выравниванием поверхности корня (scaling and root planning (SRP)) является эффективным методом лечения воспалительных заболеваний пародонта, что подтверждается клинически, но не гарантирует стабильного результата в отдаленном периоде при агрессивном пародонтите. При этом антимикробная терапия может иметь определяющее значение в контроле заболевания. По результатам исследований доказано, что системная антибиоти-котерапия в совокупности с SRP более эффективна, чем сочетание SRP с местными аппликациями с антибиотиками и антисептиками. При этом антибиотики должны применяться во время или сразу после SRP. Доказано, что сочетание амоксициллина с метронидазолом или клиндамицин эффективнее доксициклина. Альтернативой схеме назначения амоксициллина с метро-нидазолом является применение азитро-мицина.

В немногочисленных исследованиях, посвященных хирургическому лечению

Агрессивный пародонтнт

агрессивного пародонтита, убедительно доказано, что его эффективность сопоставима с лечением при хроническом паро-донтите. Направленная регенерация тканей пародонта показала хороший результат при лечении агрессивного пародонтита. Отрицательными факторами при лечении заболевания исследователи называют нерегулярную индивидуальную гигиену полости рта, высокие показатели индекса кровоточивости десны [28, 29].

Таким образом, агрессивный пародонтит представляет собой не до конца изученную патологию в структуре воспалительных заболеваний пародонта и требует комплексного подхода в вопросах этиопатогенеза, диагностики и лечения.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Aggressive Periodontitis: Clinical and Microbiological Aspects of Development I.S. Kopetsky, L.V. Pobozhieva, and Yu.V. Sheveluk

Aggressive periodontitis has atypical clinical presentation and course of the disease. The article presents a literature review concerning terminology, microbiology and clinical features of aggressive periodontitis. The authors provide data on virulence mechanisms of Aggregatibacter actinomycetemcomitans that plays the main role in etiology and pathogenesis of the disease. The literature review contains comprehensive approaches to the treatment of aggressive periodontitis, including controversial question on the efficacy of antibiotic therapy. Key words: aggressive periodontitis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, virulence.

Лечебное деле

В(гноткш prtüi mim mn

Л

Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" -периодическое учебное издание РНИМУ

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Подписной индекс 20832.

Редакционную подписку на журналы издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51