CC BY
104
Адъювантная терапия туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью вакциной на основе дендритных клеток
Гончаров А.Е.1, Титов Л.П.1, Скрягин А.Е.2, Шпаковская Н.С.2, Солодовникова В.В.2, Романова И.В.1, Антонова Н.П.2, Коваленко Д.Г.2, Метелица Л.И.2, Ветушко Д.А.2, Скрягина Е.М.2
1РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, Минск, Беларусь 2РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, Минск, Беларусь
Hancharou AY1, Titov L.P.1, Skrahin AY2, Shpakovskaya N.S.2, Solodovnikova V.V.2, Ramanava I.U.1, Antonova N.P.2, Kovalenko D.G.2, Metelitsa L.I.2, Vetushko D.A.2, Skrahina A.M.2
Republican Scientific and Practical Center or Epidemiology and Microbiology, Minsk, Belarus 2Republican Scientific and Practical Center oi Pulmonology and Tuberculosis, Minsk, Belarus
Adjuvant therapy multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis with dendritic cell-based vaccine
Резюме. Разработан протокол получения вакцин на основе аутологичных дендритных клеток из моноцитов крови и стволовых клеток костного мозга, а также схема проведения иммунотерапии. Выполнена адъювантная иммунотерапия 12 пациентов с туберкулезом легких со множественной и широкой лекарственной устойчивостью. По сравнению с контрольной группой применение индивидуализированной иммунотерапии дендритными клетками было безопасным, переносимым и характеризовалось высокой эффективностью, что подтверждается положительной клинико-рентгенологической динамикой, сокращением сроков абациллирования, увеличением пула антигенспецифических Т-клеток периферической крови. Метод может быть рекомендован для широкого применения в лечебных учреждениях Республики Беларусь. Ключевые слова: туберкулез легких, множественная и широкая лекарственная устойчивость, дендритные клетки, клеточная иммунотерапия, вакцинация.
Медицинские новости. — 2014. — №12. — С. 67—72. Summary. The protocol oi autologous dendritic cell based vaccine generation and immunotherapy schedule was developed. 12 patients with M/XDR-TB were treated with vaccine. Compared wtth the control group receiving standard treatment patients treated wtth standard treatment plus dendritic cell based vaccine were characterized by faster sputum clearance and chest Х-ray improvement. Treatment with dendritic cells was also associated with the significant increase oi antigenspecific T-cells in the blood, which can indicate restoration oi immune response against Mycobacteria tuberculosis. The developed method may be recommended ior implementation in the Republic oi Belarus.
Keywords: pulmonary tuberculosis, mult- and extensively drug resistance, dendritic cells, cellular immunotherapy, vaccination. Meditsinskie novosti. - 2014. - N12. - P. 67-72.
Туберкулез (ТБ) - инфекционное заболевание, вызываемое микобакте-риями, характеризуется хроническим течением, разнообразием клинических форм и поражением различных органов и систем, в первую очередь иммунной и дыхательной систем. В мире ТБ лидирует среди хронической инфекционной патологии [6]. По данным ВОЗ, около трети населения планеты инфицированы микобактериями туберкулеза (МБТ), причем подавляющее большинство инфицированных имеет латентную, неактивную форму болезни [17]. Летальность от ТБ составляет около 3 млн случаев в мире ежегодно [3]. В Республике Беларусь доля летальности от ТБ составляет 80% от числа всех инфекций. ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) представляет собой вариант множественной лекарственной устойчивости (МЛУ), вызываемый микобактериями туберкулеза, устойчивыми одновременно к изониазиду, рифампицину, любому фторхинолону и любому инъекционному противотуберку-
лезному лекарственному средству (ПТЛС) с или без устойчивости к другим ПТЛС. В городе Минске ШЛУ зарегистрирована у 1,9% вновь выявленных пациентов и у 17,9% ранее леченных пациентов [5]. В 2010 г. в республике установлен высокий уровень МЛУ МБТ среди вновь выявленных (30,0%) и ранее леченных (73,2%) пациентов [16]. Нарастание удельного веса МЛУ/ШЛУ ТБ и утяжеление структуры лекарственной устойчивости МБТ приводит к низкой эффективности лечения туберкулеза (около 50%), что не соответствует критериям ВОЗ. Необходимы научные исследования по поиску новых комбинированных методов терапии этого заболевания, направленные на восстановление противомикробных функций иммунной системы.
Ранее было предположено, что дендритные клетки (ДК), праймированные антигенами микобактерий, можно использовать в комплексной терапии ТБ для восстановления Т-клеточного контроля над репродукцией патогена. С этой целью
в 2009-2010 гг. на базе РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии нами проведены клинические испытания способа иммунотерапии МЛУ ТБ с использованием ДК. Установлено, что сочетание стандартной схемы химиотерапии МЛУ ТБ с применением ДК способствовало снижению массивности бактериовыделения, положительной рентгенологической динамике [7, 8].
Источником ДК для использования в клинических целях могут быть моноциты периферической крови и гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) костного мозга (КМ) либо пуповинной крови. ДК, полученные из разных источников, несколько отличаются фенотипически и функционально, обладают различной способностью к миграции, презентации антигена лимфоцитам. Одно из важных преимуществ использования стволовых клеток костного мозга в качестве источника ДК - возможность индукции экспансии стволовых клеток и получения значительно большего количества ДК, чем при выделении моноцитов из периферической крови [1].
В 2011 г. в ГУ «РНПЦ эпидемиологии и микробиологии» были проведены исследования по оптимизации питательной среды, комбинации цитокинов и специфических для микобактерий белков, чтобы получить функционально активные ДК из ГСК КМ пациентов с ТБ [1].
Цель настоящего исследования -разработка метода адъювантной иммунотерапии пациентов с ТБ легких со множественной и широкой лекарственной устойчивостью путем введения в комплексную терапию вакцин на основе аутологичных ДК, праймированных антигенами микобактерий.
Материалы и методы
В клинических испытаниях метода иммунотерапии ТБ приняли участие 12 пациентов (6 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 22 до 48 лет. У 9 пациентов (75%) был впервые выявленный ТБ, у 2 (16,7%) - рецидив, у 1 (8,3%) - неудача в лечении. В структуре клинических форм преобладал инфильтративный ТБ легких в фазе распада и обсеменения - 11 пациентов (91,7%), у 1 пациента (8,3%) была конгломератная туберкулома. У 9 пациентов (75,0%) был МЛУ-ТБ, у 3 пациентов (25,0%) - ШЛУ-ТБ. Пациент 12С был исключен из клинических испытаний в связи с переводом в ГУ «РНПЦ психического здоровья».
Контролем служила группа пациентов в количестве 20 человек с М/ШЛУ ТБ.
Пациенты 2К, 6У, 9П и 10С, участвовавшие в испытаниях и получившие полный курс терапии ДК, проживают за пределами города Минска и Минской области, на забор крови для исследования иммунного статуса явиться отказались.
Для анализа результатов в качестве референсных данных также использовали показатели иммунного статуса 67 доноров и здоровых добровольцев (РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии).
Забор материала для исследования. Забор образцов КМ и периферической крови от пациентов с М/ШЛУ ТБ проводили на базе РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии в соответствии с программой клинических испытаний и решением локального Этического комитета РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии после получения письменного информированного согласия от пациента. Пробирки с образцами доставляли в РНПЦ эпидемиологии и микробиологии в течение 2-3 часов с момента забора.
Получение культур дендритных клеток. Мононуклеарные клетки крови и костного мозга выделяли центрифугированием на градиенте плотности фиколл-пака с плот-
ностью 1077 г/л. Для получения ДК моноциты выделяли из фракции МПК методом адгезии и культивировали в питательной среде А1М-У содержащей рекомбинантные человеческие цитокины: 50 нг/мл ГМ-КСФ и 25 нг/мл ИЛ-4 при 37°С в увлажненной атмосфере с 5% СО2 в течение 7 суток. Выделение ГСК из мононуклеарных клеток костного мозга осуществляли с использованием наборов для прямой иммуномаг-нитной сепарации. С целью экспансии ГСК растили на среде А1М-У с цитокинами: ИЛ-3 (25-60 нг/мл), SCF (35-50 нг/мл), ^ (35-100 нг/мл) и ИЛ-6 (10 нг/мл) на протяжении 10-12 суток. Полученную биомассу клеток порционно замораживали в среде для криоконсервации. Для получения ДК ГКС культивировали в питательной среде с добавлением цитокинов: ГМ-КСФ 100 нг/ мл, ИЛ-4 50 нг/мл, ФНО-а 10 нг/мл на протяжении 8-12 суток. Для праймирования ДК культивировали на протяжении 6 часов в питательной среде с 100 мкг/мл короткоце-почечного пептида протеина CFP-1076-85 (IRQAGVQYSR) [1, 15]. Затем ДК отмывали двукратно от пептида и культивировали при 37°С в увлажненной атмосфере с 5% СО2 в течение суток в среде, содержащей ГМ-КСФ (25 нг/мл), ФНО-а и дб-цАМФ (10-6М) в качестве индуктора созревания. Культуры ДК были суспендированы в 0,9% растворе хлорида натрия, после чего доставлены в РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии для применения согласно программе клинических испытаний.
Иммунологические исследования. Иммунофенотип ГСК ^45, CD34) и ДК ^209, HLA-DR, С011о, Ой1а, CD14, CD83, CD86 и др.), показатели жизнеспособности и апоптоза клеток, определение субпопуляций лимфоцитов периферической крови (Т-клеток, Т-хелперов, Т-цитотоксических лимфоцитов, Т-регуляторных клеток, Т-клеток, экспрессирующих молекулу CD28, ЕК-клеток, В-клеток, В1-клеток, В-клеток памяти) определяли методом проточной цитофлуориметрии. Определение пула антигенспецифических клеток (АСК) в периферической крови выполняли путем определения интерферон-у-продуцирующих Т-клеток на проточном цитофлуориметре в ответ на стимуляцию пептидом CFP-10 [9, 11].
Бактериологические исследования. Мокроту пациентов с ТБ легких исследовали бактериоскопически и методом посева на жидкие (ВАСТЕС) и твердые (Левенштейн - Йенсен) питательные среды. Интенсивность роста оценивали по балльной системе. Определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным
препаратам проводили с использованием автоматизированной системы ВАСТЕС и унифицированного метода абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна - Йенсена.
Контроль культуры ГСК и ДК на бактериальные и микотические загрязнения выполняли путём посева суспензии клеток на питательные среды (тиогликолевая среда и среда Сабуро). При отсутствии роста микроорганизмов культуру считали прошедшей контроль стерильности [3].
Протокол терапии ДК Введение ДК осуществляли при наличии информированного согласия пациента на терапию в условиях стационара. При первом введении клеток для предотвращения возможных аллергических реакций проводили кожный тест; для чего вводили внутрикожно в область медиальной поверхности предплечья 0,1 мл взвеси клеток. Через 30 минут при отсутствии системных и местных реакций вводили оставшуюся взвесь клеток. Взвесь ДК вводили подкожно, с соблюдением правил асептики и антисептики, по 0,3-0,4 мл в предплечье на расстоянии не менее 3 см от каждого введения. Всего было выполнено по 3 введения вакцины с интервалом от 2 до 4 недель.
С целью оценки безопасности и эффективности иммунотерапии проводили следующее обследование пациентов: клиническое обследование и осмотр места инъекции (ежедневно в течение недели), общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (через 5-7 дней после начала терапии), бактериологические исследования мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Критериями эффективности иммунотерапии были абациллирование пациента или конверсия мокроты; положительная клинико-рентгенологическая динамика [5, 7].
Статистический анализ. Значения показателей представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха между 25-й и 75-й процентилями, а также в виде среднего со стандартным отклонением. Нормальность распределения величин оценивали с использованием W-критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения двух независимых выборок использовали непараметрический и-критерий Манна-Уитни, а для сравнения связанных выборок - критерий Уилкоксона. Для определения зависимостей между показателями использовали коэффициент корреляции Спирмана В качестве критерия достоверности различий показателей принимали уровень значимости р < 0,05 [4, 12].
Результаты и обсуждение
Диагноз М/ШЛУ ТБ устанавливали на основании результатов определения лекарственной чувствительности выделен-
Таблица 1 Характеристика иммунного статуса пациентов с М/ШЛУ ТБ
Субпопуляция лимфоцитов Пациенты с М/ШЛУ-ТБ (п=12) Здоровые добровольцы (п=24) P
CD3+ Т-клетки, % 67,65 (62,65-75,00) 72,7 (68,4-80,1) 0,081
CD3+ Т-клетки, х106/мл 1,17 (0,99-1,78) 1,43 (1,05-1,83) 0,411
CD3+CD4+ Т-хелперы, % 41,30 (37,55-47,35) 46,3 (42,5-53,8) 0,073
CD3+CD4+ Т-хелперы, х106/мл 0,77 (0,60-1,00) 0,95 (0,73-1,19) 0,208
CD3+CD8+ Т-цитотоксические клетки, % 21,05 (16,85-24,65) 27,1 (22,4-33,7) 0,026
CD3+CD8+ Т-цитотоксические клетки, х106/мл 0,36 (0,28-0,56) 0,52 (0,42-0,70) 0,154
CD4+CD25hi Т-рег. клетки, % 3,01 (2,66-4,59) 4,0 (3,1-5,0) 0,339
CD4+CD25hi Т-рег. клетки, х106/мл 0,05 (0,04-0,07) 0,09 (0,04-0,12) 0,374
CD3+CD28+ лимфоциты, % 52,60 (47,75-61,45) 59,1 (51,8-61,4) 0,374
CD3+CD28+ лимфоциты, х106/мл 0,93 (0,78-1,23) 1,13 (0,78-1,43) 0,430
CD3+CD38+ Т-лимфоциты, % 31,0 (25,0-39,0) 19,9 (20,0-24,5) 0,041
CD3-CD16+CD56+ ЕК-клетки, % 18,65 (11,40-27,20) 13,1 (9,0-16,6) 0,028
CD3-CD16+CD56+ ЕК-клетки, х106/мл 0,27 (0,23-0,41) 0,3 (0,1-0,3) 0,221
CD19+ В-клетки, % 7,96 (6,14-12,00) 11,4 (8,4-13,3) 0,115
CD19+ В-клетки, х106/мл 0,18 (0,09-0,24) 0,21 (0,14-0,30) 0,261
CD19+CD5"CD27+ В-клетки памяти, % 1,41 (0,54-3,22) 0,9 (0,5-1,3) 0,084
CD19+CD5-CD27+ В-клетки памяти, х106/мл 0,04 (0,01-0,06) 0,02 (0,01-0,03) 0,111
CD19+CD5+ В1-клетки, % 1,87 (1,35-4,04) 2,7 (2,1-3,3) 0,421
CD19+CD5+ В1-клетки, х106/мл 0,04 (0,02-0,10) 0,05 (0,04-0,07) 0,491
АСК, % 0,27 (0,05-0,35) не исследовано
Коэффициент CD4/CD8 2,1 (1,8-2,5) 2,0 (1,7-2,2) 0,22
Рисунок 1
| Микрофотографии культуры ДК двух пациентов с ТБ; фазовый контраст, увеличение х400
ного от пациента штамма МБТ. В соответствии с критериями ВОЗ, под МЛУ-ТБ понимали устойчивость возбудителя ТБ к изониазиду и рифампицину с наличием или без устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, ШЛУ-ТБ - форма МЛУ-ТБ с дополнительной устойчивостью к любому аминогликозиду или гликопептиду и фторхинолону.
В момент начала иммунотерапии ДК 6 пациентов (46,2%) основной группы предъявляли жалобы, характерные для патологии дыхательной системы и астении (повышенная утомляемость, слабость, снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке, потливость, неустойчивость настроения). При физикальном обследовании откло-
нения от нормы (локальное ослабление дыхания) обнаружены у 1 пациента (7,7%). Проявления интоксикационного синдрома, регистрируемые по изменениям лабораторных показателей, имели место у 8 пациентов (61,5%). Основные биохимические показатели крови (общий белок и белковые фракции, ферменты, углеводы, липиды, билирубин и электролиты плазмы) у большинства пациентов основной группы были в пределах нормальных величин.
Все пациенты основной и контрольной группы получали индивидуализированное лечение по IV категории с учетом чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам.
Лабораторные и клинические исследования в динамике (через 2-2,5 месяца) были проведены у всех пациентов в основной и контрольной группах. Результаты исследований иммунного статуса пациентов представлены в табл. 1 (процентное отношение субпопуляций среди лимфоцитов и абсолютные величины).
У пациентов с М/ШЛУ-ТБ по сравнению со здоровыми добровольцами было повышено относительное число ЕК-клеток и снижено число Т-цитотоксических лимфоцитов в периферической крови, что согласуется с ранее опубликованными данными [10, 14]. Следует также отметить существенное достоверное увеличение содержания активированных CD38+ лимфоцитов у пациентов с ТБ [14].
Важно подчеркнуть, что в предыдущем исследовании было установлено значительное снижение экспрессии костимуля-тороной молекулы CD28 Т-лимфоцитами пациентов с ТБ, что, вероятно, можно рассматривать как признак анергии иммунной системы [2]. В настоящей работе экспрессия молекулы CD28 в группе пациентов с ТБ не отличалась достоверно от таковой здоровых лиц. Лишь у двоих пациентов с ТБ относительное число CD28+ лимфоцитов составляло менее 45%.
Характеристика культур дендритных клеток. В ходе выполнения работы было подготовлено 33 культуры ДК: 10 культур из моноцитов периферической крови и 23 культуры из ГКС КМ. Медианное количество ДК, полученных из моноцитов крови, составило 5,6 (2,1-8,7) х 106, а из ГСК - 16,0 (12,2-28,0) х106. Общее количество клеток в культурах ДК, полученных из ГСК, было в 2,9 раза больше. Признаков микробной контаминации выявлено не было.
ДК во всех исследованных пробах на 7-12-е сутки культивирования были морфологически однородны, характеризовались звездчатыми клеточными формами с наличием типичных для ДК цитоплаз-матических отростков. Часть клеток сгруппирована в агрегаты (рис. 1).
Иммунофенотипирование показало, что полученные культуры клеток состояли на 77,7 (65,8-92,3)% из зрелых CD86+CD83+CD11c+ ДК с типичной морфо-
логией и коэффициентом жизнеспособности более 90% (рис. 2).
Оценка иммунологической эффективности терапии. В табл. 2 представлены
результаты оценки иммунного статуса 8 пациентов с М/ШЛУ ТБ до проведения иммунотерапии ДК и спустя 1-2 месяца после завершения испытаний.
Как видно из представленных материалов, у большинства показателей иммунного статуса пациентов с М/ШЛУ ТБ не отмечено значимых изменений до и после терапии. В то же время число В-клеток у пациентов с ТБ после проведенной терапии по сравнению со здоровыми лицами было существенно увеличено (р<0,05), а число цитотоксических Т-лимфоцитов имело тенденцию к нормализации. Выявлено увеличение пула аСк при отсутствии достоверных различий в содержании Т-регуляторных клеток периферической крови.
Несмотря на то что практически у всех пациентов с ТБ выявляют АСК к МБТ (как в научных целях, так и для диагностики туберкулеза, например при помощи теста «ОиапИРЕПОЫ-ТВ»), пул клеток, специфичных по отношению к протеину СРР-10, был у большинства пациентов до начала клеточной терапии невелик. Так, у 3 из 12 пациентов (25,0+12,5%) АСК к данному пептиду отсутствовали. В процессе иммунотерапии ДК у всех 8 (100%) обследованных пациентов зарегистрировано увеличение пула АСК. Таким образом, результаты клинических испытаний указывают на увеличение количественного содержания АСК, что является важным критерием, указывающим на эффективность применения праймированных антигенами микобактерий ДК для стимуляции специфического Т-клеточного иммунитета в отношении антигенов микобактерий. В то же время результаты исследования показывают, что направленность изменения числа Т-регуляторных клеток у пациентов происходила по-разному (рис. 3).
Так, у 4 пациентов из 8 число Т-регуляторных клеток увеличилось, у
Таблица 2 Субпопуляции лимфоцитов пациентов с М/ШЛУ-ТБ до и после иммунотерапии ДК
Субпопуляция лимфоцитов До терапии (п=8) После терапии (п=8) Р (до -после)
CD3+ Т-клетки, % 66,45 (59,70-77,80) 65,50 (57,45-75,20) 0,327
CD3+ Т-клетки, х106/мл 1,17 (1,02-1,78) 1,48 (1,18-2,01) 0,484
CD3+CD4+ Т-хелперы, % 43,60 (37,55-49,55) 37,95 (33,85-51,45) 0,208
CD3+CD4+ Т-хелперы, х106/мл 0,81 (0,60-1,19) 0,92 (0,71-1,25) 0,673
CD3+CD8+ Т-цитотоксические клетки, % 19,20 (16,75-21,70) 20,25 (18,60-24,50) 0,401
CD3+CD8+ Т-цитотоксические клетки, х106/мл 0,35 (0,27-0,56) 0,52 (0,33-0,66) 0,208
CD4+CD-5hi Т-рег. клетки, % 3,01 (2,66-4,59) 4,11 (3,04-5,15) 0,263
CD4+CD-5hi Т-рег. клетки, х106/мл 0,06 (0,04-0,07) 0,08 (0,05-0,13) 0,263
CD3+CD-8+ лимфоциты, % 58,55 (49,10-62,15) 51,45 (45,95-59,86) 0,093
ОD3+ОD-8+ лимфоциты, х106/мл 0,97 (0,83-1,50) 1,19 (0,85-1,62) 0,674
ОD3+ОD38+ Т-лимфоциты, % 31,0 (25,0-39,0) 37,0 (26,0-41,0) 0,447
CD3+CD38+ Т-лимфоциты, х106/мл 0,61 (0,34-0,90) 0,9 (0,64-0,97) 0,311
ОD3-ОD16+ОD56+ ЕК-клетки, % 20,45 (11,10-30,45) 16,60 (11,25-22,95) 0,208
ОD3-ОD16+ОD56t ЕК-клетки, х106/мл 0,26 (0,21-0,68) 0,34 (0,25-0,57) 1,000
CD19+ В-клетки, % 7,04 (5,30-9,80) 10,85 (8,08-22,10) 0,093
ОD19+ В-клетки, х106/мл 0,18 (0,06-0,24) 0,30 (0,20-0,34) 0,069
ОD194CD5-ОD27+ В-клетки памяти, % 1,23 (0,54-1,71) 2,13 (1,31-2,91) 0,123
CD19+CD5-CD-7+ В-клетки памяти, х106/мл 0,02 (0,01-0,04) 0,04 (0,03-0,08) 0,050
ОD19+ОD5+ В1-клетки, % 1,72 (1,21-4,04) 3,58 (2,24-5,02) 0,208
ОD19+ОD5+ В1-клетки, х106/мл 0,04 (0,02-0,10) 0,07 (0,04-0,14) 0,123
АСК, % 0,25 (0,05-0,45) 0,78 (0,50-1,15) 0,012
Коэффициент CD4/CD8 2,2 (1,9-2,5) 2,1 (1,7-2,5) 0,4
2 - уменьшилось, и еще у 2 не изменилось существенно. Данный факт может свидетельствовать об индивидуальных особенностях иммунной реактивности пациентов и требует дальнейших исследований.
Значимых корреляционных зависимостей между содержанием различных субпопуляций лимфоцитов выявлено не было.
В контрольной группе пациентов химиотерапия в течение 2-2,5 месяцев не оказывала существенного влияния на большую часть исследуемых показателей. Отмечалось лишь значительное повышение относительного (р<0,05) содержания С03+Н1А-0В+ клеток, что указывает на гиперактивацию иммунной системы и может являться неблагоприятным прогно-стистическим признаком. Следовательно, стандартная химиотерапия пациентов с М/ШЛУ ТБ не оказывала существенного влияния на показатели иммунофенотипа клеток периферической крови.
Безопасность и клиническая эффективность терапии. Пациенты хорошо переносили введение культур клеток. Так, у 1 пациента из 12 отмечалась преходящая гиперемия в месте инъекции, у остальных пациентов отмечена лишь местная уко-лочная реакция. Повышения температуры тела, гриппоподобных симптомов в ответ на введение ДК не отмечалось. Показатели общего анализа крови, общего анализа мочи и биохимического анализа крови не изменялись существенно после инъекций ДК.
В целом в процессе комплексного лечения пациентов с М/ШЛУ ТБ с применением иммунотерапии ДК клинического ухудшения состояния пациентов не выявлено. У 8 пациентов из 12 (66,7%), получавших комплексную химиотерапию и ДК, отмечалась положительная рентгенологическая динамика; у 3 (25%) процесс стабилизировался, у 1 (8,3%) пациента с тотальной лекарственной устойчивостью рентгенологическая динамика отсутствовала. Большинство пациентов
(10 из 12; 83,3%) были абациллированы в ранние сроки (до 2 мес.), 1 пациент (8,3%) - через 4 мес., 1 пациент (8,3%) не был абациллирован. У всех пациентов при бактериоскопическом исследовании по Цилю - Нильсену кислотоустойчивые микобактерии (КУБ) не были обнаружены. В процессе лечения пациентов основной группы в 66,7% наблюдений отмечались нормальные показатели общего анализа крови (СОЭ, лейкоциты, эозинофилы и лимфоциты) и в 55,6% наблюдений были нормальные показатели биохимического анализа крови (общий белок и белковые фракции, ферменты, углеводы, липиды, билирубин и электролиты плазмы). Изменения иммунофенотипических характеристик клеток крови, указывающие на усиление иммунного ответа (увеличение пула АСК), отмечены у 87,5% пациентов.
В контрольной группе у 12 (60%) пациентов через 2-2,5 мес. стандартного лечения не отмечалось рентгенологической динамики, у 6 (30%) пациентов имела место незначительная положительная динамика, у 2 (10%) отмечалась отрицательная рентгенологическая динамика. Снижение интенсивности бактериовыделения или абациллирование в контрольной группе пациентов к 3-3,5 мес. стационарного лечения наблюдалось у 13 из 20 (65%); к 4-5 мес. - у 5 (25%) пациентов. Два пациента (10%) не были абациллированы через 8 мес. лечения. Нормализация биохимических показателей крови в этой группе пациентов в процессе лечения отмечалась в 58,3% наблюдений. В процессе стандартной химиотерапии изменения в общем анализе крови регистрировались у 37,5% пациентов группы сравнения. Длительность стационарного лечения пациентов группы сравнения составила от 2,5 до 14 мес., в том числе до 4 мес. - у 5 пациентов (25%) (в основной группе до 4 мес. лечение длилось у 5-41,7% пациентов).
Таким образом, при использовании метода иммунотерапии в комплексном
лечении М/ШЛУ-ТБ положительная кли-нико-рентгенологическая динамика отмечалась у 66,7% пациентов опытной группы и у 30% контрольной группы (р<0,05), что согласуется с ранее полученными данными [7]. Нормализация основных гематологических, биохимических показателей и показателей клеточного иммунитета имела место у 81,5% пациентов опытной группы и у 48,7% пациентов группы сравнения (р=0,056). Абациллирование было достигнуто у 91,7% пациентов основной группы и у 90,0% пациентов контрольной группы. В то же время абациллирование у 83,3% пациентов опытной группы было достигнуто в срок до 2 мес., а абацил-лирование пациентов группы сравнения достигнуто к 3-3,5 мес. только у 65% и у 25% - к 4-5 мес. лечения.
Выводы:
1. Результаты проведенных исследований позволили установить, что включение в комплексную терапию ТБ легких с множественной и широкой лекарственной устойчивостью вакцин на основе аутологичных ДК, прайми-рованных антигенами микобактерий, характеризовалась безопасностью, хорошей переносимостью и клинической эффективностью.
2. Терапия ДК оказала выраженное влияние на специфический противотуберкулезный иммунитет, что отразилось в увеличении пула АСК у всех обследованных пациентов. Существенных изменений в иных показателях иммунного статуса не выявлено, что указывает на ожидаемое таргетное действие ДК.
3. По сравнению с применением стандартной схемы лечения противоту-берклезными лекарственными средствами комплексная терапия позволила добиться ускоренного абацилирования пациентов, положительной клинико-рентгенологи-ческой динамики: у 66,7% пациентов основной группы против 30% в контрольной группе. Нормализация основных гематологических, биохимических показателей и показателей клеточного иммунитета имела место у 81,5% пациентов основной группы и у 48,7% пациентов группы сравнения.
4. Проведенные исследования позволили разработать две инструкции по применению: «Метод обеспечения и оценки безопасности иммунотерапии аутологичными дендритными клетками пациентов с онкологическими, хроническими инфекционными и аутоиммунными заболеваниями» (рег. №142-1012, утв. 28.12.2012) и «Метод иммунотерапии пациентов с туберкулезом с множественной
и широкой лекарственной устойчивостью с использованием аутологичных дендритных клеток, полученных из гемопоэтических стволовых клеток костного мозга» (рег. №155-1113, утв. 5.12.2013).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гончаров А. Е, Титов Л. П., Романова И. В. и др. // Доклады НАН Беларуси. - 2012. - Т.56, №4. -С.94-102.
2. Гончаров А.Е., Титов Л.П. // Доклады Национальной академии наук Беларуси. - 2008. - Т.52, №1. -С.92-96.
3. Гончаров А.Е., Скрягина Е.М., Титов Л.П. и др. // Инструкция по применению, утв. Министерством здравоохранения Республики Беларусь, рег. №1421012, утв. 28.12.2012.
4. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М., 2008. - С.312.
5. Скрягина Е.М., Гуревич Г.Л., Астровко А.П. и др. Клиническое руководство по лечению туберкулеза и его лекарственно-устойчивых форм. - Минск, 2012. - С.82.
6. Скрягина Е.М., Астровко А.П., ГуревичГ.Л. и др. // Проблемы фтизиатрической службы на современном этапе. М-лы 7 съезда фтизиатров Республики Беларусь и науч.-практ. конф. «Диагностика и лечение туберкулеза в свете международной стратегии DOTS» (Минск, 22-23 мая 2008 г.). - Минск, 2008. -С.69-90.
7. Титов Л. П., Гончаров А. Е, Скрягина Е. М. и др. // Здравоохранение. - 2012. - №1. - С. 53-60.
8. Титов Л. П., Гончаров А.. Е, Скрягина Е. М. и др. // Инструкция по применению. Утв. МЗ РБ 08.04.2011 №185-1110.
9. Ahmed R.K. et al. // BMC Infectious Diseases. -2012. - Vol.12. [Электрон. ресурс]. - Режим доступа:
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/12/41
10. Barcelos W. et al. // Microbiol. Immunol. - 2006. -Vol.50, N8. - P.597-605.
11. Day C.L. et al. // J. Immunol. - 2011. - Vol.187. -P.2222-2232.
12. GenserB. et al. // BMC Immunol. - 2007. - Vol.8. -Режим доступа: http://www.biomedcentral.com/1471-2172/8/27
13. Hamilton C. D. et al. // Clin. Infect. Dis. - 2007. -Vol.45. - P.338-342.
14. Rodrigues D. S. S. et al. // Clin. Exp. Immunol. -2002. - Vol.128. - P.149-154.
15. Shams H. et al. // J. Immunol. - 2004. - Vol.173. -P.1966-1977.
16. Walzl G. et al. // Nat. Rev. Immunol. - 2011. -Vol.11. - P.343-354.
17. WHO annual report on global TB control-summary // Weekly Epidemiol. Rec. - 2003. - Vol.78. - P.122-128.
Поступила 23.06.2014 г.
Клиническая диагностика и обоснование лечебной тактики при субакромиальном синдроме и адгезивном капсулите плечевого сустава
Пересада А.С.
РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Peresada A.S.
Republican Scientific and Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Clinical diagnosis and treatment rationale in subacromial syndrome
and adhesive capsulitis of the shoulder joint
Резюме. Изучены клинические особенности 80 пациентов с болью и ограничением движений в плечевом суставе. Пациенты были разделены на группы: с адгезивным капсулитом и субакромиальным синдромом. В зависимости от показаний в каждой группе проводилось оперативное (артроскопическая субакромиальная декомпрессия и редрессация) либо нехирургическое (аппаратная физиотерапия, лечебная физкультура) лечение. В отдаленном периоде у пациентов с адгезивным капсулитом при нехирургическом лечении коэффициенты боли, субъективного и объективного улучшения, а также оценка по шкале UCLA были выше, чем при оперативном лечении. Лечение адгезивного капсулита должно производиться амбулаторно, что значительно снизит нагрузку на стационар. При субакромиальном синдроме результат лечения зависит от правильно определенных показаний к операции.
Ключевые слова: плечевой сустав, адгезивный капсулит, субакромиальный синдром, «замороженное» плечо, импинджмент-синдром, суб-акромиальная декомпрессия.
Медицинские новости. - 2014. - №12. - С. 72 -77. Summary. The clinical features of 80 patients with shoulder pain and stiffness were studied. Patients were divided into groups with adhesive capsulitis and subacromial syndrome. Depending on the indications in each group operative (arthroscopic subacromial decompression with manipulation) or nonsurgical (physical therapy) treatment was performed. In the follow-up in patients wtth adhesive capsulitis the coefficients of pain, subjective and objective improvement as well as UCLA ShoulderRating were higher after nonsurgical treatment than after the operative treatment. Treatment of adhesive capsulitis should be done in an outpatient basis, signHicantly reducing the hospital loading. In subacromial syndrome the treatment outcome depends on the correct definition of the indications for surgery.
Keywords: shoulder joint, adhesive capsulitis, subacromial syndrome, frozen shoulder, impingement syndrome, subacromial decompression. Meditsinskie novosti. - 2014. - N12. - P. 72 -77.
Плечелопаточный болевой синдром -это симптомокомплекс, проявляющийся болью в области плечевого сустава разной степени выраженности, возникающий вследствие травмы, заболевания либо без видимых предпосылок. Синдром нередко осложняется затяжным течением до нескольких месяцев, а порой и лет. Зачастую стойкое ограничение объема движений, вызванное болью, пере-
ходит в мышечную, а затем и десмогенную контрактуру [3].
По данным литературы, ежегодно около 2-5% пациентов, обращающихся за травматолого-ортопедической помощью, составляют пациенты с жалобами на боли в области плечевого сустава и/или ограничение движений в нем [16]. Спектр нозологий, при которых присутствуют жалобы, широк, а подходы к диагностике
и лечению данных состояний отличаются у разных авторов. Все это затрудняет вопросы классификации.
Дифференциальный диагноз боли в плечевом суставе - своеобразный вызов врачу. Анализ литературы обнаруживает множество несоответствий относительно диагностических критериев. Так, в исследовании, в котором три консультанта по отдельности осматривали одних и тех
