CC BY
538
ГОАШТНШШ (ТОМАТОЁОГНА
Адгезивная технология от А до Я
Лобовкина Л.А.
к.м.н., врач-стоматолог высшей категории, ОАО «Лечебный центр», г. Москва
Романов А.М.
к.м.н., гл. врач клиники «Импламед», г. Москва
В современной стоматологии важную роль играют адгезивные системы. Именно выбор подходящего адгезива может стать решающим фактором для увеличения «срока службы» выполненной реставрации. Кроме того, для надежной ретенции пломбы, предотвращения краевой проницаемости и профилактики вторичного кариеса восстановленного зуба большое значение имеют качество и правильное применение адгезивной системы перед заполнением полости пломбировочным материалом (2).
На сегодняшний день на стоматологическом рынке существует огромное количество адгезивных систем, которые ставят врача в затруднительное положение при выборе такой системы для своей работы. Поэтому, обобщив данные литературы, а также результаты собственных наблюдений, авторы данной статьи хотят поделиться клиническими и технологическими особенностями использования различных поколений адгезивных систем.
До сих пор остаются популярными адгезивные системы 4 и 5 поколений, действие которых основано на удалении «смазанного» слоя.
Применение адгезивных систем 4 и 5 поколений предусматривает технику тотального протравливания твердых тканей зуба. Хотим напомнить, что длительность травления эмали кислотой обычно составляет 60 сек (Рис. 1). Однако экспериментальные исследования с использованием электронной микроскопии (Barkmeier W.W. et al., 1986; Swift E.J.
et al., 1995) показали, что травление в течение 15 сек приводит к такой же пористости эмали, что и при экспозиции в течение 60 сек. Более того, экспозиция в течение 60 сек приводит к разрушению эмалевых призм. Последующее промывание полости водно-воздушным аэрозолем под давлением в течение 15 сек обеспечивает полное удаление кислоты и нерастворимых преципитатов, образовавшихся в процессе травления. Время травления дентина при использовании фосфорной кислоты с концентрацией 30-40% должно составлять не более 15-20 сек (Рис. 2). При воздействии кислотой деминерализуется поверхностный слой дентина, удаляется «смазанный» слой и слой «пробок», закрывающий устья дентинных трубочек (1, 4).
Примером адгезивной системы 4 поколения является «Солобонд Плюс» (Solobond Plus, VOCO) - светоотверж-даемый двухкомпонентный гидрофильный дентино-эмале-вый бонд (Рис. 3).
Считается, что адгезивные системы 4 поколения обеспечивают самую высокую адгезию композита к эмали и дентину. Они содержат три компонента:
- кондиционер - представляет собой фосфорную кислоту в виде геля и предназначен для травления эмали и дентина;
- праймер - смесь гидрофильных низкомолекулярных полимеризационноспособных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывая его и образуя гибридный слой. Праймер вносится в полость при помощи аппликатора (Рис. 4). Он должен воздействовать на дентин достаточно долго (порядка 30 сек) при одновременном стимулировании его проникновения в глубь дентина за счет чрезвычайно легких, осторожных «втирающих» движений. При этом настоятельно не рекомендуется с усилием «втирать» праймер в поверхность эмали, поскольку это может стать причиной повреждения «рисунка травления». После этого с помощью потока сжатого воздуха необходимо осто-
Рис. 1. Кондиционирование эмали гелем Вокоцид (VOCO) Рис. 2. Кондиционирование дентина гелем Вокоцид
Рис. 3. Адгезивная система 4 поколения «Солобонд Плюс» (VOCO), Германия
Рис. 4. Этап нанесения праймера
Рис. 5. Этап нанесения адгезива на поверхность эмали и дентина
Рис. 6. Адгезивная система 5 поколения «Солобонд М» (VOCO), Германия
■ ГОАПШНШШ СТОМАТОЛОГИИ
рожно удалить излишки растворителя. Обращаем внимание на то, что праймер не фотополимеризуется!
- бонд-агент (адгезив) - ненаполненная гидрофобная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба. Адгезив наносится при помощи кисточки или поролоновой губки Пеле Тим (Рис. 5). Проникновение адгезива в слои деминерализованного дентина, обработанные праймером, приводит к образованию гибридного слоя, а просачивание его в открытые дентинные канальцы - к образованию так называемых полимерных «пробок», благодаря чему и обеспечивается их герметизация. Для достижения максимальной глубины проникновения адгезива в слои деминерализованного дентина после его нанесения необходимо выдержать определенный промежуток времени (около 10 - 15 сек), после чего удалить излишки растворителя и равномерно распределить адгезив по всей поверхности полости. Это позволяет исключить возможность образования в слое адгезива воздушных пузырей или других дефектов. Для того, чтобы в максимально возможной степени компенсировать напряжения, возникающие в процессе усадки при полимеризации, перед нанесением материала осуществляют световую полимеризацию адгезивной системы в течение 20 секунд. При этом на поверхности твердых тканей образуется блестящая пленка, на которую потом можно наносить композиционный материал.
Преимуществом «Содобонд Плюс» является то, что он обеспечивает плотное краевое прилегание и обладает эффектом немедленного связывания (композит приклеивается к бонду, а не к инструменту). Его можно применять в различных клинических ситуациях: при проведении прямой реставрации любых дефектов при помощи композитных материалов; для обработки твердых тканей зуба перед фиксацией коронок, мостовидных протезов, вкладок для профилактики возникновения явлений повышенной чувствительности зубов. Кроме того, «Солобонд Плюс» можно использовать при работе с материалами двойного отверждения (светового + химического), например, с композиционным цементом для фиксации стекловолоконных штифтов «Бификс КМ».
Одним из известных адгезивов 5 поколения является является «Солобонд М» ^ок>Ьст1 М, УОСО). В состав таких адгезивных систем входят материалы, объединяющие в себе свойства праймера и адгезива, применяются только в два этапа:
- протравливание (проводится аналогично системам, наносимым в 3 этапа);
- нанесение однокомпонентного адгезива.
На наш взгляд, преимуществом «Солобонд М» является его однократная аппликация на поверхность тканей зуба и быстрое высушивание под действием струи воздуха без образования «волн». Это означает сокращение этапов работы и
соответственно экономию времени, а также экономию материала. Однокомпонентная система сводит до минимума источники ошибок, которые могут появляться при замешивании, и упрощает хранение. Кроме того, «Солобонд М» выпускается и в практичных унидозах - крошечных блистерах из алюминиевой фольги, содержащих капельку адгезива, достаточную для покрытия одной или двух небольших полостей (Рис. 6).
Однокомпонентный адгезив наносится на протравленные эмаль и дентин и выдерживается 15-30 секунд для проникновения вглубь. Некоторые фирмы для улучшения проникновения адгезива в дентин рекомендуют втирать его в стенки полости легкими «массирующими» движениями, другие -проводить двухкратную его аппликацию. Затем адгезив подсушивается слабой струей воздуха и фотополимеризуется.
Как показывает наш опыт клинического применения, «Солобонд М» обеспечивает надежную адгезию и краевое прилегание пломбы, сводит к минимуму риск развития постоперативной чувствительности. Он может быть рекомендован в качестве основной адгезивной системы в ежедневной работе врача-стоматолога.
Адгезивные системы 4 и 5 поколения предусматривают технику «влажного» бондинга, т.е. когда дентин не высушивают, а слегка промокают. Влага, содержащаяся в дентине, способствует формированию выраженной гибридной зоны или гибридного слоя. В идеале проводить высушивание кариозной полости после смывания кислоты рекомендуется пылесосом. В этом случае дентин остается оптимально увлажненным для образования гибридной зоны. Однако этот этап можно выполнить при помощи поролоновых или ватных шариков (Рис. 7).
Однако объективных критериев определения влажности поверхности дентина до сих пор не существует. Поэтому вновь возрос интерес к адгезивам, которые обеспечивают не удаление, а трансформацию смазанного слоя, т.е. к самопротравливающим адгезивным системам (5). Большим преимуществом их является то, что они эффективны для использования как на сухом, так и на влажном дентине (но не на пересушенном). Ведь значительно проще поддерживать постоянную сухость, нежели постоянную влажность. Еще одним преимуществом самопротравливающих адгезивных систем является то, что дентин протравливается не глубоко и не удаляются «пробки» в каналах. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается послеоперационной чувствительностью. Несмотря на то, что гибридный слой тонок, прочность соединения адгезив-дентин является очень высокой (3, 4).
Примером такой системы является «Футурабонд НР» (ТишаЬо^ ЫК, УОСО) (Рис. 8). Данные многолетних клинических испытаний продемонстрировали чрезвычайно
42
Пишми (томлтоёогнн. 2009. № Е
ГОАШТНШШ (TOMflTOËOrhfl ■
Рис. 7. Удаление излишков влаги после
смывания протравочного геля при помощи поролоновых губок Пеле Тим
Рис. 8. Адгезивная система 6 поколения
«Футурабонд НР» (VOCO, Германия)
высокие показатели силы сцепления «Футурабонд НР», которые сопоставимы с таковыми при использовании техники тотального травления. Содержащаяся в «Футурабонде НР» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной Сол-гель (Sol-gel) технологии, позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает чрезвычайную прочность адгезии и необыкновенное удобство применения. Он экономит время, что особенно ценно в геронтологической и детской практике. «Футурабонд НР» выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса.
Итак, на какие критерии следует опираться врачу при выборе адгезивной системы?
С одной стороны, после протравливания эмаль и дентин особенно уязвимы для загрязнения. Следовательно, эти поверхности нуждаются в тщательной изоляции и поддержании правильной увлажненности. С другой стороны, при применении самопротравливающих адгезивов необходимо помнить, что они способны удалять слой биопленки с поверхности зуба менее эффективно, нежели ортофосфорная кислота в технике тотального травления. Однако самая частая причина неудачи в достижении прочной связи между композитом и тканями зуба заключается в том, что врач отклоняется от руководства по применению того или иного адгезива. А ведь именно в руководстве перечислены как точный алгоритм клинического применения, так и ограничения, меры предосторожности и взаи-
модействие с другими материалами. Кроме того, при работе важно использовать таймер. Требуемая пауза в 30 сек, пока адгезив впитывается и реагирует с поверхностью дентина, может легко стать паузой в 10 сек, если отсчет времени ведется мысленно (Единакевич Н., 2009).
Таким образом, выбор адгезивной системы зависит от личных предпочтений врача, но успех заключается: во-первых, в подборе такой системы, которая оптимально соответствует особенностям конкретной клинической ситуации; во-вторых, в избежании загрязнения поверхностей перед последующим бондингом; в-третьих, тщательном соблюдении всех рекомендаций по технологии применения.
Литература
1. Блунк Уве. Адгезивные системы: обзор и сравнение // Дент Арт. - 2003. - № 2. - С.5-11.
2. Иоффе Е., Несмеянов А. Адгезивная технология в современной стоматологии // Новое в стоматологии. - 1994. - № 4 . - с. 26-27.
3. Mahn Е. Адгезивная техника - так же просто, как писать // DENTALLIFE. - 2008. - № 5. - С. 4.
4. Pashley David H. Развитие дентинного бондинга: от «без протравливания» через «общее протравливание» к «самопротравливанию» //Новое в стоматологии. - 2004. - № 1. - С. 2-8.
5. Waning A., Smidt A., Van Pelt H. Направления в адгезивной стоматологии, клинические перспективы //Маэстро стоматологии. - 2003. - № 2. - С.73-75.
