CC BY
66© Коллектив авторов, 2014
Аденовирусная пневмония с летальным исходом у взрослых
С.Б. ЯЦЫШИНА1, В.В. САМЧУК2, В.В. ВАСИЛЬЕВ2, М.Р. АГЕЕВА1, Н.С. ВОРОБЬЕВА1, Ю.А. САВОЧКИНА1, В.П. БУЛАНЕНКО1, Г.А. ШИПУЛИН1, В.В. МАЛЕЕВ1
'ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, отдел молекулярной диагностики и эпидемиологии; 2ФГКУ «111-й Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Министерства обороны Российской Федерации, отдел судебно-медицинских экспертиз
Adenovirus pneumonia with a fatal outcome in adults
S.B. YATSYSHINA1, V.V. SAMCHUK2, V.V. VASILYEV2, M.R. AGEEVA1, N.S. VOROBYEVA1, Yu.A. SAVOCHKINA1, V.P. BULANENKO1, G.A. SHIPULIN1, V.V. MALEEV1
department of Molecular Diagnosis and Epidemiology, Central Research Institute of Epidemiology, Russian Inspectorate for the Protection of Consumer Rights and Human Welfare, Moscow; 2 Department of Forensic Medical Examinations, 111th Main State Center for Forensic Medical and Criminalistic Examinations, Ministry of Defense of the Russian Federation
Резюме
Цель исследования. Ретроспективный анализ медицинской документации пациентов, скончавшихся вследствие осложнений внебольничной пневмонии (ВБП), вызванной аденовирусом 7-го серотипа.
Материалы и методы. Диагноз ВБП поставлен пациентам (6 мужчин в возрасте 19—24 лет и одна женщина 49 лет) на основании клинической картины, лабораторных и рентгенологических исследований. Аденовирусная этиология пневмонии установлена методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в реальном времени. В посмертном материале (легкие, головной мозг, селезенка, печень, кровь) больных обнаружена ДНК аденовирусов. На основании результатов секвенирования гена гексона аденовирусы отнесены к виду В1 серотип 7. Другие потенциальные этиологические агенты пневмонии исключены на основании результатов комплекса молекулярно-генетических исследований для обнаружения широкого спектра вирусных и бактериальных возбудителей острых инфекций дыхательных путей.
Результаты. Заболевание у всех начиналось остро с повышения температуры тела до 37,8—39 °С, слабости, головной боли, боли в горле, сухого малопродуктивного кашля или насморка. Ухудшение состояния на фоне симптоматической терапии привело к госпитализации в стационар с диагнозом внебольничной пневмонии на 2—11-й день болезни. На фоне массивной антибактериальной терапии со сменой препарата от 1 до 6 раз, одновременным назначением 2—4 антибиотиков и интенсивной терапии состояние больных продолжало ухудшаться. Летальный исход наступал на 10—24-й день болезни. При патолого-анатомическом исследовании у всех больных регистрировались острый респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность.
Заключение. Аденовирусная пневмония вызывает у клиницистов диагностические и терапевтические проблемы. Внедрение в клиники метода ПЦР-диагностики вирусных инфекций позволит клиницистам разработать и своевременно применять эффективную тактику ведения пациентов с аденовирусной пневмонией и предотвращать летальные исходы. Необходимо создание средств этиотропной терапии и введение специфической профилактики аденовирусной инфекции в группах риска.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, летальный исход, аутопсийный материал, этиология, аденовирус.
Aim. To retrospectively analyze the medical records of patients who have died from complications of community-acquired pneumonia (CAP) caused by adenovirus serotype 7.
Subjects and methods. CAP was diagnosed in patients (6 men aged 19-24 years and 1 woman aged 49 years) on the basis of clinical, laboratory, and radiological findings. Adenoviral pneumonia was established by real-time polymerase chain reaction (PCR). Adenovirus DNA was detected in the patients' autopsy samples (lungs, brain, spleen, liver, blood). The adenoviruses were referred to as B1 serotype 7 on the basis of hexone gene sequencing results. Other potential causative agents of pneumonia were excluded by a battery of molecular genetic tests for a wide range of viral and bacterial pathogens of acute respiratory tract infections. Results. In all cases, the disease began acutely with fever (37.8 to 39 °C), weakness, headache, a sore throat, a dry, unproductive cough or runny nose. Clinical deterioration during symptomatic therapy led to hospital admission for CAP on disease days 2—11. The patients continued to feel worse during massive antibiotic therapy, by switching a drug one to six times and by simultaneously using 2—4 antibiotics and intensive therapy. Death occurred on disease days 10—24. Postmortem examination of all the patients revealed acute respiratory distress syndrome and multiple organ failure.
Conclusion. Adenovirus pneumonia causes diagnostic and therapeutic problems for clinicians. The clinical introduction of PCR methods for the diagnosis of viral infections allow the clinicians to elaborate and timely use effective management tactics in patients with adenoviral pneumonia and to prevent their death. It is necessary to design etiotropic therapy agents and to introduce the specific prevention of adenovirus infection in risk groups.
Key words: community-acquired pneumonia, fatal outcome, autopsy specimens, etiology, adenovirus.
АВИ — аденовирусная инфекция ИВЛ — искусственная вентиляция легких
АВП — аденовирусная пневмония ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром
АлАТ — аланинаминотрансфераза ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
АсАТ — аспартатаминотрансфераза ПОН — полиорганная недостаточность
ВБП — внебольничная пневмония ПЦР — полимеразная цепная реакция
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЦНИИЭ — Центральный НИИ эпидемиологии
ДИ — доверительный интервал
На протяжении последних 10 лет инфекции нижних дыхательных путей остаются ведущей причиной смерти от инфекционных болезней в экономически развитых странах, и среди всех причин смерти в 2011 г. они занимали 6-е место (2,9%), следуя за ишемической болезнью сердца, инсультами, онкологическими заболеваниями органов дыхания, болезнью Альцгеймера и хронической обструк-тивной болезнью легких [1].
Согласно данным Минздравсоцразвития России в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерли 44 438 человек, что составило 31 случай на 100 тыс. населения [2], и сравнимо с аналогичным показателем для экономически развитых стран [1]. Наиболее значимыми возбудителями тяжелых форм внебольничной пневмонии (ВБП) у взрослых считают Streptococcus pneumoniae, представленный в этиологической структуре в 21% случаев, Staphylococcus aureus — 7,4%, Legionella pneumophila — 5,8%, грамотрица-тельные аэробные бактерии — 8,8% [2]. С учетом этих данных, а также сведений о распространенности резистентных к антибиотикам штаммов, пациентам с ВБП эмпирически назначаются антибактериальные препараты. Однако у взрослых с ВБП, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в 32,4% случаев возбудитель установить не удается [3].
Описаны случаи выделения аденовирусов из ткани легких иммунокомпетентных взрослых при тяжелом течении пневмонии, заканчивающейся летальным исходом [4—7]. Ретроспективное исследование в США показало, что у 2,5% из 440 детей, госпитализированных по поводу аденовирусной инфекции (АВИ) в 1990—1996 гг., развивается тяжелая пневмония, осложненная плевритом с выпотом в плевральных полостях или диссеминированной инфекцией, с летальностью 60% у детей с нормальным иммунитетом и 83% с нарушенным [8]. У онкологических больных летальность от АВИ на фоне лечения цитостати-ками достигает 53% [9].
АВИ человека характеризуется широким спектром клинических проявлений, которые детерминированы ге-
Сведения об авторах:
Самчук Виктор Владимирович — к.м.н., начальник отд. судебно-медицинских экспертиз ФГКУ «111-й Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Министерства обороны Российской Федерации Васильев Владимир Васильевич — врач судебно-медицинский эксперт судебно-гистологического отд-ния отд, судебно-медицинских экспертиз ФГКУ «111-й Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Министерства обороны Российской Федерации Агеева Маргарита Романовна — м.н.с. группы разработки новых методов диагностики ОРЗ ОМДиЭ ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора
Воробьева Надежда Сергеевна — врач клинико-лабораторной диагностики, медицинский технолог группы разработки новых методов диагностики ОРЗ ОМДиЭ ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора Савочкина Юлия Анатольевна — к.б.н., н.с. лаб. методов диагностики и эпидемиологии инфекция органов репродукции ОМДиЭ ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора
Буланенко Виктория Петровна — м.н.с. группы биотехнологии и генной инженерии ОМДиЭ ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора Шипулин Герман Александрович — зав. отд. молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора Малеев Виктор Васильевич — акад. РАН, проф., заместитель директора ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора
нетической структурой вирусов, но могут варьировать по степени выраженности в зависимости от пути инфицирования и наличия специфических для серотипа анамнестических антител. Аденовирусы D вызывают кератоконъ-юнктивиты, F — гастроэнтериты, G — гастриты, аденовирусы А обнаруживаются в испражнениях практически здоровых детей.
При острых инфекциях дыхательных путей, варьирующих от нетяжелых форм, ограничивающихся воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, до тяжелых поражений легких с диссеминацией во внутренние органы, чаще выделяют аденовирусы видов В, С и Е. Групповые случаи респираторной АВИ в семейных кластерах и изолированных коллективах чаще вызывают 7-й и 4-й серотипы аденовирусов, что может быть связано в первую очередь с отсутствием анамнестического иммунитета к аденовирусам этих серотипов у детей и взрослых. Сероэпидемиологические исследования в США показывают отсутствие протективного уровня антител к аденовирусам 4-го и 7-го серотипов более чем у 70% обследованных призывников [10, 11]. В контингентах военнослужащих вспышки АВИ регистрируются практически ежегодно в разных странах [10, 12, 13]. Во время вспышек респираторной инфекции, вызванной аденовирусами 4-го и 7-го серотипов, для 25% заболевших требуется госпитализация в связи с длительно сохраняющейся лихорадкой и/ или с развитием пневмонии [14].
Материалы и методы
В работе предлагается ретроспективный анализ медицинской документации 7 взрослых пациентов, скончавшихся вследствие осложнений ВБП, вызванной аденовирусом 7-го серотипа. Клинический диагноз пневмонии поставлен на основании клинической картины, результатов лабораторных и рентгенологических исследований. Аденовирусная этиология пневмонии установлена методом по-лимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в реальном времени. Определение принадлежности аденовирусов к 7-му серотипу выполнено с помощью секвенирования гена гексона. Другие потенциальные этиологические агенты пневмонии исключены на основании результатов комплекса молекулярно-генетических исследований для обнаружения широкого спектра вирусных и бактериальных возбудителей острых инфекций дыхательных путей.
Исследование биологического материала 7 пациентов (кровь, фрагменты легких, головного мозга, селезенки, печени, почек у 6 мужчин в возрасте 19—24 лет и одной женщины 49 лет), скончавшихся от тяжелой пневмонии, с целью определения этиологии пневмонии осуществляли путем обнаружения нуклеоновых кислот потенциальных возбудителей в «Референс-центре по мониторингу за инфекциями верхних и нижних дыхательных путей» ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» (ЦНИИЭ) Роспотребнадзора.
Контактная информация:
Яцышина Светлана Борисовна — к.б.н., с.н.с., руководитель научной группы разработки новых методов диагностики ОРЗ ОМДиЭ ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, руководитель Референс-центра по мониторингу за возбудителями инфекций верхних и нижних дыхательных путей Роспотребнадзора; 111123 Москва, ул. Новогиреевская, 3а; тел.: +7(926)800-8003; e-mail: syatsyshina@ pcr.ru
С использованием наборов реагентов производства ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (марка «АмплиСенс») методом ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией определяли нуклеиновые кислоты следующих вирусных возбудителей острых респираторных инфекций: вирусов гриппа А и В, возбудителей ОРВИ (респира-торно-синцитиального вируса, метапневмовируса, коро-навирусов, аденовирусов В, С, Е, бокавируса, риновиру-сов, вирусов парагриппа типа 1—4). Проводили также исследование на наличие ДНК Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae и определяли количество ДНК S. pneumoniae и Haemophilus influenzae с помощью лабораторных методик «Референс-центра». Дополнительно определяли количество ДНК S. pyogenes, S. aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Escherichia coli методом ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией, а также выполняли амплификацию общебактериальной ДНК (168гДНК) с последующим секвенированием.
Идентификация серотипа аденовирусов проведена методом секвенирования фрагмента амплификации ДНК размером 462 пар нуклеотидов гена, кодирующего гексон аденовирусов. Секвенирование фрагментов при ПЦР проводили методом «cycle sequence» с набором ABI PRISM BigDye Terminator v.3.1 («Applied Biosystems», США), согласно инструкции изготовителя с использованием капиллярного автоматического секвенатора ABI-3100 PRISM Genetic analyzer («Applied Biosystems», США). Анализ последовательностей нуклеотидов выполняли с использованием блока программ DNASTAR по алгоритму CluslalW.
Всем пациентам во время пребывания в стационарах выполнялось стандартное бактериологическое исследование периферической крови, по результатам которого, роста бактериальной флоры не наблюдалось.
Посмертный материал (кровь, фрагменты легких и головного мозга) подвергали стандартному бактериологическому исследованию с целью выделения аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов и грибов.
При изготовлении гистологических препаратов ау-топсийного материала использовали аппарат для парафиновой проводки карусельного типа STP 120 («Микром», Германия), санный микротом НН400 («Микром», Германия). Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по Перлсу. Препараты исследованы методом световой микроскопии с помощью микроскопа Axioskop-40 («Карл Цейс», Германия), с использованием увеличения 20, 100, 200, 400.
Результаты
В «Референс-центр» на протяжении 2009—2014 гг. поступал биологический материал больных ВБП тяжелого течения, в том числе с летальным исходом, на исследование с целью уточнения этиологии пневмонии. У 7 больных в прижизненном (мазки из носоглотки) и/или посмертном (легкие, головной мозг, селезенка, печень, кровь) материале обнаружена ДНК аденовируса человека в концентрации не ниже 106 геномных эквивалентов в 1 мл исследованного материала (в ГЭ/мл). На основании результатов секвенирования обнаруженные у всех пациентов аденовирусы отнесены к виду В1 серотип 7.
Нуклеиновые кислоты других значимых этиологических агентов ВБП взрослых, включая S. pneumoniaе, H. influenzae, S. aureus, S. pyogenes и вирусы гриппа, не обнаружены ни в одном образце. При исследовании условно-патогенной микрофлоры — потенциальных возбудителей внутрибольничных инфекций, в ткани легких двух пациентов обнаружены ДНК A. baumannii в концентрации не выше 105 ГЭ/мл. В других органах обнаруживались ДНК K. pneumoniae не выше 103 ГЭ/мл, ДНК P. aeruginosa не выше 103 ГЭ/мл, ДНК E. coli не выше 103 ГЭ/мл, причем у одного человека в разных органах могли обнаруживаться различные возбудители. По результатам секвени-рования бактериальной ДНК (168гДНК) можно сделать вывод об отсутствии в аутопсийном материале больного какого-либо лидирующего бактериального возбудителя в значимой концентрации. В большинстве случаев образцы либо не содержали бактериальной ДНК в достаточном для секвенирования количестве, либо содержали ассоциацию различных бактерий в незначительном количестве.
Заболевание регистрировалось в декабре—марте разных лет после переохлаждения на фоне неблагополучной по ОРЗ обстановки в воинских частях, 4 случая были эпидемиологически связаны между собой. Сопутствующая патология или состояния (ишемическая болезнь сердца) имелась у 1 больной, ожирение алиментарно-конституциональное I степени — у 1 больного, в 1 случае — недостаточное питание.
Заболевание у всех начиналось остро с повышения температуры тела до 37,8—39 °С, слабости, головной боли, боли в горле, сухого малопродуктивного кашля у 4 пациентов, насморка в 2 случаях. На фоне преимущественно симптоматической терапии (в одном случае больная самостоятельно принимала ингавирин) лихорадка сохранялась, симптоматика усиливалась либо состояние больных резко ухудшалось в связи с появлением одышки, что приводило к госпитализации в стационар на 2—11-е сутки болезни (в среднем на 5-й день), где по результатам обследования ставился диагноз: внебольничная пневмония. На рентгенограмме грудной клетки при госпитализации наблюдались поражение одного сегмента легких (у 2 больных), поражение одной доли легкого (у 3 больных), тотальное поражение легких (у 2 больных). Согласно историям болезни при проведении лабораторных исследований при поступлении в стационар у 4 из 6 больных наблюдалась лейкопения, у 2 — лейкоцитоз. В динамике у больных с первоначальным лейкоцитозом через 5 дней отмечалась лейкопения. Практически у всех больных увеличивалось число палочкоядерных нейтрофилов, концентрации аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинамино-трансферазы (АлАТ). Концентрация азота мочевины незначительно увеличена у 2 больных. Всем больным при поступлении в стационар назначалась антибактериальная терапия. Смена антибактериального препарата во время пребывания в стационаре происходила от 1 (1 больной) до 6 (1 больной) раз, в среднем 2—3 раза, в части случаев антибиотики дополнительно вводились ингаляционно. При переводе в ОРИТ в среднем на 10-й день болезни всем больным назначали по 2—4 антибиотика одновременно. В общей сложности терапия антибиотиками продолжалась от 8 до 17 дней. Всем пациентам в ОРИТ проводилась иммуномодулирующая терапия (иммуноглобулин человека нормальный — IgG + IgA + IgM, меглюмина акридона-
цетат). Дополнительно назначали глюкокортикостерои-ды, сурфактант, антикоагулянтную и инфузионную терапию; 4 пациентам в среднем на 10—13-й день болезни назначили осельтамивир, 2 — ингавирин.
Несмотря на лечение, лихорадка сохранялась, состояние больных прогрессивно ухудшалось, отмечались нарастание интоксикационного синдрома, дыхательной недостаточности и нестабильность гемодинамики. По мере развития болезни наблюдался гидроторакс в 6 случаях. На 20-й день болезни у 2 больных наблюдались носовые кровотечения. Пункцию и дренирование плевральной полости проводили 4 больным (с количеством экссудата от 600 до 2000 мл). Наряду с интенсивной патогенетической и симптоматической терапией всем пациентам в ходе лечения на 8—15-й день болезни потребовалась искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Больные находились на лечении в стационаре от 8 до 17 дней.
Летальные исходы регистрировались на 10—24-й день болезни. У всех больных диагностирован острый респираторный дистресс-синдром (ОРД С), острая дыхательная недостаточность III степени, полиорганная недостаточность (ПОН), у 3 пациентов синдром диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). При па-толого-анатомическом исследовании у всех больных отмечалась ПОН: ОРДС, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, токсическая гепатопатия, токсическая нефропатия, токсическая миокардиодистрофия. При гистологическом исследовании наблюдались признаки деструктивной пневмонии с обширным некрозом легочной паренхимы, интраальвео-лярные и паренхиматозные кровоизлияния в легких, в слизистой оболочке трахеи, макрофагальный альвеолит или гиалиновые мембраны в паренхиме легких. Практически у всех больных отмечалась резко выраженная белковая дистрофия канальцев почек, дистрофические изменения в паренхиме печени, отек мягких оболочек головного мозга, отек или диапедезные кровоизлияния в белом веществе мозга. Типичная гистологическая картина представлена на рис. 1—6 на цв. вклейке.
Приводим характерный пример аденовирусной пневмонии (АВП) тяжелого течения с летальным исходом.
Больной, военнослужащий срочной службы 1990 года рождения, заболел остро, когда температура тела повысилась до 39 °С, появился сухой кашель, насморк. В анамнезе отмечалось наличие контакта с больными ОРЗ. Лечился самостоятельно, принимал парацетамол по 1 таблетке 3 раза в день. Через 1 нед состояние больного ухудшилось, появилась одышка, общая слабость, усиление кашля, лихорадки, в связи с чем был госпитализирован на 11-й день заболевания в пульмонологическое отделение стационара, где диагностирована ВБП верхней доли левого легкого, нетяжелого течения. Назначена антибактериальная терапия (цефтриаксон и азитромицин). Через 2 дня отмечались отрицательная динамика в виде увеличения объема и интенсивности инфильтрации верхней доли левого легкого при рентгенографии грудной клетки и выраженная лейкопения. Произведена смена антибактериальной терапии на имипенем+циластатин и моксифлоксацин и добавлена противовирусная терапия: имидазолилэтана-мид пентандиовой кислоты и осельтамивир. В связи с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой на 14-й день заболевания больной переведен в ОРИТ, где со-
стояние расценено как тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью II степени, интоксикационным синдромом на фоне левосторонней тотальной пневмонии, осложненной гидротораксом. При объективном обследовании: сознание ясное, кожные покровы бледные, акроцианоз. Температура тела 38 °С. Аускультативно: дыхание слева резко ослаблено, выслушиваются крепитиру-ющие хрипы над всей поверхностью левого легкого. Одышка с частотой дыхания 24 в 1 мин, пульс 90 ударов в 1 мин, артериальное давление 110/70 мм рт.ст., тоны сердца приглушены.
В анализе крови отмечалась лейкопения 1,5-109/л, ме-тамиелоциты до 14%, палочкоядерный сдвиг до 41%. В биохимическом анализе крови: глюкоза 6,5 ммоль/л, АсАТ 114 мкмоль/л, АлАТ 32 мкмоль/л, креатинин 107 мкмоль/л, общий белок 51 г/л. По данным газового состава крови: pH 7,42, pO2 59,9 мм рт.ст., pCO2 38,9 мм рт.ст. Наряду с усилением антибактериальной терапии проводилась оксигенотерапия, профилактика язвообразования в желудочно-кишечном тракте и тромбоэмболических осложнений, назначен циклоферон. Несмотря на проводимую терапию к утру следующего дня (15-й день заболевания) отмечена отрицательная динамика в виде нарастания дыхательной недостаточности, увеличения объема инфильтрации левого легкого, прогрессирование интоксикационного синдрома, в связи с чем больной переведен на ИВЛ. Отмечено носовое кровотечение — выполнена передняя тампонада носа. На 17-й день заболевания выполнены пункция и дренирование левой плевральной полости, удалено 500 мл прозрачно экссудата. Проводилась санационная фибробронхоскопия. Вследствие отрицательной рентгенологической динамики в виде участков пневмонической инфильтрации в средних отделах правого легкого на 18-й день заболевания антибактериальная терапия усилена тобрамицином ингаляционно. Однако, несмотря на проводимые мероприятия и лечение, состояние больного ухудшалось. Прогрессировали проявления ПОН (дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночной, почечной недостаточности), интоксикационного шока и синдрома ДВС. Рецидивировали носовые кровотечения. Больной скончался на 23-й день болезни.
При бактериологическом исследовании крови, взятой на 15-й день болезни, рост бактериальной микрофлоры не выявлен. При бактериологическом исследовании посмертного материала выделены из легких K. pneumoniae, A. baumannii, Psеudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium, Candida glabrata; из крови: K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. faecium; из головного мозга: A. baumannii, P. aeruginosa, E. faecium, C. qlabrata.
С помощью ПЦР в крови обнаружена ДНК A. baumannii не более 105 ГЭ/мл, K. pneumoniae не более 103 ГЭ/мл, P. aeruginosa не более 103 ГЭ/мл; в легком: A. baumannii не более 103 ГЭ/мл. При ПЦР-исследовании в посмертном материале (легкие, головной мозг, селезенка, печень, кровь) обнаружена ДНК аденовируса в концентрации не ниже 106 ГЭ/мл. На основании результатов сек-венирования аденовирус отнесен к виду В1 серотип 7.
Обсуждение
Известно, что причинами развития инфекции могут быть как снижение эффективности защитных механиз-
мов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность [2]. По-видимому, в рассматриваемых случаях имелось сочетание всех факторов, поскольку заболевание в большинстве случаев происходило на фоне переохлаждения, при тесном контакте с инфицированными, что способствовало вдыханию аэрозоля возбудителя. Известно, что аденовирусы способны уклоняться от иммунной защиты, подавляя процесс представления антигенов на поверхности анти-ген-презентирующих клеток, нарушая механизм апоптоза инфицированных клеток, ингибируя действие интерферона и фактора некроза опухоли [15].
Обнаружение во всех исследованых образцах посмертного и прижизненного материала ДНК аденовирусов в высокой концентрации, в отсутствие клинически значимых бактериальных возбудителей пневмонии в ау-топсийном материале позволяет считать установленной аденовирусную этиологию пневмонии. Обнаружение следовых количеств условно-патогенных бактерий в посмертном материале, по-видимому, следует рассматривать как трупный микробизм [16]. Гистологическая картина имеет характерные признаки АВИ легких, что служит дополнительным подтверждением установленной этиологии. При тяжелых и фатальных АВП выделяют, как правило, аденовирусы 7, 3 и 5-го серотипов [8]. В данном исследовании аденовирус 7-го серотипа, обнаруженный у всех пациентов, вызвал тяжелую пневмонию и летальный исход вследствие дыхательной недостаточности и ПОН. Представленные данные свидетельствуют, что случаи АВП не следует рассматривать как единичные или очень
ЛИТЕРАТУРА
1. Global health estimates summary tables. WHO 2013; http://www. who.int/healthinfo/global_burden_disease/en
2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин микробиол антимикроб химиотер 2006; 8 (1): 54—86.
3. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64 (Suppl III): iii1—iii55.
4. Field P.R., Patwardhan J., McKenzie J.A., Murphy A.M. Fatal adenovirus type 7 pneumonia in an adult. Med J Aust 1978; 2 (9): 445—447.
5. Viquesnel G., Vabret A., Leroy G. et al. Severe type 7 Adenovirus pneumoniae in an immunocompetent adult. Ann Fr Anesth Reanim 1997; 16 (1): 50—52.
6. Yamadera S., Yamashita K., Akatsuka M. et al. Trend of adenovirus type 7 infection, an emerging disease in Japan. A report of the National Epidemiological Surveillance of Infectious Agents in Japan. Jpn J Med Sci Biol 1998; 51 (1): 43—51.
7. Tang L, Wang L, Tan X., Xu W. Adenovirus serotype 7 associated with a severe lower respiratory tract disease outbreak in infants in Shaanxi Province, China. Virol J 2011; 18; 8 (1): 23.
8. Munoz F.M., Piedra P.A., Demmler G.J. Disseminated Adenovirus Disease in Immunocompromised and Immunocompetent Children. Clin Infect Dis 1998; 27: 1194—1200.
9. Hierholzer J.C. Adenovirus in the immunocompromised host. Clin Microbiol Rev 1992; 5: 262—274.
редкие. Вирусные возбудители инфекций дыхательных путей обнаруживаются у 10% пациентов ВБП, нуждающихся в интенсивной терапии [3]. К сожалению, этио-тропные препараты против АВИ до сих пор не разработаны, и осельтамивир, который назначался пациентам, не мог дать эффекта, поскольку не предназначен для ее лечения. Создание специфических противовирусных препаратов и схем лечения АВП взрослых является крайне важной и актуальной задачей.
Внедрение в клиники методов ранней этиологической лабораторной диагностики вирусных инфекций позволит клиницистам разработать и своевременно применять эффективную тактику ведения пациентов с АВП и предотвращать летальные исходы. Актуальна разработка отечественных средств специфической профилактики АВИ и введение вакцинации в контингентах военнослужащих. В мире имеется положительный опыт использования живой пероральной вакцины, включавшей 7-й и 4-й серотипы, применение которой с 1971 по 1996 г. у военнослужащих снизило их заболеваемость АВИ на 96% [10]. Эффективность новой живой вакцины против АВИ составляет 99,3% (при 95% доверительном интервале — ДИ от 96,0 до 99,9; _р<0,001), уровень сероконверсии для аденовирусов 4-го и 7-го серотипов — 94,5% (при 95% ДИ от 93,4 до 95,5%) и 93,8% (при 95%ДИ от 93,4 до 95,2%) соответственно [17].
Авторы выражают благодарность сотрудникам ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области», без участия которых данная работа была бы менее полноценной и содержательной.
10. Russell K.L., Hawksworth A.W., Ryan M.A. et al. Vaccine-preventable adenoviral respiratory illness in US military recruits, 1999—2004. Vaccine 2006; 24: 2835—2842.
11. Ludwig S.L., Brundage J.F., Kelley P.W. et al. Prevalence of antibodies to adenovirus serotypes 4 and 7 among unimmunized US Army trainees: results of a retrospective nationwide seroprevalence survey. J Infect Dis 1998; 178: 1776—1778.
12. Chmielewicz B., Benzler J., Pauli G. et al. Respiratory disease caused by a species B2 Adenovirus in a military camp in Turkey. J Med Virol 2005; 77 (2): 232—237.
13. Mohd Apandi R., Rashid T.R.T.A., Hayan R. et al. Human adenovirus type 7 outbreak in police training center, Malaysia, 2011. EID 2012; 18 (5): 852—854.
14. Berkow R., Beers M.H., Burs M.H. Infectious Diseases. In: Merck Manual Diagnosis and Therapy. Seventeenth Edition. New Jersey: Merck & Co. Inc 2004.
15. Ghebremedhin B. Human adenovirus: viral pathogen with increasing importance. Eur J Microbiol Immunol 2014; 4 (1): 26—33.
16. Середкина М.А., Кречикова О.И., Сухорукова М.В. Микробиологическое исследование аутопсийного материала и интерпретация его результатов. Клин микробиол антимикроб химиотер 2000; 2: 148—149.
17. Kuschner R.A., Russell K.L., Abuja M. A phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled study of the safety and efficacy of the live, oral adenovirus type 4 and type 7 vaccine, in U.S. military recruits. Vaccine 2013; 31 (28): 2963—2971.
Поступила 19.06.2014
