CC BY
208
Раздел I
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 666.323-007.61
И.В.Тен1*, Д.С.Калиолдина1, С.А.Таукелееа1
'Казахский медицинский университет непрерывного образования,
г. Ал матьк Казахстан
АДЕНОТОМИЯ ЗА И ПРОТИВ
АННОТАЦИЯ
Аденоиды - это самая распространенное заболевание среди детского населения. Причинами увеличения глоточной миндалины бывают различные факторы. Существует множество мнений о тактике ведения данной группы пациентов - от категорического отказа от оперативного вмешательсва до безоговорочного удаления аденоидов. Целью настоящего исследования явилось выявить целесообразность адено-томии и оценить характер 100% показаний к выполнению этих операций. В ходе исследования были проанализированы всего 854 истории болезней пролеченных детей на базе городской клинической больницы №5 в детском ЛОР отделении в период с октября 2016 года по январь 2017 г. Из общего госпитализированных больных - прооперированных, по разным причинам детей - 457, что составляет 53,5 % от общего числа больных. В исследуемую группу вошло 290 историй, что составило 63,5 % от числа прооперированных детей.При рассмотрении данного заболевания были учтены все возрастные категории, проанализированы возможные причины частных аденотомий.
Ключевые слова: Аденотомия, риносинуситы у детей, аденоидные вегетации, хирургическая и консе-вативные тактики лечения, осложнения.
Аденотомия одна из самых распространенных операций в детской оториноларингологии, чем обусловливается актуальность этой проблемы. В настоящее время, подходы и тактика выполнения этого хирургического мероприятия претерпело значительные изменения. Раньше эта операция выполнялась под местной анестезией и допускалось амбулаторное вмешательство. При удалении аденоидов вслепую, не видя саму операцию, доктор оставлял лимфоидную ткань в носоглотке, что приводило к рецедиву роста аденоидов и отмечались частые осложнения: кровотечения, бактериальное инфицирование и т.д. Помимо этого, ребенок переносил тяжелый стресс, что не учитывалось при выполнении аденотомии под местной апликационной анестезией. Во многих регионах Казахстана до сих пор аденотомия выполняется таким же способом, что недопустимо в современных условиях.
Помимо хирургической тактики, претерпели изменения показания к выполнению адено-
томий. Открытие в области иммуной системы лимфоглоточного кольца Пирогова-Вальдейе-ра доказало, что носоглоточная миндалина не только выполняет лимфодренажную функцию носа и пазух, но и участвует в формировании иммунного статуса ребенка. Поэтому она гипертрофирована у детей с 3 до 7 лет, так как в этом возрасте носоглоточная миндалина несет наибольшую функциональную нагрузку. В литературе встречаются крайне противоречивые рекомендации от безоговорочного отрицания аденотомий, до удаления аденоидов при первых признаках их гипертрофии.
В настоящее время на базе КГБ № 5 аденотомия выполняется в соответствии с мировыми стандартами, а именно под контролем врача (под контролем эндоскопа) и общим эн-дотрахеальным наркозом.
По мнению датского ученого Р. ВгапсИ-zaegг, глоточная миндалина является важным иммунным органом, к которому необходимо бережное отношение. По мнению Р. Bl•andtzaeg,
лимфадсноидная ткань кольца Вальдссра - Пи-рогова и особенно аденоидов представляет собой уникальную иммунную структуру и функционально является "ассоциированной с носом лимфоидной тканью". При антигенной стимуляции лимфоидные фолликулы глоточной миндалины генерируют IgA-вырабатываемые В-лимфоцитами, которые мигрируют в слизистую оболочку верхних дыхательных путей и в слезные и слюнные железы. Автор считает, что в будущем аденоидную ткань носоглотки можно рассматривать как мишень для местной вакцинации. Учитывая важную иммунную роль миндалин и аденоидов, P.Brandtzaeg советует соблюдать "консервативное" отношение при проведении аденотонзиллэктомии у детей младшего возраста [I].
По данным Абиловой Ф.А, аденоидные вегетации у всех больных значительно ухудшают качество жизни детей [2]. Ряд ученых проводили исследования, где подвердили, что аде-ноктомия улучшила качество жизни детей. К примеру, J.R. Mozata-Nunezetal провели хирургическое лечение 180 детей с аденоидами по поводу обструктивного апноэ во сне и отметили полное исчезновение признаков заболевания через 7 мес. после хирургического вмешательства.
Е.В. Борзов сообщает, что после адснои-дэктомии у детей с неврологическими нарушениями отмечалось улучшение показателей электроэнцефалограммы, исчезновение признаков эпилептоидной активности, настроения, нормализация сна.
Так, F.J. Buchinsky, М.А. Lowry, G. Isaacson исследовали с помощью ринофарингоскопии 175 детей после эндоскопической коагуляционной-аденоидэктомии и не выявили ни одного случая рецидива, достаточного для возобновления симптомов затрудненного носового дыхания [1].
Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось оценить 100% характер показаний и выявить целесообразность адено-томии.
Материалы и методы исследования.
В ходе исследования были проанализировано 854 историй болезней пролеченных детей на базе ГКБ № 5 в детском ЛОР отделении в период с октября 2016 г. по январь 2017 г. Из общего количества госпитализированных больных - прооперированных, по разным причинам
детей - 457, что составляет 53,5 % от общего числа больных.
В исследуемую группу вошло 290 историй болезни, что составило 63,5 % от числа прооперированных детей. Они были разделены на 4 подгруппы по нозологическим признакам.
1. Наибольшее количество больных вошло в 1-ю группу - 180 (62 %), операция-адено-гомия.
2. Во 2-й группе 45 (16 %) больных, операция - аденотомия и двусторонняя тонзиллото-мия.
3. В 3-й группе 35 (12 %) больных, операция - аденотомия и миринготомия (двусторо-няя и односгороняя)
4. В 4-й группе 30 (10 %) больных, операция - аденотомия, двусторонняя тонзиллото-мия и миринготомия.
Возраст пациентов варьировался от 3 до 14 лет. Средний возраст детей 6,3 года. Все дети были разбиты на несколько групп согласно классификации возрастных периодов, принятых на симпозиуме АПН (1965):
1. Новорождённые — от 1 до 10 дней
2. Грудной ребёнок - от 10 дней до 1 года
3. Раннее детство - от 1 до 2 лет
4. Первый период детства - от 3 до 7 лет
5. Второй период детства - от 8 до 12 лет (муж.); от 8 до 11 лет (жен.)
6. Подростковый возраст - от 13 до 16 лет (муж.); от 12 до 15 лет (жен.)
В соответствии с вышеприведенной классификацией всс обследованные больные разделены на 3 группы:
I. Первая возрастная группа (первый период детства) - 185 (63,8 %) больных
II. Вторая возрастная группа (второй период детства) - 90 (31,8%) больных
III. Третья возрастная группа (подростковый возраст) - 15 (5%) больных.
Из 180 пациентов, перенесших аденотомию и не имеющих сопутствующих заболеваний, в соогвествии с возрастной классификацией выделены 3 группы:
1. Группа от 3 до 7 лет - 120 детей, что составило 67 %
2 Группа от 8 до 12 лет - 35 детей, что составило 19,5 %
3. Группа от 13 до 15 лет - 25 детей, что составило 13,5 %
Из 45 больных, перенесших операцию аде-нотомия и двусторонняя тонзиллотомия в соответствии с возрастной классификацией выделены 3 группы:
1. Группа от 3 до 7 лет - 30 детей, что составило 67 %;
2. Группа от 8 до 12 лет - 15 детей, что составило 33 %;
3. Группа от 13 до 15 лет - 0 детей, что составило 0 %.
Из 35 больных, перенесших операцию аде-нотомия и миринготомия (двустороняя и одно-стороняя) в соответствии с возрастной классификацией выделены 3 группы:
1. Группа от 3 до 7 лет - 30 детей, что составило 85 %;
2.Группа от 8 до 12 лет - 5 детей, что составило 15%;
3.Группа от 13 до 15 лет - 0 детей, что составило 0 %.
Из 30 больных, перенесших операцию аде-нотомия, двусторонняя тонзиллотомия и миринготомия в соответствии с возрастной классификацией выделены 3 группы:
I. Группа от 3 до 7 лет - 30 детей, что составило 100%;
II. Группа от 8 до 12 лет - 0 детей, что составило 0 %;
Ш. Группа от 13 до 15 лет - 0 детей, что составило 0 %.
Результаты исследования и их обсуждение. Как видно из приведенных данных из общего количества прооперированных пациентов, больше половины, а именно 63,5 % были дети, которые перенесли операцию аденотомию: среди них 60 % было мальчиков и 40 % девочек.
В ходе анализа этой группы выявлено, что 62 % (из 290 больных) имели диагноз: аденоиды 3 степени и 38 % имели сопутствующие диагнозы: гипертрофию небных миндалин 3-4 степени, экссудативный средний отит.
Пик операционной активности пришелся на возраст от 3 до 7 лет, что составило 63,8 % от общего числа исследуемой группы. Согласно данным, полученным при рассмотрении группы детей перенесших только аденотомию, можно увидеть, что 120 маленьких пациентов были прооперированы по поводу гипертофии аденоидов, что составило 67 %.
Высокий показатель - эта возрастная категория показала при рассмотрении оперативных вмешательств с сопутствующей патологией, а именно аденотомию и тонзиллотомию перенесли 30 детей из 45, что составляет 67 %.
Больший результат эта категория детей показала при аденотомии и мирингсггомии (односторонней и двусторонней) из 35 детей - 30, что составило 85 %.
Эта возрастная категория пациентов стала лидерами в группе, где дети перенесли аденотомию, двустороннюю тонзиллотомию и миринготомию из 30 больных 30, что составило 100%.
Высокие показатели в возрастной категории от 3 до 7 лет, можно объяснить физиологическими особенностями развития носоглоточной миндалины, в связи с максимальной иммунной нагрузкой в этот возрастной период. Примерно в этом возрасте у ребенка расширяются контакты с окружающей средой и влечет за собой проникновение в организм различных видов бактерий и вирусов. Поэтому аденоиды и небные миндалины защищают организм и гипертрофируются. В данной группе имеется и большее количество осложнений с рядом сопутствующих заболеваний (экссудатавные средние отиты). Диагностика и консервативное лечение проведены не в полной мере.
На возраст от 8 до 12 лет приходится 31,2% от общего числа исследуемой группы. По полученным результатам из 180 детей 35 перенесли аденотомию, это 19,5 %.
Из 45 больных, перенесших операцию -аденотомия и двусторонняя тонзиллотомия имеется у 15 детей, что составило 33%.
Из 30 детей, которые перенесли миринготомию и аденотомию составило 5, а именно 15 %. Но в данной категории не было пациентов оперированных по трем нозологиям одновременно, что связано с тем, что на данном возрастном промежутке аденоидные вегетации проходят стадию инволюции - обратное развитие. Причин, по которым не происходит физиологическое сокращение лимфоидной ткани достаточно, но чаще это плохая санация и отсутствие профилактики и приводит к эксудатив-ным средним отитам, гипертрофии нёбных миндалин (в дальнейшем к хроническим средним отитам и хроническим тонзиллитам). Алгоритм преобразований.
Аденоидные вегетации
затрудненное носовое^дыхание
Компенсация носового дыхания дыханием через рот Отек слизистой полости носа холодный, загрязненный воздух.
Частые воспалительные процессы небных миндалин
Увеличение продукции слизи гипертрофия небных миндалин
Операция тонзиллотомия. Дисфункция слуховой трубы
Развитие экссудативного среднего отита
Операция миринготомия.
Наименьшее количество операций было в подростковом периоде всего 5 % от общего числа исследуемой группы.
Из числа тех кто имел только гипертрофию аденоидов, а их 180 пациентов, прооперированных в подростковом возрасте 25-13,5%.
В данном возрасте гипертрофия аденоидов встречается не часто, потому что лимфо-идная ткань в норме замещается соединительной тканью. Причинами могут быть аллергические заболевания, эндокринологические нарушения, но чаще всего это длительно протекающие инфекцинно-воспалительные заболева-
ния ротоглотки, принимающие хроническую форму. У таких детей имеется постоянный очаг-инфекции, препятствущий сокращению глоточной миндалины. И в этом же возрасте чаще встречается хронический тонзиллит, а не гипертрофия небных миндалин, что в свою очередь объясняет отсутствие тонзиллотомий. Отсутствие миринготомий, связано с анатомическими и физиологическими особенностями евстахиевой трубы (в таком возрасте она как у взрослых, становится уже, длиннее и располагается под углом, а не горизонтально как у детей раннего возраста).
В результате данного исследования выявлено, что частота операций по данной нозологии в г. Алматы очень высока. Пик приходится на первый период детства, когда увеличение аденоидов, можно считать физиологической особенностью. Большее количество детей не имели осложнений и прооперированы только по поводу аденоидной вегетации.
Выводы:
1. В первый и второй периоды детства делать операцию аденотомию полагается при наличии только безоговорочных показаний.
2. В подростковом возрасте аденотомия необходима, так как еще не прошла инволюция аденоидов.
3. Профилактические мероприятия по данной патологии проводятся не в полном объеме и приводят к высокому количеству операций. Необходимо проводить масштабные профилактические мероприятия на базах поликлинической службы.
ЛИТЕРАТУРА
Х.Русецкий Ю.Ю., Латышева E.H., Полунина Т.А., Арутюнян С.К. Аденотомия и иммунитет // РМЖ. - 2015. № 23. - С. 1413-1415."
2. Нестерова A.A., Юнусова Д.Р. Консервативное лечение гипертрофии аденоидов и адсно-идитов (литературный обзор). Оториноларингология.УТ Международная студенческая электронная научная конференция "Студенческий научный форум" 15 февраля-31 марта 2014 г. Iittps:// www.scienceforum.ru/2014/724/5794
3. Авилова Ф. Определение качества жизни ребенка по шкале Ликерта с диагнозом аденоиды Журнал Актуалын проблеми сучасно! медицини: Вкник украшсько! медично! стоматолопчно! академн. Выпуск № 3-2 (51) / Т. 15/2015. - С. 67-70.
4. Будяков C.B. Комплексное лечение экссудативного среднего отита при патологии носоглотки, полости носа и околоносовых пазух: Автореф. дис. канд. мед. наук / C.B. Будяков. Курск, 2002. - 24 с.
5. Приуидзе Е. А. Гипертрофия носоглоточной миндалины у детей Вестник Бурятского государственного университета. Выпуск № 12/2010. - С. 257-260.
6. Пухлик С.М., Неверт Э.Г., Карпович Д.В. Аденоиды и аллергический ринит // Газета "Новости медицины и фармации". Аллергология и пульмонология - 2011. - № 380. - С. 25-28.
7. Жумабаева А.Н. Дисфункция ринотубарного комплекса, возникающая при применении устройства для промывания носа "Долфин" у пациентов с острым риносинуситом / А. Н. Жумабаева // Российская оториноларингология. - 2013. - № 1. - С. 80-83.
9. Полунин М. М., Титарова Л. С., Полунина Т. А. Комплексная терапия аденоидитов у детей Педиатрическая фармакология. Выпуск № 3. - Т. 9 / 2012. - С. 91-94.
10. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2007. - 288 с.
И. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте: национальное руководство / под ред. М.Р. Богомильского, В.Р Чистяковой. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2008. - 736 с.
12. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Хронический аденоидит у детей. Пособие для врачей. -М.: 2009. - 53 с.
13. Абасова Л.Г. Патоморфология афферентной иннервации (рецепторов) лимфатического аппарата носоглотки (аденоидных разрастаний). Вестн. оторинолар. - 2003. - № 2. - С. 22-23.
14. Агаджанова С.Н., Цветков Э.А. Особенности физического и психического развития детей, страдающих аденотонзиллярной патологией // Новости оториноларингологии и логопатоло-гии. - 2002. - № 2. - С. 3-7.
15. Ado А.Д. Современные направления в учении об аллергии // Патол. физиол. и экспер. терапия. - 1958. - Т.2. - №5. - С. 3-10.
16. Аллергические болезни у детей. Руководство для врачей / Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. - М.: Медицина, 1998. - 352 с.
17. Аллергические риниты у детей: клиника, диагностика, лечение (Балаболкин И.П., Лукина О Ф., Ксензова Л.Д., Юхтина Н.В. и соавт.). Мет. рекомендации (№3) Комитета здравоохранения Правительства Москвы. - М.: - 2000. - 14 с.
18. Гущин И.С., Ильина H.H., Польнер С.А. Аллергический ринит у детей. Пособие для врачей. М.: - 2002. - 80 с.
19. Альтман Е.М., Фотин A.B., Шустер М.А. Аденоидные разрастания у детей. Мет. ре-коменд. - М.: - 1973. - С. 17.
20. Бабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А. Нейрооториноларингология. Руководство для врачей. - СПб. - Гиппократ, 2002. - 728 с.
21. Бачаболкин И.И. Аллергические риниты у детей II Аллергология. - 2000. - №3. - С. 34-38.
22. Балясинская Г.Л. Биопарокс в лечении заболеваний верхних дыхательных путей у детей // По материалам VIII Конгресса педиатров России, М., 18-21 февраля 2003. - 8 с.
23. Батчаев А.С-у. Сравнительный анализ клинической эффективности различных методов лечения хронических аденоидитов // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2002. - № 1 (29). - С. 43-45.
24. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.Н. Аллергические риниты и современные методы их медикаментозной терапии в детском возрасте // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999. - №3. - С. 17-22.
25. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М.: Геотар-Мед, 2001. - 432 с.
26. Богомильский М.Р. Об особенностях аллергических ринитов у детей // Рос. ринология. - 1999. - № 1. - С. 35-37.
27. Борзое Е.В. Хроническая патология носа и глотки у часто болеющих детей дошкольного возраста и ее лечение с применением гелий-неонового лазера: Дис.. канд. мед.наук. - Иваново., 1991. - 177 с.
28. Борзое Е.В. Эндогенная интоксикация у детей с аденоидами // Рос. ринология. - 2001. -№2. - С. 178.
29. Борзое Е.В. Распространенность патологии JIOP-органов у детей //Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2002. - № 1(29). - С. 3-8.
30. Борзое Е.В. Оперативное лечение аденоидов с использованием эндоскопических технологий // Рос. ринология. - 2002. - № 2. - С. 189-190.
31. Борзое Е.В. Факторы риска развития аденоидных вегетаций у детей // Вест, оторинолар. - 2003. - № 2. - С. 22-23.
ТУЙ1Н
Аденоидтар - бул балалар арасында ете жие кездеселн ауыру. Жуткыншак бездердт улкейунЫ ce6e6i жэне эр Typni себептер болуы мумюн. Осы аурута шалдыккан адамдардын емдеу Tecini туралы кептеген сан Typni niKipnep бар. Осы зерттеулердщ максаты: 100% аныктау операцияларды орындаута жэне сипатын багалау керсетюштертщ темен дифференциапдата орындыпыгы.
Балалар ауруларыньщ 854 тарихты зерттеу барысында калалык клиникалык аурухана базасында № 5 ЛОР бел1мшеанде емделген тадцанган болатын барлык кезеи'нде бойынша 2016 жыпты казаннан бастап 2017 жылдын кантары. Жалпы, Typni себептермен балага - 457 53.5 % курайды, бул жалпы саныныи емделген ауруханада жаткан наукастардыц 6ipi - ауру. Жана топты 290 адам курады, бул бапапардыц емделген саныньщ 63.5% курады. Бул зерттеудт максаты Алматы каласындты осы ауруга байланысты жедел кызмел жэне осы оператив^ тастдЫ кереклпн зерттеу. Бул ауруды зертттеу барасында эр Typni жастаты алынган жэне жие кездесетж аденотомиялардын ce6e6i анализта алынган.
Туйшд1 сездер: аденотомиясы, балардьщ риносинуситтер, аденоидты вегетациялар, хирургиялык жэне консервативт1 тактикалы емдеу, аскынулар.
SUMMARY
Adenoids - the most common disease among children group. The reason of increase of pharyngeal tonsil depends on the different aspects. There are exist many opinions about surveillance exact group of patients from strict rejection and operative intervention to unconditional removed of adenoids. The purpose of the real research was to reveal expediency of an adenotomy and to estimate character of 100% of indications to performance of these operations. During the research were only 854 stories of diseases of the treated children on the basis of city clinical hospital No. 5 in children's the otolaryngology department office during the period from October, 2016 to January, 2017 are analyzed. From the general the hospitalized patients - operated, for various reasons children - 457 that makes 53,5 % of the total number of patients. 290 stories entered into the studied group that made 63,5% of number of the operated children.AII age group were taken into account during examination as well as possible reasons of disease.
Key words: adenotomy, rhinosinusitisat children, adenoidvegetation's, surgical and conservative tactics of treatment, a complication.
