CC BY
53
III. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК615.849.19.03:616.65-007
Ключевые слова
аденоиды, эндоскопическая аденоидэктомия, ЛОР, гипертрофия глоточных миндалин.
Туйш сездер
аденоидтер, эндоскопиялык аденоидэктомия, ЛОР, жутщыншащ бадамшаларыныц гипертрофиясы.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АДЕНОИДЭКТОМИИ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Гусейнов Н.М., Гулиев М.Д.
Азербайджанский государственный институт усовершенствования врачей им. А. Алиева, кафедра оториноларингологии, г.Баку
Аннотация
Целью данного исследования было определить клинические пользы после эндоскопической аде-ноидэктомии и оценки послеоперационного периода.Основой клинического анализа этих наблюдений были более 171 пациентов, прооперированных в ЛОР-отделении Республиканского клинического госпиталя имени М. Миркасымова на гипертрофию глоточных миндалин с 2004 по 2009 год. Результаты исследования показали явные преимущества эндоскопической аденоидэктомии по сравнению с обычным способом удаления аденоидов.
Эндоскопиялык аденоидэктомияны колданудьщ клиникалык нэтижелер1 жэне операциядан кейшп мерз1м1нщ агымы
Гусейнов Н.М., Гулиев М.Д.
А. Алиев атында?ы Дэр^ерлердщ кэаби 6miMiH жет^ру Эзербайжан мемлекеттiк институты, оторинололарингология кафедрасы, Баку к,.
Ацдатпа
Бул зерттеуд'щ мащсаты эндоскопиялык, аденоидэктомиядан кейшп клиникальщ пайдасы жэне операциядан кейтп мерзiмiн багалау. Бул зерттеулердщ клиникалыщ талдауыныц негШ ретде 2004 жылдан бастап 2009 жылга деШнп мерз'шде жутщыншащ бадамшаларыныц гипертрофиясына шалдыщкандытн аныщтау YшШ М.Мирщасымов атындагы Республикалыщ клиникалыщ госпитал'1н'щ ЛОР бол'мшес'нде ота жасалтан 171 астам пациент болды. Зерттеу нэтижелер'1 аденоидтердi кэд 'шп тэсiлiмен алумен салыстырганда, айтарлыщтай артыкшылыщтарын корсет.
Clinical results of endoscopic adenoidectomy during postoperative course
Guseynov N.M., Guliyev M.D.
Azerbaijan State Postgraduate Medical Institute named after A. Aliyev, Department of otorhinolaryngology, Baku
Keywords
adenoids, endoscopic adenoidectomy, ENT, hypertrophy of the pharyngeal tonsils.
Abstract
The purpose of this study was to determine the clinical outcome after endoscopic adenoidectomy and evaluation of the postoperative period.
The basis of the clinical analysis of these observations were over 171 patients, operated in the ENT department of the RSH named after M. Mirkasymov about pharyngeal tonsil hypertrophy from 2004 to 2009.
The study results showed clear advantages of endoscopic adenoidectomy compared to the standard way to remove the adenoids.
Актуальность проблемы
За последние 10 - 15 лет на фоне появления новых методов диагностики и лечения хронического аденоидита, заметно изменилось и техническое обеспечение вмешательства [6,8].
Однако, несмотря на давний опыт использования общего обезболивания при аденотомии в нашей стране, операции без визуального контроля широко распространены до настоящего времени [1,5].
Аденотомия может привести к различным осложнениям во время операции и в послеоперационном периоде, зависящим от техники выполнения операции, анатомических особенностей и других причин. Поэтому выполнение хирургического вмешательства и ведение послеоперационного периода требуют пристального внимания оториноларинголога. Тщательное обследование и подготовка больных к операции, щадящее выполнение ее, послеоперационный уход способствуют уменьшению частоты осложнений [3,4,7].
Ведение больных в раннем периоде после аденотомии в литературе освещено довольно скудно. По мнению большинства авторов, терапия носит симптоматический характер и сводится к ежедневному щадящему туалету полости носа, закапыванию сосудосуживающих капель, соблюдению общего охранительного режима [2,6].
Целью данного исследования явилось изучение клинических результатов после применения эндоскопической аденоидэктомии и оценка послеоперационного периода.
Материалы и методы исследования
Основу клинического анализа составили данные наблюдения у 171 больных, из числа апрооперированых в ЛОР отделении РКБ им. М. Миркасымова по поводу гипертрофии глоточной миндалины за период с 2004 по 2009 год. Распределение больных по возрасту и полу представлено в Таблице 1.
Критериями оценки ближайшего послеоперационного периода были: болевой синдром, температурная реакция, затруднение носового
дыхания, выделения из носа. Кроме того, в течение первых 14 дней после вмешательства проводился эндоскопический контроль заживления раны в носоглотке.
Результаты и их обсуждения
Спустя 6 часов после аденотомии на боль в глотке при глотании жаловались 74 (90,24%) пациента в основной группе и 82 (92,13%) - в контрольной [Р>0,05]. На следующий после оперативного вмешательства день на боль жаловались 9 (10,97%) больных в основной и 10 (11,23%) в контрольной группе [Р>0,05]. В последующие дни наблюдения болевые ощущения в глотке пациентов не беспокоили.
Жалобы на затруднение носового дыхания и выделения из носа в ближайшие 10 дней после операции, представлены в Таблице 2.
Затруднение носового дыхания раннем послеоперационном периоде отмечалось у пациентов обеих клинических групп. На 2-й день после вмешательства данные жалобы беспокоили 29 (35,36%) пациентов основной группы и 40 (44,94)% контрольной [ Р<0,05]. К 10-у дню подобные жалобы предъявляли только 3 (3,65%) больных в основной группе и 5 (5,61%) в контрольной [Р>0,05]. Осмотр на 14-й день позволил выявить затруднение носового дыхания соответственно у 1 (1,21%) в основной и у 2 (2,24%) в контрольной группе [Р<0,05].
Выделения из носа на 2-й после вмешательства день у всех пациентов имели сукровично -слизистый характер, и беспокоили 23 (28,04%) пациентов основной группы и 31 (34,83%) контрольной [Р<0,05].
Постепенно в процессе наблюдения за больными отмечалось изменение характера секрета с сукровично - слизистого на слизистый и появление корок. К 10-му дню данные жалобы беспокоили 4 (4,87%) пациентов основной и 7 (7,86%) контрольной групп [Р<0,05]. К 14-у дню данный показатель отсутствовал в основной группе и составил 2 (2,24%) в контрольной группе [Р<0,05].
Первые 14 дней после вмешательства осуществлялся эндоскопический контроль над про-
1-3 года 4-6 лет 7-10 лет 11 -14 лет
П= 20 п= 77 П= 45 п= 29
*М *Д М Д М Д М Д
Основная группа п=82 5 4 21 17 14 5 8 8
Контрольная группа п=89 7 4 21 18 16 10 8 5
Всего 12 8 42 35 30 15 16 13
% 7,02% 4,67% 24,56% 20,47% 17,54% 8,77% 9,36% 7,61%
Таблица 1.
Распределение больных по полу и возрасту.
*М - мальчики; *Д - девочки.
ВУИЕТШ ОР З^ЕРУ Ш КДЫКИЗТДМ № 2-2013
51
Таблица 2.
Жалобы на затруднение носового дыхания и выделения из носа в послеоперационном периоде
Жалобы 2-й день 5-й день
Возраст (лет) 1-3 года 4-6 лет 7-10 лет 11-14 лет 1-3 года 4-6 лет 7-10 лет 11-14 лет
Затруднение носового дыхания Основ. группа 5 12 8 4 3 9 5 2
Контр. группа 7 15 14 4 5 11 10 2
Выделения из носа Основ. группа 3 9 7 4 3 7 4 3
Контр. группа 5 12 10 4 5 11 7 3
Жалобы 10-й день 14-й день
Возраст (лет) 1-3 года 4-6 лет 7-10 лет 11-14 лет 1-3 года 4-6 лет 7-10 лет 11-14 лет
Затруднение носового дыхания Основ. группа 1 0 0 2 0 0 0 1
Контр. Группа 1 2 0 2 1 1 0 0
Выделения из носа Основ. Группа 2 0 0 2 0 0 0 0
Контр. Группа 5 0 0 2 2 0 0 0
Рис.1.
Фибрин в послеоперационной ране(Контрольная группа). Фибрин а своде носоглотки Ш Фибрин на мягком нёбе В Фибрин на задней стенке глотки
цессом заживления послеоперационной раны. Пациенты были осмотрены на 2-й день (в день выписки), а также на 3-й, 5-й, 10-й и 14-й день.
Местно течение раневого процесса оценивалось по наличию отёка слизистой полости носа, сукровично - слизистого отделяемого в полости носа и носоглотке.
Отделяемое в полости носа и в носоглотке носило сукровично - слизистый характер и на 2-й день после вмешательства отмечалось у 23 (28,04%) пациентов основной и у 31 (34,83%) контрольной группы [Р<0,05]. К 5-му дню количество больных с наличием отделяемого в полости носа и носоглотке уменьшилось до 17 (20,73%) в основной и 28 (31,46%) в контрольной группе [Р<0,05]. В конце 2-й недели наблюдения скудное слизистое отделяемое отмечалось соответственно у 2 (2,43%) в основной и у 4 (4,49%) в контрольной группе [Р<0,05].
Во время эндоскопического исследования раневая поверхность оценивалась по наличию фибрина и остатков аденоидной ткани. Также учитывались данные, полученные при стандартной фарингоскопии - налёты фибрина на язычке мягкого нёба, на нёбных дужках и задней стенке глотки.
Плёнки фибрина локализованные в области задней поверхности мягкого нёба, в области uvula и нёбных дужек, располагались на фоне слегка гиперемированной и отёчной слизистой оболочки. На 2-й день после аденотомии данные находки были выявлены у 26 (31,70%) пациентов основной и 48 (53,93%) контрольной группы [Р<0,05]. К 5-му дню количество больных с данной локализацией налётов сократилось до 5 (6,09%) в основной 11 (12,35%) в контрольной группе [Р<0,05]. На 10-й день после аденотомии фибрин на мягком нёбе отсутствовал.
Место локализации элементов аденоидной ткани Основная группа Контрольная группа
1-3 года п=9 4-6 лет п=38 7-10 лет п=19 11-14 лет п=16 1-3 года п=11 4-6 лет п=39 7-10 лет п=26 11-14 лет п=13
Свод носоглотки и основание 0 1 0 0 0 4 2 1
сошника
Область трубной миндалины и отверстия слуховой трубы 0 1 0 0 0 3 1 2
Хоаны и задние отделы носа 0 0 0 0 0 2 2 0
Нижние отделы носоглотки 0 1 0 0 0 1 1 1
(валик Пассованта)
Распространённые 0 0 0 0 0 2 1 0
Всего % от числа «п» 0 0% 3 7,89% 0 0% 0 0% 0 0% 12 30,76 % 7 26,9 % 4 30,75 %
Всего % 3,65% 25% 14%
Р Р<0,05
Таблица 3.
Локализация остатков аденоидной ткани, выявленной в раннем послеоперационном периоде
Фибринозный налёт на задней стенке глотки, ниже уровня валика Пассованта на 2-й день наблюдения был отмечен у 10 (12,19%) основной группы и у 21 (23,59%) контрольной [ Р<0,05]. К 10-у дню наблюдения фибрин данной локализации в обеих клинических группах не определялся.
На 2-й день после вмешательства в своде носоглотки эндоскопически выявлялись фрагменты аденоидной ткани, не удалённые во время аде-нотомии.
Эндоскопическое исследование носоглотки на следующий после операции день позволило выявить не удалённые остатки глоточной миндалины у 3 (3,65%) пациентов основной и у 23 (25,84%) пациентов контрольной группы [Р<0,05]. Находки представляли собой небольшие элементы лимфоидной ткани, примерно до 0,5 см в максимальном диаметре. Локализация аденоидной ткани представлена в Таблице 3.
В основной группе все элементы остатков аденоидной ткани были выявлены в возрастной подгруппе 4-6 лет, в контрольной группе - примерно одинаковое в процентном отношении количество (30,76%; 26,92%; 30,75% (Р>0,05) во всех возрастных подгруппах, кроме самой младшей.
Осложнений после проведённой аденотомии у пациентов обеих клинических групп не отмечалось. Жалобы на рвоту, боли в области шеи, боли в мышцах конечностей и туловища, боли в ухе в течение первых суток после аденотомии представлены в Таблице 4.
Учитывая клиническую картину раннего послеоперационного периода, жалобы пациентов, данные объективного исследования носоглотки, очевидно, что у больных перенесших аденото-мию под общим обезболиванием с визуальным контролем операционного поля отмечается более благоприятное течение процесса заживления.
Таким образом, результаты риноманоме-трического исследования демонстрируют увеличение СОП в группе после эндоскопической аденоидэктомии в 4 раза больше, чем в группе после стандартной аденотомии. В качестве примера высокой результативности эндоскопической аденоидэктомии приводим клиническое наблюдение. Мать больного Е., 5 лет обратилась на амбулаторный приём по поводу резкого нарушения носового дыхания, дисфагии, ночного храпа, сопровождающегося остановками дыхания до 30 секунд 3-4 раза каждые 5-10 минут.
Жалобы Основная группа Контрольная группа
1-3 года п=9 4-6 лет п=38 7-10 лет п=19 11-14 лет п=16 1-3 года п=11 4-6 лет п=39 7-10 лет п-26 11-14 лет п=13
Рвота однократная 2 12 2 1 2 10 3 1
Рвота более 1 раза 1 4 0 0 1 3 1 0
Боли в области шеи 0 0 0 0 0 8 5 3
Боли в мышцах конечностей и туловища 0 5 3 2 0 3 2 1
Иррадиация боли в ухо 1 6 2 1 0 7 3 2
Тубоотит 0 0 0 0 1 5 2 2
Таблица 4.
Жалобы в первые 6 часов после аденотомии
ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТДМ № 2-2013
53
В возрасте 2,5 лет оперирован под наркозом в условиях ЛОР-отделения одной из больниц г. Баку, где, судя по выписной справке, выполнена стандартная аденотонзиллотомия под наркозом. 25.12.2010 г. госпитализирован в отделение оториноларингологии РКБ им. М. Миркасимо-ва, история болезни № 1194. Родился недоношенным в 8 месяцев, от первой беременности ростом 46 см, весом 2460 г. Часто болел простудными заболеваниями, перенес острый сте-нозирующий ларинготрахеит 1 год назад. При поступлении носовое дыхание практически полностью отсутствовало, рот открыт, слюнотечение, изменения внешнего вида, характерные для болезни Дауна, килеобразная деформация грудной клетки. При осмотре во время сна: синюшность носогубных складок, храп, эпизоды апное 30 секунд 3-4 раза каждые 5-10 минут. Амбулаторно консультирован детским неврологом. Заключение: болезнь Дауна, миотонический синдром, задержка умственного и физического развития. При обследовании: общие анализы крови и мочи - без особенностей, свертываемость крови по Сухареву - начало 3 мин 25 сек., конец - 3 минуты 50 сек. Биохимия крови - без изменений. Электрокардиография: ритм синусовый, тахикардия 124 удара в минуту, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правого предсердия. Группа крови - первая, резус-фактор - положительный. При попытке осмотра выполнить эндоскопическое исследование не удалось из-за беспокойного поведения ребенка. Не удалось выполнить риноманометрию вследствие психических расстройств. При осмотре ротоглотки обнаружена асимметричная гипертрофия небных миндалин - слева III степени, справа - II степени. 26.12.2005 г. - операция эндоскопическая аденотонзиллотомия. Под общим обезболиванием введен роторасширитель Daves-Meyer, полость гортаноглотки дополнительно герметизирована увлажненной марлевой салфеткой, через полость носа в глотку проведен пластиковый катетер, выведен через рот, которым оттянуто мягкое небо. По контролем 70° эндоскопа, проведенного через рот верифицированы аденоиды 3 степени - полностью закрывали сошник и были приращены к нему. Через полость рта удалены аденоидные вегетации, после удаления которых удалось выявить частичное сужение хоан. При-
Литература
1. Архангельская И.И., Ивойлева Т.Я., Яновский В.В. Острые синуситы у детей с аденоидными вегета-циями. // Российская ринология. - 2005. - №2. -С.173.
2. Портенко Г.М., Портенко Е.Г., Графская H.A. К во-
нято решение об удалении задних концов нижних носовых раковин в целях максимального расширения просвета задних отделов полости носа. С помощью шейвера удалена слизистая оболочка задних концов нижних носовых раковин. Гемостаз с помощью временной тампонады носоглотки пятью марлевыми шариками. Затем выполнена двусторонняя тонзиллотомия (Рис.2, 3). Гемостаз с помощью биполярной коагуляции. Послеоперационный период протекал без осложнений. 28.12.2000 г. больной был выписан домой. Спустя 1 месяц после операции мать доставила ребенка для контрольного осмотра. Со слов матери храп прекратился, эпизоды ночного апное отсутствуют, носовое дыхание восстановилось, дисфагии нет, улучшились речь и память.
Выводы
Изучение результатов исследования показало несомненные преимущества эндоскопической аденоидэктомии по сравнению со стандартной методикой удаления аденоидов. Несмотря на необходимость применения эндотрахеального наркоза и более продолжительное пребывание больных в условиях стационара можно констатировать следующее:
- Осложнения после стандартной методики в целом встречаются чаще, чем после эндоскопической.
- Ассортимент осложнений после обычной методики шире, чем после эндоскопической.
- Основное осложнение в виде интраопера-ционного и раннего послеоперационного кровотечения встречается чаще в первой группе.
- Борьба с кровотечением при эндоскопической методике безболезненна для больного.
- Эндоскопическая методика предполагает более широкие возможности интраопе-рационного гемостаза в виде применения биполярной коагуляции.
- Поздние осложнения, проявляющиеся про-цедивом и рецидивом аденоидов, после эндоскопической операции отсутствуют.
- Функциональный эффект эндоскопической методики значительно превышает таковой после «классической» аденотомии.
просу о профилактике персистенции аденоидов. // Российская ринология. -2002. -№2. -С. 192-193. 3. Пухлик С.М., Нейверт Э.Г. Новый подход к лечению детей с гипертрофией глоточной миндалины. // Журн. ушн., нос.и горл. бол. - 2000. - №2. С. 37.
4. Разиньков С.П., Будяков C.B., Лазарев А.И. Особенности эндоскопической картины полости носа и носоглотки у больных экссудативным отитом. // Росс, ринол. -2002. -№ 2. -С. 68-70.
5. Русецкий. Ю.Ю. Оценка эффективности функциональной органосохраняющей эндоскопической аденотомии с позиций доказательной медицины / Ю.Ю. Русецкий, В.Ю Шишина, А.П. Буянов // Рос. оториноларингология. -2004. -№3(10). -С.86-90.
6. Шелудченко Т.П., Лопатин A.C., Барков A.M., Нефедов B.C. Синдром обструктивного апноэ сна: хирургическая коррекция и её результаты. // Росс,
References
1. Arkhangelskaya I.I., Ivoilova T.Ya., Yanovsky V.V. Acute sinusitis in children with adenoid vegetations. // Russian Rhinology. - 2005. - №2. -p.173. (in Russ.).
2. Portenko G.M., Portenko E.G., Grafskaya N.A. On the issue of prevention of persistent adenoids. // Russian Rhinology. -2002. -№2. -p. 192-193. (in Russ.).
3. Pukhlik S.M., Neyvert E.G. A new approach to the treatment of children with hypertrophy of the pharyngeal tonsil. // Journal. ushn., nos.i throats. bol. -2000. - №2. p. 37. (in Russ.).
4. Razinkov S.P., Budyakov S.V., Lazarev A.I. Features endoscopic picture of the nasal cavity and nasopharynx in patients with exudative otitis. // Ross rinol. -2002. -№ 2. p. 68-70. (in Russ.).
5. Rusetsky Yu.Yu. Evaluating the effectiveness of functional sparing endoscopic adenotomy from the standpoint of evidence-based medicine / Yu.Yu. Rusetsky,
puHOfl. -2002. -№2. -C. 42-45.
7. Bernstein J.M., Dryja D., Murphy T.F. Molecular typing of paired bacterial isolates from the adenoid and lateral wall of the nose in children undergoing adenoidectomy: implications in acute rhinosinusitis. // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. -2001. Dec. -№ 125(6). -P. 593-597.
8. Richards, W., Ferdman R.M. Prolonged morbidity due to delays in the diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in children / W. Richards. R.M , Ferdman / Clin. Pediatr. (Phil.). - 2000. - Vol.39. №2. - P. 103108.
V.Yu. Shishina, A.P. Buyanov // Ros.otorhinolaringol-ogy. -2004. -№3 (10). -p.86-90. (in Russ.).
6. Sheludchenko T.P., Lopatin A.S., Barkov A.M., Nefe-dov B.S. Obstructive sleep apnea syndrome: surgical correction and its results. // Ross rinol. -2002. -№2. -p. 42-45. (in Russ.).
7. Bernstein J.M., Dryja D., Murphy T.F. Molecular typing of paired bacterial isolates from the adenoid and lateral wall of the nose in children undergoing ad-enoidectomy: implications in acute rhinosinusitis. // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. -2001. Dec. -№ 125(6). -P. 593-597.
8. Richards, W., Ferdman R.M. Prolonged morbidity due to delays in the diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in chil—dren / W. Richards. R.M , Ferdman / Clin. Pediatr. (Phil.). - 2000. - Vol.39. №2. - P. 103-108.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 2-2013
55
