CC BY
510
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Аденома бруннеровой железы 12-перстной кишки, приводящая к хронической обструкции тонкого кишечника у собаки
Восьмилетняя кастрированная сука английского спрингер-спаниеля поступила в клинику в связи с рвотой, выраженным снижением веса и апатичностью на протяжении 14 месяцев, не поддававшимися медикаментозной терапии.
Рентген брюшной полости и УЗИ показали мягкот-канное новообразование в просвете, распространяющееся от пещеры привратника до проксимальной части 12-перстной кишки. При дуоденотомии было удалено два сферических новообразования примерно 8 см в диаметре. Гистологическое исследование показало, что первое из них представляло собой трихобезоар, а второе, расположенное аборально, - аденому бруннеровой железы. После хирургического вмешательства симптомы полностью исчезли.
E.J. Bowen, P. Mundy, M.S. Tivers, H.M. Syme, P. Mantis, B. Smyth* and S.J. Baines
Journal of Small Animal Practice (2011)
DOI: 10.1111/j.1748-5827.2011.01153.x Принято: 5 октября 2011
Факультет клинической ветеринарии и *факультет патологии и инфекционных болезней, Королевский ветеринарный колледж, Hawkshead Lane, North Mymms, Hatfield, Hertfordshire AL9 7TA, Великобритания
Текущий адрес P Mundy: Cornell University, College of Veterinary Medicine, Ithaca, NY 14850, USA
ВВЕДЕНИЕ
Опухоли тонкого кишечника редки у мелких животных; наиболее распространенными типами у собак и кошек являются аденома и лимфома соответственно. Прочие более редкие опухоли включают лейомиому, лейомиосаркому, фибросаркому, тучноклеточные опухоли, аденоматозные полипы (у кошек) и карциноидные опухоли [16]. На аденокарциномы приходится 52 % всех опухолей ЖКТ у собак и 25 % у кошек. Они развиваются преимущественно у пожилых животных, чаще у самцов [15]. Опухоль может развиться в любой части желудочно-кишечного тракта, однако у кошек аденокарциномы чаще всего обнаруживаются в тощей и подвздошной кишке, а у собак -в толстом кишечнике.
Доброкачественные аденоматозные полипы у собак чаще всего развиваются в нисходящей ободочной кишке и прямой кишке [16]. Аденоматозные полипы тонкого кишечника редко упоминаются в ветеринарной литературе [17], но описаны в медицинской [13] и часто обнаруживаются случайно. Симптомы у людей, если имеются, обусловлены частичной обструкцией и включают острую или хроническую рвоту, примесь крови в кале [14], мелену или редко - диарею [18]. На аденомы бруннеровых желез приходится 10,6 % доброкачественных полипов кишечника у человека [7]. Лечение кишечных полипов хирургическое, случаи рецидива не описаны.
В данной работе описана аденома бруннеровой железы в проксимальной части 12-перстной кишки у собаки, вызывавшая хроническую рвоту. Насколько известно автору, опухоли данного типа пока не описаны в ветеринарной литературе.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Восьмилетняя кастрированная сука английского спрингер-спаниеля поступила в ветеринарную клинику в связи с рвотой, снижением веса и апатией на протяжении 14 месяцев. Рвота наблюдалась примерно три раза в неделю, обычно после кормления, и происходила реже, если собаке давали жидкий корм. Плановый клинический осмотр показал недостаточную упитанность. Результаты клинического и биохимического анализа крови находились в пределах нормы. Рентгеновские снимки брюшной полости в боковой и вентродорсаль-ной проекции показали мягкотканное образование в области привратника и скопление мелких минеральных фрагментов (напоминающее крупицы) [8], что характерно для частичной обструкции. Исследование с суспензией бария показало недостаточное заполнение пещеры привратника. Эндоскопия, проведенная направившим животное ветеринарным врачом, показала отечную слизистую оболочку желудка и большое количество мутной жидкости с пищей в желудке и 12-перстной кишке. Анализ биоптатов, отобранных при эндоскопии, показал легкий гастрит и умеренное количество Helicobacter в железах и на поверхности эпителия. Был назначен амоксициллин в дозе 300 мг каждые 8 часов (Амокси-кер; Энималкер), 300 мг метронидазола раз в 8 часов (Флагил; Санофи Авентис) и сначала 10 мг омепразола раз в 24 часа (Лозек; Астра Зенека), затем 300 мг рани-тидина каждые 12 часов (Зантак; ГлаксоСмитКляйн);
Рис. 1. Ультразвуковое изображение аденомы 12-перстной кишки. Обратите внимание на ограниченное объемное новообразование, в основном гиперэхогенное, и отсутствие нормальной картины кишечной стенки. Duo = 12-перстная кишка
однако через два месяца клинические признаки сохранились, несмотря на лечение.
Собака была направлена в клинику для дальнейшего исследования и лечения. Клинический осмотр не показал каких-либо особенностей, за исключением плохой упитанности 3/9 (вес 13,38 кг) и бледных слизистых оболочек. Биохимическое исследование сыворотки (см. таблицу) показало легкую гиперхолестеринемию (2,09 ммоль/л, норма 2,13-2,7 ммоль/л), легкую гипоп-ротеинемию (альбумин 26,5 г/л при норме 28-39 г/л и глобулин 19,8 г/л при норме 21-41 г/л). Клинический анализ крови (см. таблицу) показал легкую нерегенеративную анемию (эритроциты 5,45 x 1012/л при норме 5,5-8,5 x 1012/л; гемоглобин 8,10 г/дл при норме 12-18 г/дл; средний объем эритроцита 14,9 пг при норме 19,5-24,5 пг; ретикулоциты 1 %) с особенностями, характерными для дефицита железа (гипохромазия и микроцитоз).
УЗИ брюшной полости показало мягкотканное ги-перэхогенное образование шириной 5 см, распространяющееся от пещеры привратника до проксимальной части 12-перстной кишки (рис. 1). Эндоскопия желудка под наркозом показала изъязвление слизистой оболочки желудка и новообразование в 12-перстной кишке. Продвинуть эндоскоп за новообразование и, следовательно, провести дальнейшее исследование не представлялось возможным. Исследование биоптатов из стенок пещеры привратника и новообразования, отобранных во время эндоскопии, показало хроническое воспаление.
После эндоскопии собаке назначили омепразол (Ло-зек, Астра Зенека) в дозе 10 мг раз в 24 часа внутрь, сукралфат (Антепсин, Чугаи) в дозе 0,5 г каждые 8 часов внутрь и сульфат железа (II) каждые 24 часа внутрь. Была проведена диагностическая лапаротомия под общим наркозом. Проксимальная часть нисходящей 12-перстной кишки была значительно увеличена в диаметре (примерно втрое шире нисходящей части), а в просвете пальпировалось два подвижных новообразования. Кар-диовентральнее привратника был обнаружен увеличенный (1 см в диаметре) сальниковый лимфатический узел. Прочих аномалий не выявлено.
Таблица. Результаты биохимического и клинического анализа крови
Показатель Результат Норма Единицы
Биохимические показатели
Общий белок 46,3 49-71 г/л
Альбумин 26,5 28-39 г/л
Глобулин 19,8 28-39 г/л
Натрий 147,9 146-155 ммоль/л
Калий 5,2 4,1-5,3 ммоль/л
Хлориды 116,2 107-115 ммоль/л
Кальций 2,09 2,13-2,7 ммоль/л
Неорганический фосфор 1,07 0,8-2 ммоль/л
Мочевина 3,5 3-9,1 ммоль/л
Креатинин 84 98-163 мкмоль/л
Холестерин 4,5 3,3-8,9 ммоль/л
Общий билирубин 1,4 0-2,4 мкмоль/л
Амилаза 826 176-1245 Ед/л
Липаза 561 72-1115 Ед/л
АЛТ 41 13-88 Ед/л
КФК 455 61-394 Ед/л
ЩФ 36 19-285 Ед/л
Клинические показатели
Лейкоциты 7,03 6-17,1 109/л
Нейтрофилы 6,327 3-11,5 109/л
Нейтрофилы 90 %
Лимфоциты 0,35 1-4,8 109/л
Лимфоциты 5 %
Моноциты 0,211 0,15-1,5 109/л
Моноциты 3 %
Эозинофилы 0,141 0-1,3 109/л
Эозинофилы 2 %
Базофилы 0 0 109/л
Базофилы 0 0 %
Эритроциты 5,46 5,5-8,5 1012/л
Гемоглобин 8,1 12-18 г/дл
Гематокрит 27,2 37-55 %
Средний объем эритроцита 49,7 60-77 фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците 14,9 19,5-24,5 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах 30 31-37 г/дл
Распределение эритроцитов по объему 21,3 12,9-18,3 %
Тромбоциты 624 150-900 109/л
Морфология эритроцитов: присутствуют гипохромазия и микроцитоз. Оценка содержания тромбоцитов по мазку от 800 до 1000
Была проведена энтеротомия по противобрыжееч-ному краю 12-перстной кишки дистальнее новообразования. При этом было обнаружено круглое полипообразное новообразование на ножке, со всех сторон окруженное гладкой неизъязвленной слизистой оболочкой 12-перстной кишки, покрытой густой слизью. Новообразование было прикреплено к стенке кишки на уровне соединения привратника с 12-перстной кишкой (рис. 2), на брыжеечном крае проксимального участка 12-перстной кишки, непосредственно дистальнее привратника и проксимальнее большого сосочка. Прок-симальнее новообразования располагался крупный (8 см в длину) трихобезоар эллиптической формы.
E.J. Bowen, P. Mundy, M.S. Tivers, H.M. Syme, P. Mantis, B. Smyth and S.J. Baines
Рис. 2. Вид новообразования во время операции перед иссечением. Обратите внимание на ножку 3 см в диаметре, посредством которой новообразование прикреплено к стенке 12-перстной кишки
Новообразование было полностью иссечено на уровне ножки и отправлено на гистологическое исследование. На стенке 12-перстной кишки дистальнее ножки было обнаружено несколько мелких полипов слизистой оболочки, а два более крупных полипа были удалены путем хирургической биопсии. В проксимальной части 12-перстной кишки были обнаружены две небольшие язвы, которые были иссечены пробойником для биопсии кожи.
Левый край поджелудочной железы выглядел атрофированным, поэтому оттуда был взят маленький фрагмент для гистологического исследования. Также для гистологического исследования был взят увеличенный сальниковый лимфатический узел. Энтеротоми-ческие разрезы были ушиты однослойным простым узловатым швом из полиглекапрона № 2 (Монокрил; Этикон), и установлена гастростомическая трубка (dePezzer 20Fr, XL) обычным способом. Брюшная полость была промыта и ушита обычным способом.
Восстановление после операции прошло без особенностей. После операции собака получала обезболивающие, сначала метадон (Фисептон; Мартиндейл) в дозе 0,2-0,3 мг/кг каждые 4 часа в течение двух суток, а затем бупренорфин (Ветергезик; Рекитт Бенкайзер) в дозе 0,01 мг/кг каждые 6 часов еще двое суток. Нестероидные противовоспалительные препараты не применяли из-за наличия изъязвленных участков 12-перстной кишки. Собака также получала цефуроксим (Зинацеф; ГлаксоСмитКляйн) в дозе 20 мг/кг каждые 8 часов в течение двух суток, а затем 5-суточный курс цефалек-сина (Рилексин; Вирбак) в дозе 300 мг каждые 12 часов. При выписке из клиники был назначен двухнедельный курс метоклопромида внутрь в дозе 1 мг/кг каждые 8 часов, ранитидина 2 мг/кг дважды в сутки и цисап-рида 0,4 мг/кг внутрь каждые 12 часов. Гастростоми-ческая трубка была извлечена за день до выписки; к этому времени рвота отсутствовала в течение четырех суток, а гематокрит повысился до 34 %.
Через шесть месяцев после выписки с владельцами связались по телефону. Они сообщили, что рвота прек-
Рис. 3. Срез аденомы бруннеровой железы, показывающий хорошо дифференцированные железистые структуры с выстилающим эпителием (окраска гематоксилин-эозином, Х400)
ратилась и собака набрала вес до нормального (по их мнению).
Через три с половиной года после выписки собака была подвергнута эутаназии в связи с острым параличом задних конечностей. По словам владельцев, хроническая рвота отсутствовала вплоть до эутаназии. Вскрытие не проводили.
Гистологическое исследование подтвердило, что проксимальное образование является трихобезоаром. Дистальное новообразование (рис. 2) было описано как аденома бруннеровой железы и состояло из хорошо дифференцированных железистых структур или ацинусов, выстланных одним слоем столбчатого эпителия (рис. 3).
В гистологическом препарате встречались редкие скопления лимфоцитов и широкие тяжи фиброзной ткани, но признаки злокачественности отсутствовали. Полип меньшего размера имел сходную гистологическую картину. В поджелудочной железе обнаружена атрофия некоторых долек с выраженной интерстициальной соединительной тканью, возможно, в результате нарушения кровоснабжения поджелудочной железы из-за сдавливания опухолью. Увеличенный сальниковый лимфатический узел был кровенаполнен и содержал активные фолликулы. Признаков метастазирования не обнаружено.
ОБСУЖДЕНИЕ
Доброкачественные опухоли 12-перстной кишки редко упоминаются как в медицинской, так и в ветеринарной литературе [9]. С их первого описания СгиуейЫег в 1935 г в медицинской литературе было описано 50 случаев аденом бруннеровых желез [5, 7], которые составляют 1 % всех опухолей тонкого кишечника [3]. Насколько известно авторам, аденомы бруннеровых желез еще не описаны в ветеринарной литературе.
По строению и функции бруннеровы железы сходны с железами привратника. Они секретируют муцин и щелочную жидкость, как полагают, для защиты слизистой оболочки 12-перстной кишки от кислого химуса
из желудка [10], а также урогастрон, подавляющий секрецию кислоты в желудке [19]. Эти железы расположены в подслизистой основе, и их число снижается от проксимальной к дистальной трети 12-перстной кишки. На основании результатов гистологического исследования и анатомической картины аденомы бруннеровой железы далее классифицируются как диффузно-узловая гиперплазия, ограниченная узловая гиперплазия или аденоматозная гиперплазия (наиболее распространенная), как в данном случае [2]. У людей аденомы брунне-ровых желез обнаруживаются чаще всего случайно во время вскрытия. При наличии клинических признаков последние обусловлены препятствием для выхода содержимого желудка или подвздошной кишки [12] либо изъязвлением [Levine and others 1995].
В настоящем случае наблюдалась хроническая рвота в результате обструкции ЖКТ
Из-за расположения новообразования в подслизистой основе эндоскопическая биопсия часто оказывается недиагностической [7] и обычно показывает только хроническое воспаление, как в данном случае. Следовательно, окончательный диагноз возможен только после хирургической или эндоскопической резекции и гистологического исследования [20]. Эндоскопическое удаление описано как эффективный и рентабельный метод с минимальными нежелательными эффектами [7]; обычно он является методом выбора, и необходимость в лапароскопическом иссечении возникает редко [1]. В нашем случае результат эндоскопической биопсии указывал на хронический гастрит, однако в связи с обнаруженным при УЗИ новообразованием была выбрана лапаротомия.
Патогенез аденом бруннеровых желез еще предстоит изучить, однако можно полагать, что гиперплазия возникает на фоне усиленной секреции кислоты в желудке как защитный механизм. В данном случае при эндоскопии было обнаружено изъязвление желудка, что может свидетельствовать об усиленной секреции кислоты. Однако при отсутствии симптомов лечение аденомы бруннеровой железы может быть консервативным, так как эти новообразования считаются доброкачественными, хотя описано два случая злокачественных новообразований [4, 6].
Картина аденомы бруннеровой железы у собак сходна с таковой у людей и сопровождается симптомами хронической обструкции ЖКТ. Хирургическое иссечение аденомы в нашем случае привело к излечению, так как на протяжении шести месяцев после операции собака оставалась бессимптомной. Аденомы бруннеровых желез следует рассматривать в качестве редкого дифференциального диагноза при объемных образованиях в тонком кишечнике.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить ветеринарного врача, направившего животное, а также персонал и студентов Королевского ветеринарного колледжа, участвовавших в лечении собаки. Кроме того, авторы очень благодарны профессору Кену Смиту за техническую поддержку и рекомендации.
Конфликт интересов
Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами и организациями, которые могли бы повлиять на содержание данной статьи и достоверность содержащейся в ней информации.
Литература
1. Baladas H.G., Borody T.J., Smith G.S., Dempsey M.B., Richardson M.A. & Falk G.L. Laparoscopic excision of a Brunner’s gland hamartoma of the duodenum // Surgical Endoscopy, 2002, 16, 1636.
2. Becker S.A. & Ziv-SOkolovskya N. Brunner’s gland hamartoma of the duodenum (Brunneroma) // Israel Medical Association Journal, 2004, 6, 702-703.
3. Botsford T.W., Crowe P., Crocker D. Tumors of the small intestine // The American Journal of Surgery, 1962, 103, 35B-365,
4. Christie A.C. Duodenal carcinoma with neoplastic transformation of the underlying Brunner’s glands // British Journal of Cancer, 1953, 7, 65-67.
5. Cruvelihier J. Anatomie pathologique du corps humain. Paris: J.B., Balliere, 1B35.
6. Fujimaki E., Nakamura S., Sugai T. & Takeda Y. Brunner’s gland adenoma with a focus of p53-positive atypical glands // Journal of Gastroenterology, 2000, 35, 155-15B,
7. Gao Y. P., Zhu J.S. & Zheng W.J. Brunner’s gland adenoma of duodenum: a case report and literature review // World Journal of Gastroenterology, 2004, 10, 2616-2617.
B. Graham J.P., Berry C.R. & Thrall D.E. Technical issues and interpretational principles relating to the canine and feline abdomen. In: Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 5th edn. Ed D. E. Thrall. Saunders-Elsevier. St. Louis. Missouri. USA, 2007, p. 632.
9. Jansen J.M., Stuifbergen W.N. & Van Milligen de WIT, A. W. Endoscopic resection of a large Brunner’s gland adenoma // Netherlands Journal of Medicine, 2002, 60, 253-255.
10. Krausse W.J., Stevens R. & Palmiter P. The effect of surgical ablation of the Brunner’s glands on proximal duodenal mucosa // Anatomischer Anzeiger, 19BB, 166, 111-115.
11. MacDonald J.M., Mullen H.S. & Moroff S.D. Adenomatous polyps of the duodenum in cats: 1B cases (19B5-1990) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1993, 202, 647-651.
12. Millwala F., Vishwanath M.P., Kamban B., Kaliyappa C., Shankar M.R.C., Ananthakr-ishnan S. & Prathiba D. Jaundice: an unsusual presentation of a brunneroma //Annals of the College of Surgeons of Hong Kong, 2000, 4, 2B-30.
13. Olmstead E.G. & Abboud F. Suggestions for differential diagnosis of malignant hypertension, chronic glomerulonephritis and brain tumour // American Practitioner and Digest of Treatment, 1956, 7, 923-925.
14. Park J.H., Park C.H., Park J.H., Lee S.J., Lee W.S., Joo Y E., Kim H.S., Choi S.K., Rew J.S. & Kim S.J. The safety and usefulness of endoscopic polypectomy for treatment of Brunner’s gland adenomas // Korean J Gastroenterology, 2004, 43, 299-303.
15. Patnaik A.K., Hurvitz A.I. & Johnson G.F. Canine gastrointestinal neoplasms. // Veterinary Pathology, 1977, 14, 547-555.
16. Phillips B.S. Tumours of the intestinal tract. In: Small Animal Clinical Oncology. 3rd edn. Eds S. J. Withrow and E. G. MacEwen. W.B. Saunders, Philadelphia, PA, USA, 2001, pp. 335-346.
17. Schwandt C.S. Low-grade or benign intestinal tumours contribute to intussusception: a report on one feline and two canine cases // Journal of Small Animal Practice, 200B, 49, 651-654.
1B. Spellberg M.A. & Vucelic B. A case of Brunner’s glands hyperplasia with diarrhoea responsive to cimetidine // American Journal of Gastroenterology, 19B0, 73, 519-522.
19. Stolte M., Schwabe H. & Prestele H. Relationship between diseases of the pancreas and hyperplasia of Brunner’s glands // Virchows Archiv A Pathological Anatomy & Histopathology, 19B1, 394, 75-B7.
20. Walden D.T. & Marcon N.E. Endoscopic injection and polypectomy for bleeding Brunner’s gland hamartoma: case report and expanded literature review // Gastrointestinal Endoscopy, 199B, 47, 403-406.
