CC BY
84
8.3. ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ ПОТЕРПЕВШЕГО ПО ДЕЛАМ О ПРЕСТУПЛЕНИЯХ, СОВЕРШАЕМЫХ ПРИ НЕНАДЛЕЖАЩЕМ ОКАЗАНИИ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ
Иванова Яна Игоревна, соискатель. Место учебы: Санкт-Петербургский Институт (филиал) Академии Генеральной прокуратуры Российской Федерации. Должность: юрисконсульт. Место работы: ООО «ПТГО СЕВЕР». e-mail: [email protected]
Аннотация: В статье рассмотрены криминалистически значимые особенности новорожденного и роженицы. Определены факторы, определяющие правовой статус новорожденного, кроме того рассмотрены некоторые особенности новорожденного и роженицы, влияющие на характер медицинской помощи и ее исход.
Ключевые слова: родовспоможение, медицинские работники, вред здоровью, новорожденный, потерпевший.
FEATURES OF THE PERSONALITY OF THE VICTIM
COMMITTED THE CRIME IN THE AREA OF OBSTETRICS
Ivanova Yana Igorevna, competitor. Place of study: St-Petersburg Institute (branch) General Prosecutor’s Academy. Position: law consultant. Place of employment: PTGO North, Ltd. E-mail: [email protected]
Annotation: The features of the newborn and mothers who have forensic significance in the article. The factors which determine necessary legal status of the newborn is defined. Also some features of newborn and mothers affecting the nature of medical care and its outcome considered.
Keywords: obstetrics, medical professionals, harm to health, newborn, victim.
Результаты анализа обращений граждан по вопросам организации и качества оказываемой населению медицинской помощи, поступивших в период 2005 год - 11 месяцев 2009 года, проведенного Росздравнадзо-ром, свидетельствуют о том, что большинство из таких обращений было связано с неудовлетворенностью пациентов доступностью, организацией и качеством медицинской помощи, оказываемой на уровне первичного звена (78%), а также организацией и качеством специализированной медицинской помощи (11%). При этом акушерство и гинекология были названы в числе наиболее проблемных отраслей медицины.1
Изучение материалов уголовных дел и материалов проверок сообщений о ненадлежащем оказании медицинской помощи по Санкт-Петербургу и Ленинградской области за период с 2006 по 2009 годы (всего - 129) показало, что доля обращений граждан в правоохранительные органы с заявлением о ненадлежащем оказании акушерской помощи в настоящее время является преобладающей: за указанный период в производстве прокуратуры (следственных органах) находилось 11 уголовных дел, возбужденных в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи во время родовспоможения, что повлекло причинение вреда здо-
1 Информационные аналитические материалы Росздравнадзо-ра по результатам обращений граждан по вопросам оказания медицинской помощи (2005-2009г.г.)/ URL: http://www.roszdravnad zor.ru/medcontrol/medhelp/anobrgr
ровью или смерть новорожденного (роженицы) и 21 материал проверки сообщений о преступлениях, совершенных в области родовспоможения, в совокупности составившие 25% от всех материалов, рассмотренных в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.
Результаты изучения указанных материалов позволили сделать вывод о наличии определенных проблем, возникающих в связи с признанием лица, которому был причинен вред в результате ненадлежащего оказания акушерской помощи, потерпевшим. Возникновение данных проблем отчасти можно объяснить особенностями определения правового статуса новорожденного.
В соответствии с пунктом 2 статьи 17 Конституции РФ, права и свободы принадлежат каждому от рождения.2 Однако анализ действующего законодательства позволяет сделать вывод о том, что для признания лица потерпевшим, одного факта рождения недостаточно.
В соответствие с пунктами 1 и 2 статьи 3 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»3, рождение является актом (событием), влияющим на возникновение, изменение прав и обязанностей, а также характеризующим правовое состояние гражданина. В целях охраны имущественных и личных неимущественных прав граждан, а также в интересах государства устанавливается государственная регистрация актов гражданского состояния.
Пункт 6 Инструкции «Об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода» содержит особые требования к новорожденному, подлежащему регистрации в органах ЗАГС: регистрации подлежат новорожденные, родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г -при многоплодных родах; а также все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г в случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).4
Таким образом, новорожденные, удовлетворяющие данным требованиям, в том числе и рожденные мертвыми, признаются субъектами права, т.е. могут иметь различные имущественные и личные неимущественные права. Однако действующим Уголовным кодексом РФ не предусмотрена ответственность медицинского работника за причинение смерти внутриутробному плоду, в том числе во время родовспоможения (т.е. в тот период, когда жизнь и здоровье данного ребенка находились за пределами правового регулирования). Следовательно, для признания новорожденного потерпевшим необходимо, чтобы он был рожден живым, т.е. после его извлечения из организма матери у него наблюдались такие признаки жизни, как дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные
2 Конституция Российской Федерации. - М.: Издательство «Омега - Л»,- 2004, - С.7
3 «Об актах гражданского состояния» Федеральный закон от 15.11.1997 № 143-ФЗ/ Доступ из справочно-информационной системы «Кодекс» версия 5.2.0.20
4 Инструкция «Об определении критериев живорождения, мер-творождения, перинатального периода» утв. Приказ МЗ РФ № 318 и Постановление Госкомстата РФ № 190 от 04.12.92 / ІІКІ.: http://www.bestpravo.ru/fed1992/data01/tex10621.htm
ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ ПОТЕРПЕВШЕГО
Иванова Я.И.
движения мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента.5
В правоприменительной практике высказывалось мнение о том, что «...пока ребенок не родился, он является неотъемлемой частью роженицы. Если смерть плода наступила во время родовспоможения, значит, имело место прерывание беременности на позднем сроке, т.е. роженице был причинен тяжкий вред здоровью», что является достаточным основанием для признания роженицы потерпевшей.6
Данное мнение представляется весьма спорным, т.к. течение беременности прекращается с началом родов. Т.е. роды не являются беременностью и, следовательно, причинение вреда плоду во время родов, не может быть квалифицировано как причинение тяжкого вреда здоровью роженицы.
Таким образом, потерпевшими по уголовным делам, возбуждаемым в связи с ненадлежащим оказанием акушерской помощи, могут быть признаны как новорожденный, рожденный живым, либо проживший более 168 часов после рождения (7 суток) в случае, если его вес составил от 500 до 999 г., так и мать новорожденного, если вред здоровью либо смерть в процессе родовспоможения были причинены непосредственно ей.
Не смотря на то, что в случае внутриутробной гибели плода ни он, ни мать в связи с данным обстоятельством не могут быть признаны потерпевшими по уголовному делу, при изучении материалов проверок сообщений о ненадлежащем оказании медицинской помощи во время родовспоможения, повлекших гибель внутриутробного плода, за период 2006 - 2009 годы в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, лишь в одном случае из 10 в возбуждении уголовного дела было отказано в связи с тем, что плод не является субъектом права.7
Проблема признания лица потерпевшим в случае внутриутробной гибели плода вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи и привлечения к уголовной ответственности медицинских работников, актуальна не только для России. Так, Верховным судом Франции было отказано в иске женщины к врачам в связи со смертью ребенка во время родов в соответствие с тем, что: «Принцип законности преступления и наказания, требующий строгой интерпретации уголовного права, не дает возможности судить за человекоубийство в случае рождения мертворожденного ребенка".8
Тем не менее, можно выделить ряд государств, в которых развитие законодательства идет по пути признания права на жизнь и здоровье за еще не рожденным ребенком. Например, статья 82а Уголовного кодекса Голландии признает преступлением умерщвление плода при рождении, который, как можно обоснованно предположить, был жизнеспособен независимо от материнского организма.9
Нормы, защищающие жизнь и здоровье будущего ребенка, содержаться в Уголовном кодексе Польши.
5 Приказ МЗ РФ № 318 и Постановление Госкомстата РФ № 190 от 04.12.92 , там же.
6 Начало жизни/ Форум Закон/ иК1_: http://www.proknadzor.ru/ forum/viewtopic.php?t=5478&highlight=%EF%EB%EE%E4
7 Архив прокуратуры Центрального района Санкт-Петербурга. Материалы проверки № 234пр-07
8 Верховный суд Франции признал, что плод - не человек/ ІІКІ.:
http://www.mama.ru/ru/library/news/28920.php
Уголовный кодекс Голландии/ Научн. ред. докт. юрид. наук,
засл. деятель науки РФ, проф. Б.В. Волженкин. Пер. с англ. И.В.
Мироновой.- 2-е изд. - СПб.: Юридический центр Пресс, 2001. -С. 230
Статья 157а устанавливает: «Кто причинил плоду телесное повреждение или расстройство здоровья, угрожающее его жизни, подлежит штрафу, наказанию ограничением свободы либо лишением свободы на срок до 2 лет.10
Как новорожденный, так и его мать обладают рядом специфических особенностей, которые необходимо учитывать при оценке правильности и полноты оказания медицинской помощи в процессе родовспоможения. Одна из особенностей потерпевших по данной категории дел, заключается в том, что между матерью и новорожденным имеется очень тесная взаимная связь. Состояние здоровья матери, ее образ жизни неизбежно оказывают влияние на формирование внутриутробного плода, определяя уровень его развития, жизнеспособность. В свою очередь состояние плода, его внутриутробное положение перед началом и в процессе родов могут стать причиной осложнений, ведущих к травматизму роженицы или иным осложнениям.
Чрезвычайно важной характеристикой новорожденного, которую необходимо учитывать при расследовании преступлений данной группы, является его жизнеспособность - способность продолжать жизнь во вне материнского организма.11
Данная характеристика может играть существенную роль не только в случае принятия медицинскими работниками решения о методах оказания медицинской помощи роженице и новорожденному при родовспоможении, избрании тактики ведения родов, но и влиять на саму возможность и целесообразность оказания медицинской помощи новорожденному, в частности, -проведения реанимационных мероприятий, а также должна учитываться при оценке качества медицинской помощи, оказываемой при родовспоможении.
Жизнеспособность определяется многими факторами, среди которых большое значение имеют следующие: заболевания или врожденные пороки развития, уродства, не совместимые с жизнью, масса плода при рождении, гестационный возраст новорожденного, пол ребенка.
По данным Комитета экспертов ВОЗ частота пороков развития составляет 2 - 3% от всех новорожденных. В то же время пороки развития находят у 15 - 25%, умерших в перинатальном периоде и у 50% умерших в течение первого года жизни. Причем у 20% детей врожденные пороки развития - множественные. В структуре перинатальной смертности врожденные пороки развития занимают 2 - 3-е место. Высокая смертность отмечается у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении. Для таких детей в перинатальном периоде характерны повышенная заболеваемость и смертность: дети с массой тела 1500 грамм и ниже составляют только 1% от всех живорожденных, но в то же время именно на эту группу детей приходится 70% случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями).1
Большое значение имеет и гестационный возраст новорожденного. Риск развития неблагоприятных последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи для новорожденного достаточно велик как в
Уголовный кодекс Республики Польша/ и К.:
http://law.edu.ru/norm/norm.asp?normID=1246817&subID=100110056, 100110058,100110081,100110343#1єхі
11 Колкутин В.В. и др. Судебно-медицинская экспертиза в случаях гибели плодов и новорожденных.- М.: Издательство «Юрли-тинформ», 2002.-С. 16
12 Шабалов Н.П., там же, С. 326
случае рождения при сроке 22 - 38 недель гестации, так и в случае рождения после 41 недели. В случае преждевременных родов новорожденные требуют идеальных условий выхаживания для того, чтобы добиться не только их выживания, но и дальнейшего благоприятного развития. В случае поздних родов -при переношенной беременности (свыше 41 недели) развитие хронической внутриутробной гипоксии, пониженной способности черепа к конфигурации из-за плотности костей и узости швов и родничков, плацентарной недостаточности вследствие деструктивных изменений в плаценте может привести к увеличению риска возникновения осложнений во время родов, нередко приводящих к гибели новорожденного.13
Не менее важны особенности положения внутриутробного плода. Развитию неблагоприятного исхода родов может способствовать тазовое предлежание плода: роды с подобным осложнением нередко сопровождаются преждевременной отслойкой плаценты, ущемлением головки плода в тазе, приводящими к гипоксии плода и его гибели. Кроме того, данное осложнение родов приводит к частому травмированию родовых путей, а также может приводить к разрыву матки.
Среди особенностей, характеризующих роженицу, можно выделить небрежное отношение к своему здоровью во время беременности, выражающееся в поздней постановке женщины на учет в специализированное учреждение по поводу беременности, нерегу-
14
лярном посещении женской консультации.
Развитию неблагоприятного исхода родов могут способствовать и такие особенности состояния здоровья женщины, как наличие у нее соматических, экстраге-нитальных заболеваний, бесконтрольный прием лекарственных средств (прежде всего, обладающих тератогенными свойствами), наркомания, токсикомания, курение во время беременности.
Прокуратурой одного из районов г. Санкт - Петербурга проводилась проверка сообщения об антенатальной (до начала родов) гибели доношенного ребенка в СПб ГУЗ «Родильный дом № 10», в ходе которой было установлено, что гибель ребенка наступила от асфиксии, связанной с ДНК - вирусной инфекцией, развившейся на фоне дицидуита (хронической герпетической инфекции I и II типа, цитомегаловируса). Отягчающим моментом послужила хроническая никотиновая интоксикация на протяжении всей беременности.
Особое значение для оценки риска неблагоприятного исхода родов, а также оценки правильности оказания акушерской помощи имеет состояние плаценты -органа, осуществляющего связь между организмом матери и плодом. Различные виды патологии плаценты могут вызвать гипоксию плода, задержку в развитии, тяжелую дыхательную недостаточность (дистресс-синдром); кровотечение у женщины, которое может представлять угрозу для жизни как самой женщины, так и плода. Преждевременная отслойка плаценты делает невозможным дыхание плода и требует экстренного кесарева сечения в его жизненных интересах. Частота данной патологии достигает 0,5%15 и сопровождается высокой перинатальной смертностью. Имеются данные о том, что при отслойке плаценты в начале родов - периоде раскрытия,
13 Справочник по акушерству и гинекологии. Под ред. Персиа-нинова Л.С. и Ильина И.В. изд. 2-е, испр. и доп. М.: Медицина, 1978, С. 13
14 Репина М.А., там же, С. 31-33
15 Айламазян Э.К., там же, С. 294 -303
смертность плодов достигает 85,7%, а в периоде изгнания - 35,7%.1
Отслойка плаценты также представляет угрозу для жизни матери, так как может привести к массивной кровопотере.
В случае несвоевременного диагностирования медицинскими работниками патологического состояния плаценты и непринятия адекватных мер для быстрого и бережного родоразрешения, исход родов может быть весьма неблагоприятным как для роженицы, так и для плода.
05.06.06 беременная Ж. поступила в роддом по направлению «Центра планирования семьи и репродукции» с диагнозом: «Беременность 38/39 недель. Предлежание плаценты. Эрозия шейки матки». В роддоме был составлен план родов, предусматривающий ведение родов через естественные родовые пути, а при ухудшении состояния плода или развития кровотечения предполагалось закончить роды операцией кесарева сечения.
14.06.06 врачами роддома по показаниям УЗИ была установлена гибель плода. Причиной гибели плода явилась преждевременная отслойка низко расположенной плаценты.
Согласно заключению Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга произошла недооценка состояния беременной женщины с гестозом при наблюдении на догоспитальном этапе. Данные о состоянии пациентки, полученные в ходе наблюдения за ней в течение дня 14.06.06 года, результаты своевременного допплеро-метрического исследования плодово-плацентарного кровотока могли бы служить основанием к родоразре-шению пациентки путем кесарева сечения в плановом порядке.
Таким образом, рассмотренные особенности, характеризующие потерпевших - новорожденного и его матери, имеют не только большое криминалистическое значение, позволяя решить вопрос о полноте и своевременности оказания медицинской помощи, установить степень виновности медицинских работников, но и уголовно-правовое значение, т.к. могут оказать существенное влияние на квалификацию преступления, свершенного медицинскими работниками в процессе родовспоможения.
Рецензия
Статья посвящена весьма актуальной теме, поскольку рост преступлений, совершаемых при оказании акушерской помощи, в последние годы диктует необходимость повышения эффективности противодействия совершению преступлений рассматриваемой группы. Вместе с тем, специфика обстановки совершения преступлений, а также способа их совершения существенно затрудняет деятельность правоохранительных органов и суда в процессе выявления, раскрытия и расследования преступлений указанной группы, а также судебного разбирательства по уголовным делам о таких преступлениях.
Выявленные автором и описанные в статье особенности потерпевших по делам о преступлениях исследуемой группы имеют существенное криминалистическое значение, поскольку во многом определяет специфику механизма преступлений, совершаемых медицинскими работниками при оказании родовспоможения.
Рецензируемая статья рекомендуется к опубликованию.
Научный руководитель доктор юридических наук, профессор кафедры прокурорского надзора и участия прокурора в рассмотрении уголовных, гражданских и арбитражных дел Санкт-Петербургского юридического института (филиала) Академии Генеральной прокуратуры РФ О.Н.Коршунова
16 Жорданиа И.Ф., Учебник акушерства. 3-е изд., стереотипное, - М.: Медгиз. - 1961 - С.441
