CC BY
38
^ЕШ > E^^^HZEn
Информация
ИНФОРМАЦИЯ
Ответ коллектива авторов статьи «Результаты клеточной терапии, примененной в системе интенсивного лечения травматических ком»
(Т. Ill, N° 3, с. 51-55. Комментарий профессора A.C. Брюховецкого)
Прежде всего, мне от имени нашего научного коллектива хотелось бы поблагодарить рецензента за вдумчивый и высококвалифицированный анализ. Все поднятые рецензентом вопросы чрезвычайно важны для развития медицинских клеточных биотехнологий и заслуживают детального обсуждения.
Вопрос 1. Почему в лечении пациентов, находящихся в состоянии комы, использовались клетки плодов 16^22 недельного срока гестации?
На этих сроках удается получить стерильный клеточный материал со строго определенной тканевой принадлежностью в достаточном для трансплантации количестве. При выполнении стандартного аборта целостность плода чаще всего нарушается, и получение стерильного тканевого материала из мозгового пузыря представляется проблематичным.
В большинстве стран, включая Россию, аборты не запрещены, их выполнение четко регламентировано законом. В настоящее время абортный материал либо утилизируется, либо используется для приготовления косметических препаратов. Использование абортного материала в лечении тяжелых заболеваний, прежде всего тех, которые приводят к тяжелой инвалидизации и не поддаются стандартному лечению, не может считаться неэтичным лишь потому, что это материал человеческого происхождения. Есть надежда на то, что человечество в будущем полностью отойдет от связанного с выполнением абортов варварского контроля над рождаемостью. Однако, даже в будущем, нельзя будет исключить возможность спонтанных абортов, которые, согласно имеющимся данным, могут являться источником полноценных стволовых клеток.
Другим перспективным источником стволовых клеток являются эмбрионы, полученные в результате экстракорпорального оплодотворения. В настоящее время активно разрабатываются технологии получения из эмбриональных клеток органных клеточных культур, предназначенных для ремонта «больных» органов. Получение таких культур нельзя путать с клонированием человеческого организма, которое встречает вполне понятное критическое отношение определенных слоев общества. Таким образом, возможность использования феталь-ных и эмбриональных стволовых клеток в медицине несет в себе колоссальные лечебные перспективы, и этот вопрос заслуживает, с нашей точки зрения, самого интенсивного исследования.
Мы целенаправленно не стали выделять пул наименее зрелых клеток. Более того, мы полагаем, что гетерогенность трансплантируемой клеточной суспензии
является одним из важных условий реализации ее лечебного действия. В действительности, регенерация — это многогранный процесс и ее эффективность определяется кооперацией разных типов клеток. В частности, выживаемость и регенераторная активность стволовых нервных клеток в значительной степени зависит от ростовых и дифференцировочных факторов, продуцируемых кроветворными и иммунокомпетентными клетками. Выделение стволовых клеток представлялось бы целесообразным, если бы в фетальных тканях содержались клетки, которые могли бы нанести вред реципиенту, и от которых следовало бы избавляться перед трансплантацией. Однако, таких клеток не описано. По сути, донорские фетальные клетки менее опасны для реципиента в сравнении с клетками донорской крови взрослого человека, поскольку они не содержат в своем составе зрелых Т-клеток — эффекторов, ответственных за «реакцию трансплантат против хозяина».
Идея наращивания клеток, обладающих высоким регенеративным потенциалом, безусловно, очень привлекательна. Однако, имеющиеся в настоящее время технологии наращивания клеточной массы трудоемки и, самое главное, несовершенны. Клетки, как правило, культивируются в присутствии витаминов и ростовых факторов, концентрации которых на порядки выше тех, которые имеются в организме. Длительное культивирование в таких условиях приводит к селективному росту клеток, не приспособленных к выживанию в организме. Трансплантационной моделью in vitro для оценки судьбы таких клеток в организме может служить культура, лишенная высоких концентраций ростовых факторов к которым она была адаптирована. Клетки в такой культуре неизбежно подвергаются апоптозу. Другая опасность длительного культивирования клеток — это возможность их малигнизации. Известно, что при культивировании in vitro клетки подвергаются выраженному мутагенному воздействию. Очевидно, что опухолевые клетки, появившиеся вследствие такого воздействия, могут получить доминантные селективные ростовые преимущества. В фетальном организме тканеспецифичные, незрелые клетки уже прошли жестко и эффективно контролируемый первоначальный этап пролиферации и дифферен-цировки. Эти клетки приспособлены к условиям живого организма и готовы принимать участие в регенераторных процессах. Пока мы не научились размножать и дифференцировать клетки лучше, чем это делает природа, значимость тканевого материала как источника низкодифференцированных клеток будет только возрастать по мере увеличения задач, решаемых с использованием трансплантационных методов.
Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том IV, hl< 1, 2009
■■■ ......
п
ш
Информация
Вопрос 2. Способна ли клеточная трансплантация усилить иммунопатологические процессы, происходящие в остром периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ)?
Исходно такая возможность вызывала серьезные опасения. Однако, также имело место понимание того, что именно в остром периоде ЧМТ, до развития в мозге вторичных патологических изменений, многие из которых необратимы, лечебные регенеративные воздействия должны быть наиболее эффективными. Еще одним побудительным мотивом для использования клеточной трансплантации в остром периоде ЧМТ стали данные, свидетельствующие о способности стволовых клеток избирательно мигрировать в свежий травматический очаг и находить там благоприятные условия для реализации своего регенеративного потенциала.
Теоретически, возможность подхлестнуть иммунопатологический процесс в самом его разгаре, представляется маловероятной. Выброс в кровоток большого количества антигенного материала, находящегося ранее в иммунопривилегированной зоне, безусловно, запускает иммунологические процессы, направленные на утилизацию антигенов нервной ткани путем формирования пула аутоагрессивных лимфоцитов и антител. Однако, механизмы обратной связи стоят на страже «перегрева» иммунной системы и являются пусковым звеном как в запуске процессов утилизации избыточного антигенного материала, так и регенерации. Как правило, травматическое повреждение «гематоэнцефалического барьера» не приводит в дальнейшем к возникновению аутоиммунного заболевания, механизмы развития которых имеют совсем иную природу.
По нашему глубокому убеждению, единовременное, массивное введение в ликвороток донорского материала способствует активации иммунной системы, направленной на стимуляцию процессов регенерации, но не разрушения.
Проанализировав всю имеющуюся информацию на тот момент времени, сопоставив все возможные риски и выгоды, мы решили провести клиническое исследование на ограниченной группе пациентов, исходом заболевания которых с очень высокой вероятностью могла стать тяжелая инвалидизация или смерть. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что риски, связанные с применением клеточной терапии (исключить их полностью невозможно) у больных с тяжелой ЧМТ в остром периоде заболевания являются вполне оправданными.
Вопрос 3. Способны ли трансплантированные клетки пробуждать сознание пациентов?
Замещение разрушенных нервных клеток и восстановление нервных окончаний — процесс длительный. Однако, первые признаки восстановления сознания регистрируются уже в течение первой недели после клеточной трансплантации. Поэтому, ведущую роль в процессе пробуждения сознания мы отдаем растворимым продуктам, вырабатываемым трансплантированными клетками. Общепринято, что нейротрофические факторы и
нейромедиаторы вовлечены в регуляцию как вегетативных, так и психических функций мозга. Если это так, то пробуждение сознания может являться непосредственным результатом функциональной активности трансплантированных клеток. Вообще, если исходить из материалистических воззрений, нервная ткань, состоящая из взаимодействующих между собой клеток, является материальным носителем сознания. Конечно, заслуживают внимания предположения о нематериальной природе сознания. Однако, обсуждение этих предположений выходит за рамки поднятого вопроса.
Вопрос 4. Что же со всем этим делать?
В настоящее время является неоспоримым то, что клеточные технологии могут быть эффективно использованы не только в гематологии, но и в других областях медицины и то, что для разработки критериев их применения необходимо проведение разнонаправленных широкомасштабных клинических исследований. Интересно, что на определенном этапе Россия оказалась лидером в проведении такого рода исследований. Однако, это лидерство оказалось кратковременным. Российских чиновников охватил испуг, связанный с инновационной революционностью клеточных технологий. Этот испуг выразился в торможении принятия законодательной основы, необходимой для развития клеточных технологий, а также в прямом сдерживании проведения клинических исследований, нацеленных на внедрение клеточных технологий в практическую медицину. Лицензии на применение клеточных технологий в медицине выданы Росздравнадзором чуть более десятку учреждений, причем наличие такой лицензии дает право только на забор и хранение стволовых клеток, тогда как их использование требует специального разрешения, связанного с регистрацией технологии и которое до сих пор никому не удалось получить*. Получается парадокс — хранить можно — использовать нельзя. Исключение из правил — это применение кроветворных стволовых клеток в лечении гемобластозов, которое регламентируется специальными законодательными актами и инструкциями. Создается ощущение, что чем более тема стволовых клеток становится модной и востребованной журналистами, тем больше она в нашей стране отдаляется от реальной клинической практики. Причем, это в одинаковой степени касается как аллогенных (фетальных и эмбриональных) так и аутогенных стволовых клеток. Сейчас в России наметился застой в развитии клеточных технологий. К сожалению, последующее развитие этих технологий в нашей стране, скорее всего, будет зависеть от успехов и достижений зарубежной медицинской науки. Наши чиновники привыкли ходить по проторенным дорогам. Они и дальше будут внимательно прислушиваться к зарубежным авторитетам и полностью игнорировать достижения отечественной науки.
В заключение, хотелось бы поблагодарить редакцию за предоставленную возможность высказаться по поводу поднятых вопросов.
Г.В. Селедцова д-р мед. наук Заведующая лабораторией клеточных биотехнологий ГУ НИИ Клинической иммунологии
СО РАМН, Новосибирск
* Мнение авторов может не совпадать с мнением редакции.
Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том IV, № 1, 2009
■ IIII
п
ш
Информация
6-й симпозиум
«Биологические основы терапии онкологических и гематологических заболеваний»
29-31 января 2009 года
29^31 января 2009 г. в поселке Московский проходил 6-й симпозиум «Биологические основы терапии онкологических и гематологических заболеваний». В рамках симпозиума состоялось 2 заседания, посвященных клеточной биотехнологии: «Создание клеточных конструкций для клинического использования» (29 января) и «Вопросы трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и клеточной терапии при гемобластозах» (30 января).
В секционных заседаниях приняли участие около 100 специалистов, в том числе: академик РАМН, проф. Н.П. Бочков, проф. А.Ю. Барышников, проф. A.B. Васильев, член-корр. РАМН, проф. И.В. Решетов, член-корр. РАМН, проф. К.Н. Ярыгин, проф. Б.В. Афанасьев, проф. A.A. Масчан, проф. В.В. Птушкин; ученые и клиницисты из многих регионов России, представители ближнего и дальнего зарубежья, а также представители фирм-производителей и поставщиков лабораторного оборудования для клеточных биотехнологий. Всего на заседаниях секций было заслушано 15 докладов.
Научная группа под руководством Н.П. Бочкова исследовала хромосомные нарушения в мезенхимальных стволовых клетках в процессе их культивирования. Таковые имелись уже после 3^4 пассажа у небольшого процента клеток, однако в редких случаях такие клетки в культуре могут демонстрировать клональную экспансию, достигая 16% от общего числа клеток.
С докладом «Опыт получения и аутотрансплантации высокоочищенной фракции CD34+ клеток периферической крови и костного мозга детям с нейробластомой» выступила Ю.А. Яковлева (Областная клиническая больница № 1, Екатеринбург). Используя высокотехнологичные методики выделения ГСК на аппарате CliniMASC, удалось добиться восстановления гемопоэза у больных после высокодозной химиотерапии.
«Возможность приживления мезенхимальных стволовых клеток у пациентов, подвергшихся аллогенной трансплантации гемопоэтических предшественников» —
с таким докладом выступил А.Ю. Устюгов (ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития). В докладе продемонстрирована принципиальная возможность приживления этих клеток у пациентов, подвергшихся аллогенной трансплантации ГСК. Показаны возможные варианты химеризма после трансплантации ГСК.
Директор ГУЗ СО «Клинический центр клеточных технологий» О.В. Тюмина в своем выступлении представила статистику Самарского банка пуповинной крови: 18,5% образцов ПК, поступающих в рамках безвозмездного донорства, утилизируются по причине обнаружения в них признаков вирусных инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ, Т-клеточный лейкоз) и бактериальной контаминации.
Заслушав и обсудив представленные доклады, участники симпозиума отмечают, что в настоящее время в Российской Федерации сложилась сложная ситуация, касающаяся нормативно-правовой регламентации медицинской деятельности в области клеточных технологий. Толчком к развитию клеточной терапии могла бы служить подготовка новых нормативных правовых документов, регламентирующих деятельность в области клеточных технологий.
В целом, следует отметить возрастающий интерес онкологов и гематологов к сравнительно новому источнику гемопоэтических стволовых клеток: пуповинной крови. Однако в нашей стране пуповинная кровь практически не используется в клинике, работы с ней ведутся на доклиническом этапе. Также появляются работы по использованию мезенхимальных стволовых клеток в качестве средства лечения и профилактики реакции «трансплантат-против-хозяина», например, «Использование мезенхимальных стволовых клеток при лечении стероид-резистентных форм РТПХ» — доклад Н.В. Ми-наковской (Минск, Беларусь).
Материалы симпозиума опубликованы в журнале «Онкогематология», № 4 за 2008 г.
A.B. Люндуп
Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том IV, 1У< 1, 2009
