CC BY
103
Рис. 1. Схема взаимного расположения трахеи и пищевода, соединенных свищом, в области шеи.
1 — трахея; 2 — интубационная трубка; 3 — пищевод; 4 — назога-стральный зонд; 5 — трахеопищеводный свищ; 6 — вырезка грудины.
Рис. 2. Схема рассечения трахеопищеводного свища.
1 — трахея; 2 — пищевод; 3 — трахеопищеводный свищ; 4 — швы-держалки, наложенные на стенки пищевода и трахеи; 5 — первые швы, наложенные на рассеченную часть свища; 6 — вырезка грудины.
были купированы современными противовоспалительными средствами.
Выводы
1. Шейный доступ к изолированному ТПС следует признать наиболее рациональным.
2. В случае возникновения несостоятельности швов, наложенных на стенки пищевода и трахеи после разъединения свища, гнойный процесс ограничен пределами шеи, что значительно проще лечить, чем при трансторакальном доступе.
3. Для полноценного наложения швов на пищевод и трахею необходимо пользоваться техническими приемами, описанными авторами в тексте статьи.
4. Целесообразно использовать интерпозицию биологической ткани с хорошим кровоснабжением для предотвращения реканализации свища.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баиров Г. А., Дорошевский Ю. Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. Л.: Медицина; 1984.
2. Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия (руководство для врачей). М.: Медицина; 1970; ч. I.
3. Исаков Ю.Ф., ред. Хирургические болезни детского возраста. М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа"; 2006; т. 1.
Поступила 06.12.13
REFERENCES
1. Bairov G.A., Doroshevskiy Yu.L., Nemilova TK. Atlas of operations in newborns. L.: Medicine; 1984 (in Russian).
2. Doletskiy S.Ya., Isakov Yu.F. Pediatric surgery (guidance for physicians). Moscow: Medicine; 1970; part I (in Russian).
3. Isakov Yu.F., red. Surgery, diseases of childhood. Moscow: Publish group GEOTAR-Media; 2006; vol. 1 (in Russian).
Received 06.12.13
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗХДРАВООХРАНЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 614.2:616.711-007.55-08
50-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ СКОЛИОЗОВ В САНАТОРНОЙ ШКОЛЕ-ИНТЕРНАТЕ № 76 Г. МОСКВА
Белозерова Р.Н., Федотова В.Л., Иванова Е.Р., Крестьяшин В.М.
Для корреспонденции: Крестьяшин Владимир Михайлович; e-mail: For correspondence: Krest'yashin V.M.; e-mail:
Belozerova R.N., Fedotova V.L., Ivanova E.R., Krest'yashin V.M.
50-YEAR EXPERIENCE WITH THE TREATMENT OF SCOLIOSIS IN HEALTH-PROMOTING RESIDENTIAL SCHOOL NO 76
50 лет назад в Москве по инициативе Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова была создана первая в нашей стране специализированная школа-интернат для детей, больных сколиозом, явившаяся новым типом лечебно-учебного заведения.
Создателем и бессменным руководителем на протяжении многих десятилетий стал профессор И.И. Кон (в декабре 2014 г. 100 лет со дня рождения).
В качестве основной задачи было предложено обеспечение длительного консервативного лечения детей, страдающих сколиозом, с одновременным обучением их по программе обычной средней школы.
Приоритетным направлением нашей работы являются ранняя диагностика сколиоза и прогнозирование прогрес-сирования заболевания. Система прогнозирования впервые была сформулирована в 1972 г. И.И. Коном.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 4, 2014
Израиль Исаакович Кон
Установлено 12 факторов, позволяющих распознать прогрессирующие формы сколиоза и индивидуально выбрать наиболее рациональную тактику лечения каждого больного:
1) возраст проявления сколиоза. Чем в более раннем возрасте проявляется сколиоз и клинически определяется прогрессирование деформации, тем больше возможность увеличения искривления и тем хуже прогноз;
2) локализация первичной дуги — тип сколиоза;
3) пубертатный период, во время которого происходит бурный рост скелета;
4) выраженность торсии. Даже при небольшой дуге искривления позвоночника, особенно у маленьких детей, тор-сия 10° и более прогностически неблагоприятна;
5) выраженность диспластических черт развития, так называемая «доза диспластичности». Чем больше признаков диспластичности выявлено у ребенка, тем тяжелее прогноз;
6) контрактура подвздошно-поясничной мышцы. Наличие контрактуры пояснично-подвздошной мышцы свидетельствует о прогрессирующей форме сколиоза;
7) нестабильность позвоночника. Нестабильность с индексом Казьмина менее 0,8 и с разницей углов искривления на рентгенограммах, снятых в положении лежа и стоя, более 10°, является прогностически неблагоприятным признаком;
8) уплощение физиологического грудного кифоза;
9) ригидность позвоночника;
10, 11) рентгенологические признаки прогрессирования, описанные И. А. Мовшовичем (1964) — остеопороз тел позвонков на вершине выпуклой стороны искривления и И. И. Коном (1972) — симптом расширения межпозвоночных щелей на вогнутой стороне искривления. Последний симптом наблюдается в самом начальном периоде развития прогрессирующих форм сколиоза, наиболее ярко он выражен у маленьких детей и почти полностью исчезает к 12-летнему возрасту;
12) наличие гормонального дисбаланса с повышением уровня дегидроэпиандростерона в крови (признак, описанный Е.Н. Бахтиной, 1982, 1984).
Предложенная система прогнозирования позволяет при первичной встрече с больным решить вопрос методики комплексного лечения больного сколиозом с использованием современных методов диагностики — компьютерной томографии, миелографии, магнитно-резонансной томографии, контрастной дискографии, электроспондилографии, компьютерно-оптической топографии, а также генетического консультирования (на базе детской городской больницы №13 им. Н.Ф. Филатова).
Комплексное консервативное лечение включает:
- рациональный режим дня, соответствующий возрасту ребенка;
- рациональное питание;
- общеукрепляющие и закаливающие процедуры;
- физиотерапевтическое лечение (электромиостимуля-
ция — ЭМС, водолечение, электросон, электрофорез,
ДДТ, ультразвук и др.);
- рефлексотерапию;
- рациональный двигательный режим;
- ортопедические мероприятия: пассивная коррекция деформаций (постуральные упражнения и лечение положением), ношение корригирующих корсетов, активная коррекция деформаций (ЛФК с индивидуальным подходом), массаж ручной с дифференцированным подходом;
- физиотерапию (ЭМС, электрофорез, магнитотерапия, пневмомассаж, ДДТ и др.);
- гидрокинезиотерапию (физические упражнения в воде, лечебное плавание).
Непременным условием эффективности лечения является тесное содружество врачей, педагогов, родителей, понимание ими сути заболевания, знание состояния здоровья каждого ребенка и назначенного ему лечения.
На базе нашего учреждения проводится научно-практическая и лечебная работа, которая нашла свое отражение в диссертациях, методических рекомендациях и научных статьях.
Сотрудники интерната принимали участие в клинико-рентгенологическом и биомеханическом исследовании (А.И. Казьмин, И.И. Кон, В.Е. Беленький, И. Плотникова, Р.Д. Назарова), которое завершилось созданием теории механогене-за сколиоза, согласно которой пусковым механизмом в эволюции сколиоза является смещение пульпозного ядра диска, а развивающиеся деформации позвоночника носят компенсаторный характер.
Свой вклад в совершенствование различных аспектов лечения внесли работы Р.Н. Белозеровой — дифференцированный подход при групповом методе ЛФК, Б. И. Альтерман и тренеров по плаванию.
Коллектив врачей под руководством И. И. Кона изучил эффективность ЭМС по методике Я. Коца на созданном им в лаборатории физиологии института физкультуры аппарате "Стимул-1". С сотрудниками института биофизики АМН изучена структура мышц до и после стимуляции. При I—II степенях сколиоза восстанавливается ультраструктура мышечной ткани и белков тропонин-тропонинового ряда, исчезающих при сколиозе. И именно при I—II степени получены наилучшие результаты лечения. При III—IV степени сколиоза метод малоэффективен. Также разработана методика ЭМС стоп при плоскостопии.
При лечении детей, больных сколиозом, врачи и педагоги в нашем интернате учитывают не только клиническую симптоматику, но и психологические особенности развития ребенка.
По данным многочисленных исследований, у детей и подростков, больных сколиозом, высока вероятность возникновения психопатологических расстройств и нервно-психических срывов.
Более выраженные дефекты позвоночника, заметные окружающим, легче формируют у ребенка чувство собственной неполноценности, и следовательно, отрицательно влияют на его формирующуюся личность. В связи с этим мы привлекаем к работе психологов и психоневрологов.
Вывод
50-летний опыт работы санаторной школы-интерната для детей, больных сколиозом, свидетельствует о том, что комплексное лечение позволяет остановить прогрессирование деформации более чем у 80% больных и предупредить отрицательное влияние "скачков роста" на эволюцию сколиоза.
Накопленные данные позволили выработать показания к лечению детей, страдающих сколиозом, в условиях специализированной школы-интерната и определить пределы возможностей консервативной терапии.
Поступила 23.01.14 Received 23.01.14
