CC BY
16
МЕТОДОЛОГИЯ И ТЕОРИЯ РАЗВИТИЯ НАУКИ
2015.01.005. ГИБКОСТЬ ТЕКУЩИХ ОПЕРАЦИЙ: МЕТОДОЛОГИЯ АНАЛИЗА АДАПТАЦИЙ В РАБОТЕ ВЫСОКОГО РИСКА / РЭНКИН Э., ЛУНДБЕРГ Й., ВОЛТЬЕР Р., РОЛЛЕНХАГЕН К., ХОЛЛНАГЕЛЬ Э.
Resilience in everyday Operations: A framework for analyzing adaptations in high-risk work / Rankin A., Lundberg J., Woltjer R., Rollenhagen C., Hollnagel E. // Journal of cognitive engineering and decision making. - 2014. - Vol. 8, N 1. - P. 78-97. - D0I:10.1177/155534341 3498753. - Mode of access: http://edm.sagepub.eom/content/8/1/78/
Ключевые слова: социально-технические системы; гибкие системы; гибкость; адаптация; стратегии; методология формирования стратегий.
Авторы из Швеции и Дании, исследующие управление сложными и неопределенными социально-техническими системами, считают, что построение гибких систем поддержки адаптивного поведения при работе в условиях особой сложности и неопределенности требует углубленного понимания контекста и обстоятельств адаптаций, а также влияния этих адаптаций на всю социально-техническую систему.
Рабочие процессы в сложных системах, пишут авторы, связаны с неустойчивостью, неожиданными событиями, волнениями, что требует от операторов изменения их поведения и адаптации его к медленно или быстро меняющимся условиям. И хотя адаптационные усилия человека в некоторых случаях могут приводить к опасным для него ситуациям, огромное большинство таких адапта-ций успешно. Но особенно заметны именно неуспешные адаптации, поэтому распространена точка зрения, согласно которой адаптивная изменчивость поведения в принципе рискованна. В связи с
этим знание о факторах, обеспечивающих успешные адаптации, очень ограничено, а преобладает анализ ситуаций, возникающих в результате принятия неправильных поведенческих решений, когда картина правильных решений выясняется ретроспективно и утрачивает актуальность. Поэтому, по мнению авторов, в данной исследовательской области нужен сдвиг от концентрации на человеческой неспособности к концентрации на человеческой способности - от ретроспекции в отношении моделирования управления безопасностью к превентивному моделированию такого управления. В эмер-джентной (emerging) области гибкого (адаптивного) реагирования эта проблема чрезвычайно актуальна «при определении гибкости как способности выполнять требуемые операции и в ожидаемых, и в неожиданных условиях» (с. 78).
Необходима разработка методологии анализа адаптаций в повседневных рабочих ситуациях с целью создания модели управления безопасностью (safety management model), основанной на изучении успешных адаптивных реакций социально-технической системы (СТС) - системы организованного взаимодействия человека и технологии - на эмерджентные рабочие ситуации. Исследование того, как практики справляются с текущими рисками и неожиданными событиями, влияющими на СТС извне, когда не помогают никакие формальные инструкции и процедуры, позволяет достичь углубленного понимания сложностей рабочей ситуации, степеней прочности и уязвимости СТС. Между тем сегодня подобная практика СТС, имеющая критическое значение, крайне редко изучается и документируется. Она известна лишь в качестве «неявного знания» и принадлежит персоналу СТС.
Традиционно исследование безопасности и управления ею в рабочих процессах в основном фокусируется на неожиданных событиях и результатах в анализе рисков и разного рода инцидентов. Однако, несмотря на то что изучение инцидентов составляет критическую часть управления безопасностью, не менее важно осознание ограниченности подхода к моделированию адаптационного поведения СТС через ретроспективный взгляд на событие, которое уже произошло. Ретроспективное интерпретирование человеческих действий - в свете того, что «должно было случиться» и что люди «могли бы сделать» в попытке избежать инцидента - позволяет объяснить ситуацию, но оно необязательно помогает понять осно-
вополагающие факторы полученного результата, такие как контекст, давление со стороны СТС или конфликтующие цели. Сосредоточенность исследователей на неудачах формирует ложное впечатление, будто вариантное человеческое поведение и есть главный риск. Такое впечатление не помогает раскрытию деталей успеха и возможностей, создаваемых именно вариантным (адаптивным) человеческим поведением.
Однако представление о человеке как факторе угрозы системе безопасности постепенно ослабевает по мере роста понимания того, что невозможно учесть весь набор случайностей, с которым сталкиваются операторы СТС. «В развивающейся области конструирования гибких (адаптивных) систем (resilience engineering) все чаще заявляет о себе предупреждающий инциденты (proactive) подход к управлению безопасностью - все больше не только неудача, но и успех видятся результатом "человеческого фактора", приобретающего таким образом значение уже не только фактора риска, но и фактора успеха. При таком подходе становится актуальным определение гибкости (адаптивности) СТС как способности системы саморегулирования до, в течение и после всевозможных изменений и колебаний, так что система может устойчиво сохранять свою оперативность и в ожидаемых, и в непредвиденных условиях» (с. 79-80).
Особенно важно в указанном методологическом ключе исследовать работу социально-технических систем высокого риска, например здравоохранение, перевозки, службы быстрого реагирования, производственные процессы, в которых неуспешные адаптации могут иметь самые серьезные последствия. Научная литература, касающаяся «человеческого фактора», насыщена примерами адаптационных усилий персонала, направленных на эффективное и безопасное выполнение задач, - нахождения решений, альтернативных стандартному использованию технологии. Главный фактор необходимости подобных адаптаций - быстрая эволюция технологии в сторону роста эффективности, производительности и безопасности, что непредсказуемо усложняет СТС, повышает рабочую нагрузку операторов и психологическое давление на них. «Исследователи отмечают, что конструкционные пороки СТС постоянно компенсируются ценой возрастающей уязвимости системы из-за
трудности прогнозирования результатов ее работы и образцов ее изменений» (с. 80).
Другой путь описания адаптаций - через принцип приблизительных регулировок (approximate adjustments). Поскольку условия работы никогда полностью не совпадают с установленными или предписанными условиями, операторы постоянно делают регулировки (мелкие изменения), призванные реагировать на текущие изменения ситуации. Ввиду ограниченности ресурсов регулирования такие регулировки всегда скорее приблизительны, нежели точны.
В кибернетических терминах адаптации могут быть описаны как вариантность (variety). Сложность характеризуется большим числом взаимодействий между переменными, что ведет систему к высокой вариантности - большому числу ее возможных будущих состояний. Чтобы адекватно действовать в условиях давления вариантности СТС, операторы должны иметь некоторый «запас вариантности» (т.е. определенные адаптивные способности). Именно высокая вариантность создает трудность предсказания результатов: можно идти разными путями к одной и той же цели, но одинаковые действия не всегда ведут к одинаковому результату. В ряде исследований адаптации описываются как стратегии, индивидуально используемые операторами для обнаружения, интерпретации изменений и принятия по ним решений.
Для описания разных функций СТС и их взаимосвязи часто используются термины «острый край» (sharp end) и «тупой край» (blunt end). Функции «острого края» выполняют люди, непосредственно производящие профильную продукцию СТС, например врачи, пилоты, диспетчеры воздушного движения и т. д. Функциями «тупого края» заняты те, кто осуществляет управленческое обеспечение функционеров «острого края», - разного рода и уровня менеджеры. На управленческом уровне в работу СТС вводится множество ценностей и целей, касающихся экономики, производительности, безопасности. В соответствии с этим строит свою работу «передний край» СТС, который постоянно модифицируется даже в ситуациях высокого контролирования рабочих задач. Причем важно заметить, что подобные модификации балансируют поведение системы на «локальном» уровне - ограниченного знания, определенного времени и ограниченных ресурсов, предоставляемых конкретной ситуацией.
Исследования показывают, что операторы сложных систем играют активную роль в построении своей рабочей среды, чтобы ликвидировать конструктивные пробелы системы и справиться с трудностями рабочего процесса и управления конфликтующими целями. Развитие теории и методологии построения гибких (адаптивных) систем расширяет область изучения адаптаций СТС в отличие от традиционной литературы по «человеческому фактору», в которой он рассматривается с фокусом на технологический дизайн, а адаптации СТС видятся в качестве указателей плохого соответствия между технологией, процедурами и актуальными рабочими условиями. С теоретико-методологической позиции построения гибких (адаптивных) систем фокус переносится на способность системы справляться с растущими к ней требованиями и компенсировать их с помощью своего адаптивного поведения. «Систему можно назвать гибкой (адаптивной), когда она способна предвосхищать то, что может произойти, отслеживать то, что происходит, эффективно реагировать на то, что случается, и извлекать уроки из прошлого опыта. Гибкость (адаптивность) СТС - это понимание и предвидение того, что укрепляет и что разрушает адаптивную способность системы. Это - отслеживание влияющих на систему сил и условий, которое гарантирует, что система не подойдет к порогу своей безопасности» (с. 81).
К сожалению, пишут авторы, знание о вариативности поведения СТС в ответ на меняющиеся внутренние и внешние условия ее работы обычно не признается ценным. Неформальные решения проблем системы часто проходят для исследователей и практиков незамеченными, и сегодня модели и методы систематического наращивания такого знания невостребованы.
Проведенное авторами исследование показало, что адаптивное поведение СТС, повышающее ее гибкость, может проявляться на всех уровнях и влиять на все части системы. Именно так формируются стратегии СТС - как результат решений, делаемых на управленческом и операционном уровнях системы. Стратегии могут стартовать на уровне операционных решений и со временем превращаться на уровне управленческих решений в процедуру. Такое превращение означает, что система обладает способностью не только адаптивно отвечать на негативные ситуации, но и извлекать из них уроки. Исследование также продемонстрировало возмож-
ность другого варианта, когда мобилизация ресурсов на операционном уровне позволяет быстро решить проблему, но последующих усилий закрепления этого знания на управленческом уровне не происходит, т.е. успех системы на операционном уровне не превращается в ее адаптивную стратегию. Ситуация, когда локальные адаптации не сообщаются между собой и не распространяются в системе «снизу вверх» и «сверху вниз», для системы вредна. То есть эффективная работа СТС предполагает развитую внутреннюю коммуникацию системы, что в свою очередь предусматривает постоянный мониторинг локальных (на операционном уровне СТС) адаптаций. «Изменчивость системы постоянно требует новых путей управления ситуациями на основе непрерывного отслеживания локальных адаптаций, поскольку последствия не прошедших мониторинг адаптаций со временем скажутся в большой трудности формирования адаптивной стратегии СТС» (с. 93).
Адаптивные стратегии могут быть «разорванными»: имея позитивный эффект в одной части системы, они могут негативно влиять на другую ее часть. В осуществлении стратегий важную роль играет распределение и перераспределение ресурсов. Адаптация СТС к текущим условиям часто влечет за собой перераспределение ресурсов - перемещение их из одной части системы в другую часть. Такая реорганизация традиционно рассматривается как критический показатель гибкости (адаптивности) и эффективности, поскольку позволяет наращивать ресурсы там, где они действительно необходимы. В других ситуациях адаптивная стратегия может не полагаться на реорганизацию ресурсов, а повышать давление на имеющиеся ресурсы, вынуждая их работать на иную задачу, чем та, для которой эти ресурсы предназначены. Подобная адаптационная стратегия не решает проблему, а просто освобождает персонал СТС от определенного груза ответственности, и адаптивность системы в целом только страдает.
Для идентификации индикаторов гибкости (адаптивности) системы и ее связи с границами безопасности системы используются четыре системные способности: предвидение, мониторинг, реагирование и обучение. Адаптации, опирающиеся на предвидение (proactive adaptations), часто имеют преимущество в сравнении с реактивными ответами, поскольку они в отличие от реактивных адаптаций «покупают время». Индикаторы адаптивности СТС по-
могают идентифицировать моменты когнитивного напряжения и области дальнейшего исследования. Понимание границ возможностей системы требует систематического сбора данных адаптивного поведения, чтобы увидеть, как эти возможности меняются со временем.
«Предлагаемая методология формирования стратегий гибкого (адаптивного) поведения СТС, - пишут авторы в заключение, -это инструмент, позволяющий анализировать то, как сложные системы адаптируются к текущим условиям своей работы, чтобы справиться с изменчивыми ситуациями и компенсировать ограниченность собственных возможностей. Такую методологию следует рассматривать как необходимое и весьма весомое дополнение к исследованию инцидентов и анализу рисков - дополнение, выявляющее не только слабости, но и достоинства системы. Использование этой методологии предоставляет информацию, которую нельзя получить, используя традиционные методы анализа вопросов безопасности в работе СТС. Выявление адаптивных способностей СТС обеспечивает направление конструкционного улучшения таких систем, в том числе в отношении введения новых технологий, тренинга и процедур» (с. 94).
А.А. Али-заде
2015.01.006. СЭТРЕВИК Б., ЭЙД Й. «ИНДЕКС СХОДСТВА» КАК ИНДИКАТОР ЕДИНЫХ МЕНТАЛЬНЫХ МОДЕЛЕЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ МОДЕЛИ ОСОЗНАНИЯ СИТУАЦИИ, В ПОЛЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ.
SAETREVIK B., EID J. The «Similarity index» as an indicator of shared mental models and situation awareness in field studies // Journal of cognitive engineering and decision making. - 2014. - Vol. 8, N 2. -P. 119-136. - DOI: 10.1177/1555343413514585. - Mode of access: http://edm.sagepub. com/ content/8/2/119/
Ключевые слова: осознание ситуации; единое осознание ситуации; единые ментальные модели; работа в команде; «опорная истина»; полевое исследование.
Авторы из Норвегии ставят целью представить методологию, по которой поток информации, распространяемый в человеческих коллективах, сообществах, формирует у членов этих коллективов и
