CC BY
8
В своем рецепте хорошей науки куновская идеология разрешает сдвиг парадигм. Однако К.К. Цилидис и его коллеги показывают, что этот маятник может качнуться слишком сильно и что здравая доза попперовского фальсификационизма необходима для того, чтобы ограничить неизбежное проникновение систематических ошибок в научные данные. Количество людей, страдающих неврологическими заболеваниями, постоянно возрастает. Миллионы животных приносятся в жертву во имя исследований и миллиарды долларов тратятся на здравоохранение. Поэтому необходимо, чтобы ученые, занимающиеся биомедициной, предпринимали решительные меры, чтобы ослабить эти систематические ошибки. К.К. Цили-дис с соавторами предлагают ряд таких мер, включая разработку стандартных протоколов представления данных, предварительную регистрацию дизайна экспериментов и предоставление сырых данных более широкому кругу коллег. Каждая из этих мер должна обеспечить более эффективный переход от терапевтических вмешательств, производимых на животных, к клиническим испытаниям.
Б.Г. Юдин
2014.01.005. КАПЛАН АЛ. АКТРИСА, СУД И ЧТО НАДО СДЕЛАТЬ, ЧТОБЫ ГАРАНТИРОВАТЬ БУДУЩЕЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕНОМИКИ.
CAPLAN A.L. The actress, the court, and what needs to be done to guarantee the future of clinical genomics // PLoS Biology. - 2013. -Vol. 11, N 9. - e1001663. - D0I:10.1371/journal.pbio. 1001663.
Ключевые слова: генетическое тестирование; клиническая геномика; рак груди; Верховный суд США; патентование генов.
Автор статьи - один из ведущих специалистов по биоэтике в США, ныне работает в отделении медицинской этики Медицинского центра им. Э. и К. Лангоунов при Нью-Йоркском университете. Статья опубликована в электронном журнале открытого доступа «PLoS Biology» (Public Library of Science, Biology) 24 сентября 2013 г.
14 мая 2013 г. актриса Анджелина Джоли опубликовала в газете «New York Times» статью, которая привлекла огромное внимание во всем мире. Она рассказала, что после генетического тестирования и консультирования она прошла операцию двойной мастэктомии. Она сделала операцию, несмотря на то что у нее не было рака груди.
По иронии судьбы, вскоре после того как стало известно про то, что она решилась на профилактическую мастэктомию, Верховный суд США принял важное постановление о патентопригодности того генетического теста, который проходила Джоли. Многие предсказывают, что эти два события существенно повысят интерес к генетическому тестированию на рак груди и другие заболевания. Эти события также должны привлечь внимание и к ряду остающихся нерешенными ключевых этических проблем, касающихся генетического тестирования.
Чтобы благодаря более широкому публичному признанию и более благоприятному правовому климату клиническая геномика могла продвигаться вперед более высокими темпами, многое предстоит еще сделать на этическом, регуляторном и правовом фронтах. У Джоли был доступ к тестированию, но многое еще должно быть сделано для устранения неравенства в доступе к тестированию и последующему лечению для всех, у кого высок наследственный уровень риска. Многие, подобно Джоли, уже находятся в известных группах, однако не ясно, когда имеет смысл делать генетическое тестирование на рак груди и другие заболевания в популяции в целом. Остается неопределенность и в том, что касается контроля и использования третьими сторонами генетической информации, получаемой в ходе тестирования. Какую информацию необходимо раскрывать тем, кто подвергается генетическому тестированию, кто должен информировать и какое при этом должно быть консультирование, - все эти вопросы еще не решены. Что надо будет говорить, если будущие успехи в точности генетического тестирования покажут, что кто-то подвергался мастэктомии или удалению простаты, желудка или яичников без необходимости? Есть другие проблемы: высокая стоимость жизни; страхование нетрудоспособности тех, у кого выявлен генетический риск или кто просто хочет пройти тестирование.
Высокая стоимость резко ограничивает доступ к тестированию. А. Джоли сказала, что она сделала выбор в пользу операции, поскольку знала, что ее матери и другим родственникам рак груди нанес сильнейший вред в относительно молодом возрасте. Зная об этом, она искала, где можно сделать генетические тесты, которые могли бы выявить, есть ли у нее повышенный риск наследственной формы рака груди. С помощью запатентованного к тому времени генетического теста на рак груди фирмы «Myriad Genetics» она вы-
яснила, что унаследовала мутантный ген и потому у нее высок риск рака груди и яичников. Стоимость тестирования, которая часто не покрывается страховкой, не так уж мала - от 3 тыс. до 4 тыс. долл. Причина этого в том, что базирующаяся в штате Юта фирма «Myr-iad», провайдер теста, долго была монополистом в его продаже.
Почти за четыре года до того, как Джоли узнала о результатах теста, «Myriad» была мишенью очень необычного судебного иска. Множество клиник и организаций оспаривали обоснованность патентов, которые получила фирма за идентификацию генных мутаций, ассоциированных с повышенным риском рака груди. В иске оспаривались патенты, выданные на две вариации гена человека, которые ассоциированы с раком груди и яичников, и утверждалось, что эти патенты необоснованны, неконституционны и затрудняют доступ к тестированию. Если какая-либо женщина хочет знать, содержатся ли в ее генах мутации, вызывающие рак, единственный путь определить это заключается в прохождении теста, за который приходится платить фирме «Myriad» монополистическую плату, защищенную патентом.
13 июня 2013 г. Верховный суд решил, что изолированная геномная ДНК не подлежит патентованию в соответствии со ст. 101 Закона о патентах. Суд опроверг притязания на патент относительно любой ДНК, которая всего лишь «изолирована» из клеток, т.е. удалена из ее естественной среды в ядре клетки, а ее содержание подвергнуто анализу. Именно это было сделано фирмой «Myriad» с использованием предшествующей работы генетика Мэри-Клер Кинг из Вашингтонского университета и ее сотрудниками. Ее группа впервые выявила ассоциацию между ключевыми мутациями в генетическом локусе BRCA и повышенным риском рака груди.
С этической точки зрения отказ фирме «Myriad» в притязаниях на патент был оправданным. Помимо изолирования и удаления генетического материала патент притязал только на естественные генетические последовательности. Это не представляет собой полезного изобретения, поскольку ничего не было сконструировано, изобретено или подвергнуто переделке. Это сравнимо с тем, как увидеть в первый телескоп планеты и их движение и претендовать на их патентование. И в этическом, и в юридическом смысле то, что существует в природе, не может быть объектом патентования.
Суд был прав, оставив путь для притязания на патенты, включающие манипулирование генами, их изменение, синтезиро-
вание новых генов или упрощение существующих генов с целью сделать их более полезными. Тем самым суд обезопасил будущее биотехнологической промышленности, которая расширяется быстрыми темпами по всем направлениям генетических исследований на людях, животных, растениях и микробах.
Решение суда приветствовалось постольку, поскольку оно открывает дверь для более дешевого генетического тестирования на генетические факторы риска заболеваний. Если прекращение патентов фирмы «Myriad» действительно открывает дверь для большего количества более дешевых форм клинического тестирования, оно тем самым ставит и ряд других важных моральных вопросов, которые должны быть решены, чтобы обеспечить успешное развитие тестирования.
Для более быстрого развития клинической геномики в условиях большей юридической ясности, экономической доступности и общественного признания необходимо сделать, по мнению автора, следующие шаги.
1. Широкое обсуждение того, какой уровень риска будет оправдывать возмещение расходов на генетические тесты, для кого и с какой гарантией покрытия расходов на последующее лечение и инструктирование относительно образа жизни.
2. Согласие между провайдерами относительно установления стандарта обеспечения точности, с которой будет получаться информированное согласие как часть клинического тестирования, включая надежность защиты анонимности, политику повторного установления контактов, обращения со случайными открытиями, контакты с биологическими родственниками и другими сторонами и использование информации для исследовательских и диагностических целей.
3. Политика, направленная на обязательное получение компетентного консультирования при проведении клинического тестирования.
4. Обучение провайдеров медицинской помощи в области консультирования при тестировании эмбрионов, зародышей, беременных, новорожденных и взрослых.
5. Обсуждение того, на выявление каких признаков и типов поведения будет направлено тестирование, включая попытку создать руководство по соответствующим индикаторам или даже диагностический справочник по клинической геномике.
6. Формулирование регулирующих норм, определяющих ответственность за использование тестирования, которое в результате последующих генетических исследований выявит свою ограниченность или даже ошибочность.
7. Соглашение, устанавливающее, когда реклама и рекрутирование клиентов для прямого обеспечения диагностическими тестами приемлемы, а когда они обязательны, как в случае пациентов с онкологией.
8. Изучение адекватности существующих законов, таких как закон 2008 г. о недопустимости дискриминационного использования генетической информации, которые не охватывают многие из вновь создаваемых способов применения клинической геномики, включая приемлемость использования полученной при этом информации в сфере страхования жизни, здоровья, трудоспособности, а также при принятии решений по поводу найма на работу.
Поскольку и финансовые, и медицинские ресурсы для проведения генетического тестирования ограничены, становится актуальным такой вопрос: следует ли концентрироваться на популяциях, которые считаются более подверженными риску генетических заболеваний, или же тестирование должно как можно быстрее перейти на уровень доступного для всех рутинного тестирования? В последнем случае нужно будет проводить намного больше исследований как для расширения существующих баз данных с целью включения большего разнообразия информации, чем имеется сегодня, так и для того, чтобы приблизиться к пониманию влияния пенетрантности генов и контекста на величину риска, возраст начала заболевания и его тяжесть в различных группах.
Знаменитости привлекли внимание публики к полезности генетического тестирования, а решение Верховного суда открыло дверь для более широкого и, возможно, более дешевого выхода на рынок тестирования. В связи с этим должны ужесточиться требования к инфраструктуре управления риском и правилам обращения с генетической информацией. Более доступное тестирование будет морально приемлемым только при наличии таких правил.
Б.Г. Юдин
