CC BY
16
М. В. Цешковский, С. В. Азаров, Б. А. Шелихова
СОЗЫЛМАЛЫ ГЕМОРРОЙ КЕЗ1НДЕ К1ЛЕГЕЙ Т1К 1ШЕКТ1 ЛОНГО БОЙЫНША ТРАНСАНАЛДЫ КЕСУ Т6Ж1РИБЕС1
Бакылаура алынран наукастардыч клиникалык симптоматика динамикасын баралай отырып, Лонго бойынша операция жасалран бетте геморройдыч басты белгiлерi жойылып, емдiк тшмдтк кеп уакытка дейiн сакталады деген корытынды жасалран. Лонго бойынша ткелей шектщ теменгi ампулярлык белiгiне циркулярлы кiлегейлi резекцияны колданудыч жинакталран тэжiрибеd бул операцияныч патогенетикалык негiздiлiгiн беютед, ол геморройдыч дамуыныч механикалык жэне тамырлык теорияларынан бастау алады.
Ю. А. Шустеров
20-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РЕФРАКЦИОННОЙ ТОННЕЛЬНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ
Карагандинский государственный медицинский университет
Коррекция миопии высокой степени, ани-зометропии и астигматизма продолжает оставаться одной из актуальных проблем офтальмологии. Актуальность и значимость этой проблемы определяется тем, что эти аномалии рефракции часто приводят к утрате трудоспособности, ограничению профессионального выбора и, наконец, к слепоте и инвалидности.
В последние годы определенное распространение получили различные модификации тоннельной кератопластики [2, 5, 6, 7].
В литературе, посвященной пересадкам органов и тканей, имеется ряд высказываний о рациональности применения молодых и эмбриональных тканей [1, 3, 4]. Такие пересадки получили название «брефопластических» (от греч. вrephos - плод, plastic - формирую). Указанные ткани имеют более низкую степень дифференци-ровки, значительную способность к росту и высокую пластичность, кроме того, они антигенно менее активны, чем ткани взрослых, поэтому дают при пересадке менее выраженную реакцию тканевой несовместимости.
Результаты экспериментально-клинических исследований по брефопластике роговицы [1, 3, 4] позволяют считать, что преимущества брефопластики роговицы перед другими методами пересадки неоспоримы. Главное из них - менее выраженная тканевая несовместимость, позволяющая получать лучшие клинические результаты.
Однако сдерживающим фактором развития операций, сопровождающихся пересадкой стромы, является необходимость использования донорской роговицы. Это всегда связано с трудностями решения ряда моральных, правовых и финансовых вопросов, что привело к мысли о возможности замены донорской роговицы синтетическими материалами. Этот вид операций получил название кератопластики эксплантатом. Появление в последние годы разнообразных синтетических материалов с высокой влаго- и газопроницаемостью (особенно гидрогелей) послу-
жило новым толчком к развитию кератопластики с использованием эксплантатов. Однако до сих пор нет общепризнанного мнения о наиболее оптимальной технике операций, зависимости и методах расчета рефракционного эффекта, глубине погружения эксплантата, оптимальных размерах искусственной линзы и ее гидрофильности и т.д.
Цель работы - разработка эффективных и малотравматичных способов рефракционной тоннельной кератопластики с использованием как донорской роговицы, так и синтетических материалов с улучшенной биосовместимостью.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В работе проведен анализ 20-летнего опыта применения вариантов тоннельной кератопластики. В клинике в 185 случаях в качестве пересадочного материала использовали донорскую роговицу, в 66 случаях - брефороговицу (роговицу плода) и в 92 случаях - гидрогелевый синтетический имплантат, модифицированный в низкотемпературной газоразрядной плазме.
Автором разработаны 5 модификаций тоннельной кератопластики. Первая из них - циркулярная тоннельная кератопластика (ЦТК) - для коррекции сферической миопии. Сущность ее заключается в следующем: в циркулярный межс-лойный тоннель с окружностью заданного диаметра вводился лентовидный имплантат заданного поперечного сечения. В результате этого происходило прогибание передних слоев роговицы над имплантатом, а следовательно, уплощение оптического центра и уменьшение его преломляющей силы. Варьируя диаметром окружности тоннеля, поперечным сечением имплантата, можно менять рефракцию роговицы на заданную величину.
Для коррекции астигматизма предложены 2 варианта тоннельной кератопластики. Первая из них - дугообразная секторальная тоннельная кератопластика (ДСТК) - для коррекции простого и сложного миопического астигматизма (авторское свидетельство 1771730 СССР, опубликованное в 1992 г.). Сущность ДСТК заключалась в следующем: в два противолежащих, находящихся на заданном расстоянии от оптического центра, дугообразных (секторальных) тоннеля роговицы, расположенных в меридиане наибольшей преломляющей силы, вводили два лентовидных имплантата определенного поперечного сечения. В результате этого происходило прогибание передних слоев роговицы над имплантатом,
а, следовательно, уплощение оптического центра в корригируемом меридиане и уменьшение преломляющей силы. Варьируя длиной имплантата, расположением тоннелей от оптического центра роговицы и поперечным сечением имплантата, можно было менять рефракцию роговицы в заданном меридиане на определенную величину.
Сущность второй операции - эллипсоидной тоннельной кератопластики (ЭТК) - для коррекции сложного миопического астигматизма (патент 2051656 РФ, опубликованный в 1996 г.), заключалась в следующем: формировали межслойный тоннель роговицы в форме эллипса так, чтобы наибольший его диаметр приходился на меридиан наименьшей преломляющей силы, а на меридиан наибольшей преломляющей силы приходился бы наименьший диаметр эллипса. После введения по всей длине тоннеля двух дугообразных эксплантатов определенного поперечного сечения происходило прогибание передних слоев роговицы, уплощение оптического центра и уменьшение его преломляющей силы. Причем наибольшее уплощение, а, следовательно, и наибольшее уменьшение преломляющей силы роговицы, приходилось на зону наименьшего диаметра эллипса. Варьируя размерами эллипса и поперечным сечением эксплантатов можно менять рефракцию роговицы в корригируемых меридианах на заданную величину. Эта операция позволяла корригировать сложный миопический астигматизм.
Также были предложены 2 варианта тоннельной кератопластики для коррекции осложненной миопии (с патологией макулярной области), в основу которых положено получение призматического эффекта: полулунная тоннельная кератопластика (ПТК) (патент РК 7031, 1999 г.) и тоннельная кератопластика со смещением кольца (ТКСК) (патент РК 7279, 1999 г.). Лечение осложненной близорукости, сопровождающейся патологией макулярной области, представляет значительные трудности. Это связано с тем, что патологический процесс поражает наиболее важную в функциональном отношении область глазного дна, дающую наивысший визуальный эффект. В то же время у таких больных в ряде случаев сохраняется функция парамакулярной области сетчатки, которая при определенных условиях (смещении в эту область главного фокуса глаза) может дать достаточно высокий визуальный результат. Ведь известно, что парамакулярная область в радиусе 10° от желтого пятна обеспечивает остроту зрения порядка 0,4-1,0.
В доступной литературе не встречено упоминаний о возможности коррекции подобного рода патологии при помощи кераторефракцион-ной хирургии.
Сущность ПТК заключалась в следующем. Формировали межслойный тоннель роговицы в виде полулуния, с последующим введением по всей длине тоннеля имплантата определенного поперечного сечения. В результате происходило прогибание передних слоев роговицы над им-
плантатом, уплощение оптического центра с одновременным смещением главного фокуса от оптической оси (в парамакулярную область) за счет призматического эффекта. Варьируя радиусом полулуния и поперечным сечением имплан-тата, можно было менять рефракцию роговицы на заданную величину с одновременным смещением главного фокуса на определенное количество градусов.
Для прогнозирования рефракционного эффекта, а также смещения главного фокуса от оптической оси предложена формула, позволяющая по оптическим характеристикам роговицы, толщине имплантата, расстоянию тоннеля от оптического центра вычислить степень ослабления рефракции и смещения главного фокуса.
Сущность ТКСК заключалась в следующем. Определяли зону парамакулярной области, дающую наилучшую остроту зрения. Через радиальные насечки роговицы формировали циркулярный тоннель, смещенный относительно оптического центра (а, следовательно, и зрачка) в сторону, противоположную зоне парамакулярной области, дающей наивысший визуальный эффект. После введения по всей длине циркулярного тоннеля имплантата происходило прогибание передних слоев роговицы над имплантатом и ее уплощение в области, ограниченной циркулярным имплантатом. Вследствие этого напротив зрачка в оптической зоне децентрированное уплощение роговицы формировало призму, которая смещала главный фокус от оптической оси в выбранную парамакулярную область.
Имевшие место осложнения у предыдущих исследователей при проведении рефракционной кератопластики синтетическими материалами объяснялись, по мнению автора тем, что они применяли синтетические линзы больших размеров, занимавшие всю оптическую и параоптиче-скую зоны роговицы. С этой точки зрения при тоннельной кератопластике, размеры эксплантатов столь незначительны по сравнению со всей роговицей, что они не нарушают ее питание.
Предварительно все операции и трансплантационный материал апробированы в опытах на лабораторных животных для выявления зависимости и динамики рефракционного эффекта, а также для определения биосовместимости имплантатов.
Для проведения операций и получения имплантатов предложен оригинальный набор инструментов и технических устройств, позволивший уменьшить травматичность оперативных вмешательств.
В клинике в качестве пересадочного материала использовали как донорскую и брефорого-вицу, так и плазменномодифицированные гидро-гелевые (полигидроксиэтилметакрилат с 38% и 70% влагосодержанием) эксплантаты.
Разработан способ улучшения биологической совместимости и снижения токсичности синтетических материалов для рефракционной кера-
топластики - обработка в низкотемпературной газоразрядной плазме (патент РФ 2077873, 1997 г.). Плазма создавалась высокочастотным емкостным разрядом при давлении 0,5 Торр с использованием генератора частотой 13,56 МГц. Получаемая при этом плазма являлась низкотемпературной и характеризовалась температурой нейтрального газа, а также наличием ультрафиолетового излучения, высокоэнергетических нейтральных и заряженных частиц. Воздействие данного излучения и высокоэнергетических частиц на поверхность материала приводило к изменению химического состава и структуры поверхности. Такая плазменная обработка изменяла адгезию клеток и биосовместимость полимерных материалов, формировала барьерные пленки на поверхности материалов для уменьшения диффузии больших молекул внутрь материала или наружу, создавала активные центры на поверхности полимерных материалов для дальнейшего закрепления биомолекул. Кроме того, плазменное воздействие приводило к очистке поверхности, ее стерилизации, образованию межмолекулярных сшивок в поверхностном слое полимера. Данный фрагмент работы выполнен совместно с Центром плазменных технологий Московского физико-технического института (доцентом В.Е. Брагиным, кандидатом физико-математических наук А.Н. Быкановым).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Послеоперационный период у всех больных протекал относительно спокойно. В первые дни отмечалось умеренное раздражение глаза, блефароспазм, небольшой отек век, светобоязнь и слезотечение. Все эти изменения в большинстве случаев проходили через 5-14 сут. Имелась определенная прямая зависимость выраженности явлений раздражения глаза от толщины эксплантата. Также реакция была несколько выраженнее при использовании эксплантатов.
Максимальный рефракционный эффект ЦТК приходился на первые две недели после операции. Окончательная стабилизация рефракции происходила на 2-3 мес., при этом регрессия достигнутого эффекта составляла порядка 1012%. Было отмечено, что рефракционный эффект ЦТК эксплантатом был выше, чем при использовании донорской роговицы, при одинаковом поперечном сечении используемых пересадочных материалов. Достигнут рефракционный эффект от 5,5 до 20,0 дптр. Недокоррекция в ряде случаев составляла до 3,5 дптр, что объяснялось очень высокими (более 20,0 дптр) степенями корригируемой близорукости. У всех больных было получено значительное повышение некорригированной остроты зрения, причем в 75% она была равна или же превышала остроту зрения до операции с максимально возможной коррекцией. Ни у одного из пациентов не наблюдалось снижения дооперационного уровня корригированной остроты зрения.
Полученные положительные результаты экспериментальной апробации ДСТК и ЭТК поз-
волили применить эти методы в клинике для коррекции простого и сложного миопического астигматизма. Максимальный рефракционный эффект приходился на первые две недели после операции. При этом его величина в сильном меридиане колебалась при ДСТК от 5,5 до 16,0 дптр, при ЭТК - от 8,0 до 17,0 дптр. В слабом меридиане рефракционный эффект составлял при ДСТК - от 0 до 14,0 дптр (в зависимости от толщины и длины эксплантатов), при ЭТК - 6,0 до 14,0 дптр (в зависимости от толщины эксплантата и диаметра эллипса).
При проведении операций с призматическим эффектом максимальный рефракционный эффект также приходился на первые две недели после операции. Окончательная стабилизация рефракции происходила на 2-3 мес., при этом регрессия достигнутого эффекта составляла 1012%. Достигнут рефракционный эффект от 6,5 до 15,5 дптр. У всех больных была получена более высокая некорригированная острота зрения по сравнению с остротой зрения до операции с максимально переносимой коррекцией.
Таким образом, клиническая апробация доказала, что предложенные варианты тоннельной кератопластики являются эффективными способами коррекции высокой миопии, анизомет-ропии, простого и сложного миопического астигматизма. Операции выгодно отличаются от существующих способов меньшей травматичностью в связи с отсутствием манипуляций на оптическом центре, так как в зону операции вовлекается лишь парацентральная часть роговицы, в то время как ее оптический центр и периферия остаются интактными. Желаемый рефракционный эффект достигается при минимуме манипуляций на прозрачной роговице. Операции могут быть применены при «тонкой» роговице, а также при «плоской» и «выпуклой» роговице, когда экси-мерлазерные операции не показаны.
Клиническая апробация доказала, что предложенные нами варианты тоннельной кератопластики, в основу которых положен призматический эффект, являются эффективными способами коррекции осложненной близорукости (сопровождающейся патологией макулярной области). Следует отметить, что до настоящего времени подобного рода патология являлась противопоказанием к проведению рефракционных операций. Поэтому разработанные способы можно рассматривать как совершенно новое, приоритетное направление в кераторефракционной хирургии.
Применение брефороговицы снижает зависимость офтальмохирурга от донорского материала. Проведенная клиническая апробация доказала эффективность предложенных плазменно-модифицированных гидрогелевых имплантатов. Отсутствует рассасывание трансплантационного материала, достигается более высокий рефракционный эффект, отпадает необходимость решения проблемы получения донорской роговицы, что создает неисчерпаемый источник пересадоч-
ного материала.
Модификация в газообразной плазме представляется перспективным способом улучшения биосовместимости синтетических материалов. ЛИТЕРАТУРА
1. Беляев В.С. Операции на роговой оболочке и склере. М.: Медицина; 1992: 144.
2. Беляев В.С., Душин Н.В., Гончар П.А. Межслойная кольцевая кератопластика в коррекции миопии высокой степени. Вестн. офтальмологии 1995; 3: 7-10.
3. Зайкова М.В., Королева Е.В., Лубнин В.Г. Одноэтапная комбинированная брефопластика у детей при дефектах век после травм. Тез. докл. 8 съезда офтальмологов УССР. Одесса; 1990: 173174.
4. Маркарян В.Х., Баргесян Л.Г. Лечебная послойная брефопластика при свежих химических ожогах переднего отдела глаза и симблефа-ронах. Тез. докл. 8 съезда офтальмологов УССР. Одесса; 1990: 27-28.
5. Темиров Н.Э., Корхов А.П. Рефракционная кольцевидная тоннельная кератопластика в коррекции миопии высокой степени. Вестн. офтальмологии 1991; 3: 23-32.
6. Фролов М.А. Межслойная кератопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма [Автореф. дис. ...канд. мед. наук]. М.; 1992: 25.
7. Шустеров Ю.А. Рефракционная циркулярная кератопластика в коррекции миопии [Автореф. дис. ...канд. мед. наук]. М.; 1990: 25.
Yu. A. Schusterov
20-YEAR EXPERIENCE OF REFRACTIVE TUNNEL KERATOPLASTY
The aim of the study was the development of effective and low-traumatic methods of refractive keratoplasty using the tunnel as the donor cornea and synthetic materials with improved biocompatibility. Options were developed tunnel refractive keratoplasty for the correction of spherical myopia and myopic astigmatism complicated myopia. Refractive keratoplasty donor cornea tunnel, and brefocornea plasma modified implants are the effective methods of correction of myopia and high astigmatism.
Ю. А. Шустеров
РЕФРАКЦИЯЛЫ ТОННЕЛЬД1 КЕРАТОПЛАСТИКАНЫ ЦОЛДАНУДЬЩ 20 ЖЫЛДЬЩ Т6Ж1РИБЕС1
Донорлык мелдiркабыкты, сол сиякты синтетикалык материалдарды колдана отырып, рефракциялы тоннелдi кератопластиканыч тиiмдi жэне аз жаракатты тэсшдерш эзiрлеу жумыстыч максаты болып табылады. Сфериялык миопияны, миопиялык астигматизмдi жэне аскынран миопияны коррекциялау Yшiн тоннелдi рефракциялык кератопластиканыч нускалары эзiрлендi. Донорлык мелдiркабыктыч, брефомел-дiркабыктыч жэне плазменномодифицирленген имплантаттардыч рефракциялы тоннелдi кератопласти-касы - жорары миопия мен астигматизмдi коррекциялаудыч тиiмдi тэсiлдерi.
А. М. Букенов, Э. Н. Нам, А. М. Шевкоплясова
ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ ПИЩЕВОДНОГО СОУСТЬЯ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
Кафедра онкологии, лучевой терапии с курсами общей хирургии, травматологии и ортопедии Карагандинского государственного медицинского университета, КГКП «ООД»
Основными путями усовершенствования лечения рака желудка (РЖ) являются ранняя диагностика и улучшение непосредственных результатов хирургического лечения, являющегося до сих пор единственно эффективным способом лечения рака этой локализации. Проблема надежности и функциональной полноценности хирургического лечения РЖ остается актуальной и сегодня. Это связано с тем, что частота послеоперационных осложнений и летальности остается высокой даже в специализированных учреждениях [1, 2].
По литературным данным, летальность при проксимальной резекции желудка и гастро-эктомии составляет от 5 до 30% и более [3, 4].
Наиболее сложным и ответственным моментом при проксимальной резекции желудка и гастро-эктомии является восстановление непрерывности пищеварительного тракта, т.е. формирование пищеводного соустья, а при развившейся недостаточности швов пищеводного соустья - возникновение гнойно-септических осложнений, которые являются основной причиной смерти в послеоперационный период [3, 4, 5]. Летальность при развитии несостоятельности пищеводного соустья достигает 40-60% [5, 6, 7].
До сих пор не ясна тактика ведения больных, осложненных недостаточностью швов пищеводного соустья. Одни авторы предлагают традиционную тактику - дренирование брюшной полости с постоянной санацией и длительное энте-ральное зондовое питание [7, 8]. Другие - дренирование параанастомического пространства [7], некоторые предлагают герметическое положение дренажа с созданием замкнутого пространства в заднем средостении с выведением их через ножки диафрагмы и постоянной аспирацией [8]. Третьи более эффективным считают наложение временной еюностомы с целью полноценного питания и улучшения регенерации тканей [6].
Обоснованность наложения временной еюностомы оправдана, т.к. длительное зондовое
