CC BY
80
Г. М. Мулдаева
ЖУРЕКТ1Ц ИШЕМИЯЛЬЩ АУРУЫМЕН НАУКАСТАРДЫ АМБУЛАТОРЛЫ ЖУРРГ1ЗУ
Макалада амбулаторлык жардайда ЖИА-мен ауыратын наукастардыч фармакотерапия сараптама-сыныч мэлiметтерi кврсетiлген. ЖИА-мен ауыратын наукастардыч 125 амбулаторлы карталары сараптал-ран, оныч iшiнде ерлер - 59 (47,2%), эйелдер - 66 (52,8%), орташа жас 66,5±1,5 (35-тен бастап 88-ге дейiнгi) жасты курады. 6ткiзiлген зерттеулердiч нэтижесiнде 30,4% теракты стенокардия ауруымен ауыратын наукастар амбулаторлык-емханалык тэжiрибеdнде емдеу максатына жетпегенi аныкталды, себебi антиангиналды дэрiнi жэне патогенетикалык терапияны тиiмдi тарайындамаран, жYреккан тамырлары жYЙелерi (гиперлипедемия) ауруларыныч кауiп факторлары жеткшказ коррекцияланран, кардиология саласында жалпы тэжiрибе дэрiгерi мен аймактык терапевт мамандарыныч бiлiктiлiгiнiч жеткiлiксiз болраны аныкталран.
М. В. Цешковский, С. В. Азаров, Б. А. Шелихова
ОПЫТ ТРАНСАНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ СЛИЗИСТОЙ ПРЯМОЙ КИШКИ ПО ЛОНГО ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕМОРРОЕ
Клиника проф. С. В. Лохвицкого (Караганда)
Геморрой - одно из самых распространенных заболеваний человека, а среди заболеваний толстой и прямой кишки по частоте занимает I место. Заболеваемость геморроем встречается у 2,9 до 27,9% от общего числа населения разных стран, этой патологией страдает до 10-15% взрослого населения [1, 2]. Удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний составляет 34-41% [3].
В генезе геморроя в равной мере участвуют такие факторы, как гемодинамический и механический. Венозный застой чаще служит причиной тромбоза узлов, а усиленный приток артериальной крови и открытие шунтов приводят к развитию варикоза и воспалительных изменений в слизистой прямой кишки и кровотечению [4]. Операция эндоректальной циркулярной сли-зисто-подслизистой резекции участка прямой кишки при хроническом геморрое была разработана в 1993 г. A. Longo. Методика воздействует на основные ведущие факторы патогенеза заболевания. Сосудистый фактор блокируется путем прошивания артериальных ветвей в подслизи-стом слое прямой кишки, а механический - при резекции и подтягивании связочного аппарата, удерживающего геморроидальные узлы. Показанием к операции Лонго является геморрой II, III, IV стадии патологического процесса [6].
В «Клинике проф. С. В. Лохвицкого» в 2008-2011 гг. 29 больным геморроем была выполнена операция Лонго - циркулярная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с помощью циркулярного степлера. Пациенты были в возрасте 27-71 г. Среди них было 21 мужчин и 8 женщин. У 4 был диагностирован геморрой II стадии, у 18 - III стадии и у 7 -IV стадии. Оперативные вмешательства выполнялись с применением специально разработанного для этой методики одноразового набора фирмы «ETHICON ENDO-SURGERY» компании
«^пбоп&^пбоп», в который входят циркулярный сшивающий аппарат рРн-03, работающий по принципу степлера, специальный вдеватель нити и аноскоп для наложения кисетного шва. Операция выполнялась под перидуральной и спиналь-ной анестезией.
Техника операции. После ручной де-вульсии ануса в анальный канал вводят прозрачный дилататор, позволяющий четко дифференцировать зубчатую линию. Во втулку дилататора проводят окончатый аноскоп, при помощи которого расправляется циркулярная выпадающая складка слизистой оболочки, что обеспечивает возможность наложения кисетного шва на слизистую оболочку прямой кишки на необходимом расстоянии от зубчатой линии. Затем нитью про-лен 2\0, строго в 4-5 см выше зубчатой линии на слизистую прямой кишки накладывают кисетный шов. Нужно подчеркнуть, что для безболезненного периода кисетный шов ни в коем случае не должен захватывать покров слизистой канала и геморроидальные узлы. Следует также избегать попадания в шов значительной порции мышечной оболочки прямой кишки. После этого в анальный канал вводят циркулярный сшивающий аппарат с диаметром головки 33 мм, которую продвигают выше кисета, и на стержне головки туго стягивают и завязывают кисетный шов. С помощью специального вдевателя концы нитей протягивают через латерально расположенные отверстия на корпусе аппарата и фиксируют. В результате этой манипуляции выпадающая слизистая оболочка втягивается в аппарат. Производят сближение головки и режущей части аппарата до расположенной на его ручке отметки таким образом, чтобы в нож не попал внутренний сфинктер, что обеспечивается расположением головки аппарата выше зубчатой линии.
Перед прошиванием слизистой оболочки следят за тем, чтобы корпус аппарата располагался строго параллельно анальному каналу. Затем выполняют одновременную резекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя и прошивание слизистой оболочки аппаратом, что обеспечивает формирование циркулярного шва. После прошивания аппарат оставляют в закрытом состоянии в течение 2 мин, что способствует дополнительной компрессии линии швов и улучшает гемостаз. Дилататор и аппарат извлекают
из анального канала одновременно. Циркулярный участок резецированной слизистой оболочки должен остаться на корпусе аппарата в виде целостного кольца, что свидетельствует о правильно выполненной операции. После операции состояние линии сформированного анастомоза в обязательном порядке оценивают с помощью аноскопа, и при необходимости накладывают дополнительные гемостатические швы. Необходимо отметить, что продолжительность операции в среднем составляет 15,0+3,6 мин.
Степень выраженности болевого синдрома после операции оценивали с помощью общеизвестной 5-бальной шкалы, где 0 - боли нет, 1 балл - слабая боль при движении, 2 балла - слабая боль в покое и умеренная при движении, 3 балла - умеренная боль в покое и сильная при движении, 4 балла - сильная боль в покое и очень сильная при движении [6]. В этой группе больных болевой синдром оценивали начиная с первых часов после операции и до момента выписки (4-5 сут) (табл 1).
В ранний послеоперационный период больным назначали промедол через 4-6 ч после операции, а также диклоберл или артоксан. Спустя 6-8 ч пациенты вставали и ходили по палате. На следующий день - режим общий, разрешалась бесшлаковая легкоусвояемая пища. Задержку стула не проводили. Первая дефекация чаще наступала на 3-4 сут. Через 4 ч после операции у 22 пациентов болевой синдром отсутствовал, что было связано с анестезией. У 6 были жалобы на слабую боль при движении (1 балл), у 1 пациента болевой синдром соответствовал 2 баллам. При выписке на 4-5 сут после операции 27 пациентов жалоб не предъявляли, 2 отмечали слабую боль при ходьбе.
Осложнения после операции Лонго возникли у 4 (13,8%) больных. По структуре осложнения подразделяются на ранние и поздние. В ранний послеоперационный период имели место следующие осложнения: у 1 больного возникло послеоперационное кровотечение в первые 2 ч после операции Лонго с развитием геморрагического шока. Больной в экстренном порядке был повторно оперирован. При ревизии установлено неполное прошивание слизистой кишки циркулярным степлером и активное кровотечение из края раны, которое было остановлено биполяр-
ной коагуляцией и прошиванием кровоточащего сосуда.
У 1 больной развилась стриктура нижнеам-пулярного отдела прямой кишки. Это осложнение возникло из-за отступления от техники операции Лонго: было наложено два кисетных шва на слизистую прямой кишки, один - сразу за зубчатой линией и один - на верхушки внутренних геморроидальных узлов, так как последние были больших размеров, с целью удаления их единым блоком. Ранний послеоперационный период протекал гладко, но через 3 мес. больная обратилась повторно с жалобами на невозможность опорожнения кишки без слабительного или очистительной клизмы и тянущие боли в области заднего прохода при дефекации. При пальцевом исследовании по месту линии шва определялась циркулярная мембрана, не пропускавшая ногтевую фалангу пальца. Больной под внутривенным наркозом осуществлена девульсия ануса, проходимость прямой кишки восстановлена. После этого ежедневно в течение 15 сут проводилась пальцевая девульсия. Спустя 1 мес. возник рецидив стриктуры на прежнем месте в виде аналогичного сужения в 4 см от ануса. Предпринята ректотомия по Диффенбаху-Пеану, пластика анального канала. Послеоперационный период протекал гладко, стриктура полностью устранена.
Еще одно осложнение после операции Лонго - абсцедирующий тромбоз наружного геморроидального узла, острый вторичный гнойный транссфинктерный парапроктит, возникло на 15 сут. Проведено иссечение наружных геморроидальных узлов, вскрытие парапроктита лигатурным методом. Лигатура удалена на 3 сут, послеоперационные раны зажили вторичным натяжением.
У одного больного на 2 год после операции развился тромбоз наружных геморроидальных узлов, от оперативного лечения он отказался, симптомы были купированы на фоне консервативной терапии. Все больные наблюдались в срок до 4 лет после вмешательства (табл. 2).
Ведущим симптомом геморроя у 100% больных до операции являлось выпадение внутренних геморроидальных узлов, у 86,2% - выделение крови при дефекации, которые ликвидировались после степлерной геморроидпексии. Срок пребывания пациентов в стационаре составил
Таблица 1.
Динамика болевого синдрома у больных, перенесших операцию Лонго
Динамика болевого синдрома 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла
Через 4 ч после операции 22 6 1 - -
Через 8 ч 21 7 1 - -
Через 12 ч 25 2 2 - -
Через 24 ч 24 4 1 - -
После первой дефекации на 3 сут 23 5 1 - -
На момент выписки (4-5 сут) 27 2 - - -
Таблица 2.
Клиническая симптоматика геморроя у больных до операции Лонго и после нее в срок от 1 г. до 4 лет
Симптом До операции (n=29) Через 1 г. (n=25) Через 2 г. (n=20) Через 4 г. (n=18)
Выпадение узлов при дефекации 29 - - -
Кровь при дефекации 25 - - -
Тромбоз наружных узлов 12 - 1 -
Зуд, жжение в анальном канале 3 - - -
4,4±0,4 сут. Через 7 сут после операции к привычной трудовой деятельности вернулись 17 человек, из них к физическому труду - 9 пациентов. Средняя продолжительность периода нетрудоспособности составила 12,2±2,8 сут. Характер трудовой деятельности после перенесенной операции никто не изменил.
Оценивая динамику клинической симптоматики у наблюдавшихся больных, сделан вывод, что операция по Лонго сопровождается ликвидацией основных симптомов геморроя сразу после вмешательства, а лечебный эффект сохраняется в отдаленные сроки. Накопленный опыт применения циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки по Лонго подтверждает патогенетическую обоснованность этой операции, базирующейся как на механической, так и сосудистой теориях развития геморроя. Показаниями к операции Лонго являются хронический комбинированный и внутренний геморрой П-^ степени. Лечебный эффект наступает как вследствие укрепления подвешивающего аппарата геморроидальных узлов, так и за счет уменьшения притока крови к ним по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии, пересекаемых аппаратом в подслизи-стом слое. Эффективность этой операции заключается в том, что к 5-7 сут у больных исчезают симптомы заболевания и восстанавливается трудоспособность. Послеоперационный болевой синдром слабо выражен, при этом отмечается хороший лечебный эффект. С целью снижения количества осложнений следует осуществлять более качественный гемостаз после этапа прошивания слизистой прямой кишки, не отступать от техники выполнения при поведении операции. В поздний послеоперационный период необходимо информировать больных, перенесших опера-
цию Лонго, о возможных видах осложнений вследствие несоблюдения режима и диетотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Митра-Пресс; 2002: 198.
2. Ривкин В.Л. Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. М: Медпрактика; 2000: 160.
3. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой: Современная тактика лечения. Consilium medicum 2000; 2 (4): 23-37.
4. Воробьев Г.И., Кузькинов А.М., Чубаров Ю.Ю., Королик В.Ю. Сравнительная оценка циркулярной слизисто-подслизистой резекции ниж-неампулярного отдела прямой кишки и операции Миллигана-Моргана при лечении хронического геморроя. Актуальные вопросы колопроктологии Тез. докл. 2-го съезда колопроктологов России. Уфа; 2007: 166-168.
5. Кузьминов А.М., Чубаров Ю.Ю., Тихонов А.А. и др. Циркулярная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отделяя прямой кишки (степлерная геморроидпексия) при лечении больных хроническим геморроем. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии 2010; 3: 82-87.
6. Stolfi VM, Sileri P, Micossi C, Carbonaro I, Venza M, Gentileschi P, Rossi P, Falchetti A, Gaspari A. Treatment of hemorrhoids in day surgery: stapled hemorrhoidopexy vs Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. J Gastrointest Surg. 2008; 12(5): 795-801.
7. Vasil'ev S.V., Komiak K.N., Nedozimovanyi A.I. Comparative assessment of the Longo operation and suture ligation of the terminal branches of the upper rectal artery in treatment of chronic hemorrhoids. Vestn Khir Im I I Grek. 2007; 166 (3): 70-2.
Поступила 21.11.2011 г.
M. V. Tseshkovskiy, S. V. Azarov, B. A. Shelikhova
EXPERIENCE OF TRANSANAL RESECTION OF MUCOUS RECTUM ACCORDING TO LONGO AT CHRONIC HEMORRHOIDS
Assessing the dynamics of clinical symptoms observed in patients, it is concluded that the operation of Longo accompanied by the elimination of the main symptoms of hemorrhoids immediately after the intervention, and treatment effect persists in the later periods. The accumulated experience of using a circular mucous-submucous resection of the rectum of low-ampular by Longo confirms the pathogenetic validity of this operation, based on both mechanical and vascular theories of development of hemorrhoids.
М. В. Цешковский, С. В. Азаров, Б. А. Шелихова
СОЗЫЛМАЛЫ ГЕМОРРОЙ КЕЗ1НДЕ К1ЛЕГЕЙ Т1К 1ШЕКТ1 ЛОНГО БОЙЫНША ТРАНСАНАЛДЫ КЕСУ Т6Ж1РИБЕС1
Бакылаура алынран наукастардыч клиникалык симптоматика динамикасын баралай отырып, Лонго бойынша операция жасалран бетте геморройдыч басты белгiлерi жойылып, емдiк тшмдтк кеп уакытка дейiн сакталады деген корытынды жасалран. Лонго бойынша ткелей шектщ теменгi ампулярлык белiгiне циркулярлы кiлегейлi резекцияны колданудыч жинакталран тэжiрибеd бул операцияныч патогенетикалык негiздiлiгiн беютед, ол геморройдыч дамуыныч механикалык жэне тамырлык теорияларынан бастау алады.
Ю. А. Шустеров
20-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РЕФРАКЦИОННОЙ ТОННЕЛЬНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ
Карагандинский государственный медицинский университет
Коррекция миопии высокой степени, ани-зометропии и астигматизма продолжает оставаться одной из актуальных проблем офтальмологии. Актуальность и значимость этой проблемы определяется тем, что эти аномалии рефракции часто приводят к утрате трудоспособности, ограничению профессионального выбора и, наконец, к слепоте и инвалидности.
В последние годы определенное распространение получили различные модификации тоннельной кератопластики [2, 5, 6, 7].
В литературе, посвященной пересадкам органов и тканей, имеется ряд высказываний о рациональности применения молодых и эмбриональных тканей [1, 3, 4]. Такие пересадки получили название «брефопластических» (от греч. вrephos - плод, plastic - формирую). Указанные ткани имеют более низкую степень дифференци-ровки, значительную способность к росту и высокую пластичность, кроме того, они антигенно менее активны, чем ткани взрослых, поэтому дают при пересадке менее выраженную реакцию тканевой несовместимости.
Результаты экспериментально-клинических исследований по брефопластике роговицы [1, 3, 4] позволяют считать, что преимущества брефопластики роговицы перед другими методами пересадки неоспоримы. Главное из них - менее выраженная тканевая несовместимость, позволяющая получать лучшие клинические результаты.
Однако сдерживающим фактором развития операций, сопровождающихся пересадкой стромы, является необходимость использования донорской роговицы. Это всегда связано с трудностями решения ряда моральных, правовых и финансовых вопросов, что привело к мысли о возможности замены донорской роговицы синтетическими материалами. Этот вид операций получил название кератопластики эксплантатом. Появление в последние годы разнообразных синтетических материалов с высокой влаго- и газопроницаемостью (особенно гидрогелей) послу-
жило новым толчком к развитию кератопластики с использованием эксплантатов. Однако до сих пор нет общепризнанного мнения о наиболее оптимальной технике операций, зависимости и методах расчета рефракционного эффекта, глубине погружения эксплантата, оптимальных размерах искусственной линзы и ее гидрофильности и т.д.
Цель работы - разработка эффективных и малотравматичных способов рефракционной тоннельной кератопластики с использованием как донорской роговицы, так и синтетических материалов с улучшенной биосовместимостью.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В работе проведен анализ 20-летнего опыта применения вариантов тоннельной кератопластики. В клинике в 185 случаях в качестве пересадочного материала использовали донорскую роговицу, в 66 случаях - брефороговицу (роговицу плода) и в 92 случаях - гидрогелевый синтетический имплантат, модифицированный в низкотемпературной газоразрядной плазме.
Автором разработаны 5 модификаций тоннельной кератопластики. Первая из них - циркулярная тоннельная кератопластика (ЦТК) - для коррекции сферической миопии. Сущность ее заключается в следующем: в циркулярный межс-лойный тоннель с окружностью заданного диаметра вводился лентовидный имплантат заданного поперечного сечения. В результате этого происходило прогибание передних слоев роговицы над имплантатом, а следовательно, уплощение оптического центра и уменьшение его преломляющей силы. Варьируя диаметром окружности тоннеля, поперечным сечением имплантата, можно менять рефракцию роговицы на заданную величину.
Для коррекции астигматизма предложены 2 варианта тоннельной кератопластики. Первая из них - дугообразная секторальная тоннельная кератопластика (ДСТК) - для коррекции простого и сложного миопического астигматизма (авторское свидетельство 1771730 СССР, опубликованное в 1992 г.). Сущность ДСТК заключалась в следующем: в два противолежащих, находящихся на заданном расстоянии от оптического центра, дугообразных (секторальных) тоннеля роговицы, расположенных в меридиане наибольшей преломляющей силы, вводили два лентовидных имплантата определенного поперечного сечения. В результате этого происходило прогибание передних слоев роговицы над имплантатом,
