CC BY
7СИМПОЗИУМ «ПРАКТИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ 2021: ВЫЗОВЫ ВРЕМЕНИ»
А
17-я ежегодная конференция «ВЕйНОВСКИЕЧТЕНИЯ»
В рамках 17-й Ежегодной междисциплинарной конференции с международным участием, посвященной памяти академика А.М. Вейна, 19 февраля 2021 г. состоялся симпозиум при поддержке ЗАО «Канонфарма продакшн». На симпозиуме обсуждались актуальные вопросы современной неврологии: влияние COVID-19 на течение умеренных когнитивных нарушений, медикаментозная терапия постинсультных нарушений, спектр автономных расстройств при диабетической полинейропатии и др.
Кризис «хронической цереброваскулярной ишемии» - взгляд из XXI века
Симпозиум открыл профессор кафедры нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета (МГМУ) им. И.М. Сеченова, д.м.н. Владимир Владимирович ЗАХАРОВ.
По словам докладчика, хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) - самый популярный неврологический диагноз в России. Это заболевание охватывает 5,56% взрослого населения. Сегодня хроническая ишемия головного мозга не рассматривается как нозологическая форма, но является термином, который объединяет различные по патогенезу, клинике, морфологии и подходам к терапии цереброваскулярные заболевания.
Клинический случай. Женщина 53 лет обратилась с приступом выраженной цефалгии, который сопровождался повышением артериального давления до 170/100 мм рт. ст. В неврологическом статусе: двигательных или сенсорных нарушений нет, рефлексы симметричны. Результаты МРТ показали свежий лаку-нарный инфаркт (подострая стадия) в области правого хвостатого ядра [1].
Расширенные периваскулярные пространства у больного с мигренью при нейровизуализации могут выглядеть аналогично инфарктам мозга и отличаются только своей локализацией.
Церебральные микрокровоизлияния, которые также скрываются за диагнозом «хроническая ишемия головного мозга», связаны с повышением про-
ницаемости стенки артериол при гипертензивной васкулопатии. Ассоциированы с двукратным увеличением риска ишемического инсульта и пятикратным увеличением риска крупного внутримозгового кровоизлияния.
По данным голландского исследования SMART, лейкоареоз (имеется у 94% людей старше 75 лет) является не следствием, а причиной снижения мозгового кровотока. Сам по себе факт изменения белого вещества не показывает, что есть сосудистое заболевание мозга.
Все вышеперечисленные заболевания могут регрессировать, однако на сегодняшний день нет доказательств того, что регресс ХИМ имеет клиническое значение. При исследовании этой темы 277 пациентов с лейкоареозом наблюдались в течение 8,7 года. Регресс выраженности нейровизуализационных признаков ХИМ наблюдался у 23 человек, тем не менее их когнитивные функции остались прежними [2].
Сосудистые когнитивные расстройства подкоркового типа влияют на мотивацию, скорость реакции, внимание и концентрацию - «динамические» когнитивные функции, которые больше отвечают за потенциал приобретения новых навыков, нежели за уже имеющиеся знания. Когнитивные нарушения могут вызываться сочетанием двух и более патологических процессов: так, наличие сосудистого фактора риска может быть ассоциировано не только с ХИМ, но и с нейродегенеративным заболеванием.
Поступает все больше сведений о том, что последствия СОУШ-19 могут быть причиной когнитивных нарушений. Необычно, что респираторный вирус поражает нервную систему, однако в нейронах головного мозга и глиоцитах есть рецепторы, к которым прикрепляется вирус.
Диагноз «хроническая ишемия головного мозга» формален, так как за таким названием могут скрываться различные сосудистые заболевания. Поэтому необходимо, разбирая каждый клинический случай отдельно,
МексиВ 6®
• ЭМГПС защищает нейроны от гомоцистеина
• Витамин Вб и магний участвуют в инактивации гомоцистеина
Активирует каннабиноидные рецепторы Гепатоцит и защищает нейроны от гомоцистеина
Пиридоксин и магний обезвреживают гомоцистеин и снижают его уровень в крови и ЦСЖ
Каждое повышение уровня гомоцистеина на 5 мкмоль/л сопровождается увеличением риска заболевания мозговых артерий в 1,5 раза
Классификация Концентрация гомоцистеина в
гипергомоцистеинемии крови
Норма 5-15 мкмоль/л
Умеренная > 15 мкмоль/л
Средняя > 30 мкмоль/л
Тяжелая > 100 мкмоль/л
ЭМГПС - этилметилгидроксипиридина сукцинат, ЦСЖ -цереброспинальная жидкость.
Рис. 1. ЭМГПС, пиридоксин и магний в профилактике инсульта
определить терапевтические мишени, такие как дисме-таболические расстройства, сердечно-сосудистые заболевания, тревожно-депрессивные нарушения, нейроде-генеративный процесс, цереброваскулярная патология. Основной мишенью нейропротективной терапии является начальный этап сосудистого повреждения головного мозга, а именно перекисное окисление липидов, которое приводит к повреждению эндотелия. Поэтому важное место в патогенетической терапии хронического прогрессирующего поражения головного мозга занимают антиоксидантные, а также нейрометаболические и эндотелиопротективные препараты.
В препарате МексиВ 6® этилметилгидроксипири-дина сукцинат сочетается с витамином В6 и ионами магния - это позволяет обходиться меньшим количеством таблеток и повышает предрасположенность пациента к их приему. Антиоксидант защищает нейроны от гомоцистеина, пиридоксин (В6) компенсирует негативный эффект приобретенной гипергомоцистеинемии, если она связана с дефицитом витаминов группы В, а ионы магния способствуют уменьшению токсичности глута-мата (рис. 1).
Винпоцетин и пирацетам, взаимно дополняя и усиливая друг друга, представлены в препарате Винпо-тропил®. В отношении внимания и памяти у пациентов с сосудистыми заболеваниями мозга такая комбинированная терапия имеет преимущество перед монотерапией каждым из этих средств.
При исследовании этих препаратов пациенты с ХИМ в течение первого месяца получали МексиВ 6®: у них улучшились самочувствие, когнитивные функции, снизился уровень астении и тревожно-депрессивных расстройств (рис. 2).
На втором месяце пациенты получали комбинированную терапию: МексиВ 6® по 1 таблетке 3 раза в день и Винпотропил® 10/800 по 1 таблетке 3 раза в день, чтобы воздействовать на церебральную микроциркуляцию и метаболические процессы. Такая последовательная терапия
Снижает симптомы хронической ишемии мозга. Улучшает самочувствие, когнитивные функции, снижает уровень астении и тревожно-депрессивных расстройств
Шкала САН
82,5-|
81,43
- 80,0-
77,5-
75,0
1-й визит 3-й визит 5-й визит Шкала МоСА Шкала NFI-20
31,2
29,5-| .. 31,0-
29,1
2 29,0- 28,86 2 29,0- **
л лл
л а ал 27,56
Ш 28,5- 28,3 Ш 27,0-
25,2
28,0- -1 25,0-
5,0 4,0
ы
лл 3,0 а
ш
2,0 1,0
HADS тревога
5,33
HADS депрессия
Рис. 2. Препарат МексиВ 6®
р < 0,05 по сравнению с визитом 1 р < 0,001 по сравнению с визитом 1 р < 0,01 по сравнению с визитом 3 р < 0,001 по сравнению с визитом 3
ТА
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ / Выпуск № 1, 2021
Вывод: лечение Винпотропилом сопровождалось значительным регрессом субъективных жалоб, в группах сравнения динамика была существенно менее выражена, и только в группе Винпотропила
результаты были достоверными. Также было получено статистически значимое и более выраженное улучшение показателей церебрального кровотока.
Результаты тестов «Повторение цифр» и «Вербальные ассоциации» у пациентов до и после лечения Винпотропилом
Тест До лечения, M ± SD, балл После лечения, M ± SD, балл
| Повторение цифр |
В прямом порядке 5,9 ± 1,2 6,5 ± 1,2*
В обратном порядке 3,8 ± 1,0 4,3 ± 1,1*
Общий балл 9,7 ± 1,8 10,7 ± 1,9*
| Вербальные ассоциации |
Литеральные 12,3 ± 4,3 13,8 ± 3,7*
Категориальные 14,8 ± 3,8 16,3 ± 4,0*
* р < 0,05
Рис. 3. Препарат Винпотропил®
оказалась очень удачной: 93% больных заявили об улучшении самочувствия. Все пациенты отмечали положительную динамику восстановления когнитивных функций: средний балл по шкале МоСА достоверно увеличился при лечении МексиВ 6® (р < 0,001), а назначение препарата Винпотропил® позволило достичь более выраженных результатов.
Нежелательные явления на фоне терапии не были зарегистрированы ни в одном случае. МексиВ 6®
90 БОЛЬНЫХ ОТ 42 ДО 70 ЛЕТ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
1-я группа (30 человек): Винпотропил®, суточная доза 30 мг винпоцетина и 2400 мг пирацетама
2-я группа (30 человек): винпоцетин, суточная доза 30 мг
3-я группа (30 человек): пирацетам, суточная доза 1600 мг Курс 3 недели, на фоне обязательных полномасштабных реабилитационных и восстановительных мероприятий
Результаты теста «Заучивание 10 слов» у пациентов до и после лечения Винпотропилом
10 в
о 8-с
о 6 в
ст
чес 4
и л
о2 К2
0
До лечения
После лечения
Первая попытка
Вторая попытка
Третья попытка
четвертая попытка
Пятая Отсроченное попытка воспроизведение
и Винпотропил® отличались хорошей переносимостью как в монотерапии, так и при комбинированном назначении.
Применение Винпотропила в восстановительном лечении больных, перенесших церебральный инсульт, сопровождалось значительным регрессом субъективных жалоб. Также было получено статистически значимое и более выраженное улучшение показателей церебрального кровотока (рис. 3) [3].
Медикаментозная терапия постинсультных нарушений в современных условиях
Как отметила в своем докладе профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета (РНИМУ) им. Н.И. Пирогова, д.м.н. Анна Николаевна БОГОЛЕПОВА, цереброваскулярные заболевания являются одной из ведущих причин летальности и инва-лидизации неврологических больных. Более 400 тыс. случаев инсульта происходят ежегодно, и более 150 тыс. человек умирает в течение года. Только в 8-10% случаев нарушенные функции восстанавливаются в первые три недели заболевания, в то время как инвалидизация по причине инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности.
Пандемия СОУШ-19 внесла существенные коррективы в работу системы здравоохранения всех стран. По данным на 31 января 2021 г., коронавирус 8АВ5-СоУ-2 поразил 102 млн человек и стал причиной более 2,2 млн смертей во всем мире. Инсульт развивается примерно у 1-3% госпитализированных пациентов с СОУШ-19 и 6% пациентов в отделении интенсивной терапии [4]. Патогенетические механизмы СОУГО-19-индуцированных инсультов во многом могут отличаться от традиционных механизмов развития ишемического инсульта. В большинстве случаев это пациенты старше 60 лет, у них присутствуют сосудистые факторы риска (в частности, гипертония, атеросклероз и сахарный диабет), следовательно, в этой группе инфекция может представлять собой скорее триггер, чем
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ / Выпуск № 1, 2021
независимую причину [5]. Важность COVID-19 как триггера инсульта очень велика, учитывая, что наблюдается 7,6-кратное увеличение вероятности церебро-васкулярных осложнений при инфекции SARS-CoV-2 по сравнению с гриппом [6]. Исследования показали, что исходы инсультов, связанных с COVID-19, значительно хуже, чем исходы инсультов, не связанных с ко-ронавирусной инфекцией [7, 8].
Инсульт в 3-5 раз увеличивает риск деменции. Заболеваемость деменцией у пожилых людей увеличивается с 10% через год после инсульта до 32% через 5 лет [9].
К факторам риска постинсультного когнитивного снижения относят депрессию, пожилой возраст, преморбидные когнитивные нарушения, наличие предшествующих инсультов, этнические факторы (анализ проведен на основе публикаций электронных баз данных Medline, Embase и PsycINFO, июль 2016 г.).
Как фактор риска имеет значение локализация инсульта в таких стратегически важных зонах, как области гиппокампа, таламуса, угловой извилины, медио-базальные отделы височной доли. Атрофия медиальной височной доли и головного мозга в целом, гиперинтенсивность белого вещества, нарушающая интегративную деятельность больших полушарий, - все это приводит к когнитивным расстройствам.
Пока нет достаточных доказательств негативного влияния на когнитивные функции таких морфологических изменений, как микрокровоизлияния в мозг и расширенные периваскулярные пространства.
Наличие постинсультной деменции после статистической поправки на возраст, фибрилляции предсердий, заболевания периферических артерий и артериальной гипертонии связано с повышенным риском повторного инсульта (относительный риск (ОР) 1,84; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,34-2,54), при этом у пациентов с первым инсультом этот риск еще выше (ОР 2,16; 95% ДИ 1,51-3,10) [10].
Одним из эффективных средств терапии когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт, является лекарственное средство Цересил® Канон (цити-колин). Оно способствует восстановлению поврежденных мембран клеток, ингибирует действие фосфолипа-зы, препятствует избыточному образованию свободных радикалов, предотвращает гибель клеток, воздействуя на механизмы апоптоза, и в экспериментальных исследованиях показало снижение активности участвующих в апоптозе нейронов - каспаз и прокаспаз.
Обзор 14 рандомизированных плацебоконтро-лируемых исследований с участием 1336 пациентов показал, что цитиколин в средней дозе 1000 мг/сут при применении в течение 3 месяцев позитивно влияет на показатели памяти, поведенческие функции и общее клиническое впечатление.
Цересил® Канон эффективен в составе комплексной терапии в остром периоде ишемического инсульта и черепно-мозговой травмы и как самостоятельное
средство в восстановительном периоде ишемического и геморрагического инсультов.
Препарат выпускается в форме ампул и питьевого раствора. В исследовании эффективности применения Цересила Канон у пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями использовался питьевой раствор в дозировке 1000 мг/сут по 5-10 мл 1-2 раза день в течение 3 месяцев. Было отмечено улучшение когнитивных функций у 84,8% человек, полное восстановление - у 39,4% пациентов. После лечения количество больных с дементными расстройствами снизилось на 43%. Общий балл по шкале МоСА увеличился с 23 до 25 (р < 0,001) (рис. 4). У 77,8% пациентов наблюдалось улучшение в виде снижения баллов по шкале ИАБ8.
100 -| 90 -80 -
35
ё 701 60 -
Î 50-
о
m
S 40 -
<D
il 30 -о
20 -
10 0
До лечения После лечения
n = 26
n = 13 39,4
I
-43%
Норма
УКН
Деменция
Рис. 4. Динамика постинсультных когнитивных нарушений на фоне терапии Цересилом Канон, оцененная по шкале МоСА
Еще одним эффективным средством коррекции когнитивных нарушений является препарат Холитилин® (холина альфосцерат). Предшественник ацетилхолина, холин является незаменимым веществом, практически не синтезирующимся в организме, его дефицит стремительно развивается при избыточном потреблении в состоянии ишемии.
Препарат оказывает дозозависимое стимулирующее действие в отношении выделения из пресинаптиче-ской щели нейромедиатора ацетилхолина, восстанавливает связи между нейронами, оказывает возбуждающий эффект, повышает уровень сознания.
По завершении курса применения в остром периоде инсульта (1000 мг/сут внутримышечно или внутривенно в течение 28 дней, далее 1200 мг/сут в течение 5 месяцев) отмечаются выраженный регресс неврологического дефицита, улучшение повседневной деятельности и когнитивных функций. Проводимое лечение характеризуется хорошей переносимостью.
Цересил® Канон и Холитилин® - препараты, обладающие хорошим взаимодополняемым эффектом, поэтому сочетание их в терапии постинсультных когнитивных нарушений целесообразно.
Поведенческая неврология / выпуск № 1, 2021
К ,г и
I ■■ 4 < ■
, 3
ф /
Когнитивные нарушения у пациентов с болезнью малых сосудов
Вначале своего доклада профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н. Павел Рудольфович КАМЧАТНОВ заметил, что так называемая болезнь мелких сосудов - весьма условное название, так как одними мелкими сосудами болезнь не ограничивается, да и болезнью не назовешь то, что по сути является синдромом, имеющим разную форму и нозологическую принадлежность. Еще одной особенностью заболеваний, описываемых этим термином, является трудность прижизненной диагностики.
Одной из самых распространенных форм поражения мелких сосудов является лакунарный инфаркт. Повторные лакунарные инфаркты приводят к накоплению объема повреждения головного мозга [11].
При отсутствии острых эпизодов церебральной ишемии нередко имеет место постепенное нарастание как внутренней, так и наружной гидроцефалии. Это ставит сложный вопрос о наличии промежуточных или со-четанных форм дегенерации мозгового вещества.
Способность мозга ответить на сосудистое поражение во многом определяется генетическими особенностями индивидуума. Так, поражение белого вещества ассоциировано с полиморфизмами 17-й хромосомы ^25 генов ШБР2, ТШМ65, ТШМ47, МБРБ38, БББ1, АСОХ1.
Ишемическое поражение мозга неразрывно связано с метаболическими и иммунными механизмами. Они могут оказывать как повреждающее, так и стимулирующее действие на репаративные процессы. Интенсивность репаративных процессов может отличаться в различных отделах мозга [12]. Повреждение мозговой ткани коронавирусом 8АВ.8-СоУ-2 не имеет доказательной базы. Можно говорить о неврологических проявлениях СОУШ-19, таких как аффективные и когнитивные нарушения. В ситуации пандемии в значительной степени меняются поведенческие реакции и социальное окружение человека.
Проведенный во Франции опрос пожилых пациентов, перенесших СОУШ-19 (п = 353; 84,7 ± 7,0 лет), показал, что 57,8% пациентов имели до трех симптомов и наиболее частые из них - расстройства терморегуляции (83,6%), кашель (58,9%), астения (52,7%), одышка (39,9%), гастроинтестинальные расстройства
(24,4%). При когнитивных нарушениях - чаще делирий (р < 0,001) и спутанность сознания (р = 0,001) [13].
В отношении тревоги и депрессии женщины, перенесшие коронавирусную инфекцию, оказываются более уязвимыми, чем мужчины [14].
СОУШ-19 непосредственным образом влияет на течение умеренных когнитивных нарушений. В исследовании, посвященном этой теме, участвовали 52 человека в возрасте от 40 лет без перенесенных инсультов и эпилептических приступов. Пациенты перенесли СОУШ-19 средней тяжести (требовали кислородной поддержки в условиях стационара) без острых невропатических расстройств. В группе перенесших СОУШ-19 умеренные когнитивные расстройства выявлялись в 18,1 раза чаще (95% ДИ 1,75-188,0; р = 0,015). Связь подтверждена результатами моделирования (В: 0,24, 95% ДИ 0,07-0,41; р = 0,006) [15].
Основными направлениями лечения будут возмещение дефицита холинергической и ГАМКергической нейротрансмиссии, нейротрофическая терапия, симптоматическая терапия (устранение депрессии, тревоги, диссомнии, астении).
Препаратом выбора для лечения возрастных нарушений деятельности мозга на сегодняшний день является Холитилин® (холина альфосцерат), способный оказывать восстанавливающее влияние на глиальные клетки. Препарат уменьшает неврологическую симптоматику, способствует восстановлению когнитивных функций, уменьшает проявления тревоги и депрессии [16].
Двойное слепое плацебоконтролируемое рандомизированное исследование включило в себя пациентов с различными типами деменции. Терапевтический курс - прием холина альфосцерата 1200 мг в сутки -проводился в течение 180 дней. Уже к середине срока зафиксировано достоверное клиническое улучшение когнитивных функций. В дальнейшем достигнута стабилизация состояния [17].
При умеренных когнитивных нарушениях свою эффективность доказал мемантин (Мемантин Канон), оказывающий положительный эффект на разные стороны повседневного функционирования пациента. Кроме того, это средство обладает хорошей переносимостью при низкой вероятности развития побочных эффектов (рис. 5, 6).
ПЛОШЯЛ
поведенческая неврология / выпуск № 1, 2021
Одним из преимуществ препарата Мемантин Канон является удобство его применения. Препарат выпускается в виде таблеток в дозах 10 и 20 мг, а также в виде наборов с разной дозой: 5, 10, 15 и 20 мг (по 7 таблеток
Мемантин Плацебо Способность встать Способность к передвижению Способность умываться Способность принимать душ/мыться Способность одеваться Пользование туалетом групповая активность хобби/интересы
0
20 40 ' 60
р < 0,05 Частота улучшения, %
Рис. 5. увеличение повседневной активности при назначении мемантина
хорошая (37,3%) Нет данных (2,1%) Плохая (2,1%) Средняя (2,0%) Очень хорошая (56,5%)
Рис. 6. Переносимость мемантина
каждой дозы), что позволяет подбирать индивидуальную дозу препарата с помощью титрования.
В заключение эксперт подчеркнул целесообразность включения Мемантина Канон в состав комбинированной мультимодальной терапии пациентов с деменцией. Препарат способствует замедлению про-грессирования дементных или преддементных нарушений и улучшает качество жизни больных.
Диабетическая полиневропатия: спектр автономных нарушений
Самым частым осложнением при сахарном диабете (СД) является диабетическая полиневропатия (ДПН), которая выявляется в 68,3% случаев сахарного диабета, отметил доцент кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. Игорь Алексеевич СТРОКОВ [18].
Выделяют три стадии диабетической дистальной симметричной сенсорно-моторной полиневропатии:
• субклиническая ДПН: только по данным электрофизиологии;
• симптомная ДПН:
a) позитивная невропатическая симптоматика и неврологический дефицит без мышечной слабости;
b) позитивная невропатическая симптоматика и неврологический дефицит без мышечной слабости + мышечная слабость;
• стадия инвалидизации: нарушение трудоспособности и социальной адаптации [19]. Основным диагностическим тестом на наличие
кардиальной автономной невропатии является вариабельность сердечного ритма при глубоком дыхании (норма > 15, автономная нейропатия < 10) [20].
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ / Выпуск № 1, 2021
Половина всех случаев невропатии тонких волокон возникает у больных с нарушением углеводного обмена, в первую очередь при сахарном диабете.
В клиническую симптоматику невропатии тонких волокон обязательно входит автономная симптоматика: тахикардия покоя, ортостатическая артериальная гипотония, гастроинтестинальная и сексуальная дисфункция, сухость глаза, уменьшение слюноотделения, гипогидроз.
Автономная симптоматика при СД обусловлена поражением как симпатической, так и парасимпатической систем. Внутренние органы имеют автономную иннервацию - именно это определяет широкий спектр клинических нарушений при автономной невропатии: метаболические нарушения, кардиоваскулярные, нейро-васкулярные, желудочно-кишечные и урогенитальные.
На третьей стадии ДПН у 83% больных имеются автономные нарушения. Известно, что при наличии автономной невропатии увеличивается смертность (рис. 7) [21].
Компенсация СД 2 типа (поддержание уровня глюкозы в крови, нормализация углеводородного обмена) без его лечения не уменьшает риск развития автономной невропатии.
Самым популярным препаратом в лечении диабети-
ческой полиневропатии является альфа-липоевая кислота
35 30 25 20 15 10 5 0
29
■
Отсутствие автономной невропатии (n = 708)
Автономная невропатия (n = 495)
Рис. 7. Влияние вегетативной невропатии на смертность больных с сахарным диабетом
(АЛК). Терапия альфа-липоевой кислотой используется для лечения ДПН более 40 лет. Метаанализ, включивший 1258 пациентов, показал, что внутривенное введение АЛК в течение 3 недель значительно уменьшает симптомы невропатии (боль, жжение, парестезии, онемение) и неврологический дефицит; также отмечено преимущество АЛК (600 мг в день внутривенно) перед плацебо. Терапевтический эффект сохранился и спустя полгода после окончания курса [22]. Кроме того, выяснилось, что пероральное лечение в течение 5 недель также эффективно.
АЛК уменьшает гастроинтестинальные симптомы, а также симптомы кардиальной автономной невропатии (рис. 8).
Двойное слепое плацебоконтролируемое исследование на протяжении четырех месяцев продемонстриро-
■ Пациенты, у которых наблюдалось улучшение I Нон-респондеры %
100 80 60 40 20 0 .
АПК Витамины группы В
Рис. 8. Динамика гастроинтестинальных симптомов
вало положительное влияние АЛК по сравнению с плацебо на вариабельность сердечного ритма (интервалы В.-В. и QT) [23]. В исследовании 2007 г. зафиксировано уменьшение показателей оксидативного стресса на фоне приема АЛК, улучшение показателей мочеиспускания [24].
В российском исследовании «ЭТИКА», проведенном под руководством И.А. Строкова, было изучено влияние АЛК (препарат Тиолепта®) на динамику симптомов сенсомоторной ДПН, продолжительность сохранения терапевтического эффекта, переносимость и удовлетворенность лечением у 205 больных с СД 1 и 2 типа [24]. Пациенты получали таблетированную форму препарата Тиолепта® в дозе 600 мг 1 раз в сутки утром в течение 4 недель. После лечения было зарегистрировано снижение баллов по общей шкале неврологических симптомов Т88 через 1 и 3 месяца. Таким образом, после курса лечения продолжался дальнейший регресс невропатии. На фоне приема Тиолепты также наблюдалось значительное уменьшение кардиоваскулярных и гастроин-
-
" 53
- 83
ен
Боль
0,2 -,
s -0,05-о
5 -0,3-g -0,55-s -0,8° -1,05-1,3-
Жжение
Парестезия
Онемение
< 0,001 Р < 0,001
Визит 1
Визит 2 Визит 3 Визит 4
Рис. 9. Рой-Иос-анализ применения оценки по шкале ТББ по сравнению с исходной (исследование «ЭТИКА»)
тестинальных симптомов, показателей оксидативного стресса, улучшение показателей мочеиспускания и вариабельности сердечного ритма (рис. 9) [25].
Резюмируя, можно сказать, что применение патогенетической терапии АЛК при ДПН позволяет значительно улучшить состояние больных, включая симптомы автономной невропатии.
Литература
1. 2. 3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. 11. 12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21. 22.
23.
24.
25.
Гоголева А.Г.
van Leisen E. et al., 2019.
Кузнецов А.Н., Даминов В.Д. Применение «Винпотро-пила» в восстановительном лечении больных, перенесших церебральный инсульт // Инсульт. 2007. № 21. Ellul M.A. et al., 2020. Fridman S. et al., 2020. Merkler A.E. et al., 2020. Katz J.M. et al., 2020. Cappellari M. et al., 2020. Kalaria R.N. et al., 2016. Sibolt Getal, 2013.
Wardlaw et al. // Lancet Neuro. 2013.
Rosenberg G. // J. Neurochem. 2018.
Annweller C. et al. // Clin. Infect. Dis. 2001. Vol. 72. № 31.
P. 490-494.
Wang F. et al. // PLoS One. 2020.
Del Brutto O.H. et al. // Eur. J. Neurol. 2021.
Пизова Н.В. // Журнал неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова. 2014.
De Jesus Moreno M., 2003.
Строков И.А. и др., 2011.
Dyck P.J., 1993.
Морозова О.Г. Полинейропатии в соматической практике // Внутренняя медицина. 2007. № 4 (4). Zfegler, 1994. Strokov I. et al., 2004. Zfegler, 1997.
Аметов А.С., Мамедова И.Н. Лечение альфа-липоевой кислотой периферической вегетативной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа // Международный эндокринологический журнал. 2007. № 1 (7).
Строков И.А., Ахметжанова Л.Т., Солоха О.А. Эффективность лечения диабетической полиневропатии таблетированной формой альфа-липоевой кислоты // Трудный пациент. 2010. № 3. С. 17-21.
поведенческая неврология / выпуск № 1, 2021
ГА
%
6
