CC BY
14
Траватановая проба в диагностике глаукомы нормального давления
С.В. Балалин, В.П. Фокин, О.Н. Шункевич
Волгоградский филиал ФШ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России
Резюме
Цель: разработать более щадящий способ снижения офтальмотону-са при определении толерантного давления у больных ГНД. Методы: у всех пациентов с ГНД проводили стандартное офтальмологическое обследование. Для выявления у пациентов начальной стадии ГНД исследовали также чувствительность зрительного нерва к повышению уровня ВГД с помощью вакуум-периметрической пробы.
После этого проводили траватановую пробу: в исследуемый глаз однократно закапывали 0,004% раствор траватана. Последующие измерения ВГД, поля зрения и диска зрительного нерва проводили на следующий день (через 24 часа). При достоверном улучшении данных статической периметрии и OCT ДЗН на фоне снижения оф-тальмотонуса проба считалась положительной, и ее результаты расценивались как указывающие на диагноз ГНД. Результаты: были обследованы 39 больных ГНД (65 глаз). После инстилляции 0,004% раствора травопроста через 24 часа офтальмо-тонус снизился на 25% и был равен 11,5±0,3 мм рт.ст. Различие между средними значениями ВГД статистически достоверно (Р<0,05). У всех пациентов достоверно улучшились показатели статической периметрии:
Заключение: для диагностики ГНД рекомендуется проведение тра-ватановой пробы. Ее результаты оценивают по данным периметрии и оптической когерентной томографии ДЗН. Ключевые слова: ГНД, траватановая проба, офтальмотонус.
Abstract
Travatan test in diagnostics of normal pressure glaucoma
S.V. Balalin, V.P. Fokin, O.N. Shunkevitch
FGU MNTK Eye Microsurgery named after acad. Fedorov S.N., Volgograd Branch
Purpose: To develop better tolerated method of IOP decrease in patients with low pressure glaucoma to evaluate tolerable IOP. Methods: In all included patients with low pressure glaucoma standard ophthalmologic examination was carried out. For diagnosing of an initial stage of glaucoma sensitivity of optic nerve to IOP increase by vacuum tonometric test was performed. After that 0.004% travatan solution was instilled single time. In 24 hours repeated IOP measurements, evaluation of visual field and optic nerve condition were done. Results: 39 patients (65 eyes) with low pressure glaucoma were enrolled into the study. In 24 hours after the instillation of travatan solution IOP level decreased by 25% and reached 11,5±0,3 mm Hg (p<0,05). In all patients indices of static perimetry improved.
Conclusion: For diagnostics of low pressure glaucoma travatan test is recommended. Its esults are evaluated by data of perimetry and OCT. Key words: low pressure glaucoma, travatan test, ophthalmotonus.
Введение. Наиболее сложной в диагностике и лечении нозологической формой первичной открытоуголь-ной глаукомы является глаукома нормального давления (ГНД). Это обусловлено тем, что ухудшение зрительных функций и прогрессирование глаукомной нейрооптико-патии происходят при нормальных значениях офтальмо-тонуса [1-5].
В 1975 г. А.М. Водовозовым был предложен термин «толерантное (индивидуально переносимое) давление». Было отмечено, что определение толерантного давления у больных ГНД имеет диагностическое и прогностическое значение. Толерантное давление определяется при снижении внутриглазного давления (ВГД) на фоне медикаментозного лечения и соответствует макси-
мальному уровню офтальмотонуса, при котором регистрируются наилучшие показатели гемодинамики глаза, зрительных функций, диска зрительного нерва (ДЗН). Для снижения ВГД обычно назначают внутрь 250 мг диакарба (ацетазоламид) и 20% раствор глице-роаскорбата из расчета 1,5 мл на 1 кг веса пациента. Последующую оценку зрительных функций и ВГД проводят через каждые 30-60 мин. в течение 2-3 ч. Данная методика не всегда бывает удобной в клинической практике и не всегда хорошо переносится пациентами, особенно на фоне артериальной гипотонии.
Цель исследования: разработать более щадящий способ снижения офтальмотонуса при определении толерантного давления у больных ГНД. Для достижения постав-
Рис. 1. Распределение больных по стадиям глаукомы
Таблица 1. Средние значения офтальмотонуса у больных ГНД до и через 24 часа после назначения 0,004% раствора травопроста
Показатель Больные ГНД Р
До применения 0,004% раствора травопроста На фоне применения 0,004% раствора травопроста
Р0, мм рт. ст. 15,4+0,2 11,5 + 0,3 <0,05
Оригинальные статьи
ленной цели нами был выбран современный лекарственный препарат, обладающий выраженным гипотензивным эффектом и не оказывающий отрицательного влияния на гемодинамику глаза, - 0,004% раствор травопроста (тра-ватан).
Методы: были обследованы 39 больных ГНД (65 глаз), среди них было 11 мужчин (28,2%) и 28 женщин (71,8%). Средний возраст пациентов - 65,7±1,3 года. Начальная стадия заболевания выявлена на 16 глазах, развитая - на 22, далеко зашедшая - на 27.
У всех пациентов проводили стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, статическую периметрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, гониоскопию, а также тоносфигмографию с определением толерантного ВГД, оптическую когерентную томографию ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки. Для выявления у пациентов начальной стадии ГНД исследовали также чувствительность зрительного нерва к повышению уровня ВГД с помощью вакуум-периметрической пробы.
После комплексного обследования проводили травата-новую пробу: в исследуемый глаз однократно закапывали 0,004% раствор траватана. Последующие измерения ВГД,
Рис. 2. Данные статической периметрии у пациентки О., 63 лет, до назначения травопроста
Таблица 2. Средние значения показателей статической периметрии у больных ГНД до и после назначения 0,004% раствора травопроста
Больные ГНД
Показатель До применения 0,004% раствора травопроста На фоне применения 0,004% раствора травопроста Р
ССЧС, db 1601±64 1884±47 <0,05
Порог СЧС, db 21,4±0,43 23,1±0,41 <0,05
Таблица 3. Средние значения показателей ОСТ диска зрительного нерва у больных ГНД до и через 24 часа после назначения 0,004% раствора травопроста
Показатель Больные ГНД Р
До применения 0,004% раствора травопроста На фоне применения 0,004% раствора травопроста
S экскавации., мм2 1,94±0,1 1,68±0,06 <0,05
S нейрорет. пояска, мм2 0,33±0,027 0,42±0,03 <0,05
поля зрения и ДЗН проводили на следующий день (через 24 ч). При достоверном улучшении данных статической периметрии и ОСТ ДЗН на фоне снижения офтальмото-нуса проба считалась положительной, и ее результаты расценивались как указывающие на диагноз ГНД.
Результаты назначения 0,004% раствора травопроста у больных ГНД представлены в таблице 1. Среднее значение истинного ВГД до инстилляции 0,004% раствора травопроста у больных ГНД было равно 15,4±0,2 мм рт. ст.
После инстилляции 0,004% раствора травопроста через 24 ч офтальмотонус снизился на 25% и был равен 11,5±0,3 мм рт. ст. Различие между средними значениями ВГД было статистически достоверно (Р<0,05).
1 OD $ OS
Рис. 3. Фотография глазного дна правого и левого глаза пациентки О., 63 лет
Рис. 4. Данные оптической когерентной томографии ДЗН и СНВС у больной О., 63 лет
Рис. 5. Данные оптической когерентной томографии ДЗН и СНВС у больной О., 63 лет, через 24 часа после назначения травопроста
Рис. 6. Данные статической периметрии у пациентки О., 63 лет, через 24 часа после назначения травопроста
В таблице 2 представлены средние значения статической периметрии у больных ГНД до и через 24 ч после назначения травопроста.
У всех пациентов достоверно улучшились показатели статической периметрии: средний порог светочувствительности сетчатки повысился на 2 db, среднее значение суммарной световой чувствительности сетчатки возросло на 17,7% (с 1601±64 до 1884±47 db).
В таблице 3 отражена положительная динамика показателей ОСТ ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки у больных ГНД до и после инстилляции 0,004% раствора травопроста.
На 48 глазах (73,8%) отмечена положительная динамика показателей ОСТ ДЗН при снижении офтальмото-нуса: достоверно увеличилась площадь нейроретинально-го пояска - с 0,33 до 0,42 мм2 (на 27,3%), уменьшилась площадь экскавации ДЗН - с 1,94±0,1 до 1,68±0,06 мм2.
На 17 глазах (26,2%) изменений в показателях ОСТ ДЗН при снижении офтальмотонуса не выявлено. У данной подгруппы пациентов диагноз ГНД был подтвержден на основании положительного результата вакуум-периметрической пробы [1].
У всех пациентов при снижении ВГД достоверных изменений толщины слоя нервных волокон сетчатки не выявлено (P>0,05).
Клинический пример. Пациентка О., 63 года, обратилась в клинику Волгоградского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова с жалобами на постепенное ухудшение зрения на обоих глазах.
Острота зрения: VOD = 0,8 н/к; VOS = 0,3 с sph. + 0,5 D = 0,5. По данным статической периметрии на обоих глазах выявлены абсолютные и относительные скотомы в зоне Бьеррума и на периферии преимущественно с назального квадранта (рис. 2).
На обоих глазах при офтальмоскопии ДЗН бледно-серого цвета, границы четкие. На обоих глазах определялись глаукомные краевые экскавации ДЗН (рис. 3).
По данным оптической когерентной томографии на обоих глазах выявлены расширение экскаваций ДЗН, сокращение площади нейроретинального ободка и уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки. Исходная площадь нейроретинального ободка ДЗН на OD составляла 0,65 мм2, на OS - 0,23 мм2 (рис. 4).
Показатели тонографии были следующими: на OD -Р0=16,2 мм рт. ст., С=0,2 мм3/мм рт. ст.*мин., Р=1,2 мм3/мин., КБ=81; на OS - Р0=18 мм рт. ст., С=0,09 мм3/мм рт. ст.*мин.; F=0,7 мм3/мм рт. ст., КБ=200.
Через 24 ч после инстилляции травопроста отмечалось снижение истинного ВГД на OD до 12,5 мм рт. ст. (на 22,8%), на OS - до 13,4 мм рт. ст. (на 25,5%). На фоне снижения офтальмотонуса отмечалось увеличение площади нейроретинального ободка ДЗН на OD (рис. 5) до 0,83 мм2 (на 27,6%), на OS - до 0,3 мм2 (на 30%).
По данным статической периметрии отмечались уменьшение количества относительных и абсолютных скотом на обоих глазах, повышение порога светочувствительности сетчатки на правом глазу на 12 dB, на левом глазу - на 8 dB.
Таким образом, траватановая проба у пациентки О., 63 лет, была положительной и подтвердила диагноз ГНД на обоих глазах.
Вывод: для диагностики ГНД рекомендуется проведение траватановой пробы. Ее результаты оценивают по данным периметрии и оптической когерентной томографии ДЗН.
Литература
1. Балалин С.В., Фокин В.П. Исследование толерантности и ин-толерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению при глаукоме // Бюл. Сиб. отд. РАМН. Новосибирск, 2009. №s 4. С. 44-50.
2. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. Волгоград, 1991.160 с.
3. Волик Е.И., Горбачева Н.В. Определение индивидуального давления «цели» с использованием ретинотомографии диска зрительного нерва: Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. М, 2005. С. 157.
4. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. М, 2001. 275 с.
5. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. М, 2008.352 с.
