CC BY
55
УДК 617.7-007.681-07
Балалин С.В., Фокин В.П.
Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Е-mail: mntk@isee.ru
ТОЛЕРАНТНОСТЬ И ИНТОЛЕРАНТНОСТЬ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ГЛАУКОМЕ НОРМАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Определение толерантного давления и исследование чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД расширяют возможности диагностики первичной открытоугольной глаукомы. Глаукому нормального давления следует рассматривать как одну из нозологических форм первичной открытоугольной глаукомы с низким уровнем толерантности зрительного нерва.
Ключевые слова: глаукома нормального давления, толерантное внутриглазное давление, показатель чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД.
Актуальность
Наиболее сложной в диагностике и лечении нозологической формой первичной открытоугольной глаукомы является глаукома нормального давления (ГНД). Это обусловлено тем, что ухудшение зрительных функций, прогрессиро-вание глаукомной атрофии зрительного нерва происходит при нормальных значениях офталь-мотонуса [1], [5]-[7]. В 1975 году А.М. Водовозо-вым был предложен термин толерантное (индивидуально переносимое) внутриглазное давление. Было отмечено, что исследование толерантного давления у больных ГНД имеет диагностическое и прогностическое значение [3]. Толерантное давление определяется при снижении ВГД на фоне медикаментозного лечения и соответствует максимальному уровню офтальмото-нуса, при котором регистрируются наилучшие показатели гемодинамики глаза, зрительных функций, диска зрительного нерва [2], [4].
Цельработы
Оценить толерантность и интолерант-ность зрительного нерва у больных глаукомой нормального давления.
Материал и методы
Были обследованы 39 больных ГНД (65 глаз). Средний возраст пациентов -65,7±1,3 лет. У всех пациентов проводили статическую периметрию, офтальмотоносфиг-мографию и оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) на приборе OCT-3000 «CarlZeiss» (ОКТ), а также исследовали толерантное внутриглазное давление и чувствительность зрительного нерва к ин-толерантному ВГД.
Толерантность зрительного нерва оценивали по уровню толерантногоВГД, которое определяли на фоне разгрузочной медикаментозной пробы по улучшению показателей статической периметрии, офтальмотоносфигмогра-фии и ОКТ ДЗН и СНВС.
Для снижения офтальмотонуса при исследовании толерантного давления применяли инстилляции лекарственных препаратов, которые не оказывают отрицательного действия на гемодинамику глаза: 0,25% раствор бетоксоло-ла (бетоптик), 1% раствор бринзоламида (азопт) и 0,004% раствор травопроста (трава-тан). Первоначально в исследуемый глаз закапывали 0,25% раствор бетоптика, а через 5 минут 1% раствор азопта. Повторные измерения офтальмотонуса, глазного пульса, а также статической периметрии и ОКТ ДЗН и СНВС проводили через 1 час.
После этого в исследуемый глаз закапывали 0,004% раствор траватана. Последующие измерения ВГД, поля зрения и диска зрительного нерва проводили также на следующий день (через 24 часа). При достоверном улучшении данных статической периметрии, офтальмото-носфигмографии и ОКТ ДЗН на фоне снижения офтальмотонуса проба считалась положительной и указывала в пользу диагноза ГНД. Максимальное значение офтальмотонуса, при котором наблюдались наилучшие показатели периметрии, глазного пульса и ОКТ ДЗН и СНВС, считалось толерантным.
Интолерантность зрительного нерва оценивали по значению показателя чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД, который определяли по результатам статической автоматической селективной периметрии во время компрессионной офтальмоги-
пертензии. Для данного исследования использовали статический автоматизированный периметр «Периком», выпускаемый отечественной промышленностью серийно. Для искусственного повышения внутриглазного давления был разработан вакуумный окулокомпрессор, который обеспечивает стабилизацию вакуума в по-дочковом пространстве с плавной регулировкой и высокой точностью его измерения. На вакуумный окулокомпрессор получен патент РФ на изобретение №2326633 от 13.02. 2007 г. Вакуумный окулокомпрессор имеет вакуумные очки, соединенные шлангом с вакуумным компрессором и электронным манометром. Измерение вакуума осуществляется непосредственно в по-дочковом пространстве у пациента.
Величина вакуума в подочковом пространстве составляла 40 мм рт.ст. При данном диапазоне вакуума происходит повышение офталь-мотонуса на 7-8 мм рт.ст. Данная вакуумная нагрузка проводится длительностью 5 минут и не оказывает отрицательного действия на внутриглазное кровоснабжение [5], [6].
С целью повышения диагностической ценности метода и определения чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД была разработана компьютерная программа для проведения статической автоматизированной селективной периметрии (САСП), которая позволяет обнаруживать парацентральные скотомы во время искусственного повышения ВГД, запоминать в каждом конкретном случае их локализацию и степень дефектов, осуществлять после нагрузки их повторное сканирование и регистрировать время исчезновения скотом после нагрузки.
До и во время нагрузки у пациента в 64 точках центрального поля зрения регистрируют парацентральные скотомы, увеличение размеров слепого пятна. После нагрузки каждую минуту у пациента проводится статическая автоматизированная селективная периметрия (САСП) -определяется светочувствительность сетчатки только в тех точках поля зрения, где были обнаружены скотомы во время нагрузки и регистрируется время их исчезновения после нагрузки.
По данным суммарного снижения светочувствительности сетчатки центрального поля зрения во время индуцированной офтальмогипер-тензии и времени исчезновения скотом после нагрузки вычисляли показатель чувствительности зрительного нерва (к -Тпёехзеш^шЬу) к инто-
лерантному ВГД, который равен произведению полученных значений:
¡8 = ДА • 1,
где ДА - суммарный дефект светочувствительности сетчатки центрального поля зрения (ёВ), Ь - время исчезновения скотом после нагрузки (минуты). На способ исследования интолеран-тности зрительного нерва к компрессионной офтальмогипертензии по данным САСП получен патент РФ на изобретение №2303388 от 27.07.2007 г.
Результаты и обсуждение
Среднее значение исходного истинного ВГД было равно 15,4±0,2 мм рт.ст. (от 12,2 до 18,6 мм рт.ст.). Среднее значение толерантного давления (Р0Ь1) у больных ГНД было равно 13,2±0,2 мм рт.ст. и достоверно отличалось от исходного уровня ВГД (Ь=7,8; р<0,001). Необходимо отметить, что толерантное давление у больных ГНД (Р0Ь1) не превышало 13 мм рт.ст. в 52,3% случаях (на 34 глазах) и в 47,7% случаях (31 глаз) было свыше 13 мм рт.ст., но не более 16,3 мм рт.ст. Полученные результаты указывали на низкую степень толерантности зрительного нерва у больных ГНД.
Под действием лекарственных препаратов офтальмотонус снизился на 25% и был равен 11,5±0,3 мм рт.ст. Различие между средними значениями исходного ВГД и ВГД на фоне медикаментозного лечения было статистически достоверным (Ь=10,8; р<0,001).
При снижении офтальмотонуса до целевого давления, которое не превышало толерантное давление, отмечалось достоверное улучшение показателей статической периметрии: суммарная светочувствительность сетчатки (ёВ) по 113 точкам возросла с 1601±64 ёВ до 1884±47 ёВ(Ь=3,5; р<0,002), порог светочувствительности увеличился с 21,4±0,43 ёВ до 23,1±0,41 ёВ(Ь=2,8; р<0,05).
На 48 глазах (73,8%) была отмечена положительная динамика показателей ОКТ ДЗН и СНВС при снижении офтальмотонуса: достоверно увеличилась площадь нейроретинально-го пояска (от 0,33 до 0,42 мм2 - на 27,3%) и уменьшилась площадь экскавации ДЗН.
На 17 глазах (26,2%) изменений в показателях ОКТ ДЗН при снижении офтальмотонуса не выявлено. У данной подгруппы пациентов диагноз ГНД был подтвержден на основа-
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
нии исследования интолерантности зрительного нерва - на основании положительного результата вакуум-периметрической пробы.
У всех пациентов при снижении ВГД достоверных изменений толщины слоя нервных волокон сетчатки не выявлено (р>0,05).
Таким образом, исследования подтвердили, что исходный уровень офтальмотонуса у больных ГНД находился в зоне интолерантного давления. При снижении ВГД отмечалась достоверная положительная динамика по данным статической периметрии.
Результаты исследования чувствительности зрительного нерва (к) у больных глаукомой с нормальным давлением и у лиц контрольной группы представлены в таблице 1.
У больных глаукомой с нормальным давлением (65 глаз) во время нагрузки суммарный дефект светочувствительности сетчатки центрального поля зрения превышал 24 ёВ, а время исчезновения скотом после нагрузки от двух минут и более. Показатель чувствительности (¡8) был от 36 и выше.
Из таблицы также видно, что отмечается статистически достоверное различие между средними значениями суммарного дефекта светочувствительности сетчатки во время нагрузки, времени восстановления и показателя чувствительности зрительного нерва к компресси-
онной офтальмогипертензии у больных глаукомой нормального давления в отличие от контрольной группы (1>3,6; р<0,001).
В отличие от толерантного давления, который характеризует толерантность зрительного нерва к максимальному безопасному уровню ВГД, показатель ¡8 отражает чувствительность зрительного нерва к интолерантному ВГД во время окулокомпрессии и в большей степени зависит от стадии заболевания (табл. 2).
У больных с начальной стадией ГНД средняя величина показателя ¡8 была в 11,3 раза выше, чем у лиц контрольной группы (1=4,7; р<0,001). Эти данные указывают на значение исследования чувствительности зрительного нерва к компрессионной офтальмогипертензии в ранней диагностике глаукомы нормального давления.
От начальной стадии к развитой стадии глаукомы средняя величина показателя чувствительности (¡8) увеличилась в 5,5 раза.От начальной стадии к далеко зашедшей стадии глаукомы среднее значение показателя ¡8 увеличилось уже в 9,4 раза, а от развитой стадии к далеко зашедшей - почти в 1,7 раза. Это было связано с увеличением дефектов в поле зрения во время окулокомпрессии и с более медленным их исчезновением после нагрузки. Различие между средними величинами суммарного дефекта светочувствительности сетчатки (ДА)
Таблица 1. Средние значения показателя чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД по данным статической селективной периметрии у лиц без глазной патологии
и у больных глаукомой нормального давления
Показатели Контрольная группа (78 глаз) Больные глаукомой нормального давления (65 глаз) t Р
М ±т М ±т
Д А^В) 6,2 0,32 156 16,6 9,0 < 0,001
1 (мин) 1,4 0,03 4,9 0,28 12,5 < 0,001
18 (отн. ед.) 8,7 0,5 718 75,8 9,35 < 0,001
Таблица 2. Средние значения показателя чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД по данным статической селективной периметрии у больных глаукомой нормального
давления с учетом стадии заболевания
Показатели Начальная стадия (16 глаз) Развитая стадия (22 глаз) Далеко зашедшая стадия (27 глаз) Р
М ±ш М ±ш М ±ш
Д А^В) 38,7* 7,7 145** 36,7 184** 18,6 < 0,01
1 (мин) 2,43* 0,2 5,0** 0,5 5,2 0,3 < 0,01
ИП: (отн.ед.) 98,7* 18,9 551** 117,7 930*** 101,7 < 0,01
Различие между средними значениями, отмеченными значками*и**, а также **и*** статистически достоверно (р<0,01).
у больных с начальной и развитой стадиями ГНД статистически достоверно (1=2,8; р<0,01).
Достоверная значимость различий между указанными группами отмечалась также между средними значениями показателя чувствительности зрительного нерва Ь (1=3,79; р<0,01), а также между показателями времени исчезновения скотом после нагрузки (1=4,7; р<0,001).
Из представленных выше данных видно, что более выраженным изменениям зрительного нерва при глаукоме соответствует и более высокая его чувствительность к интолерантно-му уровню внутриглазного давления.
Это означает, что у больных первичной от-крытоугольной глаукомой с высокой чувствительностью зрительного нерва к интолерантно-му ВГД должны применяться более эффективные методы лечения по снижению внутриглазного давления до индивидуальной нормы пациента, а суточные колебания офтальмотонуса не должны превышать толерантное давление - верхнюю границу индивидуальной нормы.
Нагрузочная функциональная (вакуум-периметрическая) проба позволяет определить интолерантность (чувствительность) зрительного нерва к созданной нагрузке, а именно к интолерантному ВГД. Исследование
чувствительности зрительного нерва к компрессионной офтальмогипертензии имеет клиническое значение в диагностике глаукомы нормального давления.
Таким образом, на основании полученных данных видно, что следует различать два различных по своей сути явления: толерантность и интолерантность зрительного нерва к внутриглазному давлению у больных глаукомой.
Определение толерантного давления и исследование чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД расширяют возможности диагностики первичной открытоуголь-ной глаукомы. Глаукому нормального давления следует рассматривать как одну из нозологических форм первичной открытоугольной глаукомой с низким уровнем толерантности зрительного нерва.
Заключение
Исследование толерантности и интолеран-тности зрительного нерва расширяют возможности диагностики глаукомы нормального давления. У больных ГНД отмечается низкий уровень толерантности зрительного нерва. Толерантное истинное ВГД находится в диапазоне значений от 11 до 16,3 мм рт.ст.
1.10.2014
Список литературы:
1. Балалин, С.В. Исследование толерантности и интолерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению при глаукоме / С.В. Балалин, В.П. Фокин // Бюл. Сиб. отд. РАМН, Новосибирск, 2009. - №4. - С. 44-50.
2. Балалин, С.В. Клиническое значение исследования толерантного внутриглазного давления у больных первичной глаукомой / С.В. Балалин // Глаукома. Национальное руководство / Под ред. Е.А. Егорова. - М., 2013. - С. 162-187.
3. Водовозов, А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме / А.М. Водовозов. - Волгоград, 1991. - 160 с.
4. Волик, Е.И. Определение индивидуального давления «цели» с использованием ретинотомографии диска зрительного нерва / Е.И. Волик, Н.В. Горбачева // Тезисы докладов 8 съезда офтальмологов России. - М., 2005. - С. 157.
5. Волков, В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении / В.В. Волков. - М., 2001. - 275 с.
6. Волков, В.В. Глаукома открытоугольная / В.В. Волков. - М., 2008. - 352 с.
7. Глаукома. Национальное руководство / Под ред. Е.А. Егорова. - М., 2013. - 824 с.
Сведения об авторах:
Балалин Сергей Викторович, заведующий научным отделом, кандидат медицинских наук,
e-mail: sergej-balalin@yandex.ru
Фокин Виктор Петрович, директор Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, e-mail: fokin@isee.ru
400138, г. Волгоград, ул. им. Землячки, 80
