CC BY
47
182 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (98) ноябрь 2016 г.
УДК 617.741-004.1-053.1-089
Ю.А. ТЕРЕЩЕНКО1, Н.В. МАЩЕНКО1, Е.Л. СОРОКИН12
1Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211 Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35
Способ формирования дисцизионного отверстия в задней капсуле при вторичной катаракте на артифакичных глазах у детей
Терещенко Юрий Алексеевич — врач-офтальмолог отделения хирургии катаракты, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru Мащенко Николай Владимирович — врач-офтальмолог отделения витреоретинальной хирургии, тел. (4212) 22-40-90, e-mail: nauka2khvmntk@mail.ru
Сорокин Евгений Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. (4212) 22-51-21, e-mail: khvmntk@mail.ru
Проведена оценка безопасности, эффективности разработанного метода обеспечения нормотонуса и стабильного объема передней камеры глазного яблока при выполнении трансцилиарной 25Gа капсуловитрэктомии вторичной катаракты на артифакичных глазах у детей. Исследованы 12 глаз детей в возрасте от 8 мес. до 3 лет с фиброзом задней капсулы после хирургии врожденной катаракты с имплантацией заднекамерных ИОЛ. Управляемый интраоперационный тонус глазного яблока обеспечивался установкой ирригационной системы с помощью канюли в переднюю камеру. Выполнялась трансцилиарная 25Gа капсуловитрэктомия с частичной передней витрэктоми-ей. Во всех глазах удалось сформировать округлое отверстие необходимого диаметра в задней фиброзированной капсуле хрусталика за ИОЛ. Во время операции во всех глазах сохранялся нормальный тонус и постоянный объем передней камеры глазного яблока, позволившие избежать возникновения интраоперационных осложнений. Спустя 1 год все глаза были спокойными, положение ИОЛ было правильным, сформированное в оптической зоне дисцизи-онное отверстие задней капсулы оставалось состоятельным. Оптические среды были прозрачными. Поддержание интраоперационного тонуса глаза с помощью ирригационной системы с подачей сбалансированного раствора в переднюю камеру оперированного глаза при выполнении трансцилиарной двухпортовой 25Ga капсуловитрэктомии с удалением помутневшей передней гиалоидной мембраны на артифакичных глазах у детей оказалось эффективным.
Ключевые слова: врожденная катаракта, хирургия вторичной катаракты, интраоперационный тонус глазного яблока, интраоперационные осложнения.
Yu.A. TERESHCHENKO1, N.V. MASHCHENKO1, E.L. SOROKIN12
1The Khabarovsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680033
2Far Eastern State Medical University, 35 Muraviev-Amurskiy Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680000
Method of making a discission hole in a posterior capsule in case of a secondary cataract in artiphakic eyes of children
Tereshchenko YuA — ophthalmologist of the Department of Cataract Surgery, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru Mashchenko N.V. — ophthalmologist of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (4212) 22-40-90, e-mail: nauka2khvmntk@mail.ru Sorokin E.L. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director for Science, Head of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 22-51-21, e-mail: khvmntk@mail.ru
РТАЛЬМОЛОГ
An assesment of safety and effectiveness of the developed method of normal tonus and stable volume of the anterior chamber of an eyeball at the time of transciliary 25Ga capsulovitrectomy of a secondary cataract in the artiphakic eyes of children, is made. 12 eyes of children under the age of 8 months up to 3 years with posterior capsular fibrosis after surgery of congenital cataract with implantation of posterior chamber behind the IOL have been examined. The controlled intraoperative tonus of an eyeball has been provided by installation of an irrigation system via a cannula into the anterior chamber. Transciliary 25Ga capsulovitrectomy with a partial anterior vitrectomy has been carried out. In all eyes a circular hole of necessary diameter in a posterior fibrosis capsule of a lens behind IOL has been formed. During operation in all eyes the normal tonus and constant volume of an anterior eye chamber remained that allowed to avoid intraoperative complications. Within a year all eyes were quiet, IOL position was correct, a discission hole in a posterior capsule that has been formed in an optical zone remained strong. Optical mediums were transparent. Maintenance of the intraoperative tonus of an eye by means of irrigational system with giving of the balanced solution in anterior chamber of an operated eye when performing transciliary two-port 25Ga capsulovitrectomy with excision of the dimmed anterior hyaloid membrane on the artiphakic eyes in children proved to be effective.
Key words: congenital cataract, surgery of secondary cataract, intraoperative tone of an eyeball, intraoperative complications.
В последние годы технические возможности позволяют выполнять хирургию врожденной катаракты у детей практически с месячного возраста. Это способствует восстановлению оптических свойств глаза и его функциональному развитию, предотвращая формирование обскурационной аблиопии [1]. Одним из негативных явлений хирургии катаракты является формирование помутнения задней капсулы. Оно достаточно нередко возникает у детей - в 30-90% случаев [2-4, 5-12].
Особенностью хирургии врожденной катаракты является стремление к максимальной сохранности задней капсулы. Помутнение задней капсулы проявляется в различных вариантах: в виде фиброза (67,9% случаев) в ранние сроки после операции (спустя 2-4 недели); в виде шаров Адамюка — Эль-шнига, чаще в возрасте от 1 года и более [13]. Фиброз задней капсулы у детей, как правило, имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию [2]. Причинами формирования вторичной катаракты у детей является недостаточно тщательное удаление хрусталиковых масс, обусловленное их вязкостью, стремлением к сохранности задней капсулы, трудностью их вымывания. Следует учитывать повышенные регенеративные особенности хрусталико-вого эпителия у детей [14, 15].
Известны способы лечения вторичных пленчатых катаракт, заключающиеся в проведении дисцизии вторичной катаракты [12, 16-22], полном удалении вторичной катаракты [20, 21, 23], в разрушении вторичной катаракты посредством лазерного воздействия [24-30]. Каждый из методов имеет свои негативные особенности. Так, ИАГ-лазерная дис-цизия весьма затруднена невозможностью полной фиксации головы и глаза у маленького пациента. К тому же задняя капсула у детей отличается эластичностью, что затрудняет формирование отверстия в ней при воздействии энергией ИАГ-лазера. Это способствует повышению продолжительности операции [14]. Кроме того, у части детей при формировании фиброза задней капсулы происходит также помутнение переднего гиалоида стекловидного тела [2]. Его рассечение с помощью ИАГ-ла-зера сопряжено с гидродинамическим воздействием на витреальные структуры глазного яблока, что несет риск тракционных колебаний стекловидного тела и может явиться фактором риска развития отслойки сетчатки.
Часть офтальмохирургов предпочитает инструментальный метод. Существуют различные способы, инструменты и подходы для механического разрушения измененной задней капсулы хрусталика.
Так, одним из них является передний доступ устранения помутнения задней капсулы с помощью ци-стотома либо инсулиновой иглы, когда инструмент вводится в переднюю камеру через роговичный парацентез. Затем наконечник инструмента заводится за оптическую часть ИОЛ и производится разрушение задней капсулы. При этом для сохранения объема передней камеры глаза применяется вискоэластик. При заднем доступе методика микрохирургической дисцизии задней капсулы предусматривает введение наконечника витреотома через плоскую часть цилиарного тела для удаления фи-брозированной задней капсулы, передней гиало-идной мембраны, передней порции стекловидного тела [13].
Как показал собственный опыт, вискоэластик не способен стабильно поддерживать интраопераци-онный объем передней камеры глаза и сохранять необходимую степень офтальмотонуса, тем самым создавая риск операционной гипотонии. А она, в свою очередь, повышает риск отслойки сетчатки, макулярного отека, ретинальных геморрагий. При недостаточно полном удалении вискоэластика из передней камеры возможно развитие транзитор-ной гипертензии либо экссудативной реакции. Во время заведения наконечника инструмента под ИОЛ возможно ее смещение, а также повреждение связочного аппарата вплоть до разрыва цинновых связок и дислокации ИОЛ в витреальную полость. При использовании цистотома либо инсулиновой иглы довольно проблематично выполнить дозированное, округлой формы дисцизионное отверстие и полностью удалить лоскут задней капсулы. Ввиду этого мы решили отказаться от переднего доступа и применения цистотома либо инсулиновой иглы с использованием вискоэластика. Использовали комбинированный способ формирования дисцизи-онного отверстия в задней капсуле хрусталика при вторичной катаракте на артифакичных глазах у детей (рац. предложение ХФ «МНТК «Микрохирургия глаза» №447 от 15.03.2016). Стабильность объема передней камеры и нормального офтальмотонуса поддерживается при этом сбалансированным раствором, поступающим в переднюю камеру через ирригационную систему с помощью 25Gа канюли. Последняя устанавливается через роговичный па-рацентез в переднюю камеру. Дисцизионное отверстие задней капсулы формируется с помощью витреотома, который вводится в витреальную полость через плоскую часть цилиарного тела (порт 25Gа). Поддержанию оптимального интраоперационного тонуса глаза, стабильности объема передней ка-
ютмыммп
184 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (9B) ноябрь 2016 г.
меры способствует встроенный в современные ви-треальные комбайны датчик колебаний давления. При изменении уровня давления в передней камере датчик активизирует подачу жидкости.
Цель работы — изучение клинической эффективности собственного метода интраоперационного поддержания стабильного офтальмотонуса и объема передней камеры глазного яблока при транс-цилиарной 25Gа капсуловитрэктомии вторичной катаракты на артифакичных глазах у детей.
Материал и методы
Клинический материал составил 12 глаз 8 детей: 3 мальчика, 5 девочек. Их возраст при хирургии катаракты варьировался от 8 мес. до 3-х лет (в среднем 1,8±0,5 года). В 7 глазах имела место слоистая, в 5 — зонулярная катаракта. Всем детям выполнялась факоаспирация, проводимая через корнеосклеральный разрез, в 0,5 мм от лимба (фа-коэмульсификатор INFINITI (Alcon, США). Во всех глазах были имплантированы в капсульный мешок эластичные заднекамерные модели ИОЛ «Ас^о^ Natural» (Alcon, США). Целостность задней капсулы удалось сохранить во всех случаях. Все вмешательства прошли запланировано, течение постоперационного периода было ареактивным.
Фиброз задней капсулы развился после выполнения хирургии врожденной катаракты во всех данных глазах спустя 4-5 мес. I степень имела место в 4 глазах, II степень — в 8 глазах (клиническая классификация степеней фиброза задней капсулы: Егорова Э.В., Коростелева Н.Ф., 1979). Интенсивность фиброза к 12 мес. наблюдения во всех 12 глазах повысилась до III степени (обширные и интенсивные помутнения, резко снижающие или полностью гасящие красный рефлекс с глазного дна). Особенностью фиброза явилось то, что во всех 12 глазах он сочетался с формированием передней ги-алоидной мембраны и помутнением передних отделов стекловидного тела.
Общая анестезия осуществлялась методом ла-рингеальной маски (севоран). Перед операцией достигался максимальный медикаментозный мидри-аз (инстилляции 0,5% р-ра Тропикамида 2-кратно через 5 мин). Использовали собственную модификацию метода трансцилиарной 25Gа капсуловитрэктомии. Ее отличие от стандартной методики заключается в том, что установка ирригационной канюли 25Gа системы осуществляется не транс-склерально, а паралимбально, через роговичный парацентез в переднюю камеру глаза (минимизация травмы цилиарного тела). К канюле подсоединялась ирригационная система, через которую поступал сбалансированный раствор в переднюю камеру оперированного глаза (поддержание стабильной передней камеры и обеспечение нормо-тонуса во время манипуляций на глазном яблоке). Второй порт 25Gа был предназначен для скоростного витреотома. После разреза конъюнктивы он устанавливался транссклерально, в проекции плоской части цилиарного тела, в 1,5-2,0 мм от лимба.
Затем выполнялась трансцилиарная 25Gа кап-суловитрэктомия. Она выполнялась с помощью витреального комбайна Millenium (Alcon, США). Наконечником витреотома в оптической зоне формировалось округлое дисцизионное отверстие в фиброзированной задней капсуле диаметром 4-4,5 мм, за оптической частью ИОЛ удалялись шары Эльшнига, остатки хрусталиковых масс. Для более
полной обтурации наконечника витреотома при удалении измененной задней капсулы, учитывая ее плотность и эластичность, приходилось применять низкую частоту реза витреотома, не более 1500 об/мин. Если использовать более высокую частоту реза, недостаточно обтурируется отверстие наконечника витреотома, что затрудняет фрагментацию фиброзированной задней капсулы. После формирования отверстия в задней капсуле и удаления передней гиалоидной мембраны проводилась частичная витрэктомия передней части стекловидного тела. При этом для профилактики тракционных колебаний стекловидного тела использовалась частота реза витреотома от 2000 и более об/мин.
Операция завершалась удалением склерального порта 25Ga и наконечника витреотома из витреаль-ной полости. Склеротомический прокол и разрез конъюнктивы ушивались погружным швом (шелк 8,0). Лишь после этого прекращалась подача ирригационного раствора через ирригационную систему. Наконечник ирригационной системы удалялся из передней камеры. Герметизация роговичного па-рацентеза осуществлялась с помощью гидратации его краев физиологическим раствором тупой иглой 25Ga.
Результаты и обсуждение
Все операции прошли успешно, запланировано. Во всех случаях была восстановлена прозрачность оптических сред. Длительность операций варьировалась от 7 до 12 мин. Во всех глазах интраопера-ционно поддерживался стабильный нормальный тонус и постоянный объем передней камеры глазного яблока, что предотвратило возникновение интра-операционных осложнений.
В первые сутки после операции все глаза были спокойны, определялась лишь умеренная сосудистая инъекция в проекции склеротомии, локальный легкий отек роговицы в области парацентеза. В 2 глазах отмечена легкая взвесь эритроцитов в витреальной полости (из склеростом), которая самостоятельно рассосалась уже на вторые сутки. Послеоперационный период в большинстве глаз протекал ареактивно. Постоперационная терапия включала 4-кратные ежедневные инстилляции дек-саметазона, 20% р-ра сульфацила натрия в течение 3-5 дней. К моменту выписки (3-5-е сутки) все глаза были практически спокойны, стекловидное тело было интактно, структуры глазного дна без изменений.
Спустя 1 год наблюдения все 12 глаз выглядели спокойными, положение ИОЛ было в капсульном мешке, центрировано, сформированное дисцизион-ное отверстие задней капсулы состоятельно, оптические среды прозрачны. Родители отмечали исчезновение «серой пленки» в области зрачка, имевшей место до операции. Все дети получили возможность играть с мелкими предметами, рисовать, свободней ориентироваться в незнакомом пространстве. Визо-метрию удалось выполнить у 3 детей (2,8-3 года). Острота зрения у них составила от 0,05 до 0,1. Это объяснялось наличием амблиопии, а также других сопутствующих изменений сетчатки и зрительного нерва.
Выводы
1. Примененная технология микроинвазивной 25Ga капсуловитрэктомии с фиксацией ирригационной канюли в передней камере на артифакичных глазах у детей показала высокую эффективность.
ФТаЛЬМОЛОГ
2. Возможность интраоперационного поддержания стабильности объема передней камеры, внутриглазного давления с использованием собственной методики позволила свести к минимуму интраоперационную травму хирургической дисци-зии вторичной катаракты в сочетании с передней витрэктомией.
3. Применение ирригационной системы в передней камере при выполнении данного вмешательства позволяет отказаться от использования ци-стотома и применения вискоэластика, который не способен стабильно поддерживать интраопераци-онный объем передней камеры глаза и сохранять необходимую степень офтальмотонуса, тем самым создавая риск операционной гипотонии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зрительные функции и их коррекция у детей / под ред. Э.С. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшиновой. — М.: ОАО «Изд-во «Медицина», 2005. — 872 с.
2. Васильев А.В., Егоров В.В., Смолякова Г.П. Характеристика экссудативно-пролиферативных осложнений после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей различного возраста периода раннего детства // Офтальмохирургия. — 2010. — №6. — С. 18-21.
3. Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Белоноженко Я.В., Кривко С.В. Частота развития помутнений задней капсулы при имплантации различных типов ИОЛ // Доказательная медицина — основа современного здравоохранения: матер. VIII межд. конгресса. — Хабаровск, 2010. — С. 115-118.
4. Егорова Э.В., Трубилин В.Н., Толчинская А.И. Влияние ИАГ-лазерной задней капсулотомии на популяцию эндотелия роговой оболочки // Вестник офтальмологии. — 1985. — №6. — С. 25-27.
5. Касимова Д.П. Разработка методов хирургической профилактики помутнений задней капсулы хрусталика: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2001. — 24 с.
6. Коленко О.В., Пшеничнов М.В., Кравченко И.З. и др. Изучение частоты, характера и сроков формирования помутнения задней капсулы хрусталика после экстракции катаракты методом факоэмульсификации // Доказательная медицина — основа современного здравоохранения: матер. межд. конгресса. — Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2011. — С. 94-96.
7. Помыткина Н.В., Сорокин Е.Л. Сравнительный анализ клинической эффективности местного применения неспецифических противовоспалительных препаратов у пациентов с вторичной катарактой после ЙАГ-лазерной хирургии // Доказательная медицина — основа современного здравоохранения: матер. VIII межд. конгресса. — Хабаровск, 2010. — С. 243-247.
8. Ронкина Т.Н., Васин В.Н., Короев О.А. Особенности ультраструктуры задней капсулы хрусталика в возрастном аспекте и при различных видах катаракт // Офтальмологический журнал. — 1985. — №6. — С. 358-361.
9. Семенов А.Д., Магарамов Д.А., Крыль Л.А., Футорян Л.М. Результаты 2000 операций рассечения вторичной катаракты ИАГ-лазером // Вестник офтальмологии. — 1987. — №1. — С. 16-18.
10. Терещенко Ю.А., Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Белоноженко Я.В. Исследование особенностей развития помутнений задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации возрастной катаракты при имплантации ИОЛ из различных материалов // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2012: сб. науч. статей / ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза». — М., 2012. — С. 152-156.
11. Терещенко Ю.А., Сорокин Е.Л., Белоноженко Я.В. Анализ взаимосвязей сроков развития и морфологических особенностей вторичной катаракты от материала изготовления имплантируемых ИОЛ // Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе: Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 85-летию со дня рождения академика С.Н. Федорова: Сб. науч. работ / под общ. ред. В.В. Егорова. — Хабаровск, 2012. — С. 65-69.
12. Шмелева В.В. Катаракта. — М.: Медицина, 1984. — 222 с.
13. Боброва Н.Ф., Дембовецкая А.Н. Способ удаления вторичной катаракты на детских псевдофакичных глазах // Офтальмохи-рургия. — 2010. — №6. — С. 30-32.
14. Жиров А.Л., Кравченко И.З., Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Клиническая эффективность и особенности проведения ЙАГ-лазерной капсулотомиии при вторичной катаракте у детей // Новые технологии в повышении качества лечения заболеваний глаз в Приамурье: матер. конф. — Хабаровск, 1998. — С. 58-60.
15. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокуляр-ная коррекция в хирургии осложненных катаракт. — М., 2004. — С. 144-148.
16. Aron-Rosa D.S., Aron J.J. Effect of preoperative YAG laser anterior capsulotomy on the incidence of PCO: ten year follow-up // J. Cataract Refract. Surg. — 1992. — Vol. 18. — P. 559-561.
17. Meier P., Pittasch K. Posterior pars plana high freguency capsulotomy // Ophthalmologe. — 1998. — Bd. 95. — 8. — P. 534-536.
18. Radian A.B., Mocanu C. Capculotomy through the pars plana in the eye with pseudopakic of the posterior chamber // Ottalmologia. —
1996. — Vol. 40 (2). — P. 158-161.
19. Рабинович М.Г. Вторичная катаракта. — М.: Медгиз, 1961. — 168 с.
20. Федоров С.Н. Имплантация искусственного хрусталика. — М.: Медицина, 1977. — 207 с.
21. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. — М., 1985. — 326 с.
22. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. — М., 1992. — 304 с.
23. Федоров С.Н. Экстракция травматических пленчатых полурассосавшихся катаракт, вторичных катаракт через базальную иридэктомию // Офтальмологический журнал. — 1970. — №1. — С. 28-31.
24. Темиров Н.Э., Мирошников В.В. Возможность проведения лазерных вмешательств после имплантации заднекамерных ин-траокулярных линз // Вестник офтальмологии. — 1999. — №3. — С. 22-23.
25. Dick В., Schwenn О., Eisenmann D. Reflections on ND: YAG capsulotomy in lens opacity after multifocal lens implantation // Klin. Monatsbi Augenheilkd. — 1997. — Bd. 211. — 6. — P. 363-368.
26. Mamalis N., Philips B., Kopp C.H., Crandall A.S. et al. Neodymium: YAG capsulotomy rates after phacoemulsification with silicone posterior chamber intraocular lenses // J. Cataract Refract. Surg. — 1996. — Vol. 22. — Suppl. 2. — P. 1296-1302.
27. Ninn-Pedersen К., Baner B. Cataract patients in a defined Swedish population 1986-1990. YAG laser capsulotomies in relation to preoperative and surgical conditions // Acta. Ophthalmol. Scand. —
1997. — Vol. 75 (5). — P. 551-557.
28. Pradella S.P., Taumer R. Freguency of Nd: YAG capsulotomy after implantation of PMMA and silicon intraocular lenses // Ophthalmologe. — 1998. — Vol. 95 (7). — Р. 482-485.
29. Soheida Z., Bekesi L., Berta A. In ophthalmology new possibilities for the use Nd: YAG laser // Acta. Chir. Hung. — 1997. — Vol. 36 (2). — Р. 331-333.
30. Tаn J.C., Spalton D.J., Arden G.R. The effect of neodymium YAG capsulotomy on contrast sensitivity and the evaluation of methods for its assessment // Ophthalmology. — 1999. — Vol. 106 (4). — P. 703-706.
