CC BY
69
УДК 617.741-004.1-089
С.Л. КУЗНЕЦОВ1, H.H. ГОСТЕВА2, К.Е. ГОСТЕВА2
пензенский институт усовершенствования врачей, 440060, г. Пенза, ул. Стасова, д. 8а пензенская областная офтальмологическая больница, 440028, г. Пенза, ул. Красная, д. 32
Эффективность YAG-лазерной дисцизии вторичной катаракты у пациентов с интраокулярной коррекцией афакии объемозамещающими линзами с плоскостной торсионной гаптикой (PTHIOL)
Кузнецов Сергей Леонидович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. +7-927-368-33-76, e-mail: slkclinic@gmail.com
Гостева Наталья Николаевна — заведующая отделением лазерной микрохирургии глаза, тел. +7-960-317-10-13, e-mail: GOSTEVAst@yandex.ru
Гостева Ксения Евгеньевна — врач-офтальмолог отделения лазерной микрохирургии глаза, тел. +7-906-396-39-04, e-mail: GOSTEVAst@yandex.ru
Проведен анализ результатов YAG-лазерной дисцизии вторичной катаракты (ВК) на 11 глазах 10 пациентов с интраокулярной коррекцией афакии объемозамещающими интраокулярными линзами на основе эластичной плоскостной торсионной гаптики — Plate Torsion Haptic Intraocular Lens (PTHIOL) модели МИОЛ-28 в сроки от 4,5 до 8 лет после имплантации ИОЛ. Установлено, что развитие ВК, потребовавшей дисцизии задней капсулы хрусталика, отмечалось у 4,15% пациентов с имплантированной PTHIOL в течение срока наблюдения до 8 лет после операции (всего 265 имплантаций у 218 пациентов), что говорит об эффективности имплантата в плане предотвращения ВК. YAG-лазерная дисцизия при ВК у пациентов с интраокулярной коррекцией PTHIOL является безопасной и эффективной, а проведение ее в границах оптической зоны PTHIOL, гидрофобность материала линзы и большая площадь контакта имплантата с капсульным мешком хрусталика являются факторами, предотвращающими нарушение положения линзы и других осложнений у данного контингента больных.
Ключевые слова: катаракта, интраокулярная коррекция, объемозамещающие интраокулярные линзы (PTHIOL), вторичная катаракта, YAG-лазерная дисцизия.
S.L. KUZNETSOV1, N.N. GOSTEVA2, K.E. GOSTEVA2
1Penza Institute of Advanced Medical Studies, 8a Stasov St., Penza, Russian Federation, 440060 2Penza Regional Ophthalmology Hospital, 32 Krasnaya St., Penza, Russian Federation, 440028
Efficiency of YAG-laser discission of secondary cataract in patients with intraocular correction of aphakia by volume-changing intraocular lenses with plate torsion haptic intraocular lenses (PTHIOL)
Kuznetsov S.L. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Ophthalmology Department, tel. +7-927-368-33-76, e-mail: slkclinic@gmail.com
Gosteva N.N. — Head of the Department of laser eye microsurgery, tel. +7-960-317-10-13, e-mail: GOSTEVAst@yandex.ru Gosteva E.E. — ophthalmologist of the Department of laser eye microsurgery, tel. +7-906-396-39-04, e-mail: GOSTEVAst@yandex.ru
The analysis of the results of YAG-laser discission of secondary cataract (SC) was performed in 11 eyes of 10 patients with intraocular correction of aphakia by volume-changing intraocular lenses based on flexible planar torsion haptic — Plate Torsion Haptic Intraocular Lens (PTHIOL) of model MIOL-28 in the period from 4.5 to 8 years after IOL implantation. It was found that development of SC, which
demanded discission of the posterior lens capsule, was observed in 4.15% of patients with implanted PTHIOL during the follow-up period up to 8 years after surgery (total amount is 265 implantations in 218 patients), which indicates the effectiveness of the implant in terms of preventing the SC. YAG-laser discission of SC in patients with intraocular correction PTHIOL is safe and effective, and holding it within the boundaries of optical PTHIOL zone, hydrophobic nature of the lens material and large contact area of the implant with the capsular bag of the lens are the factors that prevent the violation of the lens location and other ccomplications in this group of patients.
Key words: cataract, intraocular correction, plate torsion haptic intraocular lenses (PTHIOL), secondary cataract, YAG-laser discission.
В настоящее время вторичная катаракта (ВК) остается ведущим специфическим осложнением отдаленного послеоперационного периода хирургического лечения катаракты с интраокулярной коррекцией [1-3]. Известно, что частота данного осложнения даже при использовании современных имплантатов по истечении 5 лет достигает 25-30% [4-7]. Основным методом устранения ВК является YAG-лазерная дисцизия задней капсулы (ДЗК) хрусталика [8]. К достоинствам метода относятся доступность, высокая эффективность и относительная безопасность. Вместе с тем метод по данным литературы может сопровождаться осложнениями от 0,08 до 20% случаев [9, 10].
Одновременно с этим для современного этапа развития интраокулярной коррекции афакии характерна тенденция к уменьшению частоты ВК, связанная с новыми конструкциями, параметрами и материалами интраокулярных линз (ИОЛ) [11-15]. Наибольший интерес в этом плане вызывают объ-емозамещающие нативный хрусталик конструкции ИОЛ, известные в англоязычной литературе как «Open bag device». Данные имплантаты позволяют сохранить анатомо-топографические взаимоотношения в глазу после удаления катаракты за счет сохранения формы капсульного мешка хрусталика (КМХ) и значительно снизить вероятность развития ВК [16-19].
На протяжении ряда лет нами проводится разработка и изучение в эксперименте и клинике авторских моделей объемозамещающих интраокулярных линз на основе эластичной плоскостной торсионной гаптики — Plate Torsion Haptic Intraocular Lens (PTHIOL) [20-23]. PTHIOL относятся к «Open bag device» и основаны на концепции растяжения листков КМХ скручивающимися в капсульных сводах (торсионный эффект) эластичными гаптическими элементами как в направлении экватора КМХ, так
Рисунок 1.
Схема расположения объемозамещающей PTHIOL МИОЛ-28 в капсульном мешке хрусталика
и в его передне-заднем направлении (рис. 1). При этом имплантат и КМХ находятся в состоянии взаимной упруго-эластичной деформации и в плотном контакте, что при дисцизии ВК может привести к нарушению положения PTHIOL как вследствие ослабления прочности заднего листка КМХ, так и возможного его хаотичного разрыва, что делает изучение данной проблемы актуальным.
Цель работы — анализ результатов YAG-лазерной дисцизии ВК у пациентов с интраокулярной коррекцией афакии PTHIOL.
Материал и методы
Анализу были подвержены следующие аспекты: особенности проведения YAG-лазерной дисцизии ВК при плотном контакте PTHIOL с задней капсулой хрусталика, безопасность и эффективность вмешательства, влияние ДЗК на положение PTHIOL. PTHIOL модели МИОЛ-28 диаметром 5,5 мм, длиной 15,5 мм и толщиной 0,2 мм из гидрофобного акрила на основе олигокарбонатметакрилата (ООО предприятие «Репер-НН», г. Н. Новгород, рис. 2) была имплантирована на 265 глазах 218 пациентов после выполнения неосложненной ФЭК через разрез 2,2 мм. Срок наблюдения составил до 8 лет после операции. YAG-лазерная дисцизия Вк выполнена в границах оптической зоны линзы на 11 глазах 10 пациентов в сроки от 4,5 до 8 лет, что составило 4,15%. Из общего числа пациентов было 3 мужчин и 7 женщин в возрасте от 39 до 76 лет (средний возраст — 64,2±8,01 лет). Острота зрения (ОЗ) до операции с коррекцией составила от 0,2 до 0,6 (в среднем 0,42±0,03). Среди сопутствующих заболеваний отмечались миопия в 4 случаях и возрастная макулярная дегенерация — в одном. Показанием к проведению YAG-лазерной дисцизии ВК считали помутнение ЗК хрусталика, сопровождающееся суще-
Рисунок 2.
Фото PTHIOL модели МИОЛ-28
\\
ОФТАЛЬМОЛОГЕ
ственным, по мнению пациентов, снижением ОЗ по сравнению с достигнутой после операции имплантации PTHIOL, а также показателем ретинальной ОЗ (РОЗ). Лазерное вмешательство выполняли при наличии ретинального резерва под местной анестезией 0,4%-ным раствором оксибупрокаина двукратно через 5 минут в условиях медикаментозного мидри-аза 0,1% раствором циклопентолата двукратно с использованием линзы Abraham capsulotomy lens. Использовали офтальмологический лазер Carl Zeiss Visulas YAG III (Германия) с длиной волны излучения 1,0645 мкм. YAG-лазерная дисцизия ВК выполнялась единичными импульсами при фокусировке лазерного луча на задней капсуле и постериорном его смещении. Задняя капсула вскрывалась по кругу или крестообразно с формированием отверстия 4 мм в диаметре. Комплекс предоперационных и послеоперационных исследований включал: визо-метрию с коррекцией, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, КЧСМ, ЭФИ, РОЗ и ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) глазного яблока. Мониторинг положения PTHIOL и рефракции проводили с помощью УБМ и авторефрактометрии до дисцизии и в сроки 1, 3, 6 месяцев после лазерного вмешательства. Срок наблюдения составил от 7 месяцев до 3,5 лет.
Результаты и обсуждение
Во всех случаях дисцизию удалось выполнить за 1 сеанс с применением известных крестообразной
Рисунок 3а.
Клинический пример 1: правый глаз пациентки Б., 66 лет, через 4,5 года после имплантации МИОЛ-28. Диагноз: артифакия, вторичная катаракта. ОЗ составляет 0,3 н/к. Ретиналь-ный резерв 0,6
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / TOW
или круговой методик. Параметры излучения составили 12-28 импульсов (в среднем 15±3) мощностью 0,8-1,9 (в среднем 1,26±0,42) мДж. Все пациенты перенесли ДЗК хорошо, воспалительных реакций, существенной офтальмогипертензии и повреждения оптической части PTHIOL не было. Во всех случаях удалось сформировать центральное отверстие в границах оптической части PTHIOL (рис. 3а, б). Послеоперационное ведение заключалось в использовании глазной суспензии непафенака 0,1% 3 раза в день на протяжении четырех недель. Повышение ОЗ в результате ДЗК произошло во всех 11 случаях и соответствовало ретинальному резерву. На пятый день после ДЗК ОЗ с коррекцией составила от 0,5 до 1,0 (в среднем 0,71±0,04). После вмешательства отмечалось правильное и стабильное положение PTHIOL в КМХ. По данным УБМ биометрии отсутствовала достоверная разница в до- и послеоперационном положении PTHIOL (рис. 4а-г). В отдаленном послеоперационном периоде также не отмечали изменения диаметра сформированного при лазерной ДЗК отверстия, а положение PTHIOL и клиническая рефракция были стабильны.
На сегодняшний день дозированная YAG-лазерная ДЗК хрусталика является самым массовым методом лечения ВК. Несмотря на это, вопросы безопасности метода не теряют своей актуальности, особенно при наличии сопутствующей интраокулярной патологии или использовании новых моделей интраоку-лярных имплантатов. PTHIOL концептуально отли-
Рисунок 3б.
Тот же глаз через 10 дней после YAG-лазерной дисцизии ВК. ОЗ составляет 0,9 н/к
Рисунок 4а.
Клинический пример 2: левый глаз пациентки П., 62 лет, через 5 лет после имплантации МИОЛ-28. Диагноз: артифакия, вторичная катаракта, высокая осложненная миопия, периферическая витреохориоретинальная дистрофия. ОЗ составляет 0,1 sph -2,5 D = 0,3. Ретинальный резерв 0,6
Рисунок 4в.
Тот же глаз через 9 месяцев после YAG-лазерной дисцизии ВК. ОЗ составляет 0,3 sph -2,25 D cyl -0,75 ax 23° = 0,8
Рисунок 4б.
Тот же глаз: на УБМ — дистанция от передней поверхности роговицы до задней поверхности ИОЛ равна 7,19 мм
ЩЩЩД ■■ -: JSv-'i Ui. Dipt ЭС i*m № vit ГрсЧу -УЩ^РА Ç4TJl^lLjUgnQrVU пищ Hiju-vn СЛ
OS
bl См 1Ш911
itrtffl |M»li354|
Рисунок 4г.
УБМ того же глаза после ДЗК. Дистанция от передней поверхности роговицы до задней поверхности ИОЛ равна 7,18 мм. Стрелкой показан край капсулэктомического отверстия
Д "ist» I -щ +3 IAH j Kii ID* pi h ЭС -I »i". гI КАйЩРА С»ТАП 1ЛКХКЭГЛИ ГИУП
iTifiun юсн-сцрн ёл ОртЙВГ ИВДАГХМИЧ ЕЛЕ«*
OS
sc«- da 2? аз Яч ■
ÜM1 «Т. Id ffifl ÎV" s-S3Etn|
чается от традиционных моделей интраокулярных линз постоянным плотным контактом с КМХ, в том числе с его задним листком в центральной оптической зоне. Данная особенность способствует уменьшению числа ВК. По нашим данным, ВК в срок от 4,5 до 8 лет явилась показанием для проведения ДЗК в 4,15% случаев. Вместе с тем ряд авторов отмечают повреждение ИОЛ в результате YAG-лазерной ДЗК вследствие плотного контакта задней капсулы с ИОЛ и считают наличие такого контакта относительным противопоказанием для выполнения данного вмешательства [24]. Кроме того, существует опасность того, что находящаяся под постоянным давлением имплантата задняя капсула КМХ при проведении ДЗК может вскрываться хаотично с незапланированным увеличением капсулотомическо-го отверстия, что, в свою очередь, может явиться причиной нарушения положения PTHIOL. Необходимо отметить, что мы не столкнулись не с одним из указанных осложнений, чему, на наш взгляд, могли способствовать особенности проведения ДЗК, а также физические (гидрофобность и сбалансированная эластичность) и геометрические параметры модели PTHIOL.
ОФТАЛЬМОЛОГ!
Выводы
При имплантации PTHIOL развитие В^ потребовавшей ДЗ^ отмечалось у 4,15% пациентов в течение срока наблюдения до S лет после операции, что говорит об эффективности имплантата в плане предотвращения В^
YAG-лазерная дисцизия при вторичной катаракте у пациентов с интраокулярной коррекцией объ-емозамещающей PTHIOL является безопасной и эффективной.
Проведение YAG-лазерной дисцизии в границах оптической зоны PTHIOL, гидрофобность материала линзы и большая площадь контакта имплантата с KMX являются факторами, предотвращающими нарушение положения линзы и других осложнений у данного контингента больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостева K.E., 1<узнецов С.Л., Гостева Н.Н. Влияние метода экстракции катаракты на частоту вторичных катаракт // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. работ. — M., 2011. — С. SS-SS.
2. Павлюченко ^П., Акимова О.Г. Вторичная катаракта, современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении // Офтальмологический журнал. — 2002. — №2. — С. 51-56.
3. ^паев С.Ю., Бессарабов А.Н., Закван Xаллуф Зависимость числа вторичных катаракт от материала и модели интраокулярных линз // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. Научн.-практич. конф. с междунар. участием, 6-я: Сб. науч. статей. — M., 2005. — С. 1S3-1S7.
4. Балашевич Л.И., Тахтаев Ю.В., Mолодкина Н.А. Частота развития вторичной катаракты после имплантации гидрофобных гибких интраокулярных линз // Новое в офтальмологии. — 2002. — №1. — С. 32-34.
5. Сороколетов Г.В., Зуев В.1С, Туманян Э.Р. и др. Частота развития вторичной катаракты в артифакичных глазах с современными моделями заднекамерных ИОЛ при осевой миопии // Офталь-мохирургия. — 2013. — №2. — С. 2S-31.
S. Фабрикантов О.Л., Шутова С.В., Арясов А.С. и др. Вероятность развития вторичной катаракты после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ // Офтальмохирургия. — 2015. — №3. — С. S-12.
7. Mалюгин Б.Э. Xирургия катаракты и интраокулярная коррекция: итоги и перспективы // Съезд офтальмологов России, 9-й (1S-1S июня 2010 г.): Тез. докл. — M.: Офтальмология, 2010. — С. 192-195.
S. Awasthi N.L., Guo S., Wagner B.J. Posterior capsular opacification: a problem reduced but not yet eradicated // Arch. Ophthalmol. — 2009. — Vol. 127, №4. — P. 555-562.
9. Steinert R.F., Puliafito C.A., Kumar S.R. et al. Cystoid macular edema, retinal detachment, and glaucoma after Nd: YAG laser posterior capsulotomy // Amer. J. Ophthalmol. — 1991. — Vol. 112, №3. — P. 373-3S0.
10. Burq M.A, Taqui A.M. Frequency of Retinal Detachment and Other Complications after Neodymium: YAG Laser Capsulotomy //
Journal of Pakistan Medical Association. — 2008. — Vol. 58, №10. — P. 550-552.
11. Сороколетов Г.В., Зуев В.К., Туманян Э.Р. и др. Динамика частоты развития вторичной катаракты в артифакичных глазах с современными моделями заднекамерных ИОЛ // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2014. — Т. 14, №2. — С. 23-26.
12. Фокин В.П., Борискина Л.Н., Исакова И.А. и др. Анализ частоты развития вторичной катаракты в зависимости от характеристик имплантируемых ИОЛ // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. науч. статей ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». — M., 2009. — 424 с.
13. Cheng J.W., Wey R.L., Cai J.P. et al. Efficacy of different intraocular lens materials and optic lens designs in preventing posterior capsular opacification: a meta-analysis // Am. J. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 143, №3. — P. 428-436.
14. Surekha Maddula, Liliana Werner, Peter J. Ness et al. Pathology of 157 human cadaver eyes with round-edged or modern square-edged silicone intraocular lenses: Analyses of capsule bag opacification // J. Cataract. Refract. Surg. — 2011. — Vol. 37. — P. 740-748.
15. Takeshi Iwase, Yutarou Nishi, Brian С. Oveson et al. Hydrophobic versus double-square-edged hydrophilic foldable acrylic intraocular lens: Effect on posterior capsule opacification // J. Cataract. Refract. Surg. — 2011. — Vol. 37. — P. 1060-1068.
16. Кузнецов С.Л., Галеев Т.Р., Сильнова Т.В. и др. К аспектам развития вторичной катаракты при артифакии линзами с плоскостной гаптикой // Офтальмохирургия. — 2011. — №2. — С. 64-68.
17. Ossma I.L., Galvis A. April 2008. Long Term Quantitative Analysis of Pos-terior Capsule Opacification after Implantation of Dual-Optic Accommo-dating IOLs // 2008 Annual meeting of the American Society of Cataract and Refractive Surgery, Chicago, IL: Abs.
18. Spalton D. Life and Death on the posterior capsule // Eurotimes. — 2010. — Vol. 15. — Iss. 11. — P. 23.
19. O'hEineachain R. Open bag may be better. Growing evidence suggest PCO prevention is best in eyes implanted with IOLs that separate the anterior and posterior capsules // Eurotimes. — 2011. — Vol. 16. — Iss. 1. — P. 15.
20. Кузнецов С.Л., Узунян Д.Г., Захидов А.Б. и др. ИОЛ с «торсионной» гаптикой. Клинические результаты изучения объемозаме-щающей модели // Офтальмохирургия. — 2010. — №2. — С. 24-29.
21. Кузнецов С.Л., Галеев Т.Р., Сильнова Т.В. и др. Результаты экспериментально-клинического изучения имплантации объемо-замещающей интраокулярной линзы МИОЛ-27 // Практическая медицина. Офтальмология. Патология хрусталика и интраокулярная коррекция афакии. — Т. 1. — М., 2012. — №4. — С. 74-78.
22. Тахчиди Х.П., Кузнецов С.Л., Новиков С.В. и др. Первые результаты имплантации объемозамещающей ИОЛ с «торсионной» гаптикой // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2009: Сб. научных статей X Межд. науч.-практ. конф. / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». — М., 2009. — С. 191-194.
23. Тахчиди Х.П., Кузнецов С.Л., Новиков С.В. и др. ИОЛ с «торсионной» гаптикой. Результаты разработки и изучения объемозамещающей модели в эксперименте // Кубанский научный медицинский вестник. — 2011. — №1. — С. 190-194.
24. Борзунов О.И., Коротких С.А. Особенности ИАГ-лазерной дисцизии вторичной катаракты на глазах с сопутствующей интра-окулярной патологией // Офтальмология. — 2015. — Т. 12, №3. — P. 30-34.
