CC BY
25
Клшнш лекцм
УДК 616.321-002-036.11+615.33:612.017.1 ЛАП1Й Ф.1.
Нацюнальна медична академ'т п'слядипломно!осв'пи ¡мен П.Л. Шупика, м. Ки!в
РАЦЮНАЛЬНА АНТИБЮТИКОТЕРАП1Я ГОСТРИХ ФАРИНГПВ 3 УРАХУВАННЯМ ФАКТОРА РЕЗИСТЕНТНОСП
Резюме. Стаття присвячена одномуз актуальнихпитаньу nедiатричнiй практищ — лшуванню гострих фарингiтiв. Виршення питания щодо проведения антибштикотерапи та вибору антиботика е одним з основних завдань лкаря первинно'1 ланки при наданш медично'1 допомоги хворому з гострим фарингтом. Препаратами першо'1 лти влтувант зазначено'1 патологи мають бути $-лактамт антиботики. Ключовi слова: гострий фарингт, лтування, антиботики.
Гострi фаринпти, тонзилофариноти, назофа-ринпти — патолоия, iз якою найбшьш часто зустрь чаеться лжар першого контакту з хворим. У м1жна-роднш практицi не використовуеться прийнятий в Украш термiн «анпна». При цьому для визначення запалення пiднебiнних мигдалиюв рщше викорис-товують термiн «тонзилгг», частiше — «тонзилофа-ринпт», «назофаринпт» або «фарингiт» залежно вiд локалiзащl запалення [1]. При цьому необхщно усвь домлювати, що один i той же мiкроорганiзм може бути причиною як тонзилиу, так i фарингiту. У за-гальнiй медичнш практицi вищезазначенi термiни можна вважати взаемозамшними, оскiльки один i той самий збудник може бути причиною запалення вказаних локалiзацiй. Так, наприклад, вiдповiдно до МКХ-10, iснують як «стрептококовий фарингiт» (J02.0), так i «стрептококовий тонзилiт» (J03.0), при цьому етютропна терап1я одна й та ж.
У данш статтi термш «гострий фарингiт» замь няе таю термши, як «тонзилiт», «тонзилофарингiт», «назофаринпт», зважаючи на анатомiчну близькiсть та можливють ураження цих анатомiчних дшянок одним i тим же бактерiальним патогеном.
Основнi завдання, що стоять перед лшарем пер-винно''' ланки при наданш медично'1 допомоги хворому з гострим фаринптом, окр1м призначення симптоматично!' терапп:
— необхщшсть проведення антибштикотерапи;
— вибiр антибютика;
— тривалють терапи.
Вiдкриття антибютиюв iз можливiстю ЗСх вироб-ництва е одним iз найбiльш важливих вiдкриттiв в iсторГi людства. Вони здшснили революцiю в медицин й зробили свiй внесок у зниження смертностi вщ бактерiальних захворювань та захворюваностi на
них. Вони також е важливим iнструментом у сучас-нiй медицинi — у трансплантологи, онкологи, травматологи.
На жаль, створення антибютиюв та впрова-дження ЗСх у медичну практику стало передумовою для терапевтичного зловживання, невиправданого використання. Вiдсутнiсть можливостi визначення шфекцшного етiологiчного агента в практичнш медицинi призводить до необГрунтованого призначення антибiотикiв при вiрусних iнфекцiях, проти яких вони неефективш. Подiбною е ситуацiя, коли етюлопчний дiагноз не встановлено. Тодi розпочи-наеться емпiрична терап1я з використанням анти-бiотикiв широкого спектра ди, тобто препаратiв, якi вбивають велику частину рiзних бактерiй, до того ж не лише бактерш, вщповщальних за хворобу. Це призводить до селекци патогенiв, носiйство яких наявне на момент проведення терапи.
Виживання мiкроорганiзму залежить вiд його здатност пристосовуватися до змiни навколишнк умов. Антибага^альш препарати сильно вплива-ють на селекцiю популяцГi бактерiй, виживають тi бактери, що здатнi протистояти !м. Головною ру-шiйною силою в розвитку антибютикорезистент-ностi бактерш е неращональне використання анти-бактерiальних препаратiв, особливо для лiкування рестраторних шфекци верхнк дихальних шлях1в — тонзилофарингтв, назофарингiтiв, трахеобронхiтiв.
Стiйкiсть бактерш до антибютиюв е одним iз ви-дiв медикаментозно! резистентностi, коли мжро-органiзм здатний вижити при ди антибiотикiв. У результатi спонтанно1 або шдуковано1 генетично1 мутаци бактери, що призведе до формування резис-тентностi до антибiотика, гени, яю визначають дану резистентнiсть, можуть передаватися м1ж бактерiя-
ми. Гени резистентносп до природних антибюти-юв caMi по co6i в окремих мiкроорганiзмiв сформу-валися в результат фшогенезу. Однак збiльшення резистентносп до антибютиюв бaктерiй, що мають важливе клiнiчне значення, пов'язане i3 застосуван-ням aнтибiотикiв як у медициш, так i у ветеринарп. Будь-яке використання aнтибiотикiв сприяе селек-цй в популяцй бaктерiй до вщбору резистентних iз подальшим ix розмноженням та поширенням.
НеобГрунтоване призначення антибютикотерапп при гострих фарингггах збiльшуe вaртicть те-рапп, iмовiрнicть виникнення побiчниx ефектiв на введення медичних препaрaтiв, а також призводить до формування резиcтентноcтi в мiкрооргaнiзмiв до даних препaрaтiв, що мае важливе медичне значення. Необхщно усвщомлювати, що створення нових дiевиx aнтибiотикiв е повiльним та дорогим проце-сом.
Неращональне використання антибютиюв, що призводить до селекцп резистентних штам!в, е зна-чною проблемою не лише в медицин!, а й для людства в щлому.
Прийняття р0ення про антиботикотерашю гострого фаринпту
У переважно^ бшьшосп пaцiентiв гострий фа-рингiт caмоcтiйно обмежуеться в чаа, таким чином, лише симптоматична тератя е для них необидною [2]. Антибютикотерап1я для пaцiентiв iз фaрингiтом може бути потрiбною лише у випадку шфекцп, зу-мовлено^ бaктерiями.
Дослщження спектра мiкрооргaнiзмiв, що роз-глядаються як етiологiчнi для фарингтв, вказуе на переважання вiруciв [2]. Рщше фaрингiти етюлопч-но пов'язаш з бaктерiями. Ще рщше фaрингiти ви-кликають мiкоплaзми та хламщй [3]. Серед бaктерiй найбшьш вагомим збудником гострих фaрингiтiв е Streptococcus pyogenes, що за класифжащею стреп-тококiв Ребеки Ленцефiльд вщноситься до серо-групи А та за гемолггичними властивостями здат-ний викликати ß-гемолiз еритроцитiв [4]. Саме щ двi характеристики е шдставою для використання такого cинонiмa до Str.pyogenes, як ß-гемолггичний стрептокок групи А (СГА). За даними лггератури, цей мiкрооргaнiзм у 15—30 % випадюв е причиною гострих фарингтв у дггей та в 5—20 % випадюв — у дорослих [5]. Таким чином, в одного з чотирьох хво-рих iз гострим фаринптом збудником е Str.pyogenes.
Причиною гострих фарингтв доволi часто е iншi види cтрептококiв, що не вщносяться до групи А (Str.pyogenes) — стрептококк груп C та G [6, 7]. За-звичай клiнiчнi ознаки гострого фаринпту, зумов-леного даними групами стрептокоюв, е схожими до фaрингiтiв, викликаних Str.pyogenes, i провести ди-ференщальну дiaгноcтику за клiнiчними проявами складно. Але необхщно уcвiдомлювaти, що стреп-тококи груп С та G не е причиною ревматично^ га-рячки, а емпiричнa aнтибiотикотерaпiя, призначена при пiдозрi на гострий фаринпт, зумовлений СГА, е також дiевою i щодо даних cтрептококiв [6]. Серед
шших бактерiальних збудникiв гострого фаринпту видшяеться також i Fusobacterium пвсюрНотт, що може бути причиною перитонзилярного абсцесу та персистуючого болю в горлi [6].
Фаринпт, зумовлений Str.pyogenes, е хворобою, що самостшно обмежуеться в час та минае про-тягом декшькох днiв, навиъ без лiкування. Аргументами на користь л^вання антибiотиками е полегшення симптомiв, профiлактика гнiйних та негншних ускладнень, а також запобiгання поши-ренню патогену м1ж людьми. Вщповщно до сучас-них даних, антибютикотератя зменшуе тривалiсть симптомiв приблизно на 16 годин; знижуе частоту виникнення перитонзилярних та ретрофарингеаль-них абсцеав (приблизно 1 на 1000 хворих) [8].
Антибiотикотерапiя гострих фарингтв, зу-мовлених СГА, знижуе ризик виникнення гостро! ревматично! гарячки (зниження вiдносного ризи-ку — 0,28) [8]. Саме завдяки впровадженню в ме-дичну практику антибютикотерапп в 50-х роках ХХ столтя вдалося взяти пад контроль гостру ревма-тичну гарячку в iндустрiально розвинутих кра!нах [9]. Оцiночнi данi свщчать, що для запобiгання виникненню одного випадку гостро! ревматично! гарячки в розвинутих кра!нах первинна профшак-тика шляхом антибютикотерапп мае бути проведена 3000—4000 хворим iз СГА-фаринптом [8]. У до-слiдженнях не було вщзначено зростання частоти виникнення випадюв гостро! ревматично! гарячки та ретрофарингеальних абсцеав пiсля обмеження необГрунтованого використання антибiотикiв та впровадження в практику принцитв ращональ-но! антибютикотерапп [10]. Вщповщно до реко-мендацш iз лiкування фарингiтiв, зумовлених Str.pyogenes, прийнятих у кра!нах Захщно! бвро-пи, США, пацiент може бути допущений до вщвь дування школи через 24 години вiд початку антибютикотерапп [8].
Ускладнення фарингтв, викликаних Б^руодепев
1. Гншш:
— бактерiемiя;
— шийний лiмфаденiт;
— ендокардит;
— мастощит;
— гнiйний менiнгiт;
— середнш отит;
— перитонзилярний/ретрофарингеальний аб-сцес;
— пневмонiя.
2. Негншш:
— постстрептококовий гломерулонефрит;
— ревматична гарячка.
Як уже було зазначено вище, використання ра-щонально! антибютикотерапп при гострих фаринптах потребуе вщ лжаря збору даних на користь бак-терiального збудника. Практично лише фаринггг, спричинений Str.pyogenes, потребуе терапп антибiо-тиками.
Найчастше фарингiт, зумовлений СГА, виникае в дггей вiком 5—15 рокiв [11]. Хоча захворювання може рееструватися протягом року, значне шдви-щення вщзначаеться протягом холодного перiоду року — iз шзньо! осенi до ранньо! весни. Класични-ми проявами гострого фаринг1ту, зумовленого СГА, е раптовий початок, б1ль у горл1, набряк чи ексудат на мигдаликах, гшерем1я мигдалик1в та слизово! глотки, щдвищення температури до фебрильних цифр, збшь-шен1 бол1сн1 л1мфовузли ши! (л1мфадешт) та ввдсут-н1сть кашлю. Головний бшь, нудота, блювота i болi в животi можуть також бути наявними, особливо в дггей. Серед шших проявiв можлива гiперемiя язич-ка, його набряк; петехiальне висипання на слизовiй пiднебiння [8].
Однак жоден вищевказаний симптом не е специ-фiчним для СГА-шфекци [12]. Поряд iз цим вщсут-шсть гарячки або такi симптоми, як кон'юнктиви", кашель, нежить, захриплiсть, стоматит передшх вщ-дiлiв рота, виразки, дiарея, достатньо надiйно свщ-чать на користь вiрусноI природи захворювання, н1ж на користь бактерiальноI, що потребуе проведення антибютикотерапи [6]. Варто також зазначити, що гострий фаринпт СГА-етюлоги е рiдкiстю серед да-тей до 3 рiчного вшу та в осiб вiком понад 45 роюв.
Експрес-тести для визначення СГА стають усе бiльше популярними у свт, хоча й потребують до-даткових дослщжень та удосконалення щодо чутли-востi та специфiчностi [13, 14]. Експрес-тести не е альтернативою бактерюлопчному дослщженню. На жаль, таю експрес-тести в Украш не зареестрова-нi, вiдповiдно, вони не можуть бути використаш в практичнш дiяльностi.
Бактер1олог1чне дослвдження е золотим стандартом у видшенш СГА, але потребуе значного часу для отримання результапв i в практичнш дiяльностi лiкаря при першому контакт з хворим неприйнят-не [15].
Зважаючи на вищезазначенi труднощi в клтч-нiй верiфiкацп етiологiчного дiагнозу, що, у свою чергу, у практичнш дiяльностi утруднюе визначення необхщносп проведення антибютикотерапи при гострому фарингiтi, були розробленi та впроваджеш в практику методики, якi б дозволили лшарю об-Грунтовано призначити антибютики для терапи. Найбiльш популярною вважаеться методика Мак-Айзека [16], що наведена в табл. 1.
На жаль, не розроблений протокол ведення пащенпв iз гострими фаринптами, тонзилофа-рингiтами, назофарингiтами, вiдповiдно, вiдсутнi рекомендаций щодо антибютикотерапи даних захво-рювань на нацiональному рiвнi, хоча юнують чиннi протоколи з лiкування, затверджеш МОЗ Укра'ши [17, 18].
Ви61р антибактер'юльного препарату для терапП СГА-фаринпту
Вщповщно до рекомендацш, прийнятих у кра-1нах 6С, зокрема у Велиюй Британи, США, у разi потреби проведення антибютикотерапи при го-стрих СГА-фарингiтах препаратами першого вибо-ру е антибактерiальнi препарати р-лактамного ряду (феноксиметилпенiцилiн, бензилпенiцилiн та амь нопенiцилiни — ампiцилiн, амоксицилiн) [19—21]. Такий вибiр препаратiв обумовлений етютропним пiдходом у терапП iнфекцiй верхшх дихальних шля-хiв, а саме гострих фарингтв.
У глобальнiй мереж1 1нтернет практично в усiх доступних для ознайомлення рекомендацiях з антибютикотерапи гострих фарингiтiв, указано, що для пащенпв iз гiперчутливiстю до р-лактамних анти-бiотикiв можуть бути використаш цефалоспориновi (цефуроксим, цефподоксим, цефдишр, цефтрiак-сон) за вiдсутностi в анамнезi тяжких, загрозливих для життя алергiчних реакцiй, осюльки перехресна алерга е малоймовiрною мiж пенiцилiнами та це-
Таблиця 1
Критерм Бали
Температура тiла вища за 38 °С 1
Вщсутнють кашлю 1
Передньошийний лiмфаденiт 1
Набряк мигдаликiв i налiт на них 1
Вiк: — 3-14 рошв — 15-44 роки — 45 рошв i бтьше +1 0 -1
Сума балiв Ризик стрептококовоi iнфекцii, % Рекомендований шдхщ до терапи
< 0 1 1-2,5 5-10 Не призначати антибiотик, не проводити культу-ральне дослiдження
2 3 11-17 28-35 Провести культуральне дослiдження (посiв), призначити антибютик тiльки при його позитивних результатах
4 i бтьше 51-53 Емтрично призначати антибiотик та/або провести культуральне дослщження
фалоспоринами останнк поколiнь, н1ж iз цефалос-поринами першого поколiння.
За результатами проведеного метааналiзу до-слщжень щодо порiвняння ефективностi лжуван-ня цефалоспоринами та пенiцилiном, iмовiрнiсть бактерiологiчного та клшчного успку терапи СГА-фаринпту в дiтей е значно вищою при 10-денному курсi терапи оральними цефалоспоринами (цефа-лексин, цефадроксил, цефуроксим, цефподоксим, цефпрозил, цефжсим, цефтибутен або цефдишр), н1ж при 10-денному кура пероральним пенщиль ном [22].
Вщповщно до даних рекомендацiй, макролщи, у тому чи^ й азалiди (азитромщин), можуть бути використанi лише при наявносп гiперчутливостi в пацiентiв та при тдтверджуючих даних щодо вщсут-ностi резистентностi до даних препарапв [19—21].
Також як альтернатива р-лактамним антибю-тикам при гiперчутливостi до них та при наявносп свщчень, що пiдтверджують високу резистентнiсть Str.pyogenes до макролщв, може бути використаний клшдамщин [19—21].
Сульфанiламiди (у тому чи^ триметоприм-сульфаметоксазол) та тетрациклши не повиннi використовуватися в л^вання гострих фаринп-тiв, оскiльки юнуе висока частота резистентностi Str.pyogenes до цих препаратiв та низький рiвень ера-дикацн, навiть якщо бактерiя, видiлена вiд пацiента, виявилася чутливою до даних препаратiв [21].
Важливо пам'ятати, що даний мiкроорганiзм зазвичай е резистентним до препарапв амшоглжо-зидного ряду.
Тривалють та початок проведения терапи
На сьогоднi золотим стандартом антибютико-терапп СГА-фарингiту е терапiя протягом 10 дiб феноксиметилпенiцилiном. Саме така тривалють забезпечуе максимальну ерадикацiю СГА. У досль дженнях було встановлено, що припинення терапи тсля 3 дiб вiд !! початку супроводжуеться 50% ри-зиком виникнення рецидиву, тсля 7 дiб — 34% [14, 16, 20].
Така ж тривалють терапи повинна бути збереже-на i при призначенш амоксицилшу, клiндамiцину та непролонгованих макролiдiв, незважаючи на те що самопочуття пащента нормалiзуеться та клiнiчнi ознаки зникнуть через 5 дiб вiд початку терапи [21].
На сьогодш е дослщження щодо порiвнян-ня ефективност менш тривалих курсiв лiкування СГА-фарингтв. Нiмецьким товариством iз ди-тячих шфекцшних хвороб було проведено досль дження ефективностi 5-денного курсу лжування СГА-фарингитiв цефуроксиму аксетилом (Зшнат™) порiвняно з традицiйною 10-денною схемою за-стосування феноксиметилпенiцилiну. Клiнiчна ефективнiсть застосування цефуроксиму аксетилу 10 мг/кг або 125 мг двiчi на добу i в/в пенiцилiну V у дозi 50 000 Од/кг/добу становила 97 i 93 % вщпо-вщно (р = 0,001), бактерюлопчна ефективнiсть — 90
i 84 % (р = 0,001). У результат! спостереження протягом 12 мкящв шсля терапл З1ннатом (цефуроксиму аксетилом) не зареестровано жодного випадку розви-тку ревматично! лихоманки або гломерулонефриту.
Як уже було зауважено, СГА-фаринпти перш за все становлять загрозу своши ускладненнями, i еради-кацiя збудника е найважливiшою умовою ефектив-ностi антибактерiальноl терапГ!. Саме тому перевагу слщ надавати антибютикам Гз групи бета-лактамiв, що дшть бактерицидно, на вГдмГну вГд макролщв, яю е бактерГостатиками. КрГм того, як попереджае Американська академГя педГатрц, макролГди не е препаратами вибору при лГкуваннГ тонзилофарин-гГтГв i мають використовуватися Гз застереження-ми — як альтернативш препарати при наявностГ тяжко! алергГчно! реакцГ1, тако! як гГперчутливГсть 1-го типу, на введення р-лактамних антибГотик1в [32]. Такг рекомендацГ! пов'язан1 з циркуляц1ею ре-зистентних штам1в СГА [33]. Також неодноразово пов1домлялося про зв'язок мгж короткими курсами терапГ! макрол1дами та шзшми бактер1олог1чними рецидивами СГА та невдачами при терапи (розви-ток гостро! ревматично! гарячки та ревматично! хвороби серця в дгтей) [32].
Виб1р антиб1отика з урахуванням резистентност1
Безумовно, при вибор1 антиб1отика для пащента з гострим фаринг1том, що потребуе тако! терапГ!, не-обхгдно керуватися результатами мюцевого (у межах кра!ни, рег1ону або медичного закладу) монгторингу за резистентн1стю патогену. На превеликий жаль, через дефщит ф1нансування системний монгторинг за резистентн1стю циркулюючих в Укра!н1 СГА не проводиться на належному р1вн1. Тим не менше не враховувати св1товий досв1д Гз монгторингу за фор-муванням антибютикорезистентност1 СГА, досв1д Гз впливу на формування тако! резистентност1, що ля-гли в основу сучасних рекомендацш у р1зних кра!нах та затверджеш р1зними профес1йними медичними товариствами, л1кар1 в Укра!н1 не мають права.
Ураховуючи, що, в1дпов1дно до чинних реко-мендац1й у кра!нах свгту щодо вибору антиб1отика для призначення пац1ентам Гз СГА-фаринг1том, фактично юнуе виб1р мгж двома групами — мгж р-лактамними та макролгдами, юнуе потреба в бгльш детальному анал1з1 ситуацГ! з формуванням резистентност1 СГА до даних препарат1в.
У лтгератур1 не пов1домлялося про вид1лення резис-тентних штам1в СГА до пенщилшш, одночасно з цим в1дзначаеться наростання резистентносп Str.pyogenes до макрол1д1в, що стало медичною проблемою в бага-тьох кра!нах св1ту [33].
Як зазначено в огляд1 Bass et al. [23] щодо Гсто-р1! використання макрол1д1в у кл1н1чн1 практищ, у результат1 широкого застосування еритромщину в ЯпонГ! в 60-70-т1 роки ХХ ст. резистентнють СГА до макролщв була вищою за 50 %. Про такий зв'язок мгж формуванням високо! частоти резистентност1 до макролщв та !х широким використанням Гснуе
багато пов1домлень i з бвропи. Так, наприклад, у 1997 роц1 Seppela et al. [24] було повщомлено про кореляц1ю мгж частотою використання макрол1-д1в та формуванням до них резистентност1 СГА у Фшлянди. У Фшляндл було прийняте р1шення про обмеження застосування в л1кувальнш практиц1 макрол1д1в для амбулаторних пащенпв: частота використання макрол1д1в знизилася на 40 % з 1991 по 1994 р1к, що призвело до суттевого зниження поши-реност1 резистентних СГА до еритром1цину з 16,5 % у 1992 рощ до 8,6 % в 1996 рощ [25].
Под1бна ситуацгя з формуванням резистентност1 до макролщв у результата к широкого впровадження в практику була в1дзначена i в 1сландп, де частота ре-зистентносп Str.pyogenes виросла з 0 до 56 % протягом року використання, про що було повщомлено в 1999 рощ Hjaltested et al. [26]. Такий р1ст резистентност1 був пов'язаний 1з масовим використанням макролщв тривало! д1! в 1сландп. Свщчення про швидке формування резистентносп в ц1лому до макрол1д1в у результата широкого впровадження в практику макролщв тривало! дГ! е i в Гнших кра!нах [27, 28]. Так, 1з 1991 по 1996 р1к в1дсоток вид1лених у Гену! (П1в-н1чна 1талгя) штам1в СГА, резистентних до еритром1-цину, вир1с з 0 до 50 %. Проведений анал1з подтвердив зв'язок мгж наростанням резистентност1 Str.pyogenes до макролщв 1з зростом призначень дано! групи ан-тибютикгв: р1ст 1з 0,44 DDDs/1000 ос1б/добу в 1994 рощ до 1,14 DDDs/1000 ос1б/добу в 1996 рощ. I навпа-ки, зниження використання макролщв у 1997 рощ та в першш половит 1998 року до 0,9 DDDs/1000 ос1б/ добу та 0,8 DDDs/1000 ос1б/добу вщповщно призвело до зниження резистентноста [29].
Cizman et al. [30, 31] вщмггили таку ж залежн1сть i в Словенп: зб1льшення показника використання макрол1д1в 1з 1,89 до 3,849 DDDs/1000 ос1б/добу за т1 ж роки призвело до росту видГлення резистентних штам1в СГА з 0 до 7,4 %. Використання макролщв в амбулаторнш практищ зросло в 3,5 раза за перюд 1з 1991 по 1996 р1к, що призвело до значного збГльшен-ня резистентних штам1в СГА в 1997 роц1.
У статга Latania K. Logan [32] був наведений анал1з поширеност1 у свт резистентних до макрол1д1в СГА за перюд з 2000 по 2010 р1к. Вщповщно до опубл1кова-них даних, серед видглених в1д д1тей СГА резистент-н1сть коливалася в1д 1,1 % на К1пр1 до 97,9 % у Кита!.
У проспективному мультицентровому досл1-джент, проведеному в США, було продемонстро-вано зростання резистентност1 СГА до макролщв 1з 3-8,7 % за пер1од 2000-2003 рокгв до 12-15 % у 2007 рощ [33]. ЗбГльшення поширеносп резистентних штам1в було пов'язане з к1лькома факторами, включаючи передачу гену мгж бактергями i також необГрунтовано часте призначення макролгдних антиб1отик1в [34].
Висновки
1. р-лактамш антиб1отики мають бути препаратами першо! лшл в лжувант гострих фарингтв, зумов-лених Str.pyogenes.
2. За в1дсутност1 тяжко! алерпчно! реакцГ! на пе-н1цил1ни в терапГ! можуть бути використан1 цефа-лоспорини.
3. Макролщш антиб1отики, у тому числ1 й азал1-ди, не е препаратами вибору й мають використовува-тися лише в пащент1в 1з документально пщтвердже-ною алерг1ею до пенщилшово! групи антиб1отик1в.
4. Клшдамщин може бути використаний у тера-пГ! при наявност1 тяжко! алергГ! до р-лактамних пре-парат1в.
5. До отримання переконливих даних щодо ефективносп коротких курс1в антибютикгв у л1ку-ванн1 хворих 1з СГА-фаринг1том надавати перевагу стандартним курсам тривалютю 10 д1б.
6. 1снуе нагальна практична потреба у створенн1 в Укра!н1 протокол1в/рекомендац1й 1з л1кування гострих фарингтв/тонзилофарингтв.
Список лператури
1. Principles and practice of pediatric infectious diseases / Ed. by Sara S. Long, Larry K. Pickering, Charles G. Prober. — Churchill Livingstone, 1997. — 1821p.
2. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis // Pediatrics. — 1996. — Vol. 97. — P. 949-954.
3. Ebell M.H., Smith M.A., Barry H.C., Ives K., Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat?// JAMA. — 2000. — Vol. 284(22). — P. 2912-2918.
4. Spellerberg B, Brandt C. Streptococcus // Manual of Clinical Microbiology. — 9th edition. — 2007. — P. 412-429.
5. Schroeder B.M. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis // Am. Fam. Physician. — 2003. — Vol. 67(4). — P. 880-884.
6. Guideline. Michigan Quality Improvement Consortium. Acute pharyngitis in children. — Southfield (MI): Michigan Quality Improvement Consortium, 2009.
7. Fretzayas A., Moustaki M, Kitsiou S., Nychtari G., Nicolaidou P. The clinical pattern of group C streptococcal pharyngitis in children // J. Infect. Chemother. — 2009. — Vol. 15(4). — P. 228232.
8. Beth A. Choby. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis //Am. Fam. Physician. — 2009. — Vol. 79(5). — P. 383390.
9. Rimoin A.W., Hamzfl H.S., Vince A. et al. Evaluation of the WHO clinical decision rule for streptococcal pharyngitis // Arch. Dis. Child. — 2005. — Vol. 90(10). — P. 1066-1070.
10. SharlandM., Kendall H., Yeates D. et al. Antibiotic prescribing in general practice and hospital admissions for peritonsillar abscess, mastoiditis, and rheumatic fever in children: time trend analysis // BMJ. — 2005. — Vol. 331(7512). — P. 328-329.
11. Alter S.J., Vidwan N.K., Sobande P.O., Omoloja A., Bennett J.S. Common childhood bacterial infections // Curr. Probl. Pediatr. Adolesc. Health Care. — 2011. — Vol. 41(10). — P. 256-283.
12. Poses R.M., Cebul R.D., Collins M, Fager S.S. The accuracy of experienced physicians' probability estimates for patients with sore throats: implications for decision making // JAMA. — 1985. — Vol. 254. — P. 925-929.
13. Morandi P.A., Deom A., Mauris A., Rohner P. External quality control of direct antigen tests to detect group A streptococcal antigen // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2003. — Vol. 22(11). — P. 670674.
14. Edmonson M.B., Farwell K.R. Relationship between the clinical likelihood of group A streptococcal pharyngitis and the sensitivity of a rapid antigen-detection test in a pediatric practice // Pediatrics. — 2005. — Vol. 115. — P. 280-285.
15. Fox J.W., Marcon M.J., Bonsu B.K. Diagnosis ofstreptococcal pharyngitis by detection of Streptococcus pyogenes in posterior pharyngeal versus oral cavity specimens // J. Clin. Microbiol. — 2006. — Vol. 44. — P. 2593-2594.
16. McIsaac W.J, Kellner J.D., Aufricht P., Vanjaka A., Low D.E. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults // JAMA. — 2004. — Vol. 291. — P. 1587-1595.
17. Протоколи дiагностики та л^вання нфекцШних хвороб у дтей. Наказ № 354 МОЗ Украгни eid 09.07.2004 «Про за-твердження Протоколiв дiагностики та лжування шфекцшних хвороб у дтей».
18. Протоколи надання медичног допомоги дтям за спещальтстю «дитяча отоларингологы». Наказ № 181 МОЗ Украгни вiд 21.04.2005 «Про затвердження Протоколiв надання медичног допомоги дтям за спещальтстю «дитяча отоларингологы».
19. Management of sore throat and indications for tonsillectomy. A national clinical guideline. Available from URL: www.sign.ac.uk/ guidelines/fulltext/50/index.html
20. Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney J.M. Jr, Kaplan E.L., Schwartz, R.H. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis // Clin. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 35. — P. 113-125.
21. Gerber M.A., Baltimore R.S., Eaton C.B. et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics //Circulation. — 2009. — Vol. 119. — P. 1541-1551.
22. Janet R. Casey, Michael E. Pichichero. Meta-analysis of Cephalosporin Versus Penicillin Treatment of Group A Streptococcal Tonsillopharyngitis in Children // Pediatrics. — 2004. — Vol. 113. — P. 866-882.
23. Bass J.W., Weisse M.E., Plymyer M.R.., Murphy S., Eberly B.J. Decline of erythromycin resistance of group A beta-hemolytic streptococci in Japan: comparison with worldwide reports // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 1994. — Vol. 148. — P. 67-71.
24. Seppala H., Klaukka T., Vuopio-Varkila J., Muotiala A., Helenius H., Lager K., Huovinen P. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance//N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 337. — P. 441-446.
25. Huovinen P., Seppala H, Kataja J., Klaukka T. The relationship between erythromycin consumption and resistance in Finland. Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance // Ciba Found. Symp. — 1997. — Vol. 207. — P. 36-41.
26. Hjaltested E.K., Vilhelmsson S.E., Kristinsson K.G. Rapid increase of erythromycin-resistant Streptococcus pyogenes in Iceland [abstract 1217]//Programs and abstracts of the 39th International Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (San Francisco). — Washington, DC: American Society for Microbiology, 1999. — P. 156.
27. Granizo J.J., Aguilar L., Casal J., Dal-Re R., Baquero F. Streptococcus pyogenes resistance to erythromycin in relation to macrolide consumption in Spain (1986—1997) // J. Antimicrob. Chemother. — 2000. — Vol. 46. — P. 959-964.
28. Goossens H., Lammens C., Lontie M. et al. Streptococcus pyogenes resistance to erythromycin in relation to mechanism of resistance, genotype, and consumption ofmacrolides [abstract 1314]// Programs and abstracts of the 42nd International Conferenceon Antimicrobial Agentsand Chemotherapy (San Diego). — Washington, DC: American Society for Microbiology, 2001. — P. 134.
29. Bassetti M., Mantero E., Gatti G, Di Biagio A., Bassetti D. Streptococcus pyogenes erythromycin resistance in Italy // Emerg. Infect. Dis.— 1999. — Vol. 5. — P. 302-303.
30. Cizman M., Pokorn M., Seme K., Paragi M., Orazem A. Influence of increased macrolide consumption on macrolide resistance of common respiratory pathogens // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1999. — Vol. 18. — P. 522-524.
31. Cizman M., Pokorn M., Seme K., Orazem A., Paragi M. The relationship between trends in macrolide use and resistance to macrolides of common respiratory pathogens // J. Antimicrob. Chemother.— 2001. — Vol. 47. — P. 475-477.
32. Latania K. Logan, James B. McAuley, Stanford T. Shulman. Macrolide Treatment Failure in Streptococcal Pharyngitis Resulting in Acute Rheumatic Fever Pediatrics; originally published online February 6, 2012; DOI: 10.1542/peds.2011-1198. Available from URL http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2012/02/01/ peds.2011-1198
33. Green M.D., Beall B., Marcon M.J. et al. Multicentre surveillance of the prevalence and molecular epidemiology of macrolide resistance among pharyngeal isolates of group A streptococci in the USA // J. Antimicrob. Chemother. — 2006. — Vol. 57(6). — P. 1240-1243.
34. Robinson D.A., Sutcliffe J.A., Tewodros W., Manoharan A., Bessen D.E. Evolution and global dissemination ofmacrolide-resistant group A streptococci // Antimicrob. Agents Chemother. — 2006. — Vol. 50(9). — P. 2903-2911.
CTaTTH flpyKyeTbca 3a nigTpuMKU KOMnaHi'i tnaKcoCMiTKnnüH ZNNT/10/UA/17.09.2012/6587 OTpuMaHO 10.09.12 □
Лапий Ф.И.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени ПЛ. Шупика, г. Киев
РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ОСТРЫХ
ФАРИНГИТОВ С УЧЕТОМ ФАКТОРА РЕЗИСТЕНТНОСТИ
Резюме. Статья посвящена одному из актуальных вопросов в педиатрической практике — лечению острых фарингитов. Решение вопроса относительно проведения антибиотикотерапии и выбора антибиотика является одним из основных заданий врача первичного звена при оказании медицинской помощи больному с острым фарингитом. Препаратами первой линии в лечении указанной патологии должны быть р-лактамные антибиотики.
Ключевые слова: острый фарингит, лечение, антибиотики.
Lapiy F.I.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
RATIONAL ANTIBIOTIC THERAPY OF ACUTE PHARYNGITIS IN VIEW OF RESISTANCE FACTOR
Summary. The article deals with one of the topical issues in pediatric practice — treatment of acute pharyngitis. The issue concerning the choice of antibiotic therapy and antibiotic is one of the main tasks of primary care physicians in delivery of health care to patients with acute pharyngitis. First-line agents in the treatment of this disease should be P-lactam antibiotics.
Key words: acute pharyngitis, treatment, anbibiotics.
184
(^¿^рвИши
