CC BY
67
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-005.6-084-085.273.52-053.2/.31 Ф1ЛИК О.В.
Льввський нацюнальний медичний ун/верситет¡мен/ Данила Галицького, кафедра анестезюлогн та ¡нтенсивно! терапИ
ЗАПОБ\ГАННЯ ТРОМБОЗАМ ТА АНТИТРОМБОТИЧНА ТЕРАП\Я
В Д\ТЕЙ \ НОВОНАРОДЖЕНИХ
Резюме. Усmаmmi наведено дат про фiзюлогiчт особлuвостi системи гемостазу в дтей рпних вжових груп. Наведено епiдемiологiчнi дат щодо частоти выявления тромбозiв та X основних причин у дтей. Розглянуто показання до тромбопрофлактики та схеми, а також оптимальш стратеги щодо менеджменту тромбозiв у дтей вiдповiдно до мiжнароднихрекомендацш. Ключовi слова: тромбопрофлактика, гепарин, дти.
На сьогоднг необхгдшсть тромбопрофглактики в дорослих пащентгв не викликае сумнiвiв. У той же час тромбопрофглактика в датей за наявностг в них факторгв ризику часто залишаеться поза увагою пере-сгчних клшщистгв. Новонародженг та дати вщргзня-ються вщ дорослих особливостями фiзiологГi системи гемостазу, вщповщдю на фармакологiчнi препарати, епщемюлоггею та вщдаленими наслщками тромбозiв.
У дiтей частота фатально! тромбоемболг! легене-во! артери (ЛА) е суттево нижчою, нгж у дорослих пащентгв. Тромбоз ЛА може виникнути внаслiдок емболг! тромбом, що сформувався поза ЛА, або вна-слщок власне тромбоутворення в ЛА. Найчастгшою причиною тромбоемболг! ЛА залишаеться тромбоз глибоких вен нижнiх кiнцiвок. Частота виникнення емболг! ЛА у датей е вкрай низькою, хоча необидно врахувати й той факт, що на сьогоднг не було проведено жодного масштабного проспективного дослг-дження з використанням чутливих методгв дгагнос-тики серед дгтей.
На сьогоднг гснуе три проспективних реестри щодо виникнення венозних тромбозгв (але не тром-бозгв ЛА) у новонароджених у Нгмеччинг, Велико-британг! та Канадг [2]. Про частоту легенево! емболГ! в дгтей можна дгзнатися з даних реестргв Канади, Ве-ликобританГ! та Нщерландгв, де встановлено, що вона трапляеться в 17 % пацгентгв з венозним тромбозом, а загальна частота и виникнення становить 0,86 випад-ку на 10 000 гостталгзащй. Летальнгсть серед пацген-тгв з емболгею ЛА становить 10 % [2]. Ретроспективнг дат автопсгй свГдчать про частоту емболГ! ЛА вгд 0,73 до 3,7 % залежно вщ дослщження. У бгльшостг випад-кГв у дГтей фатальна тромбоемболГя ЛА асоцГюеться з наявнГстю катетера в центральнГй венГ. Найвищою е частота тромбозгв у дгтей вщ народження г до 2-3-ргч-ного вгку, г надалг вона пщвищуеться в постпубертатному вгцг [1, 2].
Вщомо, що в дгтей усгх вгкових груп, якг лгкуються у вщдаленнях гнтенсивно! терапи, гснують додатковг фактори ризику тромбозгв. Першг симптоми тром-бозгв часто виявляються середнгм медичним персоналом, г про них слгд негайно повгдомляти медичнгй командг, що бере участь у лгкуваннг пацгента. Вони можуть проявлятися такими ознаками ймовгрного тромбозу: поганий або вщсутнш забгр кровг з катетера в центральнгй венг, складнощг при промиваннг катетера, неможливгсть введення або асшраци рщини з катетера, змгни криво! гнвазивного тиску з даного катетера, набряк, плетора або венозний застгй у кгнщвщ (ймовгрно, венозний тромбоз), наростання венозно! сгтки на груднгй клгтцг або «голова Медузи» (ймовгр-но, тромбоз верхньо! або нижньо! порожнисто! вени), дефгцит пульсу, зниження перфузг!, похолодання кгнцгвки, ознаки емболг! судин на пальцях нгг чи рук (ймовгрно, артергальний тромбоз), ознаки синдрому верхньо! порожнисто! вени (набряк обличчя, ши!, руки, вен передплгччя та цганоз). Потргбно пам'ятати г про можливгсть передозування препаратгв, що засто-совувалися з метою запобггання тромбозам, що буде клгнгчно проявлятися кровоточивгстю або й життево-загрозливою кровотечею. Ймовгрнг ознаки кровото-чивостг, що можуть бути виявленг середнгм медичним персоналом: кров у випорожненнях, петехг!, крово-точивгсть ясен та з мгсць старих гн'екцгй, кровотеча з носа, наявнгсть кровг в дренажних трубках з плев-рально! порожнини пгсля операцг!, здуття живота,
Адреса для листування з автором: Фiлик Ольга Володимир1вна E-mail: doctor 555@ukr.net
© Фшик О.В., 2015
© «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
бшь та напруження живота (можлива ретроперито-неальна кровотеча) а також ознаки внутршньочереп-ного крововиливу (змши р1вня свщомосп, ппототя, порушення чи вщсутнють спонтанних рух1в).
Понад 50 % усгх медикамент1в, що використову-ються при тромбоемболи (ТЕ) в датей, е нелщензо-ваними, або ж Гх застосування е off-label (не за показаниями), зважаючи на малу к1льк1сть кл1н1чних дослщжень серед дано! категори пац1ент1в. Проведена антитромботично! профглактики за допомогою низькомолекулярного гепарину (НМГ) серед датей в Украгш мае сво! особливостк в анотацгях до б1льшост1 НМГ у протипоказаннях вказано дитячий вж, у той час як за кордоном бшьшють НМГ дозволен1 та рекомендован! для застосування в датей починаючи з нео-натального в1ку.
На сьогодн1 1снуе юлька м1жнародних кер1вництв, що стосуються профглактики та лжування тромбоз1в у дггей — це Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2012 рж) та Prevention and Treatment of Thrombosis in Pediatric and Congenital Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association (2013 рж). Нижче буде обговорено фiзiологiчнi особливосп системи гемостазу в дггей та наведено деяю положення з цих рекомен-дацiй щодо тромбопрофшактики та терашГ тромбозiв. Реалiзацiя цих положень у клшжах дитячо! штенсив-но! терашГ та анестезюлоги могла б наблизити нашi стандарта лжування маленьких пащенпв до свiтових та покращити результати лжування.
I. BiKOBi особливосп системи гемостазу в д^ей
Усi ключовi компоненти системи гемостазу наявнi при народженнi, проте юнують кiлькiснi та якiснi вщ-мшносп в показниках системи гемостазу мгж дiтьми перiоду новонародженостi та дорослими. Для про-коагулянтних факторiв щ вiдмiнностi в першу чергу е кшьюсними. Рiвнi чотирьох факторiв контактно! активаци (XII, XI, високомолекулярного кшшогену та преклжрешу) е низькими при народженш й за-лишаються такими приблизно до 6-мюячного вiку. Це сприяе подовженню активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), що спостериаеть-ся в новонароджених та дiтей раннього вжу. Рiвень вiтамiн-К-залежиих факторiв (протромбшу або фактора II, VII, IX, X) також е низьким при народженш i не досягае показниюв дорослих аж до 6-мюячного вiку [4, 5]. Рiвнi фага^в V та XIII е низькими при народженш, проте швидко зростають, досягаючи показ-никiв дорослих до 5-денного вiку [5]. Цжавим е те, що тшьки два прокоагулянтних фактори (VIII та фактор фон Вшлебранда) мають у новонароджених вищий рiвень порiвняно з дорослими [5, 6]. Рiвнi основних антикоагулянтних факторiв (iнгiбiтор тканинного фактора активаци коагуляци, антитромбiн (АТ) III та проте!н С) е низькими при народженш в доношених i недоношених новонароджених. Рiвень АТ III досягае нормальних значень до 3-мюячного вiку, у той час як рiвень протешу С — аж у 6-мюячному вiцi. Рiвень
шпбггору тканинного фактора активаци залишаеться зниженим протягом бшьшо! частини дитячого вжу. З шшого боку, рiвень а2-макроглобулшу, що е вторин-ним шпбггором тромбiну в дорослих, е значно пщ-вищеним у новонароджених i перевищуе показники дорослих майже у 2 рази. Деяю дослiдники вважають, що таке пiдвищення рiвня а2-макроглобулшу може компенсувати зниженi рiвнi шших антикоагулянтiв в перiод новонародженостi. У дослщженнях, що по-рiвнювали вщносну важливiсть а2-макроглобулiну та АТ III для шпбування генераци тромбiну в новонароджених, доведено, що а2-макроглобулш робить бшь-ший внесок у дане шпбування. Щ данi дозволили до-слiдникам дiйти висновку, що а2-макроглобулш е не менш важливим антикоагулянтом, нiж АТ III, у новонароджених. При подальшому порiвняннi шпбггор-них рiвнiв АТ III та а2-макроглобулшу в здорових та тяжкохворих новонароджених було виявлено пригш-чення обох iнгiбiторiв у критично хворих. Цим можна пояснити високу частоту тромботичних оклюзiй ма-гютральних судин, що зустрiчаються у хворих новонароджених. Кшькють тромбоцитiв та середнш об'ем тромбоцита не мають вщмшностей мiж дорослими та диъми. Проте в тромбоцитiв новонароджених поми-но зниженi функцй, що утримуеться 2—4 тижнi пiсля народження. При дослщженш in vitro тромбоцитiв до-ношених i недоношених новонароджених виявлено зниження в них вiдповiдi на таю чинники, як стиму-ляцiя адреналiном, АДФ, колагеном i тромбшом. Ця знижена вщповщь проявляеться зниженням секреци гранул та рiвня експресГг фiбриногензв'язувальних сайтiв на гх поверхш, зниженням агрегаци тромбо-цитiв у рутинних лабораторних аналiзах. Проте in vivo не встановлено зниження функцш тромбоцитiв. Як вже зазначено вище, фактор фон Вшлебранда — великий мультимерний комплекс, що забезпечуе ад-гезiю тромбоцитiв до ушкоджених дшянок судинног стiнки, у новонароджених не лише присутнш у вищш концентраци, також спостерiгаеться бшьша частка величезних мультимерiв фактора фон Вшлебранда порiвняно з дорослими, унаслiдок чого забезпечуеть-ся бшьш ефективна адгезiя мiж тромбоцитами й ен-дотелiем [5].
Середнi значення рiвня фiбриногену е однако-вими в дорослих та дггей. Проте в дггей до 1 року е функцюнальш i структурш вщмшносп молекули фГбриногену. У новонароджених фiбриноген мае шший електричний заряд i вищий вмют фосфору порГвняно зГ старшими диъми та дорослими. У дорослих рiвень фГбриногену чудово корелюе з показ-никами тромбоеластографш, проте таког кореляци немае в дней вжом до 1 року. Плазмшоген е единим бглком коагуляцшного гемостазу в дггей, що демон-струе як кглькюш, так i якюш вщмшносп порГвняно з дорослими. РГвень плазмшогену в здорово! ново-народжено! дитини становить 50 % вщ рГвня дорослих, i щ показники не досягають рГвня дорослих пащенпв до 6-мюячного вГку. Власне неонатальний плазмшоген мае якюш порушення, яю полягають у сповгльненш кшетики активаци, що забезпечуеть-ся активатором тканинного плазмшогену (t-PA). У
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
дослщженнях продемонстровано, що в новонаро-джених потрiбно в 5 pa3iB бiльше активатора тка-нинного плазмшогену, щоб викликати реакцiю, аналопчну такiй у дорослих. I навпаки, рiвень шп-бiтору активатора плазмшогену (PAI-1), що е пер-винним шпбггором фiбринолiзу, мае нормальний або й шдвищений рiвень при народженш. Такi осо-бливостi, поеднуючись, призводять до сумарного зниження фiбринолiтичноl активносп плазми кровi та зниження генерацп плазмiну в новонароджених. Цi даш дозволяють припустити, що при проведенш фiбринолiтичноI терапп в новонароджених можуть бути потрiбнi значно вищi концентраций активаторiв фiбринолiзу порiвняно з дорослими [5].
II. Хто повинен лкувати д1тей з тромбоембол1ею [1, 3]
Експерти пропонують, щоб (там, де це можливо) д1тей з тромбоемботею л1кував дитячий гематолог з досвщом л1кування ТЕ (р1вень доказовост1 2С). Якщо ж це неможливо, то до лкування необх1дно залучати пе-д1атра/неонатолога та гематолога, який мае досвщ ро-боти з дорослими пащентами, при консультаций досвщ-ченого дитячого гематолога (р1вень доказовост1 2С).
III. Мон1торинг ефективност1
та безпеки при антикоагулянтнм терапм (1)
1.1. Тератю нефракцiонованим гепарином (НФГ) у дггей необхщно титрувати до досягнення цшьового дiапазону анти-Ха-активностi в межах 0,35—0,7 ОД/мл, або до досягнення рiвня активо-ваного часткового тромбопластинового часу, що корелюе з цими значеннями анти-Ха-активностi, або до такого рiвня, який би нейтралiзувався прота-мiном сульфату в дiапазонi значень 0,2—0,4 ОД/мл (табл. 1, 2). У випадку шщально! терапи НФГ його стартовий болюс не повинен перевищувати 75— 100 ОД/кг, а при значному ризику кровотечi цей болюс повинен бути вщмшеним або зменшеним (рiвень
доказовостi 2С). Необхщно уникати довготривалого застосування терапевтичних доз НФГ у дiтей ^вень доказовостi 2С).
Протокол системного застосування НФГ та змт його дозування в дiтей [1]
I. Навантажувальна доза 75 ОД/кг в/в упродовж 10 хв.
II. Стартова пщтримуюча доза 28 ОД/кг/год у да-тей, молодших 1 року, та 20 ОД/кг/год у дггей вжом понад 1 рiк.
III. Дозу гепарину потрiбно вщкорегувати так, щоб досягти рiвня АЧТЧ 60—85 с (що вщповщае рiв-ню анти-Ха-активносп 0,35—0,7 ОД).
IV. Проводити забiр кровi для аналiзу АЧТЧ через
4 год тсля навантажувально! дози та через 4 год тсля кожно! змiни швидкостi введення гепарину.
V. Коли досягнуто терапевтичного рiвня АЧТЧ, необхщно щоденно монiторувати АЧТЧ (табл. 1).
1.2. Пропонуеться проводити мотторинг щ-льового рiвня анти-Ха-активносп для досягнення його значень 0,5—1,0 ОД/мл через 4—6 год або 0,5— 0,8 ОД/мл через 2—6 год тсля п/ш ш'екци вам ново-народженим та дiтям, яю отримують одно- чи двора-зово на добу терапевтичну дозу низькомолекулярного гепарину (табл. 3) (рiвень доказовосп 2С).
1.3. Експерти пропонують, щоб диям, якi отримують антагонюти вiтамiну К, проводився монiторинг цшьового значення м1жнародного нормалiзацiйно-го вщношення (МНВ) для досягнення оптимального його значення 2,5 (у межах 2,0—3,0), за винятком пащенпв з протезованими клапанами серця, у яких експерти рекомендують враховувати рекоменда-Ц11 для дорослих пацiентiв з аналопчною клiнiчною ситуацiею (рiвень доказовосп 2С). Рекомендовано використовувати МНВ як щльовий показник мош-торингу там, де це дозволяють ресурси ^вень доказовосп 2С).
Експерти пропонують використовувати аст-рин як антитромбоцитарний препарат у дозi 1—
5 мг/кг/добу (рiвень доказовостi 2С).
Таблиця 1. Мошторинг АЧТЧ
АЧТЧ,с Болюс, ОД/кг Перерва,хв Змша швидкост введення, вщсоток вщ стартово! Повторити АЧТЧ
< 50 50 0 +10 4 год
50-59 0 0 + 10 4 год
60-85 0 0 0 Наступний день
86-95 0 0 -10 4 год
96-120 0 30 -10 4 год
> 120 0 60 -15 4 год
Час вщ останнього введення гепарину, хв
Доза протамшу
< 30
1,0 мг/100 ОД отриманого гепарину
30-60
0,5-0,75 мг/100 ОД отриманого гепарину
60-120
0,375-0,5 мг/100 ОД отриманого гепарину
> 120
0,25-0,375 мг/100 ОД отриманого гепарину
Таблиця 2. Протокол антидотного застосування npoTaMiHy сульфату при введеннi гепарину [1]
IV. Рекомендацм для пащенпв з тромбозом при наявносп центрального венозного катетера (1, 3)
2.1. Експерти пропонують, щоб катетери для центрального венозного доступу чи пупковi венозш катетери, що асоцiйованi з пщтвердженим тромбозом, були видаленi через 3—5 дiб пiсля терапевтич-но! антикоагуляцГ! (рiвень доказовостi 2С, порiв-няно з тим, якщо !х не видаляти). Експерти у сво!х рекомендацiях бшьше схиляються до стартово! антикоагуляцГ! або пщтримуючого лжування з радю-логiчним монiторингом при тромбозi (рiвень дока-зовостi 2С, порiвняно з вiдсутнiстю монiторингу). Крiм того, у пацieнтiв, якi не отримували лiкування, пропонують починати антикоагулянтну терапiю, якщо виникае прогресування тромбозу ^вень до-казовостi 2С).
Пропонуеться як антикоагулянти використову-вати або НМГ (1), або НФГ (2) з подальшим застосу-вання НМГ. Рекомендовано дотримуватися загально! тривалостi антикоагулянтно! терапГ! вщ 3 тижнiв до 3 мю. порiвняно з коротшою чи довшою тривалiстю (рiвень доказовосп 2С).
2.21.1. У дiтей з уперше виявленим венозним тромбоемболiзмом (як асоцшованим з пристроями в центральнш венi, так не асоцiйованим з гх наявнiстю) рекомендовано проводити гостру антикоагулянтну терапiю впродовж 5 дшв з допомогою або НФГ, або НМГ ^вень доказовостi 1В). Для пщтримуючо! терапГ! рекомендовано застосовувати НМГ або НФГ. Для пащенпв, яким згодом будуть призначеш антагоню-ти вiтамiну К, рекомендовано розпочати терапго рег 05 якнайшвидше в перший день та припиняти засто-сування НФГ/НМГ на 6-й день або шзшше 6-го дня, якщо не було досягнуте МНВ 2,0 ^вень доказовостi 1В, порiвняно з вiдсутнiстю терапГ!).
2.22.2. Експерти пропонують, щоб дгги з щюпа-тичною венозною тромбоемболiею отримували антикоагулянтну терапго 6—12 мю. ^вень доказовостi 2С, порiвняно з вщсутнютю терапГ!).
2.22.3. У д1тей з вторинним венозним тромбоембо-л1змом (ВТЕ), що трапляеться в поеднанн1 з клтчни-ми факторами ризику, у яких усунено фактори ризику, експерти пропонують застосування антикоагулянтно! терапГ! впродовж 3 мю. (р1вень доказовост1 2С, пор1в-няно з вщсутнютю терапГ!). У дГгей, якТ мають триваю-ч1, проте потенц1йно оборотн1 фактори ризику, таю як активний нефротичний синдром чи триваюча терашя аспарапназою, експерти пропонують продовжувати антикоагулянтну терапго впродовж 3 мю. у терапев-тичних чи профшактичних дозах, доки не буде усуну-то фактори ризику (р1вень доказовост1 2С).
2.22.4. У дГгей iз повторним щюпатичним венозним тромбоемболiзмом ми рекомендуемо необме-жене щодо часу лжування антагонiстами вiтамiну К (рiвень доказовосп 1А).
2.22.5. У дiтей з повторним вторинним ВТЕ з по-тенцшно оборотними факторами ризику тромбозу експерти пропонують антикоагулянтну терапго до усунення основного фактора, але як мтмум на 3 мiс. ^вень доказовостi 2С, порiвняно з вщсутнютю по-дальшо! терапГ!).
2.22.6. Якщо в ддтей, якi мають встановлений при-стрiй у центральнiй веш i ВТЕ, центральний веноз-ний катетер надалi не потрiбен або не функщонуе, ми рекомендуемо його видалити (рiвень доказовостi 1В). Експерти пропонують застосовувати антикоагулянтну терапго впродовж останнГх 3—5 дшв перед його видаленням ^вень доказовостi 2С, порiвняно з вiдсутнiстю терапГ!). Якщо катетер у центральнш веш ще ж^бен i функцiонуе, експерти пропонують залишити його на мющ та призначити пацiенту антикоагулянти ^вень доказовостi 2С). Для дiтей з
Таблиця 3. Протокол застосування НМГ у дтей* [1]
Препарат Маса тта BiK Стартова лжувальна доза Стартова профшактична доза
Ревтарин (дозування за-лежить вщ маси тта) < 5 кг - 150 ОД/кг/введення кожн 12 год 50 ОД/кг/введення кожш 12 год
> 5 кг - 100 ОД/кг/введення кожн 12 год 30 ОД/кг/введення кожш 12 год
Еноксапарин** (дозування залежить вщ вту) - < 2 Mic 1,5 ОД/кг/введення кожн 12 год 0,75 ОД/кг/введення кожш 12 год
- > 2 Mic 1,0 ОД/кг/введення кожн 12 год 0,5 ОД/кг/введення кожш 12 год
Дальтепарин*** (для па^енив вах втових груп) - Будь-який 129 ± 43 ОД/кг/введення кожн 24 год 92 ± 52 ОД/кг/введення кожш 24 год
Тинзапарин (дозування залежить вщ вту) - 0-2 Mic. 275 ОД/кг
- 2-12 Mic. 250 ОД/кг
- 1-5 poKiB 240 ОД/кг
- 5-10 poKiB 200 ОД/кг
- 10-16 poKiB 175 ОД/кг
Примтка: * — вщповщно до даних Державного реестру л1карських засоб1в Укра/ни з ус'х вищенаведених НМГ у дитячому вц (з 3-рiчного в1ку) дозволено застосування лише еноксапарину; ** — еноксапарин мстить 110 анти-Ха-ОД в 1 мг; *** — дальтепаринмстить 100 анти-Ха-ОД в 1 мг.
Opигинaльныe иccлeдoвaния / Original Researches
BTE, що виник yпeршe, aсоцiйовaним з цeнтрaльним вeнозним кaтeтeром, eкспeрти пропонують стaртовy тeрaпiю як при вторинному BTE, як описано вищe.
2.22.7. У дiтeй з кaтeтeром у цeнтрaльнiй вeнi, яю мають BTE i в якж кaтeтeр залишити нeобxiдно, erc-дарти пропонують пiсля почaтковиx 3 мю. тeрaпïï, щоб були отримaнi профглактичш дози aнтaгонiстiв вiтaмiнy К (до досягдання MHB 1,5—1,9) або НМГ (до досягдання aнти-Хa-aктивностi 0,1—0,3 ОД/мл), доки кaтeтeр з цeнтрaльноï вeни нe бyдe забрано (рь вeнь докaзовостi 2C). Якщо виник повторний тромбоз пщ час прийому пащентом профiлaктичного лжу-вання, eкспeрти пропонують продовжувати вводити тeрaпeвтичнi дози, доки кaтeтeр нe бyдe забрано та як мтмум 3 мю. пiсля BTE, що виник (рiвeнь доказо-востi 2C).
2.23. У дггей з BTE eкспeрти пропонують тромбо-лiтичнy тeрaпiю лишe при життевозагрозливому чи загрозливому для кшщвки тромбозi (рiвeнь доказо-востi 2C).
Якщо тромболiзис застосовуеться за наявносп фiзiологiчно низькиx рiвнiв чи при патолопчному дeфiцитi плaзмiногeнy, eкспeрти пропонують додат-ковe ввeдeння плaзмiногeнy (рiвeнь докaзовостi 2C). У дiтeй з BTE, яю отримають тромболiзис, eкспeрти пропонують систeмний тромболiзис чи тромболiзис кaтeтeрa зaлeжно вiд досвiдy установи та тexнiчниx можливостeй.
2.24. У дггей з життевозагрозливим BTE eкспeрти пропонують тромбeктомiю (рiвeнь доказовост 2C). У дггей, яю пeрeнeсли тромбeктомiю, ми рeкомeндyeмо антикоагулянтну тeрaпiю, як у пункт! 2.22 (рiвeнь до-кaзовостi 2C). У дiтeй з масою тла > 10 кг з BTE нижнix кшщвок та протипоказаннями до антикоагулянтно!' тeрaпiï eкспeрти пропонують встaновлeння фгльтра в нижнш порожнистш вeнi (рiвeнь доказовосп 2C). У да-тeй, яким встaновлeно фгльтр, eкспeрти пропонують, щоб ф1льтр був забраний якнaйшвидшe, якщо тромб1в у кошику фгльтра нeмae та вжe нeмae протипоказань до антикоагулянтв (рiвeнь доказовосп 2C). У дггей, яким встaновлeно фгльтри в нижнш порожнистш вeнi, eкспeрти пропонують вщповщну антикоагуляцш, як для BTE (пункт 1.2), як тГльки нe будр протипоказань до антикоагулянпв (рiвeнь доказовосп 1C).
2.25. У дiтeй з раком eкспeрти пропонують мe-нeджмeнт BTE, як у зaгaльниx рeкомeндaцiяx щодо BTE у дiтeй. Eкспeрти пропонують застосовувати НМГ для лжування BTE як мтмум 3 мю. до усудан-ня фактора його виникдання (наприклад, застосу-вання аспарапнази) (рiвeнь докaзовостi 2C).
Примтка: якщо наявнють раку вимагае ирур-пчного лiкyвaння, ммютерапИ або iншиx мeтодiв ль кування, що модифжують спiввiдношeння «ризик/ користь» при лжуванш BTE, лжар повинeн шдивщу-ально врaxовyвaти щ фактори.
2.26. Для дггей з BTE при виявлeннi антифосфоль пiдниx антитгл eкспeрти пропонують мeнeджмeнт, як при зaгaльниx рeкомeндaцiяx для мeнeджмeнтy BTE в дiтeй.
2.27. Для дггей з BTE нeзaлeжно вщ наявност чи вщсутносп гeнeтичниx факторГв ризику тромбофглй
eкспeрти пропонують тривалють та iнтeнсивнiсть ан-тикоагулянтно1 герапИ, як у пyнктax 2.22.
Якщо пристрш для вeнозного доступу або пупко-вий вeнозний катетер е на момeнт зaвeршeння тера-давтично1 антикоагуляцИ, eкспeрти пропонують застосовувати герадавтичну дозу антикоагулянпв, доки вeнозний доступ чи пупковий катетер да бyдe видaлe-но (рiвeнь доказовосп 2C). Ми проти тромболггично1 герапп при вeнозномy тромбоeмболiзмi в новонаро-джeниx, за винятком випадюв, коли оклюз1я судини вeдe до критичного yшкоджeння оргашв або кшщвок (рiвeнь доказовосп 2C).
Eкспeрти пропонують, якщо е потрeбa в тромбо-лГзисГ, використовувати тканинний активатор плаз-мiногeнy (tPA) замють iншиx тромболiтичниx ^ern-рапв (рiвeнь доказовосп 2C), i eкспeрти пропонують застосування плазмшогену (як його джeрeло вико-ристовуеться свiжозaморожeнa плазма (C3n)) до початку терапИ (рiвeнь доказовосп 2C).
2.2. При односторонньому тромбозГ нирково1 вeни за вщсутносп нирково1 дадостатносп чи поширeння тромбу в нижню порожнисту вeнy eкспeрти пропонують або (1) пщтримуючу тeрaпiю з радюлопчним мошторингом за поширeнням тромбу (якщо вщбу-ваеться його поширeння, рeкомeндовaно антикоагулянтну тeрaпiю), або (2) антикоагулянтну терашю ¡з застосуванням НФГ/НМГ або НМГ у тeрaпeвтичниx дозax порГвняно з вщсутнютю тако1 терапИ. Якщо за-стосовуються антикоагулянти, eкспeрти пропонують загальну тривалють ïx застосування вщ 6 тижшв до 3 мю. (рiвeнь доказовосп 2C, порГвняно з коротшим чи довшим курсом).
При односторонньому тромбозГ нирково1 вeни, що поширюеться в нижню порожнисту вeнy, erc-пeрти пропонують антикоагулянтну терашю ¡з застосуванням НФГ/НМГ або НМГ ¡з тривалютю вщ 6 тижшв до 3 мю.
2.3. При двосторонньому тромбозГ нирковиx вeн з проявами нирково1 нeдостaтностi eкспeрти пропонують антикоагулянтну терашю з використанням НФГ/ НМГ або стартову тромболггичну тeрaпiю з допомо-гою tPA та подальшим застосуванням НФГ/НМГ (рь вeнь доказовосп 2C).
V. PeкoмeндaцIï для пpoфIлaктики тa лlкyвaння тpoмбoзIв y нoвoнapoджeниx з цeнтpaльним вeнoзним кaтeтepoм (1)
2.4. Для новонaроджeниx з пристроями в дан-тральнш вeнi ми рeкомeндyeмо для зaбeзпeчeння проxiдностi цж пристро1в застосовувати бeзпeрeрвнy шфузго НФГ 0,5 ОД/кг/год (рiвeнь доказовосп 1A, порГвняно з вщсутнютю тако1 профглактики) або ш-тeрмiтyючий локальний тромболГзис (рiвeнь доказовосп 2C).
У новонaроджeниx ¡з заблокованими пристроями в ден^альн^ вeнax eкспeрти пропонують локальний тромболГзис при вiдповiдниx кл^чн^ показан-няx (рiвeнь доказовосп 2C).
2.6. Для новонaроджeниx та дггей, яю мають мо-дифжоваш шунти Blalock-Taussing, eкспeрти пропо-
нують штраоперацшно застосовувати терапiю НФГ (рГвень доказовостi 2С). Для новонароджених та дiтей пiсля накладання модифжованого шунта В1а1оск-Таизз^ експерти пропонують або аспiрин, або вГд-сутнють антитромботично! терапГ! (рiвень доказовосп 2С, порiвняно iз пролонгованим застосуванням НМГ або антагонiстiв вiтамiну К).
2.9. Для дГтей та новонароджених iз гострим тромбозом стегново! артерГ! ми рекомендуемо терапевтич-ш дози в/в НФГ як стартову тератю (рiвень 1В, по-рiвняно з терапiею аспiрином або без терапГ!) чи НМГ (рiвень доказовосп 2С).
Експерти пропонують подальший перехГд до НМГ або продовження НФГ до досягнення 5—7 днiв тера-певтично! антикоагуляцГ! (рiвень доказовостi 2С, по-рiвняно з коротшим чи довшим часом застосування).
2.10. У новонароджених та дней з небезпечним для кшщвки чи iнших оргашв (через проксимальне поширення) тромбозом феморально! артерГ!, якi не вГдповГли на шщальну терапiю НФГ, та у тих, хто не мае жодних вГдомих протипоказань, ми рекомендуемо тромболiзис (рiвень доказовостi 1С).
Для новонароджених та д1тей з тромбозом стегново! артерГ! ми рекомендуемо хГрурпчне втручання (рь вень доказовосп 1С, пор1вняно з монотерап1ею НФГ), коли е протипоказання до тромболГгачно'! терапГ! або неминуча загроза загибел1 кТнц1вки чи органа.
2.11. Для новонароджених та дней зi встановлени-ми катетерами в периферичнiй артерГ! ми рекомендуемо тривалу шфузго НФГ в дозi 0,5 ОД/мл зi швид-кiстю 1 мл/год (рГвень доказовостi 1А, порiвняно з iнфузiею 0,9% розчину №С1).
2.12. Для новонароджених та дней з периферич-ним катетер-асоцiйованим артерiальним тромбоем-болiзмом експерти пропонують негайно видалити катетер (рiвень доказовостi 2В).
Для новонароджених та дней з симптомною пе-риферичною артерiальною катетер-асоцiйованою тромбоемболiею експерти пропонують антикоагу-ляцiю НФГ з тромболГзисом чи хiрургiчною тромб-ектомiею та мiкроваскулярною реконструкцiею з подальшою гепаринотерапiею або без них (рГвень до-казовостi 2С).
2.13. Для новонароджених з катетером в пупковш веш експерти пропонують його високе розмщення (рiвень доказовостi 2В) порiвняно з низьким розмi-щенням.
2.14. Для новонароджених з пупковим артерГаль-ним катетером експерти пропонують профилактику з допомогою низьких доз НФГ через пупковий арте-рГальний катетер для пГдтримання його прохiдностi (концентрация гепарину 0,25-1,0 ОД/мл, загальна доза гепарину 25-200 ОД/кг/день) (рГвень доказовосп 2А).
2.16. Для новонароджених та дГтей, яю потребують катетеризацГ! камер серця через артерiю, ми рекомендуемо застосування в/в НФГ як тромбопрофГлактику (рГвень доказовостi 1А порГвняно з вщсутнютю про-фiлактики) чи профГлактику аспiрином (рiвень доказовосп 1В). Для новонароджених та дней, якГ потребують катетеризацГ! камер серця через артерго, ми рекомендуемо застосовувати НФГ у дозГ 100 ОД/кг
у вигляд1 болюсу (р1вень доказовост1 1В пор1вняно 1з застосуванням болюсу 50 ОД/кг). При тривалш процедур! експерти пропонують застосовувати додатков1 дози НФГ (р1вень доказовосп 2В пор1вняно з вщсутнютю тако! терапГ!).
2.17. Для новонароджених Гз тромбозом sinus venosis без значимого внутршньочерепного крово-виливу експерти пропонують антикоагулянтну тера-п1ю за допомогою або НМГ, або НФГ з радюлопчним мошторингом тромбозу з 5-го по 7-й день та продо-вженням антикоагулянтно! терапГ!, якщо е поширення тромбу (р1вень доказовост1 2С, порiвияно з вщсут-н1стю лжування).
2.18. Для новонароджених з первинним артер1аль-ним шем1чним шсультом (AII) при вщсутносл задо-кументовано! кардюембол1чно! поди експерти пропонують пщтримуючу тератю (р1вень доказовосп 2С, пор1вняно з антикоагулянтною тератею чи астрином).
2.19. Для новонароджених з AII експерти пропонують антикоагулянтну терап1ю чи терап1ю астри-ном (р1вень доказовост1 2С).
2.20. Для новонароджених з повторним AII експерти пропонують антикоагулянтну тератю чи тератю асприном (р1вень доказовосп 2С).
2.21. Для новонароджених з клтчними проявами гомозиготно-опосередкованого дефщиту протеГну С ми рекомендуемо застосування або 10—20 мл/кг СЗП кожт 12 год, або концентрату протеГну С (якщо вш е в наявносп) 20—60 ОД/кг, доки не регресують клш1чт прояви (р1вень доказовосп 1А). Для гомози-готних новонароджених д1тей з деф1цитом протеГну С тсля початково! стабшзацГ! стану ми рекомендуемо довготривале лжування антагон1стами вГгам1ну К (рь вень доказовост1 1С), НМГ (р1вень доказовост1 1С), замюну терап1ю проте!ном С (р1вень доказовосп 1В) або трансплантац1ю печ1нки (р1вень доказовост1 1С) порiвияно з вщсутнютю терапГ!.
2.28. Для д1тей з первинним ВТЕ, що е вторинним щодо структурних венозних аномал1й, експерти пропонують антикоагуляцго, як при шших спонтанних ВТЕ (пункт 2.22), та розглянути подальш1 черезшйр-m чи х1рург1чн1 втручання залежно вщ потреб патента та досвщу установи. Для д1тей з повторною ВТЕ, вторинною щодо структурних венозних аномалш, експерти пропонують продовжувати антикоагуля-цго, доки не буде устшно виконане черезшк1рне або х1рурпчне втручання (р1вень доказовост1 2С).
2.29. Для д1тей з тромбозом правого передсердя, що асоц1йований 1з пристроем в центральн1й вен1, експерти пропонують видалити катетер з центрально! вени з проведенням або без проведення антикоагу-ляцГ!, зважаючи на шдивщуальш фактори ризику (рь вень доказовост1 2С) пор1вняно 1з тим, щоб залишити пристрш у центральн1й вен1.
Для д1тей з величезним (> 2 см) рухомим тромбом у правому передсерд1 експерти пропонують антикоа-гуляц1ю з вщповщним за часом усуненням пристрою в центральнш вен1, та розглянути хрурпчне втручання чи тромболГзис 1ндивГдуально, враховуючи ств-вiдношения ризик/користь (р1вень доказовост1 2С), порiвияно з вщсутнютю антикоагулянтно! терапГ!.
Оригинальные исследования / Ог1д1па! РеБеагсИез
2.30. Для пристрош у центральних венах експерти пропонують промивки з 0,9% розчином №С1 чи пе-реривчасте застосування рекомбшантно! урокшази (гиК), щоб зберегти 1х прохщнють (рiвень доказовос-тi 2С порiвняно з вiдсутнiстю терапи). Для заблоко-ваних пристро'ш у центральних венах експерти пропонують гРА чи гиК для вщновлення 1х прохщносп (рiвень доказовостi 2С). Якщо щонайменше через 30 хв пiсля локально! шстиляци тромболiтика про-хiднiсть пристрою в центральнш венi не вщновлю-еться, експерти пропонують застосувати другу дозу. Якщо катетер залишаеться заблокованим тсля двох доз тромболiтика локально, експерти пропонують радюлопчну вiзуалiзацiю, щоб виключити тромбоз, асоцiйований з катетером у центральнш веш (рiвень доказовостi 2С).
2.31. Для дiтей з коротко- чи середньотривалою потребою наявностi пристрою в центральнш веш ми рекомендуемо знову застосовувати рутинну системну тромбопрофглактику (р1вень доказовостi 1В).
2.34. Для дгтей, як1 вдома довготривало отримують повне ПЕХ, експерти пропонують тромбопрофглак-тику за допомогою антагонiстiв вггамшу К (рiвень до-казовостi 2С).
2.35. Для дiтей, як1 мають бглатеральний кавопуль-мональний шунт, експерти пропонують шсляопера-ц1йно НФГ (р!вень доказовостi 2С).
2.36. Для дггей п1сля операци Ройап ми рекомендуемо тератю аспiрином чи НФГ з подальшим про-довженням лжування антагонiстами вiтамiну К (р1-вень доказовосп 1С пор1вняно з вщсутнютю терапи).
2.37. Для дiтей, як1 мають встановленi ендоваску-лярно стенти, експерти пропонують застосовувати НФГ перюперацшно (р!вень доказовостi 2С).
2.38. Для пед!атричних пацiентiв з кардюмюпап-ею експерти пропонують застосовувати антагонюти вггамшу К, як т1льки 1х буде включено до списку очь кування на трансплантацiю серця (рiвень доказовосп 2С). Особливi умови: батьки (дти яких мають право на транспланташю), як1 надають великого значення уникненню незручностей, дискомфорту та як1 мають обмеження щодо мон1торингу антикоагулянтiв та надають мале значення зниженню ймов1рност1 тромбо-тичних ускладень, навряд чи виберуть для свогх дггей терапiю антагонiстами вiтамiну К.
2.39. Для дггей з первинною легеневою гшертензь ею експерти пропонують починати антикоагулящю з антагонiстiв вiтамiну К тод1 ж, як г прийом шших ме-дикаментiв (р1вень доказовосп 2С).
2.40—2.42. Д1тям з бюлопчними чи механ1чними протезованими клапанами серця експерти пропону-ють л1карям надавати так1 ж рекомендацГ!, як 1 дорос-лим пац1ентам.
2.44. Для дгтей з пристроями в шлуночках експерти пропонують застосування НФГ (р1вень доказовост1 2С). Експерти пропонують починати НФГ у пром1ж-ку 8—48 год п1сля ГмплантацГ! (р1вень доказовост1 2С). Кр1м того, експерти пропонують антитромбоцитарну терап1ю (асп1рин або асшрин та дип1ридамол) розпо-чати протягом 72 год тсля встановлення пристрою в шлуночок (р1вень доказовосп 2С).
Для д1тей з пристроем в шлуночку, якг е клш1ч-но стабгльними, експерти пропонують перейти в1д НФГ до НМГ або антагошспв в1там1ну К (цгльове МНВ = 3,0; або в межах 2,5—3,5) доки не буде проведено транспланташю або видалено пристрш з1 шлу-ночка (р1вень доказовосп 2С).
2.45. Для дггей, якг отримують гемод1ал1з через артер1овенозн1 фютули, експерти пропонують рутин-не застосування антагошспв вггамшу К або НМГ як тромбопрофглактику для ф1стули (р1вень доказовост1 2С, пор1вняно з вщсутнютю терапи).
2.46. Для пац1ент1в, як1 отримують гемод1ал1з через пристр1й у центральнш веш, ми пропонуемо рутин-не застосування антагон1ст1в в1там1ну К або НМГ як тромбопрофглактику (р1вень доказовосп 2С, пор1в-няно з вщсутнютю терапи).
2.47. Для дгтей, якг отримують гемод1ал1з, експерти пропонують застосування НФГ або НМГ п1д час гемод1ал1зу, щоб забезпечити прохщнють екстракор-порального контуру незалежно в1д типу судинного доступу (р1вень доказовост1 2С).
2.48. Для дггей 1з хворобою Кавасакг ми рекомендуемо асприн у високих дозах (80—100 мг/кг/ день п1д час гостро! фази впродовж 14 дшв) як про-тизапальний препарат, а попм в низьких дозах (1— 5 мг/кг/день впродовж 6—8 тижшв) як антитромбо-цитарний препарат (р1вень доказовост1 1В). Для дГтей 1з хворобою Кавасакг ми рекомендуемо в/в застосування у-глобулшу (2 г/кг однократно) впродовж 10 дшв тсля початку симптом1в (р1вень доказовост1 1А).
2.49. Для дггей 1з середшми або г1гантським аневризмами коронарних артер1й п1сля хвороби Кавасакг експерти пропонують варфарин як доповнення до низьких доз асприну для первинно! тромбопроф1-лактики (р1вень доказовост1 2С).
2.50. Для дггей з хворобою Кавасак1, якг мають г1-гантськг аневризми та гострий тромбоз коронарних артерш, експерти пропонують тромбол1зис чи невщ-кладне х1рург1чне втручання (р1вень доказовосп 2С).
2.51. Для д1тей з катетером в центральнш веш без значимого внутршньочерепного крововиливу ми рекомендуемо стартову антикоагулящю НФГ або НМГ та в подальшому за допомогою НМГ чи антагошспв в1-тамшу К як м1н1мум упродовж 3 м1с. (р1вень доказовост1 1В пор1вняно з в1дсутн1стю антикоагулянтно! терапГ!). У д1тей, у яких тсля 3 м1с. терапГ! були випадки оклюзГ! центрального венозного катетера чи супутш симптоми, експерти пропонують застосування впродовж наступ-них 3 м1с. антикоагулянт1в (р1вень доказовост1 2С).
Для дггей з катетером у центральнш веш з1 значи-мим внутр1шньочерепним крововиливом експерти пропонують стартову антикоагулящю, аналопчну т1й, що пропонуеться для дгтей без крововиливу, або ра-д1о-лог1чний мон1торинг тромбозу на 5-ту — 7-му добу антикоагуляцГ! та антикоагулянтну терап1ю, якщо е наростання тромбу впродовж цього часу (р1вень дока-зовост1 2С). Для дгтей з катетером у центральн1й веш та потенцшно оборотними факторами ризику (напри-клад, нефротичний синдром, терап1я аспараг1назою) експерти пропонують профглактичну антикоагулящю на час дГ! фактор1в (р1вень доказовост1 2С).
Експерти пропонують тромболГзис, тромбекто-мго чи хрурпчну декомпресГю лише для дГтей Гз тяжким тромбозом пристрою в центральнш венГ, у яких немае жодного покращення тсля початково! терапГ! НФГ (рГвень доказовосп 2С).
2.52. Для дГтей з гострим артерГальним ГшемГчним Гнсультом з тромбофшею чи без не! ми рекомендуемо НФГ чи НМГ чи асшрин як стартову тератю, доки не буде виключено розшарування аневризми чи ем-болго (рГвень доказовостГ 1С).
Для дГтей з гострим А11 експерти пропонують (якщо розшарування аневризми та кардюемболГчт причини були виключенГ) щоденну профГлактику ас-пГрином упродовж як мтмум 2 рокГв (рГвень доказовостГ 2С порГвняно з вщсутнютю терапГ!). Для дГтей, якГ отримували аспГрин та мають повторний А11 чи транзиторну ГшемГчну атаку, експерти пропонують замшити його на клопщогрель чи антикоагулянтну терапГю НМГ або антагонютами вГтамГну К (рГвень доказовостГ 2С).
Для дГтей з гострим А11 ми не рекомендуемо за-стосування тромболГзису (1РЛ) чи мехатчно'! тромб-ектомГ! за межами дослщницьких протоколГв (рГвень доказовостГ 1С).
2.53. Для гострих А11, вторинних щодо кардюем-болГчних причин, експерти пропонують антикоагулянтну тератю НМГ чи антагонютами вггамшу К упродовж 3 мю. (рГвень доказовостГ 2С).
Для А11, вторинних щодо кардюемболГчних причин, у дГтей з наявними право-лГвими шунтами (такими як вщкрите овальне вГкно) експерти пропонують хрурпчне закриття шунта (рГвень доказовостГ 2С).
2.54. Для А11, вторинних щодо розшарування, експерти пропонують антикоагулянтну тератю НМГ чи антагонютами вггамшу К упродовж 6 тижтв (рГвень доказовостГ 2С). Пщтримуюча терапя буде залежати вщ радГологГчно встановленого поширення патоло-гГчного процесу та наявносп повторних ГшемГчних подГй.
2.55. Для дГтей з гострим А11, вторинним щодо не мойя-мойя васкулопатГ!, ми рекомендуемо НФГ чи НМГ чи асприн упродовж 3 мю. як стартову терапГю (рГвень доказовостГ 1С, порГвняно з вщсутнютю лГку-вання). Для дГтей з А11, вторинним щодо не мойя-мо-йя васкулопатГ!, експерти пропонують продовжувати
Филык О.В.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, кафедра анестезиологии и интенсивной терапии
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ И АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ И НОВОРОЖДЕННЫХ
Резюме. В статье приведены данные о физиологических особенностях системы гемостаза у детей разных возрастных групп. Приведены эпидемиологические данные о частоте выявления тромбозов и их основных причин у детей. Рассмотрены показания к тромбопрофилактике и ее схемы, а также оптимальные стратегии менеджмента тромбозов у детей, основанные на международных рекомендациях.
Ключевые слова: тромбопрофилактика, гепарин, дети.
антитромботичну тератю, базуючись на повторнш цереброваскулярнш вГзуалГзацп.
2.56. Для д1тей з гострим АН, вторинним щодо васкулопатГ! мойя-мойя, експерти пропонують аспГрин як стартову тератю (р1вень доказовосп 2С порГвняно з вщсутнютю терапГ!)
2.57. Д1тей з васкулопапею мойя-мойя експерти пропонують скеровувати до вщповщного центру для розгляду реваскуляризацГ!.
Отже, при дГагностит тромбоз1в та тромбоембо-лш у д1тей потр1бно враховувати вжов1 особливосп системи гемостазу, наявнють додаткових фактор1в ризику тромбоз1в та клтчт прояви (вони можуть ви-являтися й середшм медичним персоналом або тими, хто доглядае за хворою дитиною). При л1куванн1 тромбоз1в та тромбоемболш важливо дотримуватися ет1отропного принципу, а застосування антитромбо-тичних препарапв мае базуватися на мон1торингу !х ефективност1 та безпечност1 вГдповГдно до мГжнарод-них рекомендацш.
Список л1тератури
1. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. — 9th ed. — American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines / Paul Monagle, Anthony K. C. Chan, Neil A. Goldenberg [et al] // CHEST. — 2012. — Vol. 141 (2). — P. e737S-e801S.
2. Outcome of Pediatric Thromboembolic Disease: A Report from the Canadian Childhood Thrombophilia Registry / Paul Monagle, Margaret Adams, Michael Mahoney, Kaiser Ali [et al] // Pediatric Research. — 2000. Vol. 47. — P. 763-766; doi:10.1203/00006450-200006000-00013.
3. Prevention and Treatment ofThrombosis in Pediatric and Congenital Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association / Therese M. Giglia, M. Patricia Massicotte, James S. Tweddell, Robyn J. Barst // Circulation. — 2013. — Vol. 128. — P. 2622-2703; doi: 10.1161/01.cir.0000436140.77832.7a.
4. Development of the human coagulation system in the full-term infant / M. Andrew, B. Paes, R.. Milner [et al.]// Blood. — 1987. — V. 70. — P. 165-172.
5. Guzetta N.A. Principles of hemostasis in children: models and maturation / N.A. Guzetta, B.E. Miller // Pediatric Anesthesia. — 2011. — V. 21. — P. 3-10; doi: 10.1111/j.1460-9592.2010.03410.x.
6. Sell E.J. Platelet counts, fibrinogen concentrations and factor V and factor VIII in healthy infants according to gestational age / E.J. Sell, J.J. Corrigan // J Pediatr. — 1973. — V. 82. — P. 10281032; doi: 10.1016/S0022-3476(73)80436-6.
Отримано 26.09.15 ■
Filyk O.V.
Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Department of Anesthesiology and Intensive Care, Lviv, Ukraine
THROMBOPROPHYLAXIS AND ANTITHROMBOTIC THERAPY IN CHILDREN AND NEWBORNS
Summary. The article presents the data on physiological characteristics of hemostasis system in children of different age groups. The epidemiological data on the incidence of thromboses and their main causes in children are presented. Indications and schemes of thromboprophylaxis were shown, as well as optimal strategies for the management of thrombosis in children according to international guidelines.
Key words: thromboprophylaxis, heparin, children.
