Diabetes mellitus type 1. Adaptedclinical evidence-based guidelines

о в р ® Официальная информация

/Official Information/

International journal of endocrinology

ЦУКРОВИЙ ДiАБЕТ I ТИПУ

Адаптована клЫчна настанова, заснована на доказах

2013

Продовження. Початок у № 7(55), 2013.

2. Резюме рекомендацш та алгоритм практики

2.1. Резюме рекомендаций

Розды 3. Дiaгностикa i початкове лжування

3.1. Дiагностuка

Дiагноз цукрового дiабету 1 типу у дггей та молодих людей повинен засновуватися на критерiях, визначених у 1999 рощ у доповщ Всесвггаьо1 оргашзацп охорони здоров'я з дiагностики та класифшацп цукрового дiа-бету.

Дггам i молодим людям з тдозрою на цукровий дiабет 1 типу необхщно негайно за-пропонувати (у той же день) направлення до мультидисциплшарнох педiатричноl групи з лжування дiабету, що мае компетенцiю, не-обхщну для пiдтвердження дiагнозу i надання термшово1 медично! допомоги.

Слд звернути увагу на можливiсть шших типiв дiабету (наприклад, раннiй початок дiа-бету 2 типу, iншi синдроми резистентностi до iнсулiну, початок дiабету в молодому вiцi i мо-лекулярнi/ферментативнi порушення) у дггей i молодих людей iз пiдозрою на цукровий дiа-бет 1 типу, якк

— мають шмейну iсторiю дiабету;

— страждають вщ ожирiння на момент перших проявiв захворювання;

— мають афроамериканське або азiатське походження;

— мають потребу в шсулш менше 0,5 оди-ниць/кг маси тiла на день поза фазою частко-во! ремiсií;

— не мають потреби в шсулшотерапи;

— рщко або нiколи не мають кетонових ттл у сечi (кетонурiя) пiд час епiзодiв гшергшке-ми;

— мають ознаки резистентност до ш-сулiну (наприклад, чорний акантоз);

— мають пов'язаш порушення функци, так! як захворювання очей, глухота, чи iншi системнi захворювання або синдроми.

D

GPP

Дiти i молодi люди з дiабетом 1 типу по-винш бути введенi в популяцiйний, заснова-ний на практицi i/або клшщ реестр дiабету.

3.2. Ведения з моменту постановки дiагнозу

Дггам i молодим людям iз дiабетом 1 типу необхiдно запропонувати комплексний обсяг педiатричноí допомоги з лiкування дiабету. Для оптимiзацií ефективностi терапи та знижен-ня ризику ускладнень до складу спещалютав з надання допомоги при дiабетi необхiдно включати члешв iз вiдповiдною пiдготовкою в клшчних, освiтнiх, дiетичних аспектах, а також способу життя, псимчного здоров'я та догляду за ногами у дггей та молодих людей iз дiабетом.

Дггам i молодим людям з дiабетом 1 типу i !х сiм'ям необидно запропонувати щлодобо-вий доступ до консультацш групи з л^вання дiабету.

Дiти i молодi люди з дiабетом 1 типу i !х сiм'í' повиннi бути залучеш до прийняття рь шень щодо обсягу допомоги, що надаеться вищезазначеними спецiалiстами з лiкування дiабету.

При встановленнi дiагнозу дiтям i молодим людям з дiабетом 1 типу необхщно запропонувати лжування на дому або стацiонарне лку-вання вiдповiдно до клiнiчноí' потреби, шмей-них обставин i побажань i близькостi дому до стацюнарно! допомоги. Лiкування на дому за шдтримки мюцево1 педiатричноl групи з лку-вання дiабету (у тому чи^ цiлодобовий доступ до телефонно1 консультацií) може бути безпечним i таким ж ефективним, як i стацю-нарне початкове л^вання.

GPP

А

Коментар робочо'г групи

В Укра'М початкове лкування пащент1в з д1абетом 1 типу здшснюеться лише в умовах стацюнару.

Дгги i молодi люди, яи звертаються з д!а-бетичним кетоацидозом, повинш отриму-вати л!кування д!абетичного кетоацидозу в лшарш вщповщно до рекомендацш, викла-дених в цьому документ!.

D

A

Дггям з цукровим дiабетом 1 типу вшом до 2 роыв i дiтям i молодим люди, яю мають соцiальнi або емоцшш труднощi або якi жи-вуть далеко вщ лiкарнi, необхiдно запропо-нувати стацiонарне початкове лiкування.

Дггям i молодим людям з дiабетом 1 типу i 1х шм'ям необхiдно запропонувати вщповщ-ну емоцшну пiдтримку пiсля встановлення дiагнозу, яка повинна бути адаптована до 1х емоцшних, соцiальних, культурних та вшо-вих потреб.

3.3. Перебк дiабету 1 типу

Дни i молодi люди з вперше виявленим цукровим дiабетом 1 типу повинш бути проiнформованi про те, що вони можуть вщчувати фазу частково'1 ремiсií (або «ме-довий мюяць»), протягом яко1 низько'1 дози iнсулiну (0,5 од/кг маси тла на день) може бути достатньо для тдтримки рiвня НЬА1с менше 7 %.

Дiти i молодi люди з дiабетом типу 1 по-виннi бути прошформоваш про те, що ви-користання схем багаторазових щоденних ш'екцш iнсулiну або безперервно'1 пщшюр-но1 iнфузií iнсулiну (або шсулшово1 помпи) не продовжать фазу частково'1 ремiсií, хоча ш форми терапи можуть бути доцтьними для оптимiзацií глiкемiчного контролю, особливо в молодих людей.

3.4. Необхiдна освта на момент постановки дiагнозу

Дп\ям i молодим людям iз вперше виявленим цукровим дiабетом 1 типу необхщно надати структуровану програму навчання, яка охоплюе цiлi шсулшотерапи, шляхи введення iнсулiну, самоконтроль рiвня глю-кози в кровi, наслщки дiети, фiзичноl ак-тивностi та супутшх захворювань на глше-мiчний контроль i виявлення й лшування гiпоглiкемií.

Коментар робочог групи

До програми навчання також необхiдно включити ознайомлення з цукровим дiабетом та його ускладненнями.

Розды 4. Поточна терашя

4.1. Навчання

Дггам i молодим людям з дiабетом типу 1 i 1х сiм'ям необхщно запропонувати своеча-сну i постшну можливiсть доступу до шфор-маци про розвиток, лiкування та наслщки цукрового дiабету 1 типу. Надана шформащя повинна бути точною та послщовною i повинна шдтримувати прийняття прошфор-мованих рiшень.

Дгтям i молодим людям з дiабетом 1 типу i 1х шм'ям необхiдно запропонувати обгово-рення окремих питань i задавати питання при кожному вщвщуванш клiнiки.

Спосiб проведення навчання i його змiст повинш залежати вiд особи i повинш вщпо-вiдати вiку дитини або молодо! людини, зрь лостi, культур^ побажанням i наявним знан-ням у шм'1.

Особлива увага повинна придтятися ко-мунiкацií та наданню шформаци, якщо дiти i молодi люди з дiабетом типу 1 та/або 1х батьки мають особливi потреби, що пов'язанi з фiзичними i сенсорними порушеннями або труднощами в читаннi та розумшш мови.

4.2. Схеми застосування шсулшу

Дп\ям дошкiльного та молодшого шильного вiку з дiабетом 1 типу необхщно запропонувати найбтьш вiдповiднi шдивщуальш схеми для оптимiзацií глiкемiчного контролю.

Молодим людям з дiабетом 1 типу необ-хiдно запропонувати схеми багаторазових щоденних iн'екцiй для оптимiзацií глiкемiч-ного контролю.

Схеми багаторазових щоденних ш'екцш необхiдно запропонувати тльки як частину пакету послуг, який включае безперервне навчання, дiетотерапiю, iнструкцií з застосування шсулшу i монiторингу глюкози в кров^ емоцiйну та поведiнкову пiдтримку i досвiд лiкарiв, медсестер i дiетологiв при пе-дiатричному дiабетi, осюльки це покращуе контроль глiкемií.

Дгга i молодi люди, якi застосовують схеми багаторазових щоденних ш'екцш, повинш бути прошформоваш про початкове збтьшення ризику розвитку гшоглшеми i збiльшення ваги.

Дiти i молодi люди з дiабетом 1 типу та 1х шм'1 повинш бути прошформоваш про стра-тепю профiлактики i лiкування гiпоглiкемií.

Молодим людям, яю не досягають задо-вiльного контролю глiкемií багаторазовими щоденними iн'екцiями, мае бути запропо-нована додаткова пдтримка i, при необ-хiдностi, альтернативна терапiя iнсулiном (один, два або три рази на день комбшоваш схеми шсулшу або безперервна пщшюрна iнфузiя iнсулiну з використанням шсулшо-во1 помпи).

Молодим людям iз цукровим дiабетом 1 типу, яким важко дотримуватися схеми деюлькох щоденних iн'екцií, необидно запропонувати ш'екци два рази на день.

C

A

C

B

C

GPP

4.3. Препарати iнсулiну

Дням i молодим людям з дабетом 1 типу необидно запропонувати найбгльш вiдповiднi препарати шсулшу (аналоги 1нсул1ну швидко! д!, шсулши коротко! д!, 1нсул1ни середньо! три-валостi дц, аналоги iнсулiну тривало! дц або дво-фазнi шсулши) вщповщно до !х шдивщуальних потреб з шструкцгями в шформацй для пащента, що додаеться з препаратом, з метою досягнення р1вня НЬА1с менше 7,5 % без частих випадкгв п-поглкеми i покращення якостi життя.

NICE TA

Посгшна пщшюрна 1нфуз1я 1нсул1ну (або шсушнова помпа) рекомендуегься як вар1анг у людей з цукровим диабетом 1 типу за умови, що:

— шгенсифшована герап1я 1нсул1ном (у тому числ1, при необх1дносг1, засгосування шсулшу гларпну) неефекгивна;* i

— ri, хго огримуе лiкування, маюгь зобов'язання га компегенцiю засгосовуваги герапiю ефекгивно.

Коментар робочог групи

Помпова iнсулiнотераniя може призначатись будь-якому хворому з ЦД, який пройшов навчання користу-вання помпою, дотримуе комплайeнтностi, з метою дотримання оптимального глiкемiчного контролю i про-флактики ускладнень.

* Интенсифшована тератя вважаеться не-ефективною, якщо неможливо шдфимувати ргвень НЬА1с не вище 7,5% (або 6,5% при наяв-ност! мкроальбумшурй або несприятливих осо-бливостей метаболчного розладу), без випадкгв гшоглГкемй, незважаючи на високий р1вень самоконтролю дабету «Випадки гтоглгкемй» озна-чають повторне i непередбачуване виникнення гшоглшемй', що потребуе сторонньо! допомоги та викликае занепокоення з приводу рецидивгв i пов'язаним з цим зниженням якостi життя.

Пост1йну пщшкгрну 1нфуз1ю iнсулiну необидно починати тгльки навченою групою фаив-ц1в, яка повинна зазвичай включати лгкаря-фа-хiвця з проведения терапй iнсулiновою помпою, медсестру, фахшця з дiабету й детолога.

Всi, хто починае тератю постшно! п!д-шк!рно! iнфузií шсулшу, повинш бути пщго-товленi для и застосування. Пщтримка з боку групи фахiвцiв повинна бути доступною, особливо на початку постшно! пщшюрно! шфузи iнсулiиу. Рекомендуеться, щоб група фахiвцiв узгодила загальнi питання щодо порад кори-стувачам постшно! пщшюрно! шфузи iнсулiиу.

Визначенi користувачi терапй постiйно! пiдшкiрно! шфузи шсулшу повинш контролю-ватися спецiалiстом з групи з лкування дiабету з тим, щоб прийняти ршення щодо доречносп спроби чи переходу на шсулш гларгiн.

В

NICE TA

GPP

Дгти i молод! люди з дiабетом 1 типу, як! застосовують мультидозов! схеми шсулшу щодня, повинш знати, що ш'екци швидко-дшчих аналопв шсулшу перед !жею (а не шсля !жг) знижують р!вень глюкози в кров! ! таким чином допомагають оптим!зувати контроль глюкози в кров!.

У дгтей дошкгльного вку з д!абетом 1 типу може бути доцгльним застосування швидкодшчих аналопв шсулшу незабаром шсля !жг (а не до гж1), оскгльки вживання !жг може бути незапланованим.

Дгти ! молод! люди з д!абетом 1 типу, як! застосовують препарати шсулшу середньо! тривалост дц, повинш бути прошформоваш про те, що щ препарати повинш бути збов-таш перед застосуванням вГдповгдно до ш-струкци, додано! до препарату.

4.4. Методи введення шсулшу

Дгтям ! молодим людям !з д!абетом 1 типу необхгдно запропонувати виб!р метод!в введення шсулшу, враховуючи !х потреби в ш-сулш та особист! вподобання.

Дгтям ! молодим людям !з д!абетом 1 типу, як! застосовують схеми для введення шсуль ну, необхгдно запропонувати голки, як! ма-ють вГдповгдну довжину для !х тгла (коротк! голки шдходять для дгтей ! молодих людей з меншим жировим прошарком, довш! голки пгдходять для дгтей ! молодих людей !з бгль-шою кгльыстю жиру).

4.5. Безшсулшовi препарати (антидiабетичнi пер-оральт препарати)

Дгтям ! молодим людям з д!абетом 1 типу не потр!бно пропонувати акарбозу або суль-фонглсечовину (тбенкламгд, гл!клазид, гль шзид, толазамгд або тбурид) у комбшаци з шсулшом, оскгльки вони можуть пгдвищу-вати ризик гшоткеми без полшшення гль кем!чного контролю.

Метформш у комбшаци з шсулшом пгд-ходить для застосування тгльки в наукових дослгдженнях, оскгльки ефективнють такого комбшованого лкування в полшшенш гль кем!чного контролю невизначена.

4.6. Монторинг глкемчного контролю

Дням ! молодим людям з дабетом 1 типу ! !х сгм'ям необидно повГдомити, що метою довго-тривалого глгкем!чного контролю е ргвень НЬА1с менше нгж 7,5 % без частих випадкгв гшоглгкемй ! що для них повинен бути розроблений пакет допомоги, щоб спробувати досягти ще! мети.

Дтям i молодим людям з дабетом 1 типу не-обхщно запропонувати контроль рiвнiв НЬА1с вщ 2 до 4 разш на рк: (бтьш часте тестування може бути доречним, якщо iснуe занепокоення з приводу поганого глiкемiчного контролю).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Вимiрювання НЬА1с повинне бути до-ступне в полшлшках, тому що його доступ-нiсть може призвести до негайних змш у терапи шсулшом та/або дieти i т.д., i таким чином зменшити потребу в призначеннях щодо спостереження.

Дiтей i молодих людей з дiабетом 1 типу i 1х шм'1 необхiдно проiнформувати про те, що прагнення досягти низького рiвня НЬА1с може призвести до тдвищеного ризику п-поглiкемií i що високий рiвень НЬА1с може призвести до пiдвищеного ризику розвитку хрошчних мiкросудинних ускладнень.

Дiтям i молодим людям з рiвнем НЬА1с стабiльно вище нiж 9,5 % необхщно запропонувати додаткову шдтримку групою з ль кування дiабету, щоб допомогти 1м покра-щити глiкемiчний контроль, осильки вони перебувають у групi пiдвищеного ризику розвитку дiабетичного кетоацидозу i хронiч-них ускладнень.

Дггей i молодих людей з дабетом 1 типу слщ заохочувати проводити вимiрювання глюкози в кровi для мониторингу глiкемiчного контролю з короткими пром1жками часу, оск^льки це пов'язано зi зниженням рiвнiв глюэваного гемоглобiну. Монiторинг глюкози в сечi не ре-комендуеться, оск1льки вш менш ефективний i менше вдовольняе пащента.

Частота СКГК асоцтеться з полшшен-ням рiвня НЬА1с у пацiентiв з ЦД1 типу.

Час проведения самоконтролю глжемп.

Ур1зний час доби для визначення рiвнiв ГК тсля шчного голодування, протягом ночi для виявлення невизначених гтоглтемш i гтерглi-кемш, для оцшки вiдповiдноi реакци на профль дИ тсулту (у пероди передбачуваних пшв i максимального зниження активностi нсу-лiну), тсля прийомiв iжi (через 1,5—2 години тсля прийому 1ж() i при активних заняттях спортом або ф1зичними вправами (тд час i через клька годин) таким чином, щоб можна було провести корекцт для полтшення про-флю ГК.

Дггей i молодих людей з дiабетом 1 типу i 1х шм'1 необхщно прошформувати, що оптимальною метою короткотривалого гль кемiчного контролю до общу е рiвень глюкози в кровi натще 4—8 ммоль/л i шсля прийому рiвень глюкози в кровi менше шж 10 ммоль/л.

D

А

В

А

А, В

В

D

Дгтям i молодим людям з дiабетом 1 типу i 1х сiм'ям рекомендуеться виконувати час-тий контроль глюкози в кровi як частину тривалого пакета допомоги, що включае дь етотератю, навчання i регулярний зв'язок з групою з л^вання дiабетy

Дгтям i молодим людям з дiабетом 1 типу i 1х шм'ям необидно запропонувати вибрати вiдповiдне обладнання для проведення мониторингу глюкози в капшярнш кровi, щоб оптимiзувати 1х глiкемiчний контроль у вщ-повiдь на регулювання дози шсулшу, дieти i фiзичних вправ.

Для самоконтролю глiкемii може ви-користовуватись забiр кровi з альтерна-тивних мкць (наприклад, долонi рук чи область передплiччя). При дослiдженнi ГК натщесерце показники проб кровi з дi-лянки передплiччя аналогiчнi показникам, отриманим з кiнчикiв пальцiв. В альтер-нативних мiсцях тестування повiльнiше вiдбиваеться зниження показникiв ГК, тому при симптоматиц гiпоглiкемii i у разi визначення низького рiвня ГК в аль-тернативних мiсцях забору кровi рекомендовано проводити забiр кровi з кiнчи-кiв пальцiв.

Дггей i молодих людей, яы використову-ють схеми багаторазових щоденних ш'екцш, необхщно заохочувати пщбирати дози шсулшу шсля вимiрювання глюкози в кровi до общу, перед сном та iнодi вночь

Дгти i молодi люди, яы застосовують схеми ш'екцш два рази на день, заохочуються до пдбору дози шсулшу вщповщно до за-гально'1 тенденци вимiрювання глюкози в кровi до обiду, перед сном та iнодi вночi.

Дiтей i молодих людей iз дiабетом 1 типу, якi намагаються оптимiзувати свш глiкемiч-ний контроль та/або мають супутш захво-рювання, необхiдно заохочувати вимiрюва-ти рiвень глюкози в кровi бiльш нiж чотири рази на день.

Дгтям i молодим людям iз дiабетом 1 типу i 1х сiм'ям необхiдно повiдомити, що рiвень глюкози в кровi слiд штерпре-тувати в контекст «дитини в цшому», що включае сощальне, емоцiйне та фiзичне здоров'я.

Дгтям i молодим людям iз дiабетом 1 типу, в яких виникають проблеми, пов'язанi з тим, що вони не знають про гшоглшемш, або повторну гшоглшемш, або гiперглiкемiю, необхщно запропонувати системи безперервного мониторингу глюкози.

C

GPP

В

D

GPP

B

Дггям i молодим людям з дiабетом 1 типу необхiдно запропонувати глюкометри для контролю глюкози в кровi з пам'ягтю (на вiдмiну вщ глюкометрiв без пам'ятi), осиль-ки вони пов'язаш з пiдвищенням задоволе-ностi пацieнта.

Дiтей i молодих людей з дiабетом 1 типу слщ заохочувати використовувати щоден-ник разом з глюкометром для контролю глюкози в кров^ осильки запис вживання Гж i подiй, таких як супутш захворювання, може допомогти зменшити частоту епiзодiв гiпоглiкемii.

4.7. Дieта

Дгтям i молодим людям з дiабетом 1 типу необхщно забезпечувати належну дieтич-ну шдтримку, щоб допомогти оптимiзувати масу тта i глiкемiчний контроль.

Дiтям i молодим людям з дiабетом 1 типу i гх сiм'ям необидно повщомити про те, що вони мають однаковi вимоги до харчування, що й iншi дiти й молодi люди. Вибiр продук-пв харчування для дiтей та молодих людей повинен забезпечувати достатню ильюсть енерги i поживних речовин для оптимального росту i розвитку iз загальною добовою енергieю, що розподтяеться наступним чином:

— вуглеводи — бiльше 50 %

— бшки — 10-15 %

— жири — 30-35 %.

Коментарробочог групи

Розподл загального денного рацону енерги:

— Вуглеводи (50—55 %).

— Помiрне вживання сахарози (до 10 % за-гальног енерги).

— Жири (30-35 %).

— < 10 % насичет жири + трансжирт кислоти.

— < 10 % полтенасичеш жири.

— > 10% мононенасичет жири (до 20 % вiд загально'1 енерги).

— Омега-3 жирш кислоти (цис-конфщращя): 0,15 г/добу.

— Бшки 10-15 %.

Також рекомендуеться споживання п'яти порцш фрукпв та овочiв на день. Новонароджеш, немовлята i дгга дошкшь-ного вшу потребують шдивщуальног оцш-ки харчування, щоб визначити гх потребу в енерги.

Дггей i молодих людей iз дiабетом 1 типу слщ заохочувати до отримання хороших знань щодо харчування i його впливу на пе-ребп дiабету.

B

GPP

C

D

С

D

GPP

Дгги i молодi люди з дiабетом 1 типу i ix GPP ciM'i' повиннi бути проiнформованi про важ-ливiсть здорового харчування для зниження ризику серцево-судинних захворювань (у тому числГ про продукти з низьким гшкемГч-ним iндексом, фрукти й овочГ, типи i Юль-ысть жирiв) i засоби внесення вГдповГдних змiн у харчування в перюд пiсля встановлен-ня дiагнозу i вiдповiдно до потреб i промГж-кiв часу пiсля цього.

Дггей i молодих людей з дiабетом 1 типу B слiд заохочувати до вечiрнього «перекусу». Поживний склад i час перекусу слГд обгово-рювати з фаxiвцями з лГкування дiабету.

ДГтям i молодим людям, яю застосовують C схеми багаторазових щоденних ш'екцш, не-обхГдно запропонувати освита заходи щодо шсулшу та дieтотерапГi як частину пакета лГкування ix дiабету, щоб дати 1м можливГсть пГд6ору дози ГнсулГну вГдповГдно до спожи-тих ними вуглеводiв.

ДГтям i молодим людям з дiабетом 1 типу GPP необхГдно запропонувати освГтнГ заходи щодо практичних проблем, пов'язаних з го-лодуванням i пере'1данням.

Коментар робочог групи

Дтям i молодим людям з dia6emoM 1 типу рекомендуеться використання хлбних одиниць.

4.8. Ф1зичш вправи

Вам дГгам i молодим людям, у тому чи- B слг з цукровим дiабетом 1 типу, необидно рекомендувати фгзичнг вправи на регуляр-нгй основг, оскгльки вони зменшують ризик розвитку макросудинних захворювань в дов-гостроковгй перспектива

дгтям i молодим людям з дiабетом 1 типу GPP i 1х сГм'ям необхгдно повГдомити, що вони можуть брати участь у всГх формах фГзичних навантажень, за умови, що вГдповГдна увага придгляеться змГнам у лГкуваннГ ГнсулГном та у харчуванш.

ДГтям i молодим людям з дГабетом 1 типу, GPP якг бажають брати участь в обмежених/за-боронених видах спорту (таких як пГдвод-не плавання), повиннГ бути запропонованГ вичерпнГ консультаци з групою з лГкування дГабету. Додаткова ГнформацГя може бути отримана вГд мГсцевих та/або нацГональних оргашзацш з пГдтримки пацГентГв.

ДГти i молодГ люди з дГабетом 1 типу i C 1х шм'1 повиннГ бути проГнформованГ про вплив фГзичних вправ на рГвень глюкози в кровГ та стратеги запобГгання ппоткеми пГд час i/або тсля фГзично! активностГ.

Дгги i молодi люди з дiабетом 1 типу по-виннi заохочуватися до мониторингу рiвня глюкози в кровi до i пiсля тренування, щоб вони могли:

— визначити, коли необхщш змiни в за-стосуваннi iнсулiну або харчових продукпв;

— дiзнатися реакцiю глiкемii на рiзнi вправи;

— знати про гшоглшемш, викликану фi-зичними вправами;

— знати, що гiпоглiкемiя може виникну-ти через илька годин тсля тривалих вправ.

Дни i молодi люди з дiабетом 1 типу, !х батьки та iншi особи, якi здшснюють догляд, повиннi бути прошформоваш про те, що додатковi вуглеводи слщ вживати в мiру необхщносп, щоб уникнути гiпоглiкемii i що продукти, яю мiстять вуглеводи, повинш бути легко доступнi пiд час i пiсля фiзичних вправ.

Дiти i молодi люди з дiабетом 1 типу, i'х батьки та iншi особи, яю здiйснюють догляд, повинш бути прошформоваш про те, що до-датковi вуглеводи слiд вживати, якщо рiвень глюкози в кровi менше нiж 7 ммоль/л перед тренуванням.

Дни i молодi люди з дiабетом типу 1 i i'х шм'1 повиннi бути проiнформованi про те, що змши типiв 1х щоденних вправ можуть потребувати змш дози iнсулiну та/або спо-живання вуглеводiв.

Дiти i молодi люди з дiабетом типу 1, !х батьки та iншi особи, яы здiйснюють догляд, повиннi бути прошформоваш про те, що вправи слщ проводити з обережшстю, якщо рiвень глюкози в кровi бтьше нiж 17 ммоль/л при наявносл кетозу.

4.9. Алкоголь, куртня i наркотики

Молодi люди з цукровим дiабетом 1 типу повиннi бути прошформоваш про специфiч-ний вплив алкоголю на контроль глiкемii, особливо ризик (шчно!) гiпоглiкемii.

Молодим людям з дiабетом 1 типу необидно запропонувати антиалкогольш освiтнi програми.

Молодi люди з цукровим дiабетом 1 типу, яы вживають алкоголь, повинш бути прошформоваш про те, що вони повинш:

— вживати !жу, що мютить вуглеводи, до i тсля вживання алкоголю;

— регулярно контролювати рiвень глюкози в кровi i прагнути зберегти рiвень в ре-комендованих межах, вживаючи продукти, що мютять вуглеводи.

D

GPP

C

GPP

C

Дiти i молодi люди з дiабетом типу 1 i !х шм'1 повиннi знати про загальш проблем зi здоров'ям, пов'язаш з курiнням, i зокрема ризик розвитку судинних ускладнень.

Дгтей i молодих людей з дiабетом 1 типу слiд заохочувати не починати курити.

Дгтям i молодим людям з дiабетом 1 типу, яы курять, необхiдно запропонувати програ-ми вiдмови вiд курiння.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Дгга i молодi люди з дiабетом 1 типу i !х шм'1 повиннi бути проiнформованi про за-гальну небезпеку зловживання психоактив-ними речовинами i про !х можливий вплив на глiкемiчний контроль.

4.10. Далек поЪдки

Дгтям i молодим людям з дiабетом 1 типу i !х сiм'ям необхщно запропонувати освiтнi заходи з практичних питань, пов'язаних з далекими по!здками, наприклад, коли кра-ще !сти i вводити iнсулiн при подорож через кiлька часових поясiв.

4.11. Вакцинащя

Дгга i молодi люди з дiабетом 1 типу i !х шм'1 повиннi бути проiнформованi, що Департамент охорони здоров'я рекомендуе проводити щорiчну вакцинацiю проти гри-пу дiтей та молодих людей iз дiабетом у вiцi старше 6 мюящв.

Дiти i молод! люди з дабетом 1 типу i гх шм'1 повиннi бути прошформоваш, що Департамент охорони здоров'я рекомендуе вакцина-цю проти пневмококово! шфекцй дней i молодих людей iз дiабетом у вщ старше 2 мiсяцiв.

Коментар робочог групи

Додати календар щеплень.

Роздал 5. Ускладнення та пов'язаш з ними умови

5.1. Гтоглтемгя

Дгга i молодi люди з дiабетом 1 типу, !х батьки та iншi особи, яы здшснюють догляд, повинш бути прошформоваш про те, що вони завжди повинш мати доступ до не-гайного джерела вуглеводiв (глюкози або са-харози) i обладнання для мониторингу рiвня глюкози в кровi i негайного пiдтвердження та безпечного лшування гiпоглiкемii.

Дiтям i молодим людям з дiабетом 1 типу, !х сiм'ям, вчителям та шшим вихователям необхiдно запропонувати освiтнi заходи з розтзнання i лiкування гшоглшеми.

Дiтям i молодим людям з дiабетом 1 типу слiд рекомендувати носити щось таке, що вказуе на те, що вони хворшть на цукровий дiабет 1 типу (наприклад, носити браслет).

Дггей i молодих людей з легкою i помГр-ною гiпoглiкемieю необхгдно лiкувати на-ступним чином:

— Вжити негайних захoдiв.

— ЛГкуванням першо! лши мае бути не-гайне вживання простих вуглевoдiв, як швидко всмоктуються (наприклад, 10—20 г вуглевoдiв перорально).

— Пpoстi вуглеводи пoвиннi пiдняти рь вень глюкози в кpoвi протягом 5—15 хвилин.

— Вуглеводи в piдкiй фopмi можна прий-мати бiльш легко.

— Можливо часто давати невелику кгль-кiсть простих вуглевoдiв, яю швидко всмоктуються, оскгльки гiпoглiкемiя може викли-кати блювання.

— З полегшенням симптoмiв або з вгд-новленням нормоткеми додатковий комплекс.

Дiтей i молодих людей з тяжкою ri-пoглiкемieю слiд лiкувати наступним чином:

— В умовах лкарш 10 % внутршньовен-но! глюкози слiд застосовувати при можли-вoстi швидкого внутршньовенного доступу (до 500 мг/кг маси тГла — 10 % глюкози — 100 мг/мл).

— Поза лГкарнею або там, де внутрГш-ньовенний доступ неможливий, може бути застосований внутрГшньом'язовий глюкагон або концентрований перораль-ний розчин глюкози (наприклад, Hypo-stop®).

— Дгтям та молодим людям старше 8 роив (або масою тГла бiльше 25 кг) необхгдно ввести 1 мг глюкагону.

— ДГти вГком до 8 роив (або масою тГла менше 25 кг) слГд ввести 500 мкг глюкагону.

— Рiвень глюкози в кровГ повинен вгдпо-вГсти протягом 10 хвилин.

— З полегшенням симптомГв або з вгдновленням нормоглГкемп в дiтей i молодих людей, до яких достатньо повер-нулася свГдомГсть, додатковий комплекс вуглевoдiв пролонговано! дп слГд дати перорально для пгдтримки рГвня глюкози в кровГ.

— У деяких дггей i молодих людей може тривати зниження свгдомостГ кГлька годин пГсля сильного гшоглГкемГчного епГзоду i повторне вимГрювання глюкози кровГ буде необхГдне для визначення подальшо! необ-хГдностГ в глюкозг

— НеобхГдно знайти можливГсть на-дання медично! допомоги дГтям i молодим людям, у яких рГвень глюкози в кровГ не пгдвищився i тим, у кого симптоми гшо-глГкемГ! зберГгаються понад 10 хвилин.

GPP

Батьки ^ за необхiдностi, шкiльнi мед-сестри та iншi особи, якi здшснюють догляд, повиннi мати доступ до глюкагону для шдшырного або внутршньом'язового застосування у надзвичайних ситуащях, особливо коли iснуе високий ризик тяжко1 гшогшкемп.

Батьки i, за необхщноста, шкiльнi медсе-стри та iншi особи, якi здiйснюють догляд, повинш пройти навчання з техшки введення глюкагону.

Дiти i молодi люди з дiабетом 1 типу i !х шм'1 повиннi бути прошформоваш про те, що алкоголь може сприяти розвитку i викли-кати гшогакемш, тому глюкагон може бути неефективним при лжуванш ппогакеми i необхiдне буде внутрiшньовенне введення глюкози.

5.2. Дiабетичний кетоацидоз

Дгга i молодi люди з дiабетичним кето-ацидозом повинш отримувати лiкування вГдповГдно до настанов, опублГкованих Бри-танським товариством ендокринологи та дiабету.

ДГти г молодГ люди з дiабетичним кето-ацидозом повиннГ лГкуватися спочатку в ста-цГонарГ з високим рГвнем лГкування Г догляду або у дитячому вщдгленш з високим рГвнем лГкування Г догляду.

ДГти Г молодГ люди з погГршенням свь домостГ або з пГдозрою на набряк мозку Г п, хто не вгдповгдае вГдповГдним чином на лГкування, повинш лГкуватися в педГатричному вГддГленнГ штенсивно1 терапп.

Дгга з дГабетичним кетоацидозом вГком до 2 роив повиннГ лГкуватися в педГатричному вщдшенш штенсивно1 терапи.

ДГти Г молодГ люди з рН кровГ менше 7,3 (концентращя ГонГв водню понад 50 нмоль/л), але яы клГнГчно здоровГ (без тахшарди, блювання, сонливостГ, болю в живот або задишки) Г менш нГж 5 % зне-воднення, можуть адекватно вГдповГдати на пероральну регГдратацГю, частГ шдшыр-ш ш'екци ГнсулГну Г монГторинг глюкози в кровь

5.3. Хiрургiчне втручання

Дп\ям Г молодим людям з дГабетом 1 типу пропонувати проведення оперативного втручання необидно тгльки в хГрурпчних центрах, яю мають педГатричш засоби для догляду за дпъми та молодими людьми з дГа-бетом.

D

Повинен бути встановлений чйкий взаемозв'язок мiж командами хiрургií, ане-стезiологií та ендокринологами перед го-сшталГзащею дiтей i молодих людей з дга-бетом 1 типу з метою проведення планово1 операци i якомога швидше пiсля госштатза-цй з приводу екстрено1 операци.

Вш центри лiкування дiтей i молодих людей з цукровим дiабетом 1 типу повиннi мати письмовi протоколи з безпечного ве-дення дггей та молодих людей п1д час опера-цй. Протоколи повинш бути узгодженi мiж хирургами, анестезюлогами i ендокринологами.

5.4. Супутт захворювання

Дгтям i молодим людям з дiабетом 1 типу i 1х сiм'ям необхiдно запропонувати чiткi ре-комендацií i протоколи («правила на день для пащента») для лшування цукрового дГа-бету 1 типу п1д час супутнiх захворювань.

Дни i молодi люди з дiабетом типу 1 повинш мати iнсулiн коротко1 дií або швид-кодiючi аналоги iнсулiну й стрГчки для тестiв кровi Г/або кетонiв сечi пiд час супутшх за-хворювань.

5.5. Скринтг ускладнень i пов'язаних is ними статв

Дггям i молодим людям з дiабетом 1 типу необидно запропонувати скриншг:

— на целiакiю на момент постановки дiагнозу;

— i не рщше одного разу на 3 роки шсля цього до переведення до послуг для доро-слих.

Цю рекомендацiю видалено в оновленш настановi NICE за III. 2010 р.;

— захворювання щитоподiбноl залози на момент постановки дiагнозу i потiм щорiчно до переведення до послуг для дорослих;

— ретинопатш щорiчно у вiцi вщ 12 роыв;

— мiкроальбумiнурiю щорiчно у вщ вiд 12 роив;

— артерiальну гiпертензiю щорiчно у вiцi вiд 12 рокгв.

Регулярне обстеження з метою виявлен-ня порушень лiпiдного спектра кровi та/або невролопчних функцiй не рекомендуеться у дггей та подпитав з цукровим дiабетом 1 типу.

Дiтям г молодим людям з дГабетом 1 типу необидно запропонувати:

— щорГчш огляди спещалюта по догляду за ногами;

С

GPP

— обстеження мюць ш'екцш шсулшу при кожному вГдвГдуванш кшшки.

Дии Г молодГ люди з дГабетом 1 типу Г 1х шм'1 повинш бути прошформоваш про те, що 1м, як Г шшим дйям, рекомендуються регулярш стоматолопчш огляди Г перевГрка зору (кожш 2 роки).

Дии й молодГ люди з дГабетом 1 типу повинш мати вимГри свого росту Г ваги, якг повинш бути нанесеш на вГдповГдну дГаграму росту, та шдекс маси тГла розраховуеться при кожному вГдвГдуванш кшшки. Метою ви-мГрювання росту Г ваги та розрахунку шдексу маси тГла е перевГрка нормального фГзично-го розвитку та/або наявност значних змш у вазГ, тому що вони можуть вгдображати змь ни глшемГчного контролю.

Дп\ям Г молодим людям з дГабетом 1 типу необхгдно проводити вимГрювання зросту Г ваги в окремш кгмнать

С

D

GPP

D

Коментар робочог групи

В УкраМ проведення вимiрiв проводиться в кабiнетi лкаря або у кабiнетi долкарняного огляду.

Наступш ускладнення, хоча Г ргдко, повинш бути розглянул п1д час вГдвгдування кшшки:

— ювенГльна катаракта;

— лшо1дний некробюз;

— хвороба Аддюона.

Коментар робочог групи

Выявления автотунного тиреогдиту й до^джен-ня функци щитоподiбноi залози (часте поеднання з ЦД 1 типу).

Роздал 6. Психолопчш та сощальт питания

6.1. Емоцшш та поведiнковi проблеми

Мультидисциплшарш групи з лшуван-ня дГабету повинш знати, що дни Г молодГ люди з дГабетом 1 типу мають вищий ризик емоцшних Г поведшкових проблем, нгж шшГ дии та молодГ люди.

6.2. Тривога i депреая

Мультидисциплшарш групи з лшу-вання дГабету повинш знати, що у дней Г молодих людей з дГабетом 1 типу може розвинутися тривожшсть Г/або депресГя, особливо якщо труднощГ в самообслугову-ванш виникають у молодих людей Г дггей з цукровим дГабетом 1 типу впродовж трива-лого часу.

Дп\ям Г молодим людям з дГабетом 1 типу, яы мають хрошчно погаш показники глше-мГчного контролю, необхгдно запропонувати скриншг на тривогу Г депресш.

С

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

GPP

Дггей i молодих людей з дiабетом 1 типу з пдозрою на тривожний стан ^або депресieю слiд негайно направити до дитячого психолога.

6.3. Розлади харчування

Мультидисциплшарш групи з л^вання дiабету повиннi знати, що д!га i молодi люди з дiабетом 1 типу, особливо молодi жшки, мають пiдвищений ризик розладiв харчово! поведiнки.

Мультидисциплiнарнi групи з лшуван-ня дiабету повиннi знати, що дни i молодi люди з дiабетом 1 типу з розладами харчово! поведiнки можуть мати пов'язаш з цим про-блеми стшко! гiперглiкемií, рецидивуючо! гiпоглiкемií i/або симптоми, пов'язаш з парезом шлунка.

Д!тям i молодим людям з дiабетом 1 типу, у яких щентифшуються розлади харчово! по-ведшки, необхщно запропонувати лiкування мультидисциплiнарною групою з лiкування дiабету спiльно з дитячими психологами.

6.4. Когштивщрозлади

Батьыв дггей дошкiльного вiку з дiабетом 1 типу необхiдно прошформувати, що стiйка гiпоглiкемiя, зокрема у зв'язку з судомами, асоцшеться з невеликим, але певним ризи-ком довготривало! когнiтивноí' дисфункци.

Мультидисциплiнарнi групи з лшуван-ня дiабету повинш розглянути можливiсть направлення дiтей i молодих людей з дiабе-том 1 типу, як! часто мають гшоглшемш i/ або повторнi епшептичш припадки, до в!д-повiдних фахiвцiв для оцiнки когнiтивних функцiй, особливо якщо вони вщбуваються в молодому вщг

Коментар робочог групи

При наявностi когнтивног дисфункцп рекомендувати ноотропт препарати.

6.5. Поведшковi розлади

Д!тям i молодим людям з дiабетом 1 типу, як! мають розлади поведшки, та членам !х шмей необхiдно запропонувати доступ до в!дпов!дних професюналiв з псиичного здоров'я.

6.6. Поганий глiкемiчний контроль

Незадовшьш показники глiкемiчного контролю, особливо в пiдлiтковому вщ, слiд розглядати у дiтей i молодих людей iз цукровим дiабетом 1 типу як недотримання належно! терапи лiкування дiабету.

Недотримання належно! терапи лшуван-ня дiабету сл!д розглядати у дiтей i молодих людей з встановленим цукровим дiабетом 1 типу, як! звертаються з дiабетичним кето-ацидозом, особливо якщо дiабетичний кето-ацидоз е зворотним.

Молодим людям iз «лабiльним д1абетом» (тобто пацieнтам iз частим дiабетичним ке-тоацидозом протягом вiдносно короткого часу) необидно проводити оцшку емоцш-ного i психологiчного стану.

Питання про недотримання належно! терапи лшування дiабету необхiдно стави-ти перед дпъми та молодими людьми та !х сiм'ями в коректнiй манерь

6.7. Соцiально-nсихологiчна тдтримка

Мультидисциплiнарнi групи з лкування дiабету повиннi знати, що неналежна психо-соцiальна шдгримка негативно впливае на до-сягнення результат лкування диабету 1 типу у дггей та молодих людей, включаючи глiкемiч-ний контроль i почуття власно! гiдностi.

Дiтям i молодим людям з диабетом типу 1, особливо молодим людям, як! застосовують схеми кшькох щоденних ш'екцш, необх!дно запропонувати структурованi стратег!! поведшко-вих втручань, оскшьки вони можуть полшшити психологiчний стан i глiкемiчний контроль.

Молодим людям з дiабетом 1 типу не-обхщно запропонувати конкретнi стратег!! пiдтримки, так! як наставництво i навчання самоконтролю рiвня глюкози в кровi, на-правленi на вирiшенням проблем з метою полшшення !х самооцiнки i глiкемiчного контролю.

Сiм'ям дiтей i молодих людей з дiабетом 1 типу необхщно запропонувати конкрет-нi стратег!! п!дтримки (наприклад, систе-ми шмейно! поведiнково! терап!!) з метою зменшення конфлiктiв мiж членами сiмrí, пов'язаних з дiабетом.

Дiтям i молодим людям з дiабетом 1 типу i !х сiм'ям необхiдно запропонувати свое-часний i постiйний доступ до фахiвцiв з псих!чного здоров'я, оскшьки вони можуть мати психiчнi розлади (наприклад, неспо-кiй, депрес!я, поведiнковi розлади та сiмейнi конфлшти), як1 можуть вплинути на переби дiабету i якiсть життя.

Мультидисциплшарш групи з лшування дiабету повинш мати в!дпов!дний доступ до фахiвцiв з псих!чного здоров'я для п!дтрим-ки !х в оцiнцi психолопчно! дисфункц!! та наданнi психосоцi^ьноí' п!дтримки.

B

GPP

С

A

GPP

6.8. Шдлтковий вк

Мультидисциплшарш групи з лiкування диабету повиннi знати, що гадли-ковий вiк може бути перюдом погiршення глiкемiчного контролю, який частково може бути через не-дотримання режиму терапи лiкування дiабету.

Коментар робочоЧ групи

Недотримання режиму терапи та тдвищеног ролi контршсулярних гормошв.

Розды 7. Безперервшсть медично!' допомоги

7.1. Комушкащя мiж оргатзащями

Дгтям i молодим людям з дiабетом 1 типу i !х сiм'ям необхiдно запропонувати шфор-мацiю про iснування мюцевих та/або на-цiональних груп та оргашзацш пiдтримки i спосiб зв'язку з ними, а також потенцшну користь вiд членства в них. Це мае бути зро-блено тсля дiагностики i перiодично тсля цього.

Групи з лiкування дiабету повинш регулярно пiдтримувати зв'язок зi сшвробгт-никами школи, якi беруть участь у спосте-реженнi дггей i молодих людей з дiабетом 1 типу, i пропонувати вщповщне навчання з дiабету та практичну шформацш.

Викладачi повиннi бути прошформоваш про потенцiйнi впливи цукрового дiабету 1 типу на когнiтивнi функци та рiвнем освiти.

Дiти i молодi люди з дiабетом типу 1 i !х шм'1 повинш бути прошформоваш про те, як отримати шформацш про користь вщ державно1 тдтримки при непрацездатностi.

GPP

D

7.2. Перехiд вiд nедiатрmноiмедичноI допомоги до ме-дичноХ допомоги дорослим

Молодi люди з дiабетом 1 типу повинш заохочуватися регулярно вщвщувати клiнiку (три або чотири рази на рш), оскiльки регу-лярне вiдвiдування асоцiюеться з хорошим глiкемiчним контролем.

Молодi люди з дiабетом 1 типу повин-ш мати достатньо часу, щоб ознайомитися з практичними аспектами переходу вщ пе-дiатричних послуг до послуг для дорослих, осюльки було показано, що це полшшуе вiдвiдуванiсть кишки.

Повиннi бути узгодженi певнi локальш протоколи для переведення молодих людей з цукровим дiабетом 1 типу вщ педiатричних послуг до послуг для дорослих.

Вш переведення до послуг для дорослих повинен залежати вщ фiзичного розвитку людини i емоцшно1 зрiлостi та мiсцевих умов.

GPP

D

GPP

Коментар робочт групи В УкраЫ даний вк становить 18 ротв.

Перехщ вщ педiатричноl служби мае вiдбуватися в перюд вщносно1 стабшьно-стi в здоров'1 людини i повинен бути уз-годжений з iншими перехщними моментами в життi.

Педiатричнi групи з лiкування дiабету повинш оргашзувати вщдшення для молодих людей та молодих дорослих сшль-но зi сво1ми колегами, як лiкують дорос-лих.

Молодi люди з цукровим дiабетом 1 типу, як готуються до переходу до послуг для дорослих, повинш бути прошформоваш, що деяы аспекти лшування дiабе-ту будуть змiненi при перехода Основнi змiни пов'язанi з цшями щодо коротко-строкового контролю глшемп i скринiнгу ускладнень.

2.2. Рекомендацпдля подальших дослджень

Роздал 4. Поточна терашя

4.1. Навчання

Необхщш подальшi дослiдження для оцiнки ефективност вiкових структурованих освiтнiх про-грам, як охоплюють всi аспекти медично1 допомоги дiтям i молодим людям з цукровим дiабетом 1 типу, !х сiм'ям та шшим особам, якi здiйснюють догляд.

Необхiднi подальшi дослiдження для оцiнки ефективностi програм у галузi просвiти, в яких мо-лодi люди з дiабетом 1 типу передають знання сво1м однолiткам.

Необхiднi подальшi дослiдження, щоб визначи-ти найбiльш ефективний споаб пiдготовки фахiв-цiв у галузi охорони здоров'я для забезпечення навчання з питань дiабету 1 типу у дггей та молодих людей.

4.2. Схеми застосування iнсулiну

Необхщно провести дослщження для порiв-няння ефективност схем на основi багаторазових щоденних ш'екцп та схем з введенням шсулшу двiчi на день у дией i молодих людей iз дiабетом 1 типу.

Необхiдно провести дослщження для порiвнян-ня ефективностi схем з ПП11 (або iнсулiновою помпою) i з багаторазовими щоденними iн'екцiями в дiтей i молодих людей iз дiабетом 1 типу.

4.3. Препарати iнсулiну

Необхщш подальшi дослiдження для оцiнки ефективностi аналопв iнсулiну тривало1 дп в дией i молодих людей iз дiабетом 1 типу.

Необхiднi подальшi дослщження для оцiнки ефективностi одше1 ш'екцп на добу в дией i молодих людей iз дiабетом 1 типу, i особливо в дггей дошкiльного вiку.

4.4. Методи введення шсулшу

Необхщш подальшi дослщження для оцiнки ефективностi систем введення шсулшу в дгтей i мо-лодих людей iз дiабетом 1 типу.

Необхiднi подальшi дослщження для порiв-няння ефективностi моделей введення шсулшу (наприклад, шкiрна, назальна, пероральна i ле-генева) у дгтей i молодих людей iз дiабетом 1 типу.

4.5. Безiнсулiновi препарати (антидiабетичнi пе-роральнi препарати)

Необхщш подальшi дослiдження для оцшки ефективностi метформiну в поeднаннi з лшуван-ням iнсулiном у дией i молодих людей з дiабетом 1 типу.

4.6. Монiторинг глiкемiчного контролю

Необхщш дослiдження для вивчення клшчних

наслiдкiв монiторингу альтернативних мюць забору (наприклад, руки на вщмшу вiд пальцiв) у дией i молодих людей iз дiабетом 1 типу.

Необхiднi подальшi дослщження для оцiнки кль шчно! ефективност рутинного використання шва-зивних та нешвазивних систем безперервного мошто-рингу глюкози для оптимiзацii глiкемiчного контролю у датей i молодих людей iз дiабетом 1 типу.

4.7. Дieта

Необхщш подальшi дослiдження для оцшки ефективност гнучког, iнтенсивноi' шсулшотерапи, щоб дiти i молодi люди з дiабетом 1 типу могли ре-гулювати дози iнсулiну вщповщно до споживання вуглеводiв.

Роздiл 5. Ускладнення та пов'язанi з ними стани

5.2. Дiабетичний кетоацидоз

Необхщш подальшi дослiдження, щоб оцiнити роль мониторингу кетонiв у кровi в запобтанш дiа-

бетичного кетоацидозу в дгтей та молодих людей iз дiабетом 1 типу.

Необхiднi подальшi дослiдження ефективностi рiзних концентрацiй репдратацшних рiдин, швид-костi регiдратацii', використання вливання альбу-мiну i дозування шфузш iнсулiну в лiкуваннi дiа-бетичного кетоацидозу в дiтей та молодих людей.

5.5. Скринтг та ускладнення i пов'язат 1з ними стани

Необхщш подальшi дослiдження для оцшки ефек-тивностi скринiнгу факторiв ризику серцево-судинних захворювань у дггей i молодих людей iз дiабетом 1 типу.

Роздiл 6. Психолопчш та соцiальнi питання

6.4. Когттивт розлади

Необхщш подальшi дослiдження для оцшки впливу стшко! гшоглшемп i рецидивуючого дiабе-тичного кетоацидозу на когштивш функци.

6.8. Пiдлiтковий вiк

Необхщш подальшi дослiдження для оцшки ефективност поведiнкових i соцiальних втручань щодо занепокоення i депресп, розладiв харчування, поведiнки i дотримання лшування у дiтей i молодих людей з дiабетом 1 типу, особливо в шдлгтковому вiцi, з моменту постановки дiагнозу i при шдтвер-дженнi дiабету.

Роздiл 7. Безперервшсть медично!" допомоги

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7.1. Комунiкацiя мiж оргатзащями

Необхщш подальшi дослiдження, щоб оцшити

вплив низького рiвня глюкози в кровi на навчання, вщвщувашсть школи та освiту.

7.2. Перехiд вiд nедiатричноiмедично'1' допомоги до медично'1' допомоги дорослим

Необхщш подальшi дослщження досвiду молодi при переведенш вiд педiатричного до дорос-лого лку-вання для людей iз цукровим дiабетом 1 типу.

2.3. Алгоритм

Дiагностика i лiкування дiабету 1 типу в дiтей i молодих людей

Дiагноз_

Критерп ВООЗ 1999 р.:

випадковi piBHi глюкози > 11 ммоль/л:

— полiурiя

— полщипая

— втрата ваги

Невщкладне ведення

— Невiдкладне (в той же день) направлення до мультидисци-плшарно' педiатричноi дiабетичноi групи

— Залучення дитини/молодо' людини i ам'| до прийняття рн шень

— Пропонування стацюнарного лiкування дитинi з дiабетич-ним кетоацидозом

— Пропонування схем MDI молодим людям (11 рокiв i старше; див. нижче для дтей до 11 рокiв)

— Майте на мет досягнення цтьового глiкемiчного контролю

— Пропонуйте навчання щодо: Ысулшу; монiторингу глке-мiчного контролю; впливу дieти; впливу фiзичних вправ i супут-нiх захворювань на глiкемiчний контроль; уникнення, виявлення i лiкування гiпоглiкемii

— Проведення скриншгу на целiакiю i захворювання щитовидно)' залози

Монiторинг глiкемiчного контролю

Препарати iнсулiну i схеми

Препарат

Початок

Тривалiсть

Швидкодiючi аналоги 15 хв 2-5 год

Коротко! дм 30-60хв До 8 год

Середньо!тривалостi дм 1-2 год 16-35 год??

Довготривало! дií 1-2 год > 24 год??

Схеми

1. 1, 2, 3 ш'екци на день Ысулшу швидко! або коротко! дií, що по-передньо змiшаний або змшаний самостiйно з iнсулiном середньо! тривалост дií

2. Схема MDI: Ысулш швидко! або коротко! дií перед !жею з н сулiном середньо! або тривало! дií

3. Тератя iнсулiновою помпою (ПП11)

Молодi люди:

Запропонувати мDl як частину комплексного пакета допомоги, якщо MDI неефективний (немож-ливо пщтримувати НЬД1е менш нiж 7,5 %, без ппоглкемп, що призво-дить до недieздатностi):

— Запропонувати ПП11 (потре-буе вмiння i компетентност щодо правильного застосування)

Короткотривалий

— Застосування частого само-стiйного моыторингу глюкози в кровi (не в сечО

— Мета дообiднього рiвня глюкози 5-8 ммоль/л i пiсляобiднього менше 10 ммоль/л. П^брати дозу iнсулiну вiдповiдно до тенденцп перед-, пiсляобiднiх, перед сном рiвнiв глюкози, якщо 2 iн'екцií на день

Довготривалий

— Застосування НЬД1с (тест — 4 рази/рк)

— Мета рiвня НЬД1с менше 7,5 %, без часто! ппоглкеми, яка призводить до недiездатностi

— При кожному вiзитi повинен бути результат поточного НЬД1с

— Запропонувати додаткову пiдтримку, якщо НЬД1с постмно вище 9,5 %

Прагнення до зниження НЬД1с збiльшуе ризик ппоглкемп, а ви-сокий рiвень НЬД1с збiльшуе ризик ускладнень iз боку судин

Навчання

— Поточне навчання з доступом до Ыформацп i можливостi обгово-рення пщ час вiзиту

— Iндивiдуалiзацiя вщповщно до зрiлостi, культури, знань i побажань дитини, молодо! людини i сiм'í

— Пояснення впливiв алкоголю, курЫня i неправильного застосування препара^в при глiкемiчному контролi й судинних ускладненнях

Фiзичнi вправи

— Заохочення до фiзичних вправ i спорту

— 1нформування про вплив вправ на рiвень глюкози

— Попередження ппоглкеми, пов'язано! з фiзичними вправами, шляхом монiторингу рiвнiв глюкози в кровi до i тсля вправ i змiна доз Ысулшу

Дieта

— 1нформування про вплив харчування на глiкемiчний контроль

— Пщтримка у допомозi зниження ваги

— Обговорення часу i складу перекуав i проблем, пов'язаних з голо-дуванням i пере!данням

— Схеми MDI: узгодити iнсулiн i споживання вуглеводiв

Поточне лiкування

Запропонувати комплексний пакет л^вання вiд мультидисциплшарною педiатричноT групи з лiкування дiабету з тренiнгами з клiнiчних, освггых, дiетичних, способу життя, психiчного здоров'я i догляду за ногами аспекпв дiабету у молодих людей.

Ускладнення

Гiпоглiкемiя

— Зниження ризику швидким вживанням вугле-водiв i проведенням монiторингу рiвня глюкози

— Дитина повинна мати при собi щентифкацшы ознаки, що у не! дiабет 1 типу

— Запропонувати глюкагон i навчити осiб, яю здш-снюють догляд, як його застосовувати

Легка до помiрноT ппоглшемГГ

— Негайно прийняти простi вуглеводи, якi швидко всмоктуються

— 1з полегшенням симптомiв або вiдновленням нормально! глкеми прийняти складнi тривало! дм ву-глеводи

— Повторно перевiрити рiвень глюкози в кровi впродовж 15 хвилин

Тяжка гiпоглiкемiя (немае реакцп. Нашвпри-томнiсть/непритомнiсть i потреба в стороннiй допомозi):

— Якщо в стацiонарi — застосувати 10% глюкозу в/в

— Якщо поза лкарнею або якщо в/в доступ не можливий — ввести в/м глюкагон або розчин концен-тровано! перорально! глюкози — З полегшенням симптомнв або вщновленням нормоглiкемií вжити складнi тривало! д1! вуглеводи (якщо достатньо патент отямився) — Повторно визначити рiвень глюкози, щоб пере-конатися, чи потрiбне ще введення глюкози — Звернутись за медичною допомого, якщо дити-на не реагуе або симптоми стшю понад 10 хв Д1абетичний кетоацидоз — Дотримання настанови Британського товарист-ва педiатричноí ендокринологи i дiабету — Початкове л^вання в дiтей у вiддiленнях для па^ен^в iз високою залежнiстю або лежачих хворих дитячих в^теннях — Л^вати в педiатричному вiддiленнi штенсивно! терапií, якщо порушена свiдомiсть, е пщозра на набряк мозку, неадекватна вiдповiдь на лiкування або вк до 2 рокiв Дгги, якi клiнiчно здоровi, але з гiперглiкемiею, рН кровi менше 7,3 i менше 5 % обезводнення

Пщ час кожного вiзиту до клiнiки — Вимiрювання НЬА1с 1 раз на 3 мю. (щоб знати поточний рiвень для застосування в клЫМ) — Оглянути мiсця iн'eкцiй — Вимiряти зрiст i вагу i визначити iндекс маси тiла Один раз на рк — Перевiрка на ретинопатiю, млкроальбу-мiнурiю, кров'яний тиск з 12 роюв — Скринн на захворювання щитовидно! за-лози — Огляд щодо догляду за ногами Психолопчн1/соц1альн1 питання Ускладнення: Психологiчна пiдтримка: — Емоцмы i поведiнковi про- — Запропонувати своечасно блеми (в тому чиош сiмейнi кон- доступ до спе^алю™ iз психiч-флiкти) ного здоров'я — Тривога i депресiя — Запропонувати структуро- — Порушення в звичках харчу- ван поведiнковi стратеги втру-вання чання i стратеги пщтримки для — Когнiтивнi порушення зменшення сiмейного конфлiкту — Поведiнковi порушення через дiабет — Недотримання л^вання — Запропонувати молодiй людин контролювати самостiйно рiвнi глюкози з пщтримкою у ви-рiшеннi проблем

Скороч.: ПП11 — постмы п/ш iнфузii iнсулiну; НЬА1с — глкований гемоглобiн; MDI — багаторазовi щоденнi iн'eкцií

Цей алгоритм необхщно, при необх1дност1, 1нтерпретувати з посиланням на повну настанову

3. Дiагноз i початкове лiкування

3.1. Дiагностика

Класичними симптомами дГабету е спрага, поль дипсГя (пГдвищене споживання води), полГурГя (збГльшення дГурезу), рецидивуючГ шфекцп Г втрата ваги. Д1агностичш критерп цукрового дГабету одна-ковГ у дГтей, молодих людей Г дорослих11 [рГвень до-казовосй IV].

6 три способи дГагностики ЦД, Г в кожному ви-падку за вщсугаостГ певнох гшерглГкемп дГагноз повинен бути пГдтверджений на наступний день ¡з ви-користанням одного з трьох методГв, яй наводяться в таблиц 1.

— ЦД у дГтей зазвичай проявляеться характер-ними симптомами, такими як полГурГя, полГдипсГя, порушення зору Г зниження маси тгла в поеднанш з глюкозурГею Г кетонурГею.

— За найбгльш тяжко1 форми розвиваеться ке-тоацидоз або рщко — кетоацидотичний, гшерос-молярний статус, що можуть призвести до розвитку

ступору, коми Г — за вщсутносп ефективно1 тера-пп — до летального результату.

— ДГагноз зазвичай швидко пГцтверджуеться при визначенш значного пщйому рГвня глюкози в кровь У цш ситуацп, якщо кетоновГ тГла визначаються в кровГ або сечГ, показана термшова терапГя. ОчГку-вання наступного дня для пщтвердження гшерглГкемп може бути небезпечним Г сприяти швидкому розвитку кетоацидозу.

— За вщсутносп симптомГв або наявностГ легко1 симптоматики ЦД випадково виявлена гГперглГкемГя або гГперглГкемГя в умовах гострого щфекцшного, травматичного, циркуляторного або шших видв стресу може бути транзиторною Г не повинна сама по собГ роз-цщюватися як факт дгагностування цукрового дгабету. ДГагноз ЦД не повинен грунтуватися тгльки на одноразовому визначенш рГвня глюкози в кровь Встановлення дГагнозу може потребувати тривалого спостереження Г визначення рГвня глюкози в кровГ натще та/або 2-го-динно! постпраидiальиоl глжеми та/або проведення пе-рорального глюкозотолерантного тесту (ПГТТ).

— ПГТТ не повинен проводитися, якщо д1агноз ЦД може бути встановлено на пщстав1 критерив гшергшкеми натще, у випадковш або постпран-д1альнш проб1 кровь Проведення цього тесту вкрай рщко показано для встановлення д1агнозу ЦД 1 типу у дитячому вщ1 (Е).

— Якщо залишаються сумшви, необхщно про-водити перюдичне повторне тестування до встановлення д1агнозу.

Таблиця 1. Критерп дагностики цукрового дiабету (Е)

1. Симптоми цукрового дiабету в поеднанн з випад-ковим виявленням концентрацп глюкози в плазмi кровi > 11,1 ммоль/л*. Випадкове виявлення означае виявлення в будь-який час дня без урахування часу, що минув тсля останнього прийому iжi.

Або

2. Рiвень глюкози в плазмi кровi натщесерце

> 7,0 ммоль/л**. Стан натщесерце визначаеться як вщсутнють споживання калорш протягом принаймнi 8 годин.

Або

3. Рiвень глюкози через 2 години тсля навантаження

> 11,1 ммоль/л пiд час проведення ПГТТ Тест повинен проводитися вщповщно до рекомендацш ВООЗ (86) з використанням навантаження глюкозою, що е^валентна 75 г безводно' глюкози, розчинено' у водi або в дозi 1,75 г/кг маси тта, але не бiльше ыж 75 г.

4. НЬД1е > 6,5 %.

Проте iснують труднощi зi стандартизацп аналiзу та iндивiдуальними вiдмiнностями у стввщношенн мiж глюкозою в кровi i НЬД1с, якi можуть переважити зручнють цього тесту

*Вщповщш значення > 10,0 ммоль/л для венозной цльноI кров! i > 11,1 ммоль/л для каплярноI цльноI кров! i ** > 6,3 як для венозноI, так i для каплярноI цльноI кров1.

У дггей i молодих людей з дiабетом майже завжди присутш симптоми, якi описано вище, а також мета-болiчнi змiни, таы як гiперглiкемiя (надмiрний вмiст глюкози в кров^, значна глюкозурiя (глюкоза в сеч^ i кетонурiя (надмiрний вмiст кетонових тiл в сеч^11 [рiвень доказовостi IV]. Дослiдження показали, що на момент встановлення дiагнозу близько 25 % дггей i молодих людей мають дiабетичний кетоацидоз, а у дiтей вiком до 4 роыв цей показник вищий12, 13 [рь вень доказовостi III]. У дггей i молодих людей з тяжкими симптомами дiагноз може бути шдтверджений шляхом випадково! концентрацп глюкози в плазмi > 11,1 ммоль/л11 [рiвень доказовостi IV]. Пероральний тест на толерантнiсть до глюкози (ПТТГ ) зазвичай не е обов'язковим або доцтьним у дггей i молодих людей з симптомами.

У незвичайних ситуащях, коли в дитини не-мае симптомiв, але концентращя глюкози в плаз-мi > 11,1 ммоль/л, Всесвггая органiзацiя охорони здоров'я рекомендуе тест глюкози в плазмi натще та/або для пщтвердження дiагнозу може знадоби-тися ПТТГ11 [рiвень доказовостi IV]. Вимiрювання

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

глюкози в плазмi кровi натщесерце повинно здш-снюватись пiсля понад 8 годин без споживання калорш14 ^вень доказовост IV], i концентрацiя глюкози в плазмi >7,0 ммоль/л може бути викори-стана для пiдтвердження дiагнозу11 [рiвень доказо-востi IV]. Вщповщний ПТТГ у дiтей та молодих людей включае пероральне введення 1,75 г глюкози/кг маси тша (максимум 75 г глюкози) з наступним ви-мiрюванням рiвнiв глюкози та шсулшу в 0, 1 i 2 години. Пдтвердження дiагнозу цим методом вимагае концентрацп глюкози в плазмi > 11,1 ммоль/л у зразку кров^ зiбраноl через 2 години пiсля введення навантаження глюкози11 ^вень доказовост IV].

Порушення регуляци глюкози (метаболiчний стан, промiжний мiж нормальним гомеостазом глюкози i дiабетом) зустрiчаeться у двох формах11 ^вень доказо-вост IV]:

— порушення толерантностi глюкози (концентра-цiя глюкози в плазмi кровi натщесерце < 7,0 ммоль/л i концентрацiя глюкози в плазмi > 7,8 ммоль/л, але

< 11,1 ммоль/л, через 2 години тсля ПТТГ);

— порушення гшкеми натщесерце (концентра-цiя глюкози в плазмi натщесерце > 6,1 ммоль/л, але

< 7,0 ммоль/л, а концентращя глюкози в плазмi

< 7,8 ммоль/л через 2 години тсля ПТТГ).

Порушення толерантност глюкози та порушення глшеми натщесерце е категорiями ризику майбутнього дiабету та/або серцево-судинних за-хворювань у дорослих, а не кишчними категорiя-ми11 [рiвень доказовостi IV]. Дии та молодi люди з порушеннями регуляци глюкози та/або безсим-птомною м'якою гiперглiкемieю можуть мати цукровий дiабет не 1 типу (наприклад, раннш початок цукрового дiабету 2 типу, iншi синдроми резистентностi до шсулшу, дiабет в молодому ввд i молекулярнi/ферментативнi порушення). Дiабет не 1 типу слщ розглядати, якщо дитина дшсно страждае на ожиршня, або мае чорну шкiру або азiатське походження або якщо е сильний имей-ний анамнез раннього початку дiабету 2 типу або шших синдромiв.

У разi невизначеност додатковим пiдтвердженням типу дiагнозу може бути вимiрювання специфiчних iмунологiчних маркерiв пошкодження бета-клiтин: аномальнi рiвнi антитл iнсулярних клiтини, автоан-титiл i антитiл до iнсулiну i антитiл до декарбоксила-зи глутамшовоТ кислоти зазвичай означають дiабет 1 типу15 ^вень доказовостi IV].

Мiжнародний комитет експертiв розглянув критерп Всесвп-ньоТ оргашзаци охорони здоров'я з дiагностики та класифшаци дiабету 1 типу16 ^вень доказовостi IV]. Комiтет експерпв узгодив критерп, якi використовуються Всесвиньою органiзацieю охорони здоров'я, за винятком висновку, ПТТГ не слщ заохочувати в кшшчнш практицi через !х незручнiсть, велику вартiсть та низьку вщтворю-ванiсть порiвняно з вимiрюванням глюкози в плаз-мi натщесерце або через 2 години шсля тесту глюкози в плазмi кровь

Збер\гання даних i репстри

В даний час у Великобританй не юнуе повного на-цiонального репстру дiтей i молодих людей Í3 цукро-вим дiабетом 1 типу. Нацюнальний Аудит дiабету у датей, який почався в 1999 рощ i фшансуеться за раху-нок Фонду дiабету, е спiльною шщативою оргашзаци «Diabetes UK», Королiвського коледжу педiатрil та ди-тячого здоров'я i Британського товариства ендокрино-логи та дiабету. Цей проекту аудиту в даний час перемь стився до Нащонально! програми клшчно1 шдтримки аудиту. Метою аудиту е створення нащонально! систе-ми регiстру дiабету у дiтей для полегшення мехашзму нацiонального аудиту та розробки циклу постшного полiпшення якостi лiкування дiабету у дiтей у Великобританй'. 17

Огляд 1998 року консультант педiатрiв, яи надають допомогу дтям i молодим людям з дiабе-том у вiцi до 16 роыв у Великобританй', виявив, що 34 % консультантiв повiдомили про використання комп'ютерних баз даних. «Twinkle» використовували в 19 центрах, «Novonet» використовували в п'яти центрах i «Diamond» використовували в чотирьох центрах. Бтьшють служб використовували розроблеш локальш бази даних18 [рiвень доказовост III].

Ми не виявили шяких дослiджень, яи б дослщжу-вали клiнiчну ефективнiсть регiстрiв дiтей та молодих людей iз дiабетом 1 типу.

РКВ рiзних стратегiй iмплементацil використання регiстру дiабету виявили, що використання регiстрiв при складаннi листа-нагадування для пацiентiв про вь зит до кишки не показали загального полiпшення рiв-ня глiкованого гемоглобшу або вiзитiв до клiнiки для проведення теспв глiкованого гемоглобiну порiвняно з пацiентами, якi не отримували листiв-нагадувань19 [рь вень доказовостi Ib].

Ретроспективне когортне дослщження дорослих па-цiентiв iз будь-яким типом дiабету вивчало вплив елек-тронно! системи управлшня порiвняно з традицiйною паперовою медичною документацiею (n = 82)20 [рiвень доказовостi IIb]. Дослiдження показало, що електронна система управлiння асоцшвалася з пiдвищенням кшь-костi обстежень стоп на рш (2,9 ± 1,1 проти 1,8 ± 1,4, р < 0,001), збтьшенням ктькосл вимiрювань кров'яного тиску на рш (3,6 ± 1,6 проти 2,7 ± 1,6, р < 0,0035), а також збiльшенням кiлькостi пащентав, у яких проводили чотири тести глшованого гемоглобiну за попереднiй рш (76,9 порiвняно з 51,2, р = 0,016). Проте не було шяко! рiзницi мiж найбiльш свiжими рiвнями глiкованого гемоглобiну (9,7 ± 1,7 % проти 10,2 ± 1,9 %).

Рекомендацл

Дiагноз цукрового дiабету 1 типу у дь тей та молодих людей повинен засновува-тися на критерiях, визначених у 1999 рощ у доповщ Всесвиньо! оргашзаци охоро-ни здоров'я з диагностики та класифшаци цукрового дiабету.

Дiтям i молодим людям з пдозрою на цукровий дiабет 1 типу необхщно негайно запропонувати (у той же день) направлен-ня до мультидисциплшарно! педаатрично! групи з лiкування дiабету, що мае ком-петенцш, необххдну для пiдтвердження дiагнозу i надання термiновоí' медично! до-помоги.

Сл1д звернути увагу на можливiсть шших типiв дiабету (наприклад, раннiй початок дiабету 2 типу, iншi синдроми ре-зистентностi до iнсулiну, початок дiабету у молодому вiцi i молекулярнi/фермента-тивнi порушення) у дiтей i молодих людей iз пщозрою на цукровий дiабет 1 типу, якк

— мають сiмейну юторш диабету;

— страждають вiд ожиршня на момент перших проявiв захворювання;

— мають афроамериканське або азiат-ське походження;

— мають потребу в шсулш менше 0,5 одиниць/кг ваги тла на день поза част-ковою фазою ремюи;

— не мають потреби в шсулшотерапй;

— рщко або нiколи не мають кетонових тл у сечi (кетонургя) пщ час епiзодiв гiпер-глiкемií;

— мають ознаки резистентноста до ш-сулiну (наприклад, акантоз);

— мають пов'язаш порушення функц!!, такi як захворювання очей, глухота, чи iншi системш захворювання або синдроми.

Дии i молод! люди з дiабетом 1 типу повиннi бути введеш в популяцiйний, за-снований на практищ i/або клiнiцi реестр дiабету.

GPP

Диференцiювання мiж ЦД типу 1, типу 2 i моногенним ЦД мае велике значення як для ухвалення терапевтичних рiшень, так i для цiлей навчання. Незважаючи на тип ЦД, дитинi з вираженою гiперглiкемieю натщесерце, метаболiчними порушеннями i кетонемieю показано проведення шсуль нотерап1! для норм^iзацlí метаболiчних порушень

— Визначення маpкеpiв, що аcоцiюють-cя з розвитком ЦД, автоантитiл, наприклад ICA (автоантитта до ß-клiтин пщшлун-ково1 залози), GAD (автоантит1ла до глу-таматдекаpбокcилази), IA2, IAA (автоан-тит1ла до iнcyлiнy) та/або HbA1c може бути коpиcно в деякик cитyацiяx, проте в даний чаc недоcтатньо доказово1 бази для того, щоб рекомендувати рутинне визначення глшованого гемоглобiнy (HbA1c) для дiаг-ноcтики ЦД

GPP

Е

— Визначення piBM шсулшу натще-серце або С-пептиду може бути корисним для дiагностики ЦД 2 типу у дггей. PiBrn шсулшу i С-пептиду зазвичай нормальш або шдвищеш, хоча пiдвищенi й не на-стiльки, наскiльки можна було б очшува-ти в залежност вiд ступеня гiперглiкемiï. Якщо проводиться терашя iнсулiном, визначення С-пептиду при досить висо-кому рiвнi глюкози (> 8 ммоль/л), щоб стимулювати С-пептид, показуе, чи збе-режена секрешя ендогенного iнсулiну. Це спостерйаеться рiдко, окрiм перiоду «медового мюяця» (2—3 роки) у дiтей з цукровим дiабетом 1 типу Е

Можливють наявностi iнших типiв ЦД повинна розглядатися у дитини за наяв-ностк — автосомно-домiнантноï сiмейноï схильност до ЦД; — супутн1х сташв, таких як глухота, атрофiя зорового нерва або синдромних ознак; — виражено!' шсулшорезистентноста, що вимагае невелико!' дози шсулшу або не вимагае його введення шсля фази частко-во1 ремiсiï; — в анамнезi впливу препаратiв, яи ма-ють вiдому токсичною дiю на Р-кштини або призводять до розвитку шсулшорезистент-ностi

Характеристики ТТД 1 типу з початком у молодому вщ порiвняно з цукровим да-бетом 2 типу та моногенним д1абетом представлено в таблиц 3

Моногенний д1абет

Генегичнi дефекти функцц P-клiгин або да шсулшу, ранiше позначалися як «ЦД доро-слого типу в молодих» (maturity onset diabetes of the young, MODY), i цей варiанг диабету був спочатку описаний як захворювання з такими характеристиками: початок до досягнен-ня вiку 25 роив, автосомно-домшантний тип спадкування, ЦД без кетоацидозу

— Цi характеристики, яю були данi MODY-дiабету, на даний час не дуже актуальна оскiльки ЦД 2 типу зус^чаеться i у дiтей i часто вщповщае всiм цим критерiям В, С

— Визначення молекулярно! генетики показали, що юнують сугтевi вiдмiнносгi мгж ге-нетичними пiдгрупами всерединi цих старих широких категорш i тому бтьш доцiльно ви-корисговувати генетичш пiдгрупи, i цей пщхщ було пщтримано АДА i ВООЗ у сво!х керiвних настановах по класифжацй (таблиця 2) Е

— 1снують велиы розбiжностi в ступе-нi гшерткеми, потреби в iнсулiнi та ри-зиках майбутнiх ускладнень (дивись роздл «Постановка дiагнозу i лкування моногенного цукрового dia6emy у дтей») В

Таблиця 3. Кл1н1чн1 характеристики ЦД 1 типу, ЦД 2 типу i моногенного дабету в дтей

Характеристика Тип 1 Тип 2 Моногенний ЦД

Генетика Полiгенний Пол^енний Моногенний

BiK початку (дебюту) Вщ 6 мiсяцiв до отроцт-ва(раннм юнацький перiод) Зазвичай в пубертатний перюд (або тзнше) Часто в постпубертат^ за винятком глюкою-назного й неонаталь-ного дiабету

Клшгчна мангфестацгя Найчастiше гостра, швидка Варiабельна; вiд повть-ного, легкого (часто без-симптомного) до тяжкого переб^ Варiабельна (може бути вторинною при глюкокшазному дiа-бетО

Поеднання (асоцгацп)

ABTOiMyHHiCTb Так Немае Немае

Кетоз Часто зустрiчаeться Зрiдка зустрiчаеться Часто зустрiчаеться при неонатальному дiабетi, рiдко — при Ыших формах

Ожирiння Частота — як загалом у популяцп Пiдвищена частота Частота — як загалом у популяцп

Чорний акантоз Немае Так Немае

Частота (% вщ ycix випадкiв ЦД у молодих) Зазвичай 90 % + Бiльшiсть кра'ш < 10 % (Японiя 60-80 %) ? 1-3 %

ЦД у когось i3 батьюв 2-4 % 80 % 90 %

Неонатальний Aia6eT

Гiперглiкемiя, що вимагае шсулшоте-рапи в першi шiсть мiсяцiв життя, вiдома як неонатальний ЦД

— Це рщысний стан (1 на 400 000 народ-жених) може асоцшватися з внутршньо-утробною затримкою росту плода С

— Приблизно половина випадыв тран-зиторнi i асоцшються з батькiвською iзо-дисомiею та шшими iмпринтинговими дефектами хромосоми 6 (дивисьроздш «Постановка дiагнозу i штування моногенного цукрового дiабету у дтей») В, С

— У пащентав iз транзиторним неона-тальним дiабетом iз вiком може розвинути-ся постшна форма ЦД С

— Постшш форми асоцiюються з аплазiею шдшлунково! залози, активую-чими мутацiями KCNJ11, гена, що кодуе АТФ-чутливу субодиницю Kir6.2 калiевого каналу (7p15-p13), мутащями iнсулiново-го промоторного фактора-1 (хромосома 7) з аплазiею тдшлунково'1 залози, повною глюкоюназною недостатнiстю (хромосома 7), мутащями FOXP3 гена (Т-клiтинного регуляторного гена) як складово'1 части-ни IPEX-синдрому (Immune dysregulation, Polyendocrinopathy, Enteropathy, X-зчепле-ний) С

М'похондр'юльний д'юбет

Мiтохондрiальний дiабет часто асо-цiюeться з нейросенсорною глухотою i ха-рактеризуеться прогресуючою неавтоiмун-ною недостатнiстю P-клiтин

— Материнська трансмюгя мутовано! мiтохондрiальноl ДНК (мтДНК) може призвести до вродженого дiабету. Було описано декшька мутащй, але найбшь-ша доказова база пов'язана з точковою замiною нуклеотиду в позицй' 3243 (в1д A до G) у геш мiтохондрiальноl тРНК (leu (UUR)) В

Кстозний фiброз (муковсцидоз) i ЦД

ЦД, спричинений ыстозним фiбро-зом (мyковiсцидозом), первинно обумов-лений iнсyлiновою недостaтнiстю, але в розвиток порушень толерантност до глю-кози i ЦД може робити внесок вторинна шсулшорезистентшсть шд час гострого зaxворювaння, внaслiдок шфекцшник ускладнень i прийому фaрмaкологiчниx препарапв (бронxодилaтaтори i глюко-кортико'1ди)

— ЦД, обумовлений муковюцидозом, мае тенденцш до появи на шзшх етапах захворювання, зазвичай в п1длпк:овому пе-рюд1 Г раннш юность Якщо е цироз, то це провокуе шсулшорезистентшсть. Розвиток ЦД, обумовленого муковюцидозом, е поганою прогностичною ознакою Г асоцшеться з пГдвищенням швалГдизацй та смертносп

— Погано контрольований ЦД впливае на Гмунну в1дпов1дь на шфекци Г провокуе катабол1зм Е

— Рекомендаци з1 скриншгу вар1юють в1д тестування на випадкове визначення р1вня глюкози щороку вс1м д1тям > 14 рокгв 1з муков1сцидозом (к1стозним ф1брозом) — до проведення перорального глюкозото-лерантного тесту щор1чно вс1м д1тям у вщ1 старше 10 рок1в,

— але традицшш вим1рювання, такг як р1-вень глюкози плазми натще, ПГТТ 1 НЬА1с, не можуть вважатись необхГдними методами д1агностики ЦД в ос1б 1з муков1сцидозом В

— Спочатку 1нсул1нотерап1я необх1д-на т1льки при рестраторних 1нфекц1йних ускладненнях при гострих або хрошчних ш-фекц1йних етзодах, але з часом шсулшоте-рапГя стае пост1йно необх1дною. Початков1 дози шсулшу зазвичай маленькг (б1льшою м1рою як додатков1, н1ж повн1стю зам1сна 1нсул1нотерап1я). У деяких пац1ент1в рання шсулшотерашя до початку симптоматики гшергшкеми призводить до сприятливих метабол1чних ефектГв, пол1пшуе показники росту, маси т1ла 1 легенево1 функци В

ЦД, пов'язаний ¡з прийомом лкарських препаратв

У нейрох1рурги велиы дози декса-метазону часто використовуються для профшактики набряку мозку. Додат-ковий стрес, пов'язаний 1з х1рург1чним л1куванням, може збшьшити шсулшо-резистентн1сть, обумовлену прийомом медикаментозних препарат1в, достатню для того, щоб привести до розвитку тран-зиторно1 форми цукрового д1абету. Стан може попршитися, якщо проводиться введення великих обсяпв декстрози вну-тр1шньовенно для л1кування нецукрово-го д1абету. Внутр1шньовенна 1нфуз1я ш-сул1ну — оптимальний спос1б контролю гшергл1кеми, яка зазвичай мае тимчасо-вий характер

— В онкологи протокольна терапГя з призначенням L-аспарагiнази, високих доз глюкокортико1д1в, циклоспорину або такрол1мусу (FK506) може асоцшватися з цукровим д1абетом. В

— Введення L-аспарагiнази зазвичай призводить до розвитку зворотно1 форми ЦД В

— Такролiмус i циклоспорин можуть призводити до розвитку постiйноl форми ЦД, можливо, внаслiдок руйнування осщвцевих клiтин

— Часто переби цукрового дiабету може бути цикичним i визначатися прове-денням куршв хiмiотерапii, особливо якщо е поеднання з великими дозами глюкокор-тикоlдiв С

— Шсля трансплантацil ЦД частiше вщзначаеться при призначеннi високих доз стерощв i такролiмусу; ризик зростае у пащентав iз попередньо iснуючим ожи-рiнням В

— До розвитку ЦД може призводити призначення атипових антипсихотичних препаратав, включаючи оланзатн (Зу-прекса), рисперидон (Риспердал), кветаа-пiн (Сероквель) i зипразидон (Геодон) у поеднанш зi збiльшенням маси тла

Стресова ппергл1кем1я

Стресову гшерткемш було описано до 5 % дгтей, що надходили до вщдтення невiдкладноl допомоги. Гострий розвиток захворювання або ушкодження; травма-тичнi пошкодження, фебрильна температура з судомами i пiдвищення температури тiла (> 39 °С) були найбiльш характерними супутшми рисами

— Описана частота прогресування в яв-ний ЦД вщ 0 % до 32 %. Дгга з випадково виявленою гiперглiкемiею г без серйозних супутшх захворювань були бГльш схиль-ш до розвитку ЦД, нГж дгга з серйозними захворюваннями. Суттеве прогностичне позитивне або негативне значення для розвитку ЦД 1 типу у дгтей зГ стресовою гГперглГкемГею мало визначення антитл до острГвцевих клгган Г до ГнсулГну В, С

3.2. Ведення з моменту постановки д1агнозу

Дiабет 1 типу може мати потенцшно руйшвний гострий i довготривалий вплив на дитину або молоду людину i и сiм'ю. Ведення цукрового дiабету 1 типу, освгтш заходи, розширення можливостей i пгдтримка дитини або молодо1 людини i и шм'1 в першi декшька тижнiв може мати довготривалий вплив на прийняття ними стану, !х навичок та ентузiазму щодо !х лкуван-ня21 [рiвень доказовостi IV].

Нацюнальна мережа служби у справах дггей ствер-джуе, що:22

«Дгга i молодi люди [з дiабетом 1 типу] повиннi отримувати допомогу, яка е комплексною i скоорди-

нованою навколо !х особистих потреб i потреб !х шм'1. До них, як i до гхшх батькiв, слiд ставитися з повагою i !м слiд надавати пiдтримку та iнформацiю, щоб вони могли зрозумгга i впоратися з хворобою [дГагнозом цукровий дiабет], а також необхщне лiкування. 1х слiд заохочувати бути активними партнерами у прийнятп ршень щодо !х здоров'я та догляду, а по можливост — мати можливють робити вибГр».

Нацюнальна мережа служби щодо стратеги з ведення дiабету стверджуе, що:23

«План допомоги е основою партнерського тдходу до допомоги та центральною частиною надання ефек-тивно1 медично1 допомоги. Процес узгодження плану лшування пропонуе людям активну участь у прийнятп рiшень, погодження та розумшня, як буде лiкуватися !х дiабет. У той час як загальна мета полягае у справжньо-му партнерству людина з дiабетом повинна вгдчувати, що и влаштовуе те, що пропонуеться, i що вона не повинна нести бтьшу вщповщальшсть, нiж вона хоче».

Яким е оптимальне м1сце проведения лжування (вдома пор1вняно з1 стац1онаром) для лжування д1тей та щдлтгюв 1з вперше виявленим цукровим д1абетом 1 типу?

У минулому були деяы розбiжностi з приводу того, чи дгга i молодi люди з дiабетом 1 типу повиннi отримувати лжування в стацiонарi або вдома вгдразу пiсля встановлення дiагнозу.

Систематичний огляд дозволив виявити два РКВ24, 25, три ретроспективних когортних дослгдження26-28 i про-спективних когортних дослгдження29, 30 [рiвень доказо-вост 1а]. Систематичний огляд встановив, що у зв'язку з низькою якгстю або обмеженою придатнiстю результати виявлених дослщжень були непереконливими. Проте даш свiдчать, що лiкування цукрового дiабету 1 типу у дiтей вдома або амбулаторно на момент постановки дiагнозу не призвело до будь-яких недолшв в планi ре-гуляцй обмiну речовин, гострих ускладнень дiабету та госпiталiзацiй, психосоцiальних змiнних i поведiнки або загально1 вартостi30 [рГвень доказовостi 1а].

Два РКВ, включеш в систематичний огляд, порГв-нювали пакети допомоги на дому зi стандартною ста-цiонарною медичною допомогою дням i молодим людям вшом старше 2 роив з вперше виявленим дiабетом 1 типу24, 25 [рГвень доказовостi 1Ь]. Випробування про-водилися у Фiнляндii та Канад^ а дiти i молодi люди спостерiгалися впродовж 2—5 роыв. 1х результатами були НЬА1с, пов'язаш з дiабетом побiчнi ефекти, обiз-нанiсть щодо дiабету, дотримання лжування, вплив шм'1, стрес, задоволення, поведшка дитини, соцiаль-нi витрати, доза шсулшу, сiмейнi i соцiальнi змшш i повторна госпiталiзацiя. У фшському дослiдженнi двi групи лiкування отримували освiтнi заходи однакового змiсту i кiлькостi, хоча калька конкретних деталей були наданi у звiтi. У канадському дослщженш обидвi групи мали цiлодобовий доступ по телефону до дiабето-лога або медсестри з дiабету; група з лжування дiабету також включала психолога i соцiального працiвника. Дiти i молодi люди, як1 жили на вщсташ понад 1 годину 1зди до лжарш, були виключенi з дослщження.

Фшське дослiдження не виявило ютотних вщмш-ностей у рiвнях HbAlc мiж двома групами лiкування (n = 60)25 [рiвень доказовостi Ib]. Канадське досл!джен-ня вiдзначило полшшення глiкемiчного контролю у rpyni л1кування на дому24 [рiвень доказовостi Ib]. Про-те в цьому дослщженн! групи лiкyвання вiдрiзнялися з точки зору безперервносл медично! допомоги, а група лiкyвання на дому провела бгльше години з медсестрою з дiабетy. Цi фактори можуть пояснювати покращення контролю глiкемii у груш л1кування на дому.

Обидва дослщження вивчали пов'язанi з диабетом госпиатзацй в початковий пiсля встановлення диагнозу перiод лiкyвання. Жодне з досл!джень не показало значно! рiзницi мiж стацiонарною допомогою i лкуванням на дому. Фiнське дослщження вимiрювало дози iнсyлiнy i показало статистично значуще зниження застосування 1нсул1ну серед д!тей та молодих людей, як! отримували ам-булаторне лiкyвання31 [р1вень доказовостi Ib]. Канадське дослщження не виявило статистично значущих вщмшно-стей м1ж групами лiкyвання на додому i стацiонарною допомогою з точки зору психосощальних резyльтатiв, знань про дiабет, дотримання шсулшотерапи, впливу с1м'!, за-доволеностi, проблем з поведшкою дитини, псих!чних чи сощальних витрат. Це дослщження знайшло значно вищий рiвень передбачуваного стресу серед молодих людей у груш лкування на дому через 1 мюяць, хоча р1зниця не була значущою через 12 м1сяц1в або 24 мюящ. Рiвень стресу серед батьк!в достов1рно не в!др!знявся м!ж групами стацюнарно! медично! допомоги i допомоги на дому в будь-який час (n = 63)24 [рiвень доказовосл Ib].

Ми не виявили н1яких РКВ, як! б дослщжували мс-це надання медично! допомоги у Великобритан!!. Ретро-спективне когортне дослщження в Лесгерi повщомило про значно меншу к!льк!сгь повторних госпiталiзацiй, пов'язаних з диабетом, серед дней та молодих людей, як! отримували лщування на дому [р1вень доказовост1 IIb]. Проте гл1кований гемоглобш ютотно не в!др1знявся м1ж групами пащеплв, як! л1кувалися на дому i в л1карн1. У цьому спостережному дослщженн! р1зниця м!ж показниками повторно! госп!тал1зац!! серед пащенпв груп л!кyванпя на дому i в л1карн1 може !снувати через вщмшносп м!ж двома групами, не пов'язаш з м1сцем початкового лкування.

Описове спостережне досл1дження з Б1рмшгема показало, що 14 % д!гей та молодих людей з д1абетом можна повн1стю л1кувати на дому з моменту постановки д1агнозу. Середня тривал1сть стац1онарного л1кування д1тей та молодих людей з вперше виявленим цукровим д1абетом 1 типу складала 2 дн132 [р1вень доказовост! III].

1нше описове спостережне досл1дження з США пов!домило, що 35 % д!гей та молодих людей з уперше виявленим цукровим д1абетом 1 типу л1кувалися амбу-латорно33 [р1вень доказовост! III].

Три неекспериментальн! описов1 досл!дження пов!до-мили результати у д!гей i молодих людей, як! отримували початкове лшування на дому або в л!карнР6' 29, 34 [р1вень доказовост! III]. Проте на щ досл!дження, ймов1рно, вплину-ли похибки, оск!льки д!ти i молод! люди, як! отримувати початкове лщування в сгац!онар1, як правило, мали тяжк! симптоми, як! можуть бути пов'язаш з довгостроковими

результатами. Перш! досл!дження показали, що частота тяжко! ппоглкеми, д!абетичного кетоацидозу, пов'язаних з д!абетом ускладнень ! HbA1 !стотно не в!др!зняються м!ж групами д!тей ! молодих людей, як! отримували л!кування вдома i в стацюнарр6 [р!вень доказовост! III]. Друге досл!д-ження показало, що випадки госттал!заци i кетоацидозу часпше зустр!чалися у д!тей i молодих людей, як! спочатку проходили л!кування в стац!онар!, н!ж у д!тей ! молодих людей, як! спочатку отримували амбулаторне л!кування (випадки госштал!заци': ВР 3,7, 95% Д1 в!д 1,5 до 9,0; випадки кетоацидозу: ВР 3,1, 95% Д1 в!д 1,5 до 6,3). Проте не було н!яко! р!зниц! в частот! виникнення тяжко! ппоглке-м!! м!ж двома групами л!кування34 [р!вень доказовост! III]. Трете дослщження не виявило значних в!дм!нностей у по-вторн!й госттал!заци та вщвщуваннях кабшепв невщклад-но! допомоги, об!знаносп, в!дпов!дальност! щодо лщуван-ня чи навичок справлятися з проблемами та якост! життя м!ж диъми та молодим людям, як! отримували освиш заходи на дому i в стацюнарг Проте були невелик! вщмшносп у дотриманн регулювання глюкози в кров!, запоб!жних заходах i функц!онуванн! ам'Р9 [р!вень доказовост! III].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Два подальших дослщженнях вивчали вплив скоро-чення тривалосп л!карняно! допомоги. РКВ пор!вню-вало ранне виписування з л!карн!, медичну допомогу в л!карняних с!мейних апартаментах i звичайне стацю-нарне л!кування35 [р!вень доказовост! Ib]. Н!яко! сутте-во! р!зниц! м!ж трьома групами у гл!кем!чному контрол! або повторнш госштал!зацй' не було. Нерандом!зоване контрольоване випробування, яке пор!внювало ко-ротке (в середньому 9 дшв) i тривале (близько 23 дн!в) початкове перебування у лжарш, не виявило суттево! р!зниц! у регуляц!! обмшу речовин, к!лькост! д!тей i молодих людей, як! дали позитивний результат на С-пеп-тид (показник продукц!! ендогенного шсулшу) через 2 роки, дози шсулшу31' 36 або психосощальш фшкцй'31' 36 м!ж двома групами лшування [р!вень доказовост! IIa].

Ми виявили економ!чне досл!дження, засноване на канадському РКВ.37 Це дослщження засновувалося на даних одше! лкарш й програми л!кування на дому. Програма медично! допомоги на дому складалася з двох в!дв!дувань медсестри на р!к i ц!лодобово! телефонно! служби п!дтримки. Пац!ентам, як! отримували л!куван-ня на дому, була запропонована психолопчна п!дтримка та консультац!я i запропоновано повторний в!зит до д!а-бетолога. У ц!лому витрати на дому виявилися вищими. Пщвищення вартост! медично! допомоги на дому було пов'язане з! зб!льшенням допомоги з боку медсестри з д!абету i зб!льшенням психосоц!альних консультац!й, хоча вартють для батьк!в була нижчою.

Групи з лкування Aia6eTy

КлМчне л!кування д!тей та п!дл!тк!в з цукровим д!абетом 1 типу, як правило, здшснюеться групою фа-х!вщв охорони здоров'я.

Огляд 1998 року консультанпв-пед!атр!в, як! на-дають допомогу дгтям i молодим людям з д!абетом у в!ц! до 16 роив у Великобритани', виявив в!дм!нност! по всш кра!н!, щодо професюнал!в, як! надавали допомогу дгтям i молод! з д!абетом (n = 244 пед!атр!в, n = 17 192

дгтей ! молодих людей)18 [р!вень доказовосп III]. З цих консультаппв-пед!атр!в 78 % висловили професшну зашкавленють у даабета ! 91 % вГдвгдували дгтей у спе-щальшй клшщ з д!абету. В 93 % клшш були доступш медсестри-спешалюти, 66 % з яких пройшли навчання з догляду за дгтьми ! 47 % з них мали робоче наванта-ження понад 100 дгтей. В 65 % клшк був пед!атричний д!етолог, а в 25 % клшк була доступна та чи шша форма психолопчно! допомоги або консультаци.

Консультацшний день для молод!, оргашзований для ще! настанови за пгдтримки НДБ, виявив, що38 [рь вень доказовосп IV]:

— Молод! люди з д!абетом 1 типу вважають, що ме-дичш пращвники повинш мати навички в завоюванш дов!ри молодих людей шляхом шформування !х про д!абет на доступнш мовц розглядаючи !х як особистоси ! з повагою, ! забезпечуючи, щоб вони отримали мож-ливють брати участь у прийнятп ршень щодо лкуван-ня !х дГабету.

— Молод! люди з цукровим д!абетом 1 типу та !х батьки вважали, що вони повинш мати цглодобовий доступ до прикршлено! до них медсестри-спещаль ста, з якою вони б могли говорити конфгденцшно ! з якою вони могли б зв'язатися у перюд м!ж зустр!чами в клшцг

— Деяй молод! жшки з цукровим д!абетом 1 типу висловилися на користь жгнки-лГкаря, з якою вони себе вгдчували б зручшше.

— Молод! люди з цукровим д!абетом 1 типу та !х батьки вважали, що важливо зустр!чатися з одними й тими ж членами групи з л!кування д!абету, якщо це можливо.

— Молод! люди з д!абетом 1 типу вгддають перевагу клшкам за втэм.

— Молод! люди з д!абетом 1 типу були щаслив! пропустити школу, щоб вГдвгдати клшку, а !хш батьки хотгли б, щоб призначення були у час поза навчанням.

— Батьки молодих людей з д!абетом 1 типу вважають, що призначення в!зилв до клшки повинш бути досить гнучкими, щоб враховувати умови школи, роз-клад та граф!ки обстежень.

— Батьки молодих людей з цукровим д!абетом 1 типу вважають, що доступ до психолопчних послуг повинен бути легким ! що пед!атричш групи з л!кування д!абету повинш включати психолога.

Рекомендацп

Дгтям ! молодим людям !з д!абетом 1 типу необидно запропонувати комплекс-ний обсяг пед!атрично! допомоги з лку-вання д!абету. Для оптим!заци ефективно-ст терапи та зниження ризику ускладнень до складу спешалюпв з надання допомоги при даабета необхгдно включати члешв з вгдповгдною подготовкою в клшчних, освгтшх, д!етичних аспектах, а також способу життя, псих!чного здоров'я та догляду за ногами у дгтей та молодих людей з д!абетом.

Дгтям ! молодим людям з д!абетом 1 типу ! !х шм'ям необхгдно запропонувати цглодобовий доступ до консультацш групи з лшування д!абету.

Дгти ! молод! люди з д!абетом 1 типу ! !х шм'! повинш бути залучен! до прийнят-тя ршень щодо обсягу допомоги, що на-даеться вищезазначеними спещалютами з л!кування д!абету.

При встановленш д!агнозу дгтям ! молодим людям з д!абетом 1 типу необхгдно запропонувати л!кування на дому або стацюнарне л!кування вгдповгдно до клшч-но! потреби, шмейних обставин ! поба-жань ! близькост дому до стацюнарно! допомоги. Л!кування на дому за пгдтрим-ки мюцево! пед!атрично! групи з л!ку-вання д!абету (у тому числ! цглодобовий доступ до телефонно! консультаци) може бути безпечним ! таким ж ефективним, як ! стацюнарне початкове л!кування.

Коментар робочог групи

В УкраМ початкове лкування пацieнтiв з дiабетом 1 типу здШснюеться лише в умовах стацюнару.

Початкове лкування дтей — в умавах спецiалiзова-ного дитячого ендокринологчного стацонару.

Дгти ! молод! люди, як! звертаються з д!абетичним кетоацидозом, повинш отри-мувати лшування д!абетичного кетоаци-дозу в лшарш вгдповгдно до рекомендацш, викладених у цьому документ!.

Дгтям з цукровим д!абетом 1 типу в!ком до 2 роыв ! дгтям ! молодим людям, як! ма-ють соц!альн! або емоцшш труднощ! або як! живуть далеко в!д л!карн!, необх!дно запропонувати стацюнарне початкове л!кування.

Д!тям ! молодим людям з д!абетом 1 типу ! !х с!м'ям необхгдно запропонувати в!дпов!дну емоц!йну шдтримку п!сля встановлення д!агнозу, яка повинна бути адаптована до !х емоцшних, соц!альних, культурних та в!кових потреб.

D

GPP

3.3. Природна Стор1я Aia6eTy 1 типу

На момент постановки дiагнозу «цукровий дiабет 1 типу» часто виникае значна продукщя ендогенного iнсулiну, хоча й значно знижена. У багатьох пащентав цей ендогенний шсулш е основним фактором у виник-неннi «фази частково! ремiсii» або «медового мюяця».

Фаза частково! ремiсii визначаеться як перюд, коли доза шсулшу менше нiж 0,5 од/кг ваги тта на день при-зводить до рiвня HbAlc менше нiж 7 %,39 або коли доза шсулшу менше шж 0,3 од/кг ваги тта на день призво-дить до рiвня HbAlc менше шж 6 %40 [рiвень доказо-воста III].

1снують велик! вiдмiнностi в поширеностi фази частковi ремiсií в дiтей i молодих людей iз дiабетом типу 1. Спостережне дослiдження показало, що 80 % д!тей та молодих людей з вперше виявленим цукровим дiабетом 1 типу мали фазу частково! ремiсií, яка три-вала не менше нiж 3 мюяцр9 [рiвень доказовостi III]. Друге досл!дження показало, що 65 % дггей та молодих людей мали фазу частково! ремiсií41 [р!вень доказовостi III]. Проте настанова на основi консенсусу показала, що 30—60 % дггей та молодих людей мають фазу частково! ремюи15 [р!вень доказовост IV].

Фактори визначення тривалост фази частково)' ремюп

Два спостережних досл!дження не виявили нiякого зв'язку м!ж статтю дiтей i молодих людей i наявнiстю або тривалiстю фази частково! ремГсй'39' 40 [рiвень дока-зовостi III]. Проте трете спостережне досл!дження показало, що чоловши з цукровим дiабетом 1 типу, швид-ше за все, матимуть фазу частково! ремiс!í, нiж жшки (наявнiсть ремiс!í: 73 % у чоловтв порiвняно з 53 % ж!нок, ВР 1,38, 95% Д1 вiд 1,08 до 1,76; тривалють ре-мiс!í: 279 ± 22 дш у чоловiкiв порiвняно з 210 ± 25 днiв у ж!нок, р < 0,01)41 [р!вень доказовостi III].

Чотири спостережнi досл!дження виявили, що мо-лодшi д!га рiдше, нiж дiти старшого вшу, мали фазу ремiс!í i що молодш! д!ти мали коротшу фазу ремюи, шж д!ти старшого вшу. В одному дослщженш пор!в-нювали дiтей, у яких дiагноз встановлено у вод 5 роив, !з д!тьми, у яких дiагноз встановлено у в!ц! п!сля 5 роив (фаза ремюи не менше шж 3 мюяцк 50 % у вод до 5 рок!в пор!вняно з 90 % у вод старше 5 рок!в, р < 0,0005, середня тривалють фази ремiсií': 7,3 ± 8,4 м!с. пор!вняно з 13,1 ± 8,6 мю, р < 0,05)39 [рiвень доказо-вост! III]. Друге дослiдження показало, що фаза ремюи мала мюце у 0, 16, 5 ! 23 % дггей у вщ! 5 рок!в ! молодше, 5,1—9 роив, 9,1—12 роив г старше 12 роив вщповщно (р = 0,01)40 [р!вень доказовост! III]. Те ж до-сл!дження показало, що залишкова секрец!я С-пепти-ду була значно зменшена протягом першого року хво-роби в дггей з початком захворювання у вщ! до 5 роив (р < 0,001)40 [р!вень доказовост! III]. Ще одне досль дження показало, що в!к початку цукрового д!абету 1 типу був старший у дггей !з фазою частково! ремюи, н!ж в шших д!тей (7,6 ± 0,4 року проти 6,3 ± 0,5 року, р < 0,05 )41 [р!вень доказовост! III].

Лкування ¡неумном пд час фази частково) ремс)

Ми не знайшли н!яких дослгджень, пов'язаних з оп-тим!защею лкування !нсул!ном п!д час фази частково! рем!с!!. Проте в одному дослщженш оцшюеться ведення пац!ент!в, спрямоване на зниження дози !нсул!ну у в!д-пов!дь на самоконтроль р!вня глюкози в кров! у молодих людей з вперше виявленим цукровим дгабетом 1 типу з ке-тозом42 [р!вень доказовост! III]. Це досл!дження показало, що в середньому доза !нсул!ну була знижена з 62 од/день до 33 од/день при збереженн! дооб!днього р!вня глюкози в кров! 4—7 ммоль/л42 [р!вень доказовост! III].

До^дження щодо запобШння (про-фыактики) ЦД Нащонального тститу-ту здоров'я (The National Institute of Health Diabetes Prevention Trials, DPT) у рандом1зо-ваних контрольованих доЫдженнях показало, що аш малi дози тсулту тдшкрно, аш пероральна тсултотератя не пролонгували i не запобШли початку miтчног симптоматики ЦД у родичiв першого ступеня спорiд-неностi групи високого ризику

Схеми нсулну для продовження фази частково)' peMici)

Ми знайшли два РКВ, в яких порiвнювалася ефек-тивнють постшно! п!дшк!рно! шфуз!! шсулшу (ПП11) або «терап!я шсулшовою помпою» з терашею одно/ дворазових ш'екцш шсулшу у дггей i молодих людей з вперше виявленим цукровим дiабетом 1 типу. В одному з дослщжень, в якому д!ти i молодi люди перебува-ли п!д наглядом протягом 2 роыв, було виявлено, що ПП11 асоцiюеться з бтьш низькими р!внями HbAlc в!д

2 мюящв п!сля постановки дiагнозу, але не пролонгуе продукц!ю ендогенного шсулшу (n = 30)43, 44 [р!вень до-казовостi Ib]. Попереднi РКВ у молодих людей у вод 13—19 роив не виявили жодно! р!знищ в р!внях HbAlc через 1 рш п!сля початку ПП11 один/два рази на день пор!вняно з терапiею iн'екцiями !нсул!ну (n = 14)45 [рь вень доказовост! Ib].

Ми виявили одне РКВ, яке пор!внювало ефектив-н!сть постшно! венозно! !нфуз!! !нсул!ну впродовж перших 28—62 дшв л!кування з лшуванням п!дшк!рними !н'екц!ями !нсул!ну один раз на день у молодих людей

3 нещодавно д!агностованим д!абетом 1 типу. П!д час втручання пер!од пост!йно! венозно! шфуз!! шсулшу не асощювався з б!льш низькими р!внями HbA1c (10,9 ± ± 0,6 % проти 14,6 ± 0,7 %, р < 0,005), нижчими р!вня-ми глюкози в плазм! натщесерце i екскрец!! глюкози з сечею, але шсля закшчення пер!оду втручання не було р!знищ в HbA1c (n = 14)46 [р!вень доказовост! Ib].

Ми знайшли одне нерандом!зоване !нтервенц!йне досл!дження, яке пор!внювало ефективн!сть системи доставки шсулшу замкнуто! петш (штучна п!дшлункова залоза) протягом приблизно 5 дн!в з ПП11 у молодих людей з вперше виявленим цукровим д!абетом 1 типу в!д 3 до 5 дшв шсля встановлення д!агнозу. Система доставки шсулшу замкнуто! петш асощюеться з большою к!льк!с-тю пащенлв, як! мали пер!од ремю!! (18/23 проти 3/10). Н!яко! р!знищ у тривалост! пер!оду рем!с!! або середшх вих!дних р!вн!в глюкози в кров! або р!вшв п!сля прийо-му !ж! не було (n = 33)47 [р!вень доказовост! IIa].

1мунотератя для продовження фази частково) peMici)

Застосування !мунотерап!! при д!абет! 1 типу до-сл!джувалося впродовж останн!х 20 рок!в. Ми виявили досл!дження, як! розглядали вшм р!зних вид!в терап!!.

Циклоспорин

Ефективнють циклоспорину пор!вняно з плацебо досл!джувалася у двох РКВ. В одному РКВ досл!джу-

вали циклоспорин в комбшаци з терашею iнсулiном порГвняно з плацебо з шсулшотерашею у пацiентiв i3 цукровим дiабетом 1 типу вшом вiд 10 до 35 роыв48 [piBeHb доказовостi Ib]. Дослiдження показало, що лiкування циклоспорином асоцiювалося з ремГшею без iнсулiну через 6 i 12 мiсяцiв (38,7 % проти 19,1 %, р < 0,001, n = 54 через 6 мюящв; 24,2 % проти 9,8 %, р < 0,002, n = 31 через 12 мюящв). Спостереження за дослгдженням, яке використовувало вГдповгдш пари пащентав, виявило, що протягом 6 мiсяцiв пюля при-пинення лiкування рiвень HbA1c був вищий у групi з циклоспорином, шж у групi плацебо. Проте через 15 мюящв пюля припинення лшування не було шяко! рГз-ницi мiж групою з циклоспорином i групою, що одер-жувала плацебо49 [рiвень доказовостi IIa].

Друге РКВ порiвнювало циклоспорин плюс ш-сулiнотерапiя з плацебо плюс шсулшотерашя у па-цieнтiв вшом 15—40 рокiв iз цукровим дiабетом 1 типу (n = 122)50 [рiвень доказовостi Ib]. Лiкування циклоспорином асоцшвалося з ремiсieю без шсулшу через 9 мiсяцiв (24,1 % порiвняно з 5,8 %, р < 0,01), але не через 6 мюящв (25,4 % проти 18,6 %).

Нерандомiзоване штервенцшне дослгдження вив-чало ефективнiсть двох рiзних доз циклоспорину у дь тей i молодих людей (n = 28)51 [рiвень доказовостi IIa]. Шяко! рiзницi мiж середнiми рiвнями HbA1c в групах дiтей i молодих людей з рiзними дозами циклоспорину не було. Висок! дози циклоспорину (щльова най-нижча точка рГвшв в плазмi 200 нг/мл) асоцшвалися з великою ыльыстю дiтей i молодих людей в ремГси без шсулшу через 6 мюящв порГвняно з низькими дозами циклоспорину (цгльова найнижча точка рГвшв в плаз-мГ кров! 100 мг/мл ) (3/6 проти 5/14). Когортне дослгд-ження вивчало ефективнють циклоспорину у дггей i молодих людей, у тому числГ деяких з дггей i молодих людей з наведеного вище нерандомГзованого штервен-цшного дослгдження (n = 83 отримували циклоспорин, n = 47 не отримували циклоспорин)52 [рГвень доказо-вост IIa]. Дгга та молод! люди, яы отримували циклоспорин, мали бгльш низьы рГвш HbA1c, шж ri, хто не отримували циклоспорин (HbA1c приблизно 1—1,5 % нижче у дггей Гз циклоспорином протягом перших 4 роыв спостереження) i бгльш низьку частоту гшогшке-мй'/пащента (0,03 ± 0,03 проти 0,23 ± 0,09, р < 0,05).

HiKomuHaMid

МетааналГз53 семи РКВ54-59 дослгджував ефективнють шкотинамгду порГвняно з плацебо в дггей, молодих людей i дорослих з цукровим дГабетом 1 типу (n < 211, точна ыльысть не повгдомляеться). Жодно! рГзниц в рГвнях HbA1c мГж пащентами, яы отримували плацебо i шкотинамгд, не було (стандартизована рГзни-ця 0,08 % через 6 мюящв, приблизно 95% Д1 вгд -0,67 до 0,83 %) [рГвень доказовост 1а].

Ефективнють шкотинамгду порГвняно з плацебо дослгджувалася в одному РКВ в ошб молодого вшу (n = 21, середнш вш 23 роки у груш шкотинамгду проти 26 роыв у груш плацебо)60 [рГвень доказовост Ib]. Жодно! рГзниш у рГвнях HbA1c через 6, 12 або 24 мь сящ не було (5,7 ± 0,5 % проти 5,4 ± 0,9 % через 6 мь

сящв; 6,0 ± 0,6 % проти 5,8 ± 0,9 % через 12 мюящв; 6,6 ± 0,9 % проти 6,0 ± 0,4 % через 24 мюящв). В обох групах однакова ыльысть пащентав мали ремГсш без шсулшу або часткову ремГсш (2/11 порГвняно з 3/9 в ремГси без шсулшу Г 4/11 порГвняно з 4/10 у частковш ремГси через 6 мюящв; 3/11 порГвняно з 3/9 у частковш ремГси протягом 12 мюящв; 1/11 проти 1/9 у частковш ремГси через 2 рощ).

Контрольоване дослгдження (невгдомо, чи рандо-мГзоване) дослгджувало ефективнють шкотинамщу порГвняно з плацебо в дггей, молодих людей та молодих дорослих (п = 16, вш 10—35 роыв)61 [рГвень дока-зовост 11а]. Шкотинамгд асоцшеться зГ збГльшенням ктькосл пащенпв в ремюи без шсулшу (5/7 порГвняно з 2/9 через 6 мюящв; 3/7 порГвняно з 0/9 через 1 рш) Г зниженням рГвня НЬА1с (7 % СП 0,46 % проти 7,7 %, 0,7 % СП через 6 мюящв; 6,4 %, СП 0,6 % проти 8,6 %, СП на 0,5 % через 1 рш).

бвропейське штервенцшне до^дження 1з застосуванням HiKomuHaMidy при цукрово-му dia6emi (European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT), багатонацональне квaзiрaндoмiзoвaне, плацебо-контрольоване, подвшне слте штервенцшне до^дження довело, що нiкomuнaмiд не пролонгуе i не запоб— гае початку ЦД1 типу у рoдuчiв першого сту-пеня спoрiдненoсmi групи високого ризику

Нiкотинамiд i циклоспорин

Ефективнють циклоспорину Г шкотинамгду порГв-няно з лише шкотинамгдом Г контрольною групою була дослгджена в дггей, пГдлГткгв та молодих дорослих в РКВ (п = 90, вшовий дГапазон 7—40 роыв)62 [рГвень доказовост 1Ь]. Не було рГзнищ в загальнш ктькосп пащенпв, яы мали перюд ремГси у перший рш (7/30 проти 5/30 проти 2/30). Проте комбшащя циклоспорину Г шкотинамщу протягом 3 мюящв асоцшвалася зГ збГльшенням ктькосп пащентав Гз клшчною ремГшею (6/30 проти 1/30 проти 0/30, р = 0,05), а монотерашя шкотинамщом асоцшвалася з бГльшою тривалютю клшчно! ремюи, шж циклоспорином плюс шкотина-мгдом Г в контрольнш груш (7 ± 3 мюящв, р < 0,02).

Метилпредтзолон

Ефективнють метилпредшзолону дослгджувалася у двох дослгдженнях. Одне контрольоване дослгджен-ня без рандомГзацй дослГджувало дГтей Г молодих людей, яы отримували внутрГшньовенну пульс-терапш метилпреднГзолоном у комбГнацй з деклькома пГд-шкГрними Гн'екцГями ГнсулГну порГвняно з контрольною групою, яка отримувала тГльки кГлька пГдшкГрних ш'екцш ГнсулГну (п = 31)63 [рГвень доказовостГ 11а]. Через 12 мюящв лшування метилпреднГзолон асоцГював-ся зГ збГльшенням кглькостГ дГтей Г молодих людей, яы мали перюд ремюи (4/16 проти 1/11 з повною ремГсГею, де ГнсулГн не потребувався; 9/16 проти 1/11 з частковою ремГсГею, що включае 50 % зниження дози шсулшу р < 0,01), збГльшення тривалоста ремГсй (6,6 ± 4,6 мГся-ця проти 3,1 ± 2,3 мГс, р < 0,01), а також зниження рГвня НЬА1с (9,2 ± 3,6 % порГвняно з 10,5 ± 1,9 %, р < 0,01).

Контрольоване дослГдження без рандомiзацii у дггей, молодих людей i молодих дорослих вивчало перораль-ний метилпредшзолон з iнсулiнотерапieю порiвняно з монотератею iнсулiном (п = 25)64 [рГвень доказовостi На]. Усi пацieнти в дослщженш мали перiод ремiсii. Пе-роральний метилпреднiзолон асоцiювався зi збГльшен-ням тривалостi ремiсii (р < 0,001), хоча не було шяких вщмшностей у рiвнях НЬА1с. У дослщженш обговорю-вали низку побiчних ефектiв, яы можуть асоцiюватися з пероральним метилпреднiзолоном.

Предшзон

В одному РКВ дослщжували ефективнiсть предш-зону у дорослих (п = 25)65 [рiвень доказовостi 1Ь]. Пред-шзон асоцiювався зi збiльшенням кiлькостi частковоТ ремiсii порiвняно з плацебо (6/9 порiвняно з 2/10). По-вщомлялося про небажанi реакци (Гас1е8 1ипап8 i ешга-стралгiя).

1ндометацин

В одному РКВ дослщжували ефективнiсть шдоме-тацину у дорослих (те ж саме РКВ, що зазначено вище, п = 25)66 [рiвень доказовосп 1Ь]. Шяко! асощаци мiж шдометацином i частковою ремiсieю порiвняно з плацебо (1/4 проти 2/10) не було. Повщомлялося про не-бажану реакцш (головний бiль).

Теофит

Одне РКВ дослщжувало ефективнiсть теофшну в дорослих (те ж саме РКВ, що зазначено вище, п = 10)66 [рiвень доказовостi 1Ь]. Теофiлiн асоцiювався зi збГль-шенням частково1 ремюи в порiвняннi з плацебо (4/5 порiвняно з 2/4).

Ъмопентин

В одному РКВ дослщжували ефективнють пмо-пентину у молодих людей i молодих дорослих (п = 48, вiковий дiапазон 12—31 роыв)67 [рiвень доказовостi 1Ь]. ТГмопентин асоцiювався зi збiльшенням частково1 ремюи порiвняно з контролем (7/16 в порiвняннi з 3/30 через 6 мюящв, 9/16 у порiвняннi 2/30 через 1 рiк, р в дiапазонi < 0,05—0,01). Рiзницi у рiвнях НЬА1с не було (8,8 ± 0,4 % проти 8,7 ± 0,3% через 1 мюяць; 6,2 ± 0,2 % проти 6,5 ± 0,1% через 6 мiсяцiв; 6,4 ± 0,4 % проти 7,5 ± 0,5 % через 1 рiк).

1нтерферон

В одному РКВ дослщжували ефективнють штерфе-рону у молодих людей i молодих дорослих з цукровим дiабетом 1 типу (п = 16, втэвий дiапазон 15—25 роив)68 [рГвень доказовостi 1Ь]. Шяко! рiзницi не було помГче-но щодо ылькосп пацieнтiв, яы мали фазу ремГси через 1 рiк (6/20 проти 12/23) або рiвнiв НЬА1с (8,9 ± 0,3 % проти 9,1 ± 0,4 % через 1 мюяць, 8,1 ± 0,5 % проти 7,9 ± ± 0,5 % через 6 мiсяцiв, 8,6 ± 0,6 % проти 9,7 ± 0,7 % через 12 мiсяцiв; 9,8 ± 0,6 %, п = 9 порiвняно з 9,5 ± ± 0,7 %, п = 9 через 30—36 мюящв).

Метотрексат

В одному РКВ дослщжували ефективнють мето-трексату у дггей i молодих людей (п = 10)69 [рiвень до-казовосп 1Ь]. Шяко! рГзнищ щодо ылькосп пацieнтiв, у яких була фаза ремюи через 18 мюящв, не було помь чено (1/5 порГвняно з 3/5). ПобГчш ефекти були досль дженi г визнанi мшмальними.

Азатюприн

В одному РКВ дослщжували ефективнiсть азатю-прину у дггей i молодих людей (n = 49)70 [piBeHb доказо-boctí Ib]. Не спостериалося шяко! рiзницi щодо ылько-ctí пaцieнтiв, у яких була фаза peMicil (7/24 проти 10/25 через 6 мюящв; 4/24 у порГвнянш з 4/25 через 1 piK) або в piвнях HbAlc (7,2 ± 0,4 % проти 6,6 ± 0,2 % через 6 мicяцiв, 7,7 ± 0,3 % проти 7,1 ± 0,3 % через 12 мюящв). ^6i4Hi ефекти були доcлiджeнi i шяких вщмшностей не було виявлено щодо шфекцш мiж двома групами. Проте була бiльшa к^льк^сть ушкоджень шкipи у дiтeй i молодих людей, яы отримували aзaтiопpин.

Медичним пращвникам, можливо, буде корисно звернутися до рекомендацш у pоздiлi 4.1 (Навчання) при наданш iнфоpмaцil про природу дiaбeту 1 типу.

РекомендацИ

Дiти i молодi люди з вперше виявленим цукровим дiaбeтом 1 типу повинш бути пpоiн-формоваш про те, що вони можуть вщчувати часткову фазу peмicil (або «медовий мicяць»), протягом яко! низько! дози iнcулiну (0,5 од/ кг ваги тла на день) може бути достатньо для пщтримки piвня НЬА1с менше 7%.

Дiти i молодi люди з дiaбeтом типу 1 повинш бути прошформоваш про те, що ви-користання схем багаторазових щоденних iн'eкцiй шсулшу або безперервно! пiдшкip-но! шфузи iнcулiну (або iнcулiновоl помпи) не продовжать фазу частково1 peмicil, хоча щ форми терапй' можуть бути доцтьними для оптимiзaцil глiкeмiчного контролю, особливо у молодих людей.

3.4. Необхдна освта на момент постановки Aiamo3y

Консенсусна настанова визначила освггш заходи як невщ'емну частину пакета допомоги при цьому дiaгнозi15 ^вень доказовоста III]. Консенсусна настанова i «Diabetes UK» запропонували теми, яы можуть виступати в якосп зразка, за яким розробляються вiд-повiднi програми, за умови, що змют i темпи, а також модель використовувано1 допомоги освптах зaходiв визначаються пaцieнтом. Оcвiтнi заходи для дггей i молодих людей Гз вперше виявленим цукровим дiaбeтом 1 типу, ix шмей та Гнших осГб, якг здшснюють догляд, повиннГ бути спрямованГ на охоплення таких тем:15, 71 [рГвень доказовостГ IV]:

— пояснення того, як був поставлений дГагноз i причини симптомГв, включаючи просте пояснення не-визнaчeноi причини дГабету, i що немае нГяких причин для звинувачень;

— виявлення та усунення страхгв, тривог i уперед-жених Гдей щодо дГабету та ГншГ питання, яы дГти, молодь або члени шм'! можуть мати;

— ризики, пов'язанГ з цукровим дГабетом 1 типу;

— необхщнють негайного шсулшу i як шсулш пра-цюе;

— практичш навички в област введення iнсулiну:

— що таке глюкоза, нормальш рiвнi глюкози в кро-вi, цiльовi рiвнi глюкози, практичш навички в област самоконтролю рiвня глюкози в кровi i причини прове-дення монiторингу;

— основш дieтичнi рекомендацй' та шформащя про здорове харчування;

— переваги фГзично'' активностi та стратегй' запобь гання несприятливим подiям, що вГдбуваються пiд час або пiсля фiзичного навантаження;

— обiзнанiсть про гострГ ускладнення i як боротися з ними, включаючи гiпоглiкемiю, пiдкреслюючи, що глюкоза або сахароза завжди повинш бути доступни-ми;

— лiкування цукрового дiабету 1 типу пiд час супут-нiх захворювань, в тому числГ поради не пропускати шсулш;

— аспекти впевненостi у собГ, необхГдно! для само-допомоги;

— психолопчна адаптацiя до дiагнозу «цукровий дiабет 1 типу»;

— повсякденнi питання, таи як дiабет вдома i в школi, посвiдчення особи або браслети i встановлення контактiв для отримання подальших рекомендацiй;

— шформащя про групи пiдтримки при цукровому дiабетi та мiсцевi послуги для людей з дiабетом, у тому числГ контактнi телефони;

— шформащя про контактш телефони служб невГд-кладно'1 допомоги.

Оцiнка медичних технологш Великобританй' роз-глянула аспекти навчання у дггей, молодi та молодих дорослих з цукровим дiабетом 1 типу (вш 9—21 роив)72 [рГвень доказовостi Ia—II]. Оцiнка медичних технологш виявила п'ять дослiджень, яы вивчали освiтнi заходи для дггей i молодих людей з дiабетом типу 1. Три дослщження36, 73, 74 [рiвень доказовостi IIa—IIb], яи сто-сувалися освгтшх заходiв, запропонованих стосовно мюця початкового лшування, були обговоренi в роздш 3.2. 1ншГ два дослiдження27• 75 [рГвень доказовостi Ib— IIa] наведенi нижче разом з дослГдженнями, яы були виявлеш в наших пошуках. Подальшi докази та рекомендацй', що стосуються навчання, представлен в роздш 4.1.

День консультацй' для молодГ, запроваджений для ще! настанови за шдтримки НДБ, виявив, що деяи молодГ люди з цукровим дiабетом 1 типу вiдчували, що 1'м дають занадто багато шформаци на момент встановлення дiагнозу. МолодГ люди з цукровим дiабетом 1 типу хотгли б мати шформащю, яка стосуеться 1'х, а не тгльки 1'х батьыв, хоча вони розумгли, що 1'х батьки та-кож повинш знати, як справлятися з дГабетом 1 типу38 [рГвень доказовост IV].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

РКВ у дггей i молодих людей з вперше виявленим цукровим дГабетом 1 типу дослГджувало використання додатково'1 освггаьо! пГдтримки на момент постановки дГагнозу у виглядГ буклета п!д назвою «Полшшення до-тримання режиму лГкування дГабету». ДослГдження показало, що юнуе загальна тенденщя до зниження рГвня глшэваного гемоглобшу в груш пащентав, яы отри-

мували буклет, але значно нижчий р1вень гл1кованого гемоглоб1ну спостер1гався т1льки через 10—13 мюящв п1сля встановлення д1агнозу (р < 0,01, точш результати не повГдомляються)76 [р1вень доказовост1 1Ь].

Методи для початку шсулшотерапп

Ми не знайшли шяких систематичних огляд1в, РКВ або спостережних досл1джень, як1 б оцшювали осв1тн1 заходи для початку шсулшотерапп у д1тей та молодих людей 1з вперше виявленим цукровим д1абетом 1 типу.

Методи для контролю р 'вня глюкози в кров '1

Ми знайшли одне РКВ, яке дослГджувало освгтш заходи при д1агноз1 цукрового д1абету для самоконтролю р1вня глюкози в кров175 [р1вень доказовост1 1Ь]. РКВ засновувалося на 36 д1тях та молодих людях з недавно д1агностованим д1абетом 1 типу. Група втручання отри-мала с1м сеанс1в навчання, безпосередньо пов'язаних з самоконтролем глюкози в кров1 з метою коригування д1ети, ф1зичних вправ 1 введення 1нсул1ну. Групу втручання пор1внювали з контрольною групою, яка отримувала неспециф1чш трен1нги та з шшими контроль-ними групами, як1 отримували стандартне л1кування. Групи, як1 пройшли навчання з самоконтролю р1вня глюкози в кров1, мали нижч1 р1вн1 НЬА1с на 1 роц1 (р < 0,01) 1 2 рощ (р < 0,05) пор1вняно з групою, яка отримувала стандартне л1кування, але не в пор1внянш з групою, яка отримувала неспециф1чне навчання75 [р1-вень доказовост1 1Ь].

Уникнення \ лкування симптом'в ппоглкемп

Ми не знайшли жодного дослГдження, яке б оцшю-вало початкове навчання з запоб1гання 1 л1кування г1-погл1кеми у д1тей 1 молодих людей з вперше виявленим цукровим д1абетом 1 типу.

РКВ, яке включало 332 дггей та молодих людей з рашше д1агностованим цукровим д1абетом 1 типу (ща-гностованого в середньому 5 рокгв тому), досл1джувало осв1тню програму за участю вГдео та буклет1в з навичок самоконтролю 1 л1кування з метою запоб1гання гшо-гшкеми. Досл1дження не виявило в1дм1нностей у частот1 тяжко1 гшогшкемй мгж експериментальною 1 контрольною групами через 1 р1к77 [р1вень доказовост1 1Ь].

Неконтрольоване 1нтервенц1йне дослГдження, яке включало 86 д1тей та молодих людей з рашше д1агнос-тованим цукровим д1абетом 1 типу (д1агностовано в середньому 4 роки тому), не виявило вГдмшностей у частота гшогл1кеми шсля використання в1део та буклет1в. Тому р1вень НЬА1с був нижче через 1 р1к 1 2 роки, нгж на початку досл1дження. У цьому дослГдженш 84 % ре-спондент1в вказали, що отримання вГдео для домашнь-ого використання було цшне, 1 84 % респондент оч1кували використання в1део в майбутньому78 [р1вень доказовост1 III].

Психолопчна пдтримка

Ми знайшли одне дослГдження, яке включало не-рандом1зовану контрольну групу 1 яке дослГджувало вплив штенсивно1 психосощально1 осв1ти/п1дтримки

протягом мюяця пiсля встановлення дiагнозу27 [piBeHb доказовостi IIa]. Це дослiдження включало 223 дггей, молодих людей i молодих дорослих з цукровим дГабе-том 1 типу (вГк 7—24 роки), яы спостерiгалися протягом 3—15 роыв. У дослiдженнi повiдомляeться про краще дотримання лiкування (р < 0,001), кращi родиннi сто-сунки (р < 0,02) i кращу товарисьысть (р < 0,025) у груш втручання, хоча не було шяких iстотних вiдмiнностей у робота школи мiж експериментальною i контрольною групами, i значнi вiдмiнностi, про яы повiдомлялося, були характернi для груп з вищим сощально-економГч-ним статусом27 [рГвень доказовостi IIa].

Ми не знайшли нiяких дослiджень, яы б дослгд-жували навчання для батьыв та iнших осiб, яы здш-снюють догляд, дieтотерапiю, фiзичнi вправи або протоколи для лГкування супутнiх захворювань (деннi правила для хворих) у дггей та молодi з вперше виявле-ним цукровим дiабетом 1 типу. Загальнi даш, що стосу-ються цих тем, обговорюеться в роздiлах 4.1, 4.7, 4.8 та 5.4 вгдповгдно.

Рекомендацп

Дгтям i молодим людям з вперше ви-явленим цукровим дiабетом 1 типу необ-хгдно надати структуровану програму навчання, яка охоплюе цш шсулшотерапи, шляхи введення шсулшу, самоконтроль рГвня глюкози в кровГ, наслiдки дieти, фь зично! активносп та супутшх захворювань на гшкемГчний контроль i виявлення i лГку-вання гшоглГкеми.

Коментар робочог групи

До програми навчання також необх1дно включити оз-найомлення з цукровим д1абетом та його ускладненнями.

4. Поточна терашя

4.1. Навчання

Загальт принципи навчання

Навчання е нарГжним каменем лГкування дГабету15 [рГвень доказовост III]. «Diabetes UK» наполягае, що навчання пащенпв повинно бути послгдовним довГч-ним процесом, що бере початок з моменту дГагносту-вання i залишаеться важливим компонентом лкуван-ня дГабету протягом всього життя. Навчання пащента повинно бути пристосовано до шдивгдуальних потреб дитини або молодо! людини i !х имей, беручи до уваги рГвень знання i розумшня, i метою повинна бути опти-мГзащя:71 [рГвень доказовостГ IV]

— знань про дГабет, мети лГкування дГабету та про-фтактики ускладнень;

— мотивацГ! i ставлення до тклування про себе, враховуючи потенцшш бар'ери самоконтролю, яы необидно оцГнювати i вивчати;

— можливостей визначити i погодити особист цГлГ охорони здоров'я та розробити стратеги для гхнього до-сягнення;

— норми поведГнки, яы застосовуються при взае-модГ! з дГабетичними хворими;

— розширення прав г можливостей у пгклуваннг про себе та ефективному спглкуванш з пращвниками охорони здоров'я.

Британська оцшка медичних технологГй всебГчно розглянула багато аспектГв навчання у молодих людей з цукровим дГабетом 1 типу (вГк 9—21 роыв)72 [рГвень доказовостГ 1а—II]. Було проведено описовий аналГз 62 дослгджень, при цьому бГльшГсть (68 %) з дослгджень були проведенГ у США Г жодне з дослгджень в Британи. ДослГдження проходили в рГзних закладах, оцшюва-лись рГзш заходи, були розглянутГ рГзнГ компоненти лГкування дГабету, а також дослгджувалися результа-ти в рГзних сферах, у тому числГ заходи метаболГчного контролю, психологГчнГ та поведГнковГ реакци72 [рГвень доказовостГ 1а—11].

25 РКВ були розглянутГ бгльш докладно, з розра-хунком величини ефекту для 14 дослгджень. Середня (приведена) величина ефекту склала 0,37 для психосо-цГальних результатГв Г 0,33 для глшэваного гемоглобГну з аномальними значеннями (0,08 без аномальних зна-чень), вказуючи, що щ заходи мають малий та середнГй позитивний вплив на результати лГкування дГабету72 [рГвень доказовостГ 1а].

Описовий огляд був виконаний щодо 21 дослгджен-ня, яы дослгджували просвггаицьы методи шляхом порГвняння результатГв до Г тсля !х застосування, але без контрольно! групи. Це включало оцГнку заходГв для погано контрольованих пацГентГв та просвггаицьких заходГв. ВсГ дослГдження повГдомили про позитивний вплив72 [рГвень доказовостГ III].

ОцГнка медичних технологГй також розглянула економГчну ефективнГсть витрат на навчання Г пси-хологГчну пГдтримку72. Було виявлено, що немае нГя-ких якГсних економГчних дослГджень, якГ показували б окремо ефективнГсть просвГтницьких заходГв. До-слГдження, якГ були розглянутГ, не були повною еко-номГчною оцГнкою Г рГзноманГття заходГв та !х результатГв перешкоджае порГвнянню ефективностГ витрат. ОцГнка медичних технологГй дшшла висновку, що не вистачае доказГв для оцГнки фГнансових витрат на просвггаицьы заходГ Г що доказГв не було достатньо, щоб побудувати корисну економГчну модель для при-йняття рГшень.

Оцшка медичних технологГй спираеться на дослгд-ження, опублГкованГ до 2000 року. Ми не знайшли жод-них економГчних дослГджень, яы були опублГкованГ пГзнГше.

ОцГнка медичних технологГй дГйшла наступних ви-сновыв:72 [рГвень доказовостГ IV]

— КГлькГсний та оглядовий аналГз доказГв показуе, що такГ втручання, ГмовГрнГше, будуть ефективними, якщо вони демонструють зв'язок мГж рГзними аспектами лГкування дГабету. Ефективнють заходГв повинна бути оцГнена на основГ оцГнки досягнення цГлей, що е предметом змГни, та у вГдповГдний момент часу пГсля втручання, щоб вгдобразити вплив таких заходГв.

— Незважаючи на те, що освиш заходи мають ма-лий та середнГй позитивний вплив на рГзнГ результати лГкування дГабету, ретельно спланованГ випробування

такия втpyчань i cьогоднi необxiднi y Великобpитанiï, оcкiльки в даний чаc icнyють незавеpшенi РКВ про-cвiтницькиx заxодiв для цукрового дiабетy 1 типу y дiтей та молодия людей y медичниx закладаx Великобpитанiï. Цi методи повиннi бути ощнеш ретельно cпланованим доcлiдженням, яке повинно бути вщповщним чином отроектовано, вpаxовyючи уподобання пацieнтiв, щоб вони могли звггувати про результати таким чином, щоб величину ефекту можна було pозpаxyвати.

— Важливою бтою плямою y доказаx e те, що не-маe нiякого cиcтематичного pозyмiння, чи мають так! заxоди бути цiлеcпpямованими (наприклад, модифтэ-ваними для р!знж cтадiй заxвоpювання або р!знж проблеми, пов'язаниx з лшуванням дiабетy)72 [piвень доказовоcтi Ia—III].

— Щоб довести економiчнy виправданють, заxоди повинш показати шриятливий вплив на поведiнкy i метаболiчний контроль, але нараз! вiдcyтнi достижен-ня ефективноcтi щодо фiнанcовиx витрат на пpоcвiт-ницьы заxоди для дгтей та молод! та ïx довгоcтpоковиx наcлiдкiв.

Сптьно з НДБ для цтей цieï наcтанови був оргаш-зований день конcyльтyвання молод!, який продемон-етрував, що молод! люди з цукровим д!абетом 1 типу та ïx батьки xочyть отримувати поcлiдовнy, доcтyпнy та актуальну шформацш з багатьоx аcпектiв життя з цукровим д!абетом 1 типу, y тому чиел! шформацш про:38 [р!вень доказовоcтi IV]

— те, що вiдбyваeтьcя, коли y людини д!абет 1 типу;

— здорове xаpчyвання;

— те, чого очшувати вщ вщвщування клшки;

— типи ^ул^у;

— введення iнcyлiнy та мюця для iн'eкцiй;

— гшоткемш i що робити, якщо вона тpапляeтьcя;

— ycкладнення д!абету;

— те, як безпечно вживати алкоголь;

— вшзд за кордон i дозвтля;

— те, як ставати бтьш cамоcтiйними;

— те, як покидати д!м;

— майбутню кар^ру та наcлiдки цукрового д!абету 1 типу;

— нов! продукти i достиженна.

Батьки вважають, що навчання маe здiйcнюватиcь через шдивщуальш або групов! заняття з квал!фтэ-ваними молодшими медичними прашвниками, в той чаc як молод! люди з цукровим д!абетом 1 типу бтьш позитивно cтавлятьcя до доcтyпy до шформацй' через буклети, компакт-диcки, вщео та 1нтернет38 [р!вень до-казовооп IV].

Наcтанова на оcновi конcенcycy pекомендye на-cтyпнi yиiвеpcальнi принципи навчання:15 [р!вень до-казовоcтi IV]

— Кожна людина з д!абетом маe право на вcеоcяжие екотертне практичне навчання.

— Дгти та молод! люди, ïx батьки та шш! тклуваль-ники повинш мати доcтyп до нього i бути включен! в пpоcвiтницький пpоцеc.

— Навчання щодо д!абету повинне здiйcнюватиcь прашвниками оxоpони здоров'я з чгтким розумшням

спецiальних та мiнливих потреб молодих людей та ix шмей, з огляду на pÍ3HÍ етапи ix життя.

— Педагоги (шкарц медсестри, дieтологи та iншi фаxiвцi охорони здоров'я) повиннi мати доступ до без-перервноi спецiальноi подготовки з навчання щодо дГа-бету та методичних вказiвок.

— Прюритети для медичних працiвникiв при дГабе-тичному навчаннi можуть не збГгатися з прiоритетами дiтей i молодих людей та ix сiмей. Таким чином, навчання щодо цукрового дiабету повинно бути заснова-не на ретельнш оцiнцi поглядiв дитини або батьюв, ix переконань, стилю навчання, здатност i готовностi до навчання, наявних знань та цтей.

— Навчання щодо дiабету повинно бути гнучким i персоналiзованим так, щоб вщповщати вiку кожно! людини, стади дiабету, зрiлостi та способу життя, а та-кож з урахуванням культурних особливостей та у фор-мц вщповщнш до потреб людини.

— Навчання щодо дiабету мае бути безперервним i повторюватися для того, щоб бути ефективним.

— Навчання щодо дiабету е взаемозв'язком мiж на-уковими дослiдженнями i клiнiчною практикою. Воно повинне плануватися, документуватися, вщслщкову-ватися i регулярно оцiнюватися групою з лiкування дiабету.

— Дослщження просвiтницькиx методiв з приводу ЦД вщграе важливу роль у полшшенш кпiнiчноi практики.

Змст просвпницьких програм

Ми не виявили шяких РВК, якi оцiнювали б змют просвiтницькиx програм. Однак е багато дискусшних документiв, якi пропонують вщповщш теми для таких програм.

Узгоджена настанова i рекомендаци «Diabetes UK» пропонують до розгляду теми, якi можуть виступати в якост зразка для розробки вщповщних програм, за умови, що змют i темп просвггницько'1' програми визна-чаються iндивiдуально i в залежност вГд моделi допо-моги, що використовуеться15, 71 [рГвень доказовостi IV].

Теми, яю повинш бути пГднятГ на момент постановки дiагнозу, обговорюються в роздгл 3.4.

Протягом декiлькоx мГсяцГв шсля первинного дiагнозу i у вщповщш строки шсля цього, подальша просвгтницька дГяльнГсть необxiдна для створення та змщнення знань, закладених на початку, i для покрит-тя додаткових тем, актуальних для людей, яы живуть з дiабетом. Навчання повинно бути спрямоване на охо-плення наступного15, 71 [рiвень доказовостi IV]:

— забезпечення оптимального та належного ви-користання терапй', включаючи шформацш про се-крецiю ГнсулГну, його даю i ФГзГологГю, iн'eкцii шсулшу, його типи, поглинання, меxанiзм дц, коливання i ко-ригування;

— базових знань про дiабет: патофiзiологiю, епгде-мГологГю, кпасифiкацiю та метаболiзм;

— забезпечення ефективного харчування та фГзич-но! активностi, в тому числГ коригування лiкування (вГдносно ГнсулГну, харчування i ФГзичних вправ);

— мониторингу, облшу та дай вГдповГдно до само-стшних аналГзГв глюкози в кровГ i глшованого гемогло-бшу та цглей лшування;

— виявлення, лГкування та профтактики гострих ускладнень терапй', таких як гшоглшемГя;

— лГкування цукрового дГабету 1 типу в перюди су-путнгх захворювань, для запобГгання гшоглшеми i кето-ацидозу;

— знання шзшх ускладнень, у тому числГ попере-дження, виявлення i лшування ускладнень i необхГд-шсть регулярного обстеження;

— подготовки молодих людей з дГабетом типу 1, так що вони могли належним чином справитись з неперед-баченими або новими ускладненнями;

— роботу з психолопчними аспектами життя з дга-бетом;

— доступу до пращвниыв охорони здоров'я, коли це необидно;

— способу життя i життевих ситуацш, при необхгд-ност (у тому числГ стресу, вгдпусток, подорожей, курш-ня, алкоголю та наркотиыв, школи, шших навчальних закладГв та роботи).

Рекомендаци «Diabetes UK» передбачають, що було б Гдеально, якщо шдивщуальний план був шдготовле-ний i здшснений спгльно з пащентом та «педагогом»71 [рГвень доказовост IV].

Навчання за вковими групами

Узгоджена настанова i рекомендаци «Diabetes UK» запропонували окремГ конкретш просвггаицьы цш для рГзних вшових груп15, 71 [рГвень доказовост IV].

Просвггаицьы цш для немовлят i дггей дошкгльно-го вшу шляхом взаемоди з !х батьками можуть включа-ти наступне:

— усвгдомлення, що немовлята та дти дошыльного вшу мають повну залежнють вод батьыв та тклуваль-ниыв, коли мова йде про ш'екци, харчування та контроль стану;

— консультування батьыв по догляду за дпъми з непередбачуваним i нестшким харчування та рГвнем активности

— доведення до вГдома батьыв, що гшоглшемГя е бгльш поширеною i, можливо, бгльш серйозною у немовлят i дггей дошыльного вшу. Прюритет повинен бути наданий профтактищ, виявленню i лГкуванню гшоглшеми.

Цш навчання для дггей молодшого шильного вшу можуть включати в себе:

— надання допомоги дГтям у процеш навчання, щоб допомогти з введенням шсулшу i самоконтролем рГвня глюкози в кровГ i розвинути вгдповгдш навички;

— надання допомоги дгтям у визначенш симптомГв гшоглшеми i розумшш важливост самоконтролю;

— консультування дггей i батьыв з приводу адапта-цй' схем лшування дГабету до шыльних програм, школьного харчування, фГзичних вправ i спорту;

— консультування батьыв з приводу поступового розвитку самостшносп дитини i поступово! передачГ !й вГдповгдальносп;

— надання водповоднох шформаци дитиш, яка не злякае и можливими наслгдками и стану в подальшому житл;

— сприяння розвитку комуншаци, навичок вирь шення проблем та пгдтримки з боку шм'1.

Медичш пращвники повинш знати, що молодГ люди (поддатки) можуть бунтувати та перестати дотри-муватись режиму самодогляду. Лшування дГабету в цей час може бути важким Г навпъ шсля окреслення ще1 проблеми може бути важко и виршити71 [рГвень дока-зовост IV]. Просвггаицьы цш для молодих людей мо-жуть бути наступними:

— заохочення незалежносп Г вГдповгдального са-моврядування, вГдповГдних рГвню зртосл Г розумшня молодо1 людини;

— викладання техшчних навичок для розвитку са-мостшносп у введеш шсулшу Г самоконтролю рГвня глюкози в кровГ Г стратеги роботи з недотриманням дГети, хворобами, гшоглшемГею, спортом Г т.д.;

— заходи, якг включають груповГ навички подготовки (у тому числГ врегулювання конфлшпв Г методи пе-реговорГв), яы допомагатимуть в ситуащях конфлшту з батьками або однолгтками; молодГ люди повинш мати на увазГ, що батьки Г пгдтримка з боку однолгтыв можуть бути цшними;

— необхгдшсть вГдкригох неупереджено1 шформаци про життя з дГабетом, включаючи шформацш про мшГмГзацш шкоди вгд експериментування з палшням, випадками спроб вживання наркотиыв та алкоголю;

— необхщшсть залучення медичних пращвниыв для запобиання розвитку звичок нездорового харчу-вання;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— встановлення досяжних показникгв глюкози в кровГ для збереження мотиваци;

— звернення уваги на шдивгдуальш потреби кожного пащента, особисп прГоритети Г значущГ особи у лшуванш;

— надання консультацГй та шформаци про перехГд до доросло1 терапй.

Знання про цукровий дГабет 1 типу не обов'язково корелюе з хорошим глГкемГчним контролем. Устшне навчання не тГльки надае знання, але дае можливГсть Г мотивуе дггей Г молодих людей використовувати !х Г допомагае в розвитку практичних навичок виршення проблем та покращення самодогляду при дГабетГ.

Модель навчання \ зад1ян1 ресурси

Британська оцшка медичних технологш провела описовий аналГз 62 дослГджень Г виявила, що щ до-слГдження проходили в рГзних мГсцях Г оцшювали рГзнГ заходи. Однак не було шякого обговорення клГнГчно1 оцГнки моделГ навчання Г використовуваних ресурсГв. Просвггаицьы заходи у дослГдженнях включали навчання п!д час канГкул Г в таборах, вгдео, комп'ютерне навчання, буклети, семГнари та груповГ заняття72 [рГ-вень доказовостГ Ia—Ш].

Неконтрольоване дослГдження, яке спостерГгало за веденням онлайн чат-лши, зафГксувало полГпшен-ня глГкемГчного контролю мГж початком дослгдження

i через 6 мюящв (HbA1c 8,9 % на початку досл!дження пор!вняно з 7,8% через 6 мюящв, без Д1, р < 0,0001). К!льк!сть раз!в, коли д!ти i молод! люди виршува-ли зм!нити !х л!кування за попередн! 3 мюящ, також була зб!льшена у пор!внянш з вих!дною (32,5 % проти 83,7 %), що може вказувати на зростання здатност до самостшного догляду79 [р!вень доказовост! IIb].

Переклад i грамотнсть

Ми знайки два досл!дження, в яких вивчався вплив грамотност! та мови на пащенлв з цукровим д!а-бетом 1 типу.80, 81

Опитування, проведене в Б!рмшгемр показало, що бш молод! люди i доросл! з даабетом мали значно б!льш високий р!вень знань про д!абет, н!ж аз!ати i чорне насе-лення, що походить з Африки та кра!н Карибського ба-сейну (n = 161, вшовий д!апазон 16—84 роив, р < 0,001). Опитування також показало, що бш доросл! з д!абетом мали значно бтьш висок! р!вш формально! осв!ти i що юнуе значущий зв'язок м!ж р!внем осв!ти i знаннями про д!абет (р < 0,0001)80 [р!вень доказовост! III].

1нше досл!дження вивчало р!вень самоконтролю р!вня глюкози в кров! у дорослих пащентав з цукровим д!абетом 1 типу (n = 44 181). У цьому досл!дженш не було виявлено суттевих в!дмшностей у самоконтрол! глюкози в кров! пащенпв, як! мали труднощ! в розу-м!нн! англ!йсько! мови. Спостер!гався значно зниже-ний р!вень самоконтролю глюкози в кров! у пащенпв аз!атського/тихоокеанського остр!вного походження в пор!внянн! з европео!дами, однак не було н!яких ютот-них в!дм!нностей у показниках самоконтролю р!вня глюкози в кров! м!ж б!лими, афроамериканцями, юпа-номовними й американськими шд!анцями з етшчних груп81 [р!вень доказовост! III].

Ми знайшли одну статтю, яка розглядае малогра-мотних батьк!в д!тей i молодих людей з д!абетом 1 типу82 [р!вень доказовост! IV]. Вона висувае припущення, що !ндив!дуал!зац!я плану навчання пащента, заснована на р!вш лог!ки, мови та досв!ду шм'!, в поеднанн! з ро-зумшням, винах!длив!стю та терп!нням, може п!дви-щити р!вень дотримання л!кування. Продовження до-сл!дження, п!дтримка i змщнення життево важливих навичок необх!дн! для збтьшення самост!йност! та ав-тономност с!м'! i для пол!пшення стану медичного на-гляду для дитини чи п!дл!тка82 [р!вень доказовост! IV].

Рекомендацп

Д!тям ! молодим людям з д!абетом типу 1 i !х с!м'ям необх!дно запропонувати своечасну ! пост!йну можлив!сть доступу до шформац!! про розвиток, л!кування та насл!дки цукрового д!абету 1 типу. Надана шформащя повинна бути точною та посль довною ! повинна п!дтримувати прийнят-тя про!нформованих р!шень.

Д!тям ! молодим людям з д!абетом 1 типу i !х с!м'ям необх!дно запропонувати обгово-рення окремих питань ! задавати питання при кожному в!дв!дуванш кл!н!ки.

Спошб проведення навчання ! його змют повинн! залежати в!д особи ! повинн! в!дпов!дати в!ку дитини або молодо! люди-ни, зрглоста, культур!, побажанням ! наяв-ним знанням у шм'!.

Особлива увага повинна придглятися комун!кац!! та наданню !нформац!!, якщо д!ти ! молод! люди з д!абетом типу 1 та/ або !х батьки мають особлив! потреби, що пов'язан! з ф!зичними ! сенсорними по-рушеннями, або труднощами в читанн! та розум!нн! мови.

Рекомендацп з дослщжень

Необх!дн! подальш! досл!дження для ощнки ефек-тивност! в!кових структурованих осв!тн!х програм, як! охоплюють вс! аспекти медично! допомоги дГтям ! молодим людям з цукровим д!абетом 1 типу, !х с!м'ям та !ншим особам, як! зд!йснюють догляд.

Необх!дш под^ьш! досл!дження для ощнки ефек-тивност! програм у галуз! просв!ти, в яких молод! люди з д!абетом 1 типу передають знання сво!м однол!ткам.

Необх!дш подальш! досл!дження, щоб визначити найб!льш ефективний спос!б п!дготовки фах!вц!в у га-луз! охорони здоров'я для забезпечення навчання з пи-тань д!абету 1 типу у дггей та молодих людей.

4.2. Схеми застосування нсулну

Цш шсулшотерапи полягають у тому, щоб забез-печити достатн!й р!вень !нсул!ну для покриття базових потреб протягом 24-годинного пер!оду ! для забезпечення бгльш високого болюсу шсулшу, який синхрон!-зований !з г!пергл!кем!чним ефектом прийому !ж!.15 Виб!р застосування !нсул!ну може залежати в!д таких фактор!в, як в!к, трив^!сть д!абету, спошб життя, ц!л! метабол!чного контролю й уподобання конкретного пащента/шм'!.

Вся шсулшотерашя проводиться як частина «пакета допомоги», який включае:

— початкову ! пост!йну осв!ту;

— спещальну пед!атричну д!ету;

— спец!альн! практичш Гнструкц!! з використання систем прийому !нсул!ну та мон!торингу глюкози в кров!;

— початкову та постшну п!дтримку людей, що жи-вуть !з д!абетом;

— початкову та постшну емоцшну ! повед!нкову п!дтримку;

— п!дтримку ! техн!чн! та д!етичн! консультац!! л!кар!в, медсестер з питань пед!атричного д!абету.

При використанн! частих ш'екцш !нсул!ну !нтен-сивн!сть «пакета догляду» та дотримання схеми л!ку-вання з боку пац!ент!в ! п!клувальник!в повинна бути !стотною, якщо на мет! е висока д!ев!сть л!кування (особливо якщо коригування дози !нсул!ну розгля-даеться при кожн!й Гн'екцй').

Досл!дження 2001 року заф!ксувало к!льк!сть ш'екцш шсулшу, що були використаш 2090 з 15 437 дпъми ! молодими людьми з д!абетом у вщ! 0—16 рок!в

в Англй; 7,7 % дтей Г молодих людей отримували чоти-ри або бГльше ш'екцш на день, 4,3 % отримували три ш'екцй на день, 86 % отримували двГ ш'екцй на день, 1,7 % отримували одну ш'екцш на день, а 0,3 % не отримували жодно! ш'екци на день (можливо, це були дгти або молодГ люди, яы не мають дГабету 1 типу)1. Се-редня ктьысть ш'екцш на день збГльшувалась Гз вшом дитини1 [рГвень доказовост III].

1сторично склалося, що «звичайна тератя» перед-бачала 2—3 попередньо змшат або самостшно титрован ш'екцй на день, доза коригувалася час вгд часу у вГдповгдь на загальний стан здоров'я, рют Г загальний контроль глшемй. «1нтенсивна шсулшотерашя» була описана як багаторазове щоденне введення шсулшу (зазвичай чотири або бГльше разГв на день) Гз вико-ристанням базально-болюсного режиму або ПП11 за допомогою шсулшово! помпи. Багаторазове щоденне введення включае попередне до вживання вуглеводГв введення шсулшу коротко! або швидко! дй, разом з окремими щоденними ш'екщями шсулшу з середньою або тривалою дГею (щ рГзт типи препарапв шсулшу обговорюються в роздш 4.3).

Дослгдження з контролю дГабету та ускладнень (DCCT) використовували таю визначення:83-85

— Традицшна тератя складалася з одного або двох щоденних введень шсулшу, в тому числГ змшаних ш-сулшв коротко! та середньо! тривалост дй, щоденного самоконтролю глюкози в сечГ або кровГ Г навчання про дГету Г фГзичн вправи. Традицшна тератя зазвичай не включала щодент коригування дози шсулшу. Мета традицшно! терапй включае: вгдсутшсть симптомГв, властивих гшерглшемй або глюкозурй, вгдсутшсть ке-тонури; пГдтримка нормального росту, розвитку й оптимально! маси тГла, а також вгдсутшсть тяжко! або часто! гшоглшемй.

— 1нтенсивна тератя складалася Гз введення ш-сулшу три або бГльше разГв на день шляхом ш'екци або зовшшньо! помпи. Дозування коригуеться залежно вгд результат самоконтролю рГвня глюкози в кровГ, яке мае проводитися не ргдше чотирьох разГв на день, рацГону харчування та передбачуваного фГзичного на-вантаження. Метою штенсивно! терапй е рГвень пе-редобгдньо! концентрацй глюкози в кровГ вгд 3,9 до 6,7 ммоль/л, постпрандГально! концентрацй' менше шж 10 ммоль/л, щотижневого вимГру о 3-й ранку не бГльше нГж 3,6 ммоль/л Г щомГсячного вимГрювання НЬА1с менше шж 6,05 %.

Узгоджена настанова використовуе такГ визначен-ня:15

— двГ ш'екцй щодня: сушш шсулшу коротко! та середньо! тривалост дй (перед снгданком Г перед основ-ним прийомом 1жг ввечерГ);

— три ш'екцй щодня: сумш шсулшу коротко!' та се-редньо! тривалост дй перед снгданком; шсулшу коротко! дй тГльки перед общшм прийомом 'ж або основним вечГршм прийомом 1жц шсулшу середньо! тривалост дй перед сном, або в шших варГашях;

— базально-болюсний режим: шсулш коротко! дй за 20-30 хвилин до основних прийомГв 1жг (наприклад,

снгданок, обгд та основний вечГрнш прийомом 1жг) Г введення шсулшу середньо! або тривало! дй перед сном або швидкодГючого аналогу ГнсулГну безпосередньо перед основними прийомами 1жг та середньо! або тривало! дй шсулшу перед сном;

— режим ПП11 (тератя на основГ шсулшово! помпи): фшсоваш чи змшт базальна та болюсна дози п!д час 1жг, використовуючи тГльки короткостроковий ш-сулш або шсулш швидко! дй.

Систематичний огляд визначив штенсивну тера-пш як «метод штенсифшацй лшування дГабету з метою полшшення метаболГчного контролю, що досягаеться шляхом традицшно! терапй».86 1нтенсивна терашя досягаеться шляхом багаторазових ш'екцш (три або чотири дози на день) або ПП11, у той час як традицшна тератя визначена як «одна або двГ ш'екцй шсулшу на день».

Вш дослгдження, якг ми розглядали, вивчали вплив рГзних режимГв шсулшу на глшемГчний контроль. Дов-гостроковГ дослгдження пов'язували змши глшемГч-ного контролю з клГнГчними результатами та якГстю життя. Шсля нашого первюного огляду лгтератури ми зосередилися на наступних питаннях при розглядГ схем введення ГнсулГну:

— Скгльки разГв на день повинен бути введений ш-сулш?

— В який час доби повинен бути введений шсулш?

— Коли слгд вводити рГзн типи шсулшу?

День консультацй молодГ, оргашзований для ше! настанови спГльно з НДБ, показав, що молодГ люди з цукровим дГабетом 1 типу бГльш схильнГ до схем вве-дення ГнсулГну, якГ були б гнучкими Г допускали бГльшу мГру спонтанностГ, Г вони хотГли б отримувати Гнфор-мацш про доступнГ типи шсулшу, а також останню актуальну шформацш про пристро! введення ГнсулГну Г вимГрювання глюкози у кровГ. У батьыв виявлено за-цГкавленГсть в отриманш Гнформацй щодо щорГчно! змши доступу до оновлених продуктГв. Деяы молодГ люди з дГабетом 1 типу Гнформували, що вони вважа-ють, що чотири ш'екцй на день занадто багато, Г вони хотГли б взяти участь в дискусй про те, як краще штегру-вати лГкування дГабету в обраний ними спосГб життя зГ збереженням оптимального метаболГчного контролю38 [рГвень доказовостГ IV].

Пор1вняння ¡нтенсивно)' та традицйноТ схем введення \нсул\ну

Даш, отримаш в ходГ дослгджень з порГвняння Гн-тенсивних Г звичайних схем введення ГнсулГну, пред-ставленГ нижче вГдповГдно до результатГв.

Контроль рiвня глюкози

Систематичний огляд (пошук даних в 1991 рош, шм невеликих РКВ за участю в основному дорослих уча-сникГв з дГабетом 1 типу, п = 266) виявив, що штенсив-не лГкування сприяе зменшенню НЬА1с порГвняно з традицГйним лГкуванням (зниження на 1,4 %, 95% Д1 вгд -1,8 до -1,1 %)87 [рГвень доказовостГ Ia].

У десяти подальших РКВ, якГ не були включенГ до систематичного огляду, розглянуто глГкемГчний конт-

роль в учасниыв, якг отримували штенсивне л1кування в пор1внянн1 з1 стандартними схемами л1кування88-97 [р1вень доказовосп 1Ь]. У трьох з цих дослГджень брали участь д1ти або п^ддатки.91' 96, 97 У трьох з РКВ доросл1 не виявили ютотних в1дм1нностей у гл1кем1чному контроль88-90 Проте в шести РКВ, зокрема трьох за участю дгтей та п1дл1тк1в, учасники показали полшшення гл1кем1чного контролю за умови отримання штен-сивно1 терапи.91-96 Одне з цих РКВ по пГдгрут моло-дих людей (п = 209, вшэвий д1апазон 13-17 рок1в), що беруть участь в DCCT в середньому протягом 7,4 року, виявило зниження р1вня НЬА1с в молодих людей, як1 отримують штенсивну терап1ю (зниження на 1,70 ± 0,18 %)91 [р1вень доказовост1 1Ь]. Друге РКВ за участю дггей та п1дл1тк1в пор1внюе режим з трьома дозами 1нсул1ну коротко1 дц перед сн1данком 1 обГдом з комб1нованим застосуванням 1нсул1ну коротко1 д11 та 1нсул1ну середньо1 дц перед вечерею (п = 186 дггей та молодих людей). Це дослГдження показало значне зниження гл1кованого гемоглобшу в д1тей, якг отримують три дози препарату (9,3 ± 0,2 % проти 9,8 ± 0,3 %)97 [р1-вень доказовост 1Ь]. Трете РКВ, в якому брали участь молод1 люди з нещодавно виявленим цукровим д1а-бетом 1 типу (п = 26), виявило зниження гшкованого гемоглобшу у молодих людей, як1 отримували штен-сивне л1кування (7,2 ± 0,7 % 1 10,8 ± 1,2 %, р < 0,01)96 [р1вень доказовост1 1Ь].

Гтоглтемгя

Систематичний огляд 1997 року 14 РКВ (п = 2067) пор1внюе несприятлив1 насл1дки штенсивного 1 тра-дицшного л1кування у дорослих пац1ент1в з д1абетом 1 типу.98 Огляд показав пГдвищений ризик одного або декГлькох випадкгв тяжко1 гшогл1кеми серед тих, хто отримав штенсивне л1кування (комбшоване СШ 2,99, 95% Д1 2,45 до 3,64)98 [р1вень доказовост1 1а].

РКВ, яке не було включене у вищезазначений систематичний огляд, дослГджувало молодих людей (п = 209) протягом в середньому 7,4 року. Це РКВ виявило, що штенсивне л1кування в молодих людей мае бГльший ризик гшогшкеми, шж у дорослих (тяжка п-погл1кем1я, що потребуе втручання: ВР 2,96, 95% Д1 1,90 до 4,62; гшогл1кем1я, що призводить до коми або приступу: ВР 2,93, 95% Д1 в1д 1,75 до 4,90)91 [р1вень доказовост1 1Ь]. Тим не менш, ще ш1сть РКВ, якг не були включен1 в систематичний огляд, два з яких були пов'язаш з д1тьми або молодими людьми, не виявили жодних ютотних вГдмшностей м1ж штенсивним 1 стандартним л1куванням в контекст1 ризикгв гшоглше-мil88-90' 95-97 [р1вень доказовост1 1Ь].

Дiабетичний кетоацидоз

Систематичний огляд 14 РКВ (п = 2067) пор1внюе несприятлив1 насл1дки штенсивного 1 стандартного л1кування у дорослих пашенпв з ЦД 1 типу.98 Огляд показав пГдвищений ризик кетоацидозу серед дорослих, як1 отримували штенсивне л1кування (комбшова-не СШ 1,74, 95% Д1 в1д 1,27 до 2,38)98 [р1вень доказо-вост1 1а]. Однак досл1дження п1дгрупи молодих людей (п = 209, вшэвий д1апазон 13-17 рокгв), що беруть участь в DCCT, як1 спостер1гались протягом в середньо-

му 7,4 року, не виявило жодно1 р1знищ в ризиках д1а-бетичного кетоацидозу м1ж штенсивним 1 стандартним лкуванням91 [р1вень доказовост1 1Ь].

Смерть 1з будь-яких причин

Систематичний огляд 1997 року 14 РКВ (п = 2067) пор1внюе негативш насл1дки штенсивного 1 стандартного л1кування у дорослих пащент1в з ЦД 1 типу.98 Не було виявлено шяких ютотних вГдмшностей у смертно-ст1 серед ос1б, що отримували штенсивш та стандартн1 схеми л1кування (комбшоване СШ 1,40, 95% Д1 вГд 0,65 до 3,01)98 [р1вень доказовосп 1а].

Ретинопатгя

Систематичний огляд (пошук даних в 1991 рош, ш1сть невеликих РКВ в основному серед дорослих з д1абетом 1 типу, п = 271) виявив, що шсля 2 рокгв 1 бГльше ризик прогресування ретинопати був нижчий при штенсивному л1куванн1 у пор1внянш з1 звичайним л1куванням (СШ 0,49, 95% Д1 в1д 0,28 до 0,85)87 [р1вень доказовост1 1а].

DCCT, РКВ за участ1 1441 людини у вщ1 в1д 13 до 39 рок1в з цукровим д1абетом 1 типу, стверджуе, що ризик розвитку ретинопати в пащентав, якг отримували штенсивне пор1вняно з1 стандартним л1куванням, сут-тево знизився. Цей ефект спостер1гаеться в пашенпв, у яких не було ретинопати або нефропати на початку дослГдження (зниження ризику 76 %, 95% Д1 в1д 62 % до 85 %), 1 в пащентав, як1 мали м1н1мальну фонову ре-тинопат1ю на початку досл1дження (зниження ризику 54 %, 95% Д1 в1д 39 % до 66 %) [р1вень доказовост1 1Ь]. ВГдмшнють простежувалась протягом не менше шж 4 роки (три кроки прогресування вГд в1дсутност1 ретинопати: ВР 0,39, 95% Д1 в1д 0,19 до 0,79, NN1 9,9)99 [р1вень доказовост1 1Ь].

DCCT показали, що ризик макулярного набряку ютотно не в1др1знявся при штенсивному й стандартному лкуванш у пац1ент1в з мшмальною фоновою рети-нопат1ею на початку дослГдження. Тим не менше, ризик розвитку тяжко1 або непрол1феративно1 ретинопати було знижено при штенсивному л1куванш в пац1ент1в, як1 не мали ретинопати або нефропати на початку до-сл1дження (зниження ризику 45 %, 95% Д1 в1д 14 % до 67 %), 1 в пащентав, якг мали мИмальну фонову ретино-пат1ю на початку дослГдження (зниження ризику 56 %, 95% Д1 в1д 26 % до 74 %)83 [р1вень доказовост1 1Ь].

Ще два невеликих РКВ, якг не були включеш в систематичний огляд, пор1вняли частоту ретинопати у дорослих пащентав, якг отримували штенсивне 1 стандартне лкування (п = 65 та п = 49). Ц1 РКВ не виявили суттевих вщмшностей мгж групами, якг отримували штенсивне 1 стандартне лГкування92, 93 [р1вень доказовост1 1Ь].

Нефропатгя

Систематичний огляд (пошук даних в 1991 рош, с1м невеликих РКВ д1абету 1 типу, п = 266) виявив, що ш-тенсивне л1кування знижуе ризик розвитку нефропати пор1вняно з1 стандартним л1куванням (СШ 0,34, 95% Д1 в1д 0,20 до 0,58)87 [р1вень доказовост1 1а].

DCCT виявило, що штенсивне лкування знижуе ризик розвитку нефропати пор1вняно з1 стандартним л1ку-ванням у пащентав, у яких не було ретинопати або не-

фропати на початку дослщження (зниження ризику 69 %, 95% Д1 вщ 24 % до 87 %), Г в пащентав ¡з мГнГмальною фо-новою ретинопатГею на початку дослГдження (зниження ризику на 60 %, 95% Д1 вгд 38 до 74 %, п = 1441 молодих людей Г дорослих)83 [рГвень доказовостГ Щ.

DCCT також показало, що штенсивне лГкування знижуе ризик розвитку екскреци альбумшу з сечею

> 40 мг/24 години у пацГентГв, якГ не мали ретинопати або нефропати на початку дослГдження (зниження ризику 34 %, 95% Д1 вгд 2% до 56 %), Г в пацГентГв ¡з мГнГмальною фоновою ретинопатГею на початку дослГдження (зниження ризику 39 %, 95% Д1 вгд 21 % до 52 %)83 [рГвень доказовостГ Ib]. Це тривало протягом не менше шж 4 рокГв (екскрецГя мГкроальбумшури

> 40 мг/24 години: ВР 0,47, 95% Д1 вГд 0,31 до 0,71, NN1 17,1)99 [рГвень доказовостГ !Ъ]. 1нтенсивне лГкування також знижуе ризик розвитку екскреци альбумшу з сечею

> 300 мг/24 години у пацГентГв ¡з мГнГмальною фоновою ретинопатГею на початку дослГдження (зниження ризику 56 %, 95% Д1 вгд 18 % до 76 %). Тим не менш, не було нГяких Гстотних змГн у пацГентГв, якГ не мали рети-нопати або нефропати' на початку дослгджень83 [рГвень доказовостГ №].

Ще три невеликих РКВ серед дорослих, як не були включеш в систематичний огляд, порГвняли частоту розвитку нефропати' в пацГентГв, як отримували штен-сивне Г стандартне лГкування (п = 65, п = 49 та п = 70). Два з РКВ не виявили суттевих вщмшностей м1ж стандартною та штенсивною схемами лГкування93, 94 [рГвень доказовостГ !Ъ]. Трете РКВ виявило зниження попр-шення клГренсу креатинГну Г бГльш низький рГвень креатинГну в плазмГ в пацГентГв, яы отримували штен-сивне лГкування (клГренс креатинГну: 1,7 ± 30,1 мл/хв порГвняно з —17,3 ± 33,5 мл/хв, р = 0,022; креатинш у плазмГ: 2,7 ± 26,4 мкмоль/л проти 17,4 ± 16,4 мкмоль/л, р = 0,009)92 [рГвень доказовостГ Ib].

Макросудинт ускладнення

Систематичний огляд (пошук даних в 1996 роцГ, шють РКВ в основному дорослих ¡з дГабетом 1 типу, п = 1732) дослГджував виникнення макросудинних ускладнень, у тому числГ серцево-судинних захворю-вань, цереброваскулярних захворювань, захворювань периферичних судин Г смертей з причин макросудин-них ускладнень. Огляд показав, що число макросудин-них ускладнень пГсля 2 або бГльше рокГв Гнтенсивного лГкування було нижчим, нГж для пацГентГв, якГ отриму-вали стандартне лГкування (СШ 0,55, 95% Д1 вгд 0,35 до 0,88)86 [рГвень доказовостГ !а]. Однак штенсивне лГку-вання не мало Гстотного впливу на кГлькГсть пацГентГв, у яких розвиваються макросудиннГ захворювання (СШ 0,72, 95% Д1 0,44 до 1,17) або спостерГгаеться смерт-нГсть, пов'язана з ними (СШ 0,91, 95% Д1 вгд 0,31 до 2,65)86 [рГвень доказовостГ Ia].

Збшьшення ваги

У шести РКВ порГвнювалася змша ваги при штен-сивному Г стандартному методГ лГкування у пацГентГв ¡з ЦД 1типу.

В одному РКВ за участю дорослих з цукровим дГа-бетом 1 типу вивчались змГни Гндексу маси тГла пГсля

5 роыв лiкування (n = 96)100. Це РКВ виявило 5,8%-ве збiльшення iндексу маси тгла при iнтенсивному лку-ванш (22,5 ± 0,3 кг/м2 на початку до 23,8 ± 0,3 кг/м2), але не виявило збiльшення при звичайному лГкуванш (22,8 ± 0,3 кг/м2 на початку до 22,8 ± 0,3 кг/м2)100 [pi-вень доказовостГ lb].

DCCT поpiвняло ризик досягнення 120 % вгд Где-ально! маси тiла через 5 роив при штенсивному i стандартному лГкуванш у пацieнтiв з цукровим дiабетом 1 типу (n = 1441 молодих людей i дорослих).101

Ризик був вище при штенсивному лкуванш (12,7 випадка на 100 людино-роыв при штенсивному лГкуванш поpiвняно з 9,3 випадка на 100 людино-роыв при стандартному лГкуванш). Через 5 pокiв середне збiльшення ваги пацieнтiв, якi отримували штенсивну теpапiю, було на 4,6 кг бгльше, нiж у пащентав, яы отримували стандартне лГкування (Д1 не повгдомляють-ся)83 [рГвень доказовостi lb]. У пiдгpупi молодих людей (n = 209), що беруть участь у DCCT, яы спостерпалися в середньому 7,4 року (n = 209), ri, хто отримували ш-тенсивну теpапiю, були бгльш схильнi до повноти, шж тi, якг отримували стандартну терашю (СШ 2,11, 95% Д1 вгд 1,31 до 3,40)91 [piвень доказовосп lb].

Ще чотири РКВ, що фГксували змiну ваги, не виявили ютотних вiдмiнностей мiж стандартною та штенсивною тератею89, 90, 93, 95 [piвень доказовостi lb].

Нейропсихологiчнi порушення

Три РКВ поpiвнювали нейропсихолопчш порушення при застосуванш iнтенсивних i стандартних схем лГкування у пацieнтiв iз цукровим дiабетом 1 типу.

DCCT аналiзуe нейропсихолопчш рейтинги, за-снованi на шкалi iнтелекту Векслера, для молодi та дорослих шсля 2 (n = 517) i 5 роыв (n = 245) лГкування. У дослщженш не було виявлено шякого iстотного роз-ходження впливу лГкування в планi кiлькостi пацieнтiв, у яких оцшки нейpопсихологiчного стану злегка або значно попршились за 2 або 5 роыв102 [рГвень доказо-востi lb].

Друге РКВ за участю дорослих поpiвнювало слухо-вий i зоровий час реакци', результати теспв вгдтворення цифрових pядiв, тактильних лабipинт-тестiв та оптич-ного тесту з кубом Неккера пiсля 3 роыв використання штенсивних i стандартних схем лкування (n = 97). Це РКВ не виявило суггевих вщмшностей мiж iнтенсивним i стандартним лкуванням103 [piвень доказовостi lb].

Тpетe РКВ дослiджувало пам'ять i час реакци' пiсля 2,2 року штенсивно! та стандартно! терапи' у дггей та молодих людей (n = 25). Виявлено, що штенсивне лку-вання призводить до збiльшення ылькосп помилок в ро6отГ механiзмiв пам'ятГ (р = 0,05, вГдсоток помилок не повiдомляeться) i часу реакци' (р < 0,01, час реакци' не повiдомляeться). Тим не менш, не було шяких ютотних вгдмшностей мГж лiкуванням в плаш точностГ ви-конання завдання, розумшня слГв або текстiв104 [piвень доказовостГ lb].

Яксть життя

У двох РКВ поpiвнювалась яысть життя з штенсив-ними i стандартними схемами лГкування в пацieнтiв Гз ЦД 1 типу.

DCCT не виявило суттевих вщмшностей мiж ш-тенсивними i стандартними схемами л^вання в планi якостi життя або псиматричних симптомiв в середньо-му шсля 6,5 року лiкування (n = 1441 молодих людей i дорослих)105 [рiвень доказовостi lb]. Однак штенсивне лiкування пацiентiв частiше призводило до випадтв ri-поглiкемiï, шж традицiйне, i це призвело до зниження якост життя при застосуванш iнтенсивного лкуван-ня105 [рiвень доказовост IIb].

Друге РКВ, яке дослщжувало дорослих хворих (n = 169), виявило, що 6 мiсяцiв штенсивного лкуван-ня покращило сприйняття пащентами впливу дiабету на ïx свободу харчування (—1,8 ± 2,3 проти —4,0 ± 2,8, р < 0,0001), на ïx якють життя (—1,6 ± 1,6 проти —1,9 ± ± 1,4, р < 0,01), загальний добробут (24,3 ± 5,7 проти 21,4 ± 5,5, р < 0,01) i загальне задоволення сво!м станом (31,6 ± 3,9 проти 22,8 ± 6,0, р < 0,0001), але знизи-ло сприйняття частоти гшергшкем!! (2,90 ± 4,03 проти 1,4 ± 1,3, р < 0,0001). Не було нiякиx вщмшностей мiж iнтенсивною i стандартною терашею з точки зору сприйняття частоти гшогшкем!! (2,2 ± 1,3 проти 2,4 ± ± 1,3, р = 0,31) або якостi життя (1,3 ± 0,9 проти 1,0 ± ± 1,1, р = 0,095)95 [рiвень доказовостi Ib].

Ще два РКВ у дорослих дослщжували ряд питань якостi життя. В одному РКВ показано, що штенсивне л^вання знижуе тривожнiсть в порiвняннi зi звичай-ним лiкуванням (36,0 ± 2,5 проти 39,5 ± 2,7, р < 0,05)106 ^вень доказовостi Ib]. 1нше РКВ (n = 19) показало, що пащенти бтьш сxильнi до застосування штенсив-но!, нiж стандартно!' терапй' (79 % проти 16 %)90 ^вень доказовостi Ib].

Економ1чна ефектившсть

DCCT включае економiчний аналiз, який вивчае економiчну ефективнiсть альтернативних пiдxодiв до л^вання дiабету 1 типу. Економiчна iмiтацiйна модель була побудована, щоб оцiнити пожиттевi витрати в контекст результатiв традицiйноï та штенсивно! ш-сулiнотерапiï. Оцiнка якостi життя, яка присвоювала-ся певним станам здоров'я, не була заснована на пер-винних дослщженнях соцiальноï оцшки рiзниx станiв здоров'я (як зазвичай робиться при економiчнiй оцiнцi в галузi охорони здоров'я).

Моделювання показало, що середньорiчна вартiсть iнтенсивноï терапй' з використанням декшькох що-денних ш'екцш складае близько $4000, а при ПП11 — $5800. Показник при ПП11 приблизно в три рази пе-ревищуе середньорiчну вартють звичайно! терапй' ($1700). За оцшкою моделi вартiсть подолання неспри-ятливих наслщыв iнтенсивноï терапй' в три рази пе-ревищуе вартiсть подолання несприятливих наслщыв звичайно! терапй', але щ витрати припадають на лише близько 5 % вщ загально! вартостi терапй' в обох гру-пах. Очiкувана пожиттева вартiсть на пащента склала близько $100 000 для штенсивно! терапй' i $66 000 для звичайно! терапй' в щнах 1996 року. На основi аналiзу було зроблено висновок, що штенсивна терапiя на рiк життя коштуе $28 661.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Жодне дослщження не оцiнило ефективнiсть ви-трат на альтернативнi форми лшування для дiтей та

молодих людей у медичних закладах Великобритани. У модель DCCT включалися пащенти в!ком 13—39 роыв, ! таким чином витрати ! результати, пов'язаш з дгтьми та пгдлгтками, не можуть бути оцшен! за шею модел-лю. Кр!м того, вартють шщшвання штенсивно! терапй складае близько $2900. Больше 85 % ще! вартосл було пов'язано з госштал!защею для початку штенсив-но! терапй, але на цей р!вень госпгтал!заци не можна розраховувати в медичних установах Великобритани за межами дослгджуваного середовища. ПотрГбно про-водити подальш! дослгдження на основ! досвгду дгтей ! молодих людей, що мають доступ до звичайних та ш-тенсивних схем лшування в Англи та Уельсг

1нш1 схеми введення шсулшу

Чотирнадцять РКВ оцшювали спещальн! схеми введення шсулшу (за винятком пор!вняння мгж штен-сивними ! звичайними схемами).

Дв1 дози тсулту середньо! тривалост1 ди на день

Два РКВ дослгджували схему, що складаеться з двох доз шсулшу середньо! тривалосп да на день на дода-ток до шсулшу коротко! да перед трьома основними прийомами !ж! пор!вняно з режимом, що складаеться з шсулшу середньо! тривалосп ди з шсулшом коротко! д!! перед сном ! шсулшом коротко! д!! перед снгданком ! обгдом. У першому РКВ брали участь люди старше 16 роив, як! отримували додатков! дози шсулшу середньо! тривалост ди до обгду (п = 104). Це РКВ не виявило вгдмшностей у НЬА1с, хоча зафшсоване збгльшення випадыв легко! гшогакеми у груш, яка отримувала дв! ш'екци шсулшу середньо! тривалост да (середня 24-годинна р!зниця середшх —0,93 %, д!апазон —13,7 до 15,4 %, р = 0,002)107 [р!вень доказовосп IB]. Друге РКВ передбачало додавання шсулшу середньо! трива-лост ди перед снгданком (п = 43 дорослих). Це дослгд-ження не виявило вгдмшностей у ткованому гемо-глобш або середньодобовому рГвн глюкози в кров!108 [р!вень доказовосп Щ.

Схема введення Ысулту середньоI тривалост1 ди

Два РКВ пор!внювали схему, що включае чотири щоденш ш'екци шсулшу (шсулш коротко! ди перед кожним прийомом !Ш та шсулш перед сном) з режимом, де шсулш середньо! тривалост ди вводився одно-часно з одшею дозою шсулшу коротко! да. В одному РКВ шсулш середньо! тривалост ди був введений перед снгданком разом з шсулшом коротко! да, а шсулш коротко! ди був введений перед шшими двома прийомами !Ш (п = 10 молодих людей). Це РКВ не виявило суттевих вгдмшностей у глшованому гемоглобш мгж: ш'екцгями шсулшу середньо! тривалост ди, хоча були вгдмшносп в концентраци глюкози в кров! на деяких промгжкках часу протягом дня109 [р!вень доказовоста 1Ь]. У другому РКВ шсулш середньо! тривалосп дг! було введено з шсулшом коротко! ди перед вечерею, в той час як шсулш коротко! да було введено перед Гншими основними прийомами гш (п = 22 дорослих). Це РКВ виявило значне збгльшення числа випадыв г!погл!кемй' у груп!, що одержувала !нсул!н середньо! тривалост! да перед вечерею (СШ 3,1, 95% Д1 в!д 2,0 до 5,0), а також

концентраци глюкози в KpoBi110 [piBeHb доказовосл Ib].

Одна доза змшаного тсулту на день пор1вняно з двома дозами змшаного тсулту на день

Невелике РКВ за участю молодих людей у вщ1 12—17 рок1в порiвнюe дворазове щоденне введення зм1шаних iнсулiнiв коротко! та середньо! тривалосл до! з однieю щоденною ш'екщею (n = 10). У РКВ було заф1ксовано зниження НЬА1с у молодих людей, яко отримували двi ш^кци (9,7 ± 0,4 % проти 10,4 ± 0,5 %, р = 0,003). Тим не менше, водбулося збiльшення середнього рiвня глюкози (11,7 ± 1,3 ммоль/л порiвняно з 110,4 ± 1,3 ммоль/л, р = 0,04) i триглiцеридiв (7,6 ± 1,4 ммоль/л проти 10,2 ± 2,7 ммоль/л, р = 0,04) у молодих людей, яко отримували двi ш^кци111 [рiвень доказовостi Ib].

Три т'екщ тсулту на день пор1вняно з двома т'екщями на день

У одному РКВ пор1внювалося введення трьох доз препаралв: шсулшу середньо! та коротко! до! перед снiданком, 1нсул1ну коротко! дй' перед вечерею i ш-сул1ну середньо! тривалосл дй' перед сном, з двома дозами змшаного середньо- та короткострокового шсулшу (n = 18 дотей та молодих людей). Не було ви-явлено шяко! р1знищ в НЬА1с м1ж двома групами, але пацieнти оц1нили три дози препаралв як 61льш зручну схему (72 % проти 11 %)112 [р1вень доказовостi Ib].

Додаткова денна доза тсулту середньоiдп без тсулту короткоi дИ протягом дня пор1вняно з тсултом короткоi дИ перед кожним прийомом 1ж1 та тсултом середньоi дп перед сном

У РКВ дослоджувався прийом трьох доз препаралв, що складаються з1 змшаних доз середньо! тривалостi до! та шсулшу коротко! ди на сноданок, без застосуван-ня 1нсул1ну перед ободом, введенням 1нсул1ну коротко! ди перед вечерею та 1нсул1ну середньо! тривалосл дй перед сном пор1вняно з режимом чотирьох доз шсулшу коротко! ди перед кожним прийомом ожо та 1нсул1ну середньо! тривалостi дй перед сном (n = 18 дорослих). Було зафшсовано зниження НЬА1с у пацieнтiв, як1 отримували чотири ш^кци 1нсул1ну на день, i жодного зниження у пацieнтiв, як1 отримували три ш^кци на день113 [рiвень доказовостi Ib].

Комп'ютеризоване введення тсулту (3—4 т'екщ тсулту на день) пор1вняно зг звичайним (2—3 т'екщ т-султу на день)

РКВ (n = 12, в1к не повiдомляeться) дослоджувало комп'ютеризоване щоденне адмшютрування штенсив-ного режиму (3—4 щоденш ш^кци шсулшу) пор1вняно з1 звичайним режимом введення шсулшу (2—3 щоденш ш^кци шсулшу). Було виявлено больше зниження р1вня глюкози (вод 9,10 ± 2,96 ммоль/л до 6,22 ± 0,65 ммоль/л проти вод 8,86 ± 1,83 ммоль/л до 6,91 ± 0,90 ммоль/л, р < 0,05), а також значне зменшення HbA1 (вод 10,2 ± ± 1,5 % до 8,6 ± 0,8 % проти вод 9,8 ± 1,3 % до 9,1 ± 1,0 %, р < 0,05) у груш, яка отримувала шсулш за допомогою комп'ютера114 [р1вень доказовосл IIb].

Iнше РКВ досл1джувало два р1зних режими, засно-ваних на введен! двох доз шсулшу коротко! ди та середньо! ди перед сноданком i середньо! тривалосл ди перед сном, пор1вняно з введенням шсулшу коротко!

середньо! тривалосл ди перед сноданком i шсулшу середньо! тривалосл ди (а в деяких д1тей i подлотв ш-сул1ну коротко! до! на додаток) перед вечерею (n = 16 дотей та п1дл1тк1в). Не було виявлено шяко! р1зниц1 в глшованому гемоглоб1н1 м1ж групами, але посилилась м'яка г1погл1кем1я у груш, що одержувала !нсул1н середньо! тривалосл до! перед сном (7,25 ± 2,9 ммоль/л проти 5,25 ± 2,4 ммоль/л, р < 0,04)115 [р1вень доказо-вост1 III].

Спе^альш схеми введення шсулшу у новонароджених, немовлят та дтей дошюльного вку

У нерандом1зованому контрольованому дослоджен-ш (n = 19) розглядали л1кування д1абету 1 типу у дотей у в1ц1 до 5 роков. Одна група д1тей !з нещодавно вияв-леним цукровим д1абетом 1 типу л1кувалась «штенсив-ними» схемами. Друга група д1тей спочатку отримувала менш Онтенсивне л1кування, а полм була переведена на штенсивне л1кування в середньому через 14,9 мюяця. Iнтенсивна схема передбачала частий домашнш контроль р1вня глюкози в кров1 i подкреслювала роль бать-к1вського регулювання дози шсулшу у водповодь на ви-м1рювану глюкозу в контекст! дieти i ф1зичних вправ. Перша група дотей (т1, хто отримували Онтенсивну те-рап1ю) демонструвала значно менше випадыв тяжко! гшоглшеми, н1ж друга група дотей в пер1од !х менш штенсивного л1кування (0,4 випадка тяжко! гшоглшеми на дитину за 18 мюящв в перш1й груш проти 3,3 випадка на дитину за 18 мюящв у другш груш, р < 0,01; 1 госплатзащя серед дотей, як1 отримували Онтенсивне лшування, проти 11 з менш Онтенсивним л1куванням, р < 0,01). Не було виявлено шяко! загально! р1знищ в р1вш HbA1 м1ж цими двома групами. Тим не менше, у першш груш мали значно б1льш низьы р1вн1 HbA1, н1ж у другш груш, при екв1валентнш тривалосл хвороби. З пор1вняння «до i тсля» виявлено, що серед друго! гру-пи д1тей було значно менше тяжких випадков гшоглшеми i менше госштал1зацш з приводу гшоглшеми в пе-р1од штенсивно! терапи, н1ж у пер1од менш штенсивно! терапи (випадки тяжко! гшоглшеми на дитину за 18 м1-сящв: 1,7 з Онтенсивним л1куванням проти 3,3 Оз менш Онтенсивним лшуванням, р < 0,01; госттал1заци: 2 при штенсивному л1куванн1 проти 11 з менш Онтенсивним лшуванням, р < 0,01)116 [р1вень доказовост1 IIb—III].

Шяких Онших доказ1в не було виявлено у зв'язку з1 спец1альними схемами введення шсулшу у новонароджених, немовлят та дотей дошкольного вшу.

Максимальна доза тсулту

Н1яко конкретно дослодження не оцшювали макси-мальне дозування шсулшу, яке може бути введено. Опи-сов1 дослодження у молодих людей, яко не страждають вод доабету, припускають подвищення резистентност1 до шсулшу в подлотковому в1ц1. Багатоцентрове пере-хресне досл1дження у 18 кра!нах показало, що середня доза шсулшу на кг маси тола для дотей в1ком 2—9 ро-к1в маe бути 0,654 одиниць/кг/добу. Найвища середня доза була 0,98 ± 0,03 одиниць/кг/добу, яка заф1ксована

в 14 роив для жшок i в 17 роив для чоловшв (препу-бертатн1 жшки 95% Д1 в1д 0,5 до 1,2 одиниць/кг/добу; препубертатн1 чолов1ки 95% Д1 в1д 0,4 до 1,0 одиниць/ кг/добу; пубертатн1 жшки 95% Д1 в1д 0,7 до 1,7 одиниць/кг/добу; пубертатш чолов1ки 95% Д1 в1д 0,6 до 1,5 одиниць/кг/добу, n = 2873)117 [р1вень доказовосп III]. Перехресне обстеження у дорослих виявило бтьш висо-и середш дози 1нсул1ну у чоловшв, шж у жшок (0,76 ± ± 0,25 одиниць/кг/добу для чоловшв пор1вняно з 0,61 ± ± 0,20 одиниць/кг/добу для жшок, р < 0,001); це досль дження також показало позитивну кореляцш м1ж вагою тла i дозою 1нсул1ну (n = 198)118 [р1вень доказовост1 III]. Перехресне РКВ дослщжувало пщвищене дозування ш-сул1ну 1,4 одиниць/кг/добу в пор1внянн1 з нормальним дозуванням шсулшу 1 одиниця/кг/добу у молодих людей, яи мали поганий глшем1чний контроль (n = 10)119 [р1вень доказовост1 1b]. Пщвищене дозування шсулшу було пов'язане з полшшенням контролю гшкеми (HbA1 13,5 %, СП 0,7 % проти 15,9 %, СП 0,7 %, р < 0,001) i зниженням середньодобово! кшькосп глюкози в кров1 (10,6 %, СП 1,1 % проти 12,5 %, СП 1,0 %, р < 0,01).

Перев1рка стану догляду за дггьми та шдлггками з д1абетом у Великобритани 2001 року вщзначила се-редню дозу шсулшу на р1вш 0,97 одиниць/кг/добу (n = 2099)120 [р1вень доказовост1 III].

Добова доза бтьше 1 одинищ/кг/добу може бути доречною в деяких випадках. Неефективнють висо-ких добових доз шсулшу (> 1,2 одиниць/кг/добу) може бути пов'язана з неефективними д1ями по очищенню перифершного р1вня глюкози в кров1 при таких ви-соких дозах, при одночасному пщсиленш апетиту або може вщображати недотримання шсулшотерапи (див. розд1л 6.6).

Постшна тдштрна iнфузiя шсулшу (тератя 1з за-стосуванням iнсулiновоi помпи)

Оцшка медичних технологш NICE (NICE ОМТ) надала рекомендаци щодо використання ПП11 для людей з д1абетом.121

Пристро! ПП11 — це зовшшш насоси 1з запрограмо-ваною помпою з резервуаром для збер1гання 1нсул1ну, до якого пац1енти безперервно щд'еднаш.121 1нсул1н вводять пац1ентов1 через голку або катетер, введений п!д шыру. Насос подае 1нсул1н безперервно з постш-ною або змшною базальною швидкютю з додатковою дозою, яка вводиться п1д час гш. В даний час доступн1 шсулшов1 помпи мають менш1 розм1ри i е б1льш надш-ними, шж ран1ше.121

NICE ОМТ визначила два РКВ щодо терапй на основ1 ПП11 пор1вняно з багаторазовим щоденним введенням 1нсул1ну у п1дл1тк1в i молодих людей у в1ц1 до 20 роыв 1з цукровим д1абетом 1 типу. В одному з дослщжень було в1дзначено значне полшшення в гл1кованому гемоглоб1н1 за 4 мюящ для пац1ент1в, яи приймають терашю на основ1 ПП11, пор1вняно з иль-кома щоденними ш'екщями на фон1 значно меншо! кшькосп введеного 1нсул1ну (гл1кований гемоглоб1н 8,8 % проти 9,6 %, Д1 вщсутш; дози 1нсул1ну 44 оди-ниць/день, СВ 12 одиниць/день проти 60 одиниць/ день, СВ 16 одиниць/день, n = 20)122 [р1вень доказо-

вост lb]. У другому дослiдженнi глшований гемоглобiн покращився порiвняно з вихщним як з ПП11, так i при терапй' з багаторазовими щоденними ш'екщями, але не було шяко1 рiзницi мiж двома схемами лшування (8,5 % проти 8,7 %, не мае ютотного значення, n = 10)123 [рiвень доказовостi lb].

Ще два РКВ, ят порiвнювали терапiю на основi ПП11 з багаторазовими щоденними ш'екщями у молодих людей, були виключеш з NICE ТА. В одному ранньому перехресному РКВ не було шяких ютотних вщмшностей у глшованому гемоглобЩ за 4 мiсяцi для пащентав на терапй' ПП11 порiвняно з терашею з багаторазовими щоденними ш'екщями (n = 19, рiвнi глшованого гемоглобiну не повiдомляються)124 [рiвень доказовост lb]. Друге ранне РКВ, яке включало дггей та пГдлп'кГв з дiабетом 1 типу, виявило значно зменше-ний середнiй рiвень глшованого гемоглобшу за 12-мь сячний перюд лiкування в груп лiкування на основГ ПП11 порГвняно з штенсивною традицiйною терапiею (9,1 %, СВ 0,9 % проти 10,4 %, СВ 0,2 %, р < 0,001, n = 13). Це дослщження виявило шдвищеш рГвш ви-падыв помГрно!' та тяжко!' гшоглшемй' i дiабетичного кетоацидозу. Однак цифри не були достатньо великими, щоб виконати надшний статистичний аналiз (ви-падки гiпоглiкемiï: 7 проти 4; випадки дiабетичного кетоацидозу: 6 проти 0)125 [рiвень доказовостi lb].

Ми визначили два РКВ, опублшэваш тсля NICE ТА, що пор1внюють терапiю ПП11 з терапiею на основГ багаторазових щоденних iн'екцiй у молодих людей з дiабетом 1 типу. В одному з дослщжень не було шяко-го ютотного полшшення рГвня НЬА1с (8,15 ± 1,30 % порГвняно з 8,57 ± 0,44 %, n = 12), фруктозамшу (384 ± 77 моль/л пор1вняно з 399 ± 55 моль/л), частоти симптоматично!' гшоглшемй' ( 0,13 випадка на пащента на рш проти 0,61 випадка на пащента на рш), частоти випадыв гшерглшемй' (0,58 ± 1,7 в середньому на пащента протягом 6 мюящв проти 0,2 ± 0,4 в середньому на пацiента протягом 6 мюящв), або шдексу маси тта стандартного вiдхилення за вшом протягом 6 мюящв (0,23 ± 0,45 проти 0,25 ± 0,44) для пацiентiв на терапй' ПП11 порГвняно з пацiентами, ят приймали багато-разовi щоденнi iн'екцiï126 ^вень доказовостi lb]. До-слiдження показало бтьш високу задоволенiсть лшу-ванням та якютю життя при терапй' ПП11 порГвняно з терапiею на основГ багаторазових щоденних iн'екцiй (задоволенють лiкуванням: 32,0 ± 6,5 проти 21,8 ± 3,7, р < 0,05; задоволенiсть якютю життя: 82,7 ± 13,0 проти 76,4 ± 14,3, р < 0,05). У другому дослщженш серед пщ-лигав i молодих людей (вшом 12—35 роив, n = 19) не виявлено суттевих вщмшностей у НЬА1с (6,3 ± 0,5 % проти 6,2 ± 0,3 %), частотi тяжко!' гiпоглiкемiï (кон-кретнi даш не повщомляються) або змЩ ваги тта (конкретш данi не повщомляеться) шсля 2 роив лшу-вання ППП-терашею порГвняно з терапiею на основГ багаторазового щоденного введення шсулшу127 ^вень доказовостi lb].

У вщсутнють РКВ, яы порГвнюють ПП11 i багато-разовi щоденнi iн'екцiï у датей i молодих людей пщ час NICE ТА, NICE ТА обробила дослiдження серй' випад-

kîb. Огляд cepiï випадк1в д1йшов висновку, що ПП11 може застосовуватись в лшувант д1тей i3 цукровим д1абетом 1 типу, але це потребуе бтьшо! доказово! бази через потенцшну недостов1рн1сть досл1дження серй' випадк1в.121

NICE ТА виявила витяг, що повщомляе про скоро-чення к1лькост1 випадив тяжко! г1погл1кемй' з 0,55 до 0,25 на дитину на р1к тсля переходу в1д багаторазових щоденних 1н'екц1й на ПП11.121, 128

Це дослщження було опубл1коване в повному об-сяз1 п1сля публшацй' NICE ТА, i воно в1дм1чало нижчий р1вень НЬА1с п1сля л1кування схемою з ПП11, н1ж при терапй' на основ1 багаторазових щоденних ш'екцш (8,0 ± 0,7 % проти 8,1 ± 0,8 %, р = 0,03). Не було ви-явлено н1яких в1дм1нностей у р1вш фруктозам1ну (362 ± 43 моль/л пор1вняно з 354 ± 56 моль/л), частой тяжко!" г1погл1кемй' (0,13 у середньому на пащента на р1к, 95% Д1 в1д 0,0 до 0,4 в середньому на пащента на р1к пор1вняно з 0,39 у середньому на пащента на р1к, 95% Д1 0,0 до 0,84 в середньому на пащента на р1к) або частой симптоматично! гшерглшемй' (7,9 ± 7,0 у середньому на пащента протягом перюду дослщження в пор1внянш з 6,7 ± 7,3 у середньому на пащента протягом перюду дослщження). Стандартне вщхилення шдексу маси т1ла п1сля л1кування ПП11 було нижчим, н1ж п1сля л1кування багаторазовими щоденними 1н'екц1ями (0,35 ± 0,83 проти 0,37 ± 0,85, р = 0,012). Досл1дження показало бтьш високу задоволен1сть л1куванням (30,6 ± 3,7 проти 21,9 ± 3,8, р < 0,001), але нгяко! суттево! р1зниц1 в якоста життя (задоволен1сть як1стю життя: 74,8 ± 13,5 проти 73,5 ± 14,0; вплив яко-ст1 життя: 73,2 ± 9,6 проти 73,5 ± 9,7; стурбован1сть як1стю життя: 81,6 ± 12,4 проти 79,8 ± 12,8) при терапй' на основ1 ПП11 пор1вняно з терашею на основ1 багаторазових щоденних введень не заф1ксовано129 [р1вень доказовост 1Ь].

Дв1 серй' випадк1в були опублшован п1сля публша-цй' NICE ТА. Одне дослщження спостер1гало за 51 дитиною та п1дл1тком протягом 12 мюящв до i п1сля введення терапй' з ПП11. Це дослщження показало, що НЬА1с був нижчим шсля переведення на терап1ю з ПП11 i все ще залишався нижчим через 12 м1сяц1в тсля переведення (за 12 мюящв до початку ПП11 8,4 ± 0,2 % пор1вняно з показником шсля 12 мюящв з моменту переведення на ПП11 7,9 ± 0,1 %, р < 0,01)130 [р1вень до-казовост1 III]. Друга сер1я випадк1в, яка досл1джувала

дев'ять дггей, яких л1кували багаторазовими щоденними ш'екщями 1нсул1ну до переведення на ПП11, виявила, що НЬА1с i випадки г1погл1кемй' були нижчими тсля переведення на ПП11 (середшй НЬА1с 9,5 ± 0,4 % до лшування з ПП11 проти 7,9 ± 0,3 % тсля шщшвання ПП11, у середньому 0,52 випадка гшоглшемй' на мюяць до початку ПП11 л1кування пор1вняно з 0,09 випадка на мюяць тсля початку ПП11)131 [р1вень доказовосл III].

У невеликому РКВ за участю д1тей з цукровим д1а-бетом 1 типу (n = 10, вшовий д1апазон 7—10 роыв) одна група отримувала л1кування у шчний час шляхом ПП11 i денну норму шсулшу за допомогою помпи або 1н'екц1й; група пор1вняння отримувала т1льки три денн1 ш'екщ! 1нсул1ну (терап1я багаторазового щоденного введення шсулшу). Тривалють курсу л1кування становила 4 тиж-н1 в обох групах л1кування. Р1вень глюкози в кров1 в межах цшей був вище в груп1 лшування ПП11 (44,0 ± 6,7 % з ПП11 проти 37,0 ± 6,7 % при багаторазових 1н'екц1ях, р = 0,04), а р1вень фруктозам1ну був нижче (345,0 ± 36,6 моль/л з ПП11 пор1вняно з 390,0 ± 36,6 моль/л 1з багаторазовими щоденними ш'екщями, р = 0,03)132 [р1вень доказовост Ib]. NICE ТА дшшла висновку, що викори-стання ПП11 у шчний час може бути корисним вар1ан-том л1кування для дггей, як не можуть використовува-ти 24-годинний ПП11, але це питання все ще потребуе подальших дослщжень.

NICE ТА також надала фонов1 економ1чн1 оц1нки економ1чних даних для дггей, молода та дорослих щодо терапй' ПП11 в пор1внянш з багаторазовим щоденним введениям.121 Економ1чний систематичний огляд в га-луз! охорони здоров'я, проведений для NICE ТА, не ви-явив жодного повного економ1чного дослщження, яке б стосувалось цього питання, i ктшчний систематичний огляд не опубл1кував дан1 про витрати на 1нтенсивну терап1ю. Тому витрати були оцшеш на основ! даних в!д виробниив, груп пашенпв та експерт!в з двох центр!в даабету. На основ! оц!нки виключно вартостей настано-ва NICE ТА дшшла висновку, що додатков! витрати на ПП11 в пор!внянн! з багаторазовими ш'екщями будуть складати близько £3600—£3900 за перший рш i £11 000— £14 000 протягом наступних 8 роив залежно в!д терм!ну служби помпи (див. таблицю 4.1).

Оскльки частка людей з цукровим д!абетом 1 типу, як! використовували помпи ПП11, не була вщома, за оц!нками NICE TA, щор!чн! витрати Нац!онально! служби охорони здоров'я в Англ!! i Уельш становитимуть

Таблиця 4.1. Передбачуванi додатковi витрати, пов'язаш з ПП11, пор1вняно з багаторазовим щоденним введенням за рiзними типами нсулново/ помпи (джерело: NICE TA)121

Загальна co6iBapTicTb ПП11 Disetronic D-Tron Disetronic H-Tron MiniMed 508

1 piK £3,878 £3,571 £3,602

Припускаючи 4-р'чний термн дп помпи

1-4 роки(дисконтовано) £7,081 (£6,722) £6,569 (£6,242) £6,058 (£5,790)

1-8 роюв(дисконтовано) £13,941 (£11,871) £12,917 (£11,011) £11,894 (£10,201)

Припускаючи 8-рiчний термн дп помпи

1-8 роюв(дисконтовано) £12,178 (£10,429) £11,272 (£39,663) £10,096 (£8,728)

близько £3,5 млн, якщо 1 % людей з цукровим д1абетом 1 типу використовуватиме ПП11, £10,5 млн, якщо 3 % людей з цукровим дгабетом 1 типу використовуватимуть ПП11, 1 £17,5 млн, якщо 5 % людей з цукровим д1абетом 1 типу використовуватимуть ПП11. Витрати на надання медсестри-фахгвця з д1абету для забезпечення навчання серед молодих пац1ент1в, як1 розпочали ПП11, не вклю-чен1 в ц1 витрати, але, як оч1куеться, будуть високими.

Розрахунок витрат на життя дней та п1дл1тк1в з ПП11 пор1вняно з витратами на терап1ю на основ1 багаторазово-го введення шсулшу вимагае емп1ричних даних з Велико-британй, тому що не ясно, як1 можуть бути насл1дки для дГтей 1 п1дл1тк1в, враховуючи тривалий пер1од часу експо-нованост1 до ризикгв ускладнень, пов'язаних з поганим лкуванням, а також потенцгйно р1зний вплив ппогл1кемй та шших несприятливих подгй на якгсть життя дитини.

Резюме щодо схем багаторазового щоденного введення нсулну пор1вняно з ншими схемами введення шсулшу

— Багаторазов1 щоденш ш'екци в рамках штен-сивного пакету допомагають пол1пшити гл1кем1чний контроль у молодих людей з дгабетом 1 типу [р1вень до-казовост1 1а].

— Покращення гл1кем1чного контролю знижуе ри-зик розвитку ретинопатй, нефропати 1 макросудинних ускладнень [р1вень доказовост1 1а].

— Багаторазов1 щоденн1 ш'екцй зб1льшують ризик гшогл1кемй, зб1льшення ваги 1, можливо, дгабетичного кетоацидозу [р1вень доказовост1 1а]. Щ ризики можуть бути м1н1м1зован1 з накопиченням досв1ду використання багаторазових щоденних ш'екцш [р1вень доказовост1 1Ь].

— Багаторазов1 щоденн1 ш'екцй не впливають на смертн1сть, якгсть життя або нейропсихолопчш пору-шення [р1вень доказовост 1а].

Медичним прац1вникам, можливо, буде корисно звернутися до рекомендац1й у роздш 4.1 (Навчання) в процеш надання шформацй про схеми введення шсушну.

Рекомендацл

Д1тям дошк1льного та молодшого шкГль-ного в1ку з д1абетом 1 типу необх1дно запро-понувати найб1льш в1дпов1дн1 шдивГдуальш схеми для оптим1заци гл1кем1чного контролю.

Молодим людям з д1абетом 1 типу необ-хгдно запропонувати схеми багаторазових щоденних ш'екцш для оптим1заци гл1кем1чного контролю.

Схеми багаторазових щоденних ш'екцш необхгдно запропонувати т1льки як части-ну пакета послуг, який включае безперервне навчання, дгетотерашю, шструкцй з застосу-вання 1нсул1ну 1 мониторингу глюкози в кров1, емоц1йну та поведшкову п1дтримку 1 досв1д л1кар1в, медсестер 1 д1етолог1в при пед1атрич-ному д1абет1, оскгльки це покращуе контроль гшкемй.

C

A

C

Д1ти 1 молод люди, як1 застосовують схеми багаторазових щоденних ш'екцш, повинш бути про1нформован1 про початкове зб1льшення ри-зику розвитку гшогткемй 1 зб1льшення ваги.

Д1ти 1 молод1 люди з дгабетом 1 типу 1 1х сгм'1 повинш бути прошформоваш про стратег1ю проф1лактики 1 л1кування гшогл1кемй.

Молодим людям, як1 не досягають задо-вГльного контролю гл1кеми багаторазовими щоденними ш'екщями, мае бути запропо-нована додаткова пГдтримка 1, при необ-х1дност1, альтернативна терап1я 1нсул1ном (один, два або три рази на день комб1нова-них схем шсулшу або безперервно1 п1дшк1р-но1 1нфуз11 1нсул1ну з використанням 1нсул1-ново1 помпи).

Молодим людям з цукровим д1абетом 1 типу, яким важко дотримуватися схеми декглькох щоденних ш'екцй, необхгдно запропонувати ш'екцй два рази на день.

Пост1йна п1дшк1рна 1нфуз1я 1нсул1ну (або 1нсул1нова помпа) рекомендуеться як вар1ант у людей з цукровим д1абетом 1 типу за умови, що:

— штенсифшована терапГя 1нсул1ном (у тому числ1, при необх1дност1, застосування ш-сул1ну гларпну) неефективна;* 1

— т1, хто отримуе л1кування, мають зобов'язання та компетенц1ю застосовувати терап1ю ефективно.

* 1нтенсиф1кована терап1я вважаеться не-ефективною, якщо неможливо п1дтримувати р1вень НЬА1с не вище 7,5 % (або 6,5 % при наявност1 м1кроальбум1нур11 або несприят-ливих особливостей метабол1чного розла-ду), без випадкгв гшогл1кемй, незважаючи на високий р1вень самоконтролю д1абету. «Випадки гшогл1кемй» означають повторне 1 непередбачуване виникнення г1погл1кем11, що потребуе сторонньо1 допомоги та ви-кликае занепокоення з приводу рецидив1в 1 пов'язаним з цим зниженням якост1 життя.

Пост1йну п1дшк1рну 1нфуз1ю 1нсул1ну необ-хгдно починати т1льки навченою групою фаив-ц1в, яка повинна зазвичай включати л1каря-фа-хГвця з проведення терапй 1нсул1новою помпою, медсестру, фахгвця з дгабету й дгетолога.

Вс1, хто починае терашю постшно1 п!д-шк1рно1 шфузй 1нсул1ну, повинн1 бути подготовлен! для 11 застосування. Шдтримка з боку групи фах1вц1в повинна бути доступною, особливо на початку постшно1 п1дшк1рно1 шфузй 1нсул1ну. Рекомендуеться, щоб гру-па фах1вц1в узгодила загальн1 питання щодо порад користувачам постшно1 п1дшк1рно1 1н-фуз11 1нсул1ну.

B

C

GPP

NICE TA

Визначеш Kop^TyBa4i терапй' постiйноï пiдшкiрноï шфуз!! iнсулiну повиннi конт-ролюватися спещалютом i3 групи з лiкування дiабету з тим, щоб прийняти ршення щодо доречностi спроби чи переходу на шсулш гларгш.

NICE TA

Рекомендаци з досЛджень

НеобхГдно провести дослГдження для порГвняння ефективностГ схем на основГ багаторазових щоденних ш'екщй та схем з введенням шсулшу двГчГ на день у дг-тей Г молодих людей Гз дГабетом 1 типу.

НеобхГдно провести дослГдження для порГвняння ефективносп схем з ПП11 (або шсулшовою помпою) Г з багаторазовими щоденними ш'екщями у дГтей Г моло-дих людей Гз дГабетом 1 типу.

4.3. Препарати шсулшу

Життя людей з цукровим дГабетом 1 типу залежить вщ шсулшу. 6 багато рГзних типГв шсулшу. Нижче наведено даш щодо загального ефекту, початку Г максимального часу дГ! п^дширних ш'екцш рГзних титв шсулшу у дорослих. ПерГод, протягом якого будь-який конкрет-ний тип шсулшу працюе, значно варшеться мГж пацГен-тами Г повинен оцГнюватися на ГндивГдуальнГй основГ.

Iнсулiни коротко1 дИ

Розчинний (звичайний) ГнсулГн зазвичай вводиться шляхом п^дширно! ш'екци, але також може бути за-стосована ПП11, Г в особливих випадках препарат може вводитись шляхом внутрГшньом'язово! або внутрГшньовенно! ш'екцГ! або внутрГшньовенно за допомогою кра-пельницГ. При введенш шляхом пГдширно! ш'екци роз-чинний шсулш починае дГяти м1ж 30 Г 60 хвилинами, а шк його дГ! — вГд 2 до 4 годин шсля введення; тривалють ди такого шсулшу до 8 годин.133 Зазвичай розчинний ш-сулш вводиться пщширно за 15—30 хвилин до прийому ж.133 Якщо розчинний шсулш вводити внутрГшньовенно, то перГод його нашврозпаду складае близько 5 хвилин Г ефект зазвичай зникае протягом 30 хвилин.133

Аналопчним до шсулшу швидко! ди е рекомбшан-тний людський шсулш зГ швидшим початком Г ко-ротшою тривалГстю ди, н1ж розчинний шсулш.133 Аналоги ГнсулГну швидко! дГ! зазвичай вводяться шляхом пщшырно! ш'екци, але також може бути застосована ПП11, Г в особливих випадках препарат може вводи-тись шляхом внутрГшньом'язово! або внутрГшньовенно! ш'екцГ! або внутрГшньовенно за допомогою крапельни-ць133 На сьогоднГ доступнГ два швидкодакш аналоги ш-сулГну: шсулш аспарт та шсулш лГзпро.

Власенко М. — додати препарат Епайдра.

При введенш шляхом пщшырно! ш'екцГ! у дорослих шсулш аспарт мае початок дГ! м1ж 10 Г 20 хв, пГк дГ! вГд 1 до 3 годин, а тривалють дГ! 3—5 годин. Тим не менш, фармакодинамГчний профГль для дГтей та молодих людей мае певш вщмшноста.134

При введенш шляхом пщшырно! ш'екцГ! у дорослих ГнсулГн лГзпро мае початок дГ! близько 15 хвилин пГсля введення, а тривалють дГ! 2—5 годин; фармакодинамГч-ний профгль шсулшу лГзпро у дтгей Г молодих людей

аналогiчний до дорослих.134 Аналоги шсулшу швидко! ди можуть бути введенi незадовго до або незабаром ш-сля прийомiв !жъ133

Розчинний iнсулiн коротко! ди i швидкодiючi аналоги шсулшу е единими препаратами iнсулiну, яы можуть бути введеннi шляхом внутршньовенно! iн'екцi! або ПП11 з використанням шсулшових помп.134 Iнсулiни середньо!" та тривало!" ди При введеннi шляхом пщшырно! iн'екцi! iнсулiни середньо! та тривало! дй' починають дiяти приблизно через 1—2 години, мають максимальний ефект вiд 4 до 12 годин, а тривалють ди 16—35 годин.133 1снуе ылька типiв (шсулш цинк суспензiя, суспензiя цинк кристалiв iнсулiну, протамiн-цинк-iнсулiн i iзофан шсулш, який iнодi називають нейтральний протамш Хагедорна), з рiзною тривалiстю ди, як зазначено виробником. Однак, як i для iнсулiну коротко! ди, можуть бути значнi варiацi! вщ пацiента до пацiента.

Протамiн-цинк-iнсулiн зв'язуеться з розчинним ш-сулiном коротко! ди та швидкодiючими аналогами ш-сулiну (аспарт i лiзпро) при змшуванш в одному шпри-щ, i тому цi форми шсулшу не повинш бути змiшанi.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Останшм часом були виробленi аналоги шсулшу з тривалою дiею. бдиним аналогом шсулшу тривало! ди, який мае лщензш на даний час, е шсулш гларгш, який мае вводитись пщшырно. Хоча абсорбцiя змiнюеться з плином часу, одноразова iн'екцiя шсулшу гларпну на день забезпечить стабтьний стан через 2—4 днi шсля першо! дози, щоб забезпечити постшний рiвень ш-сулiну.134 1нший тип аналогу шсулшу тривало! ди (ш-сулiн детемiр) знаходиться в процеш лiцензування. Двофазш iнсулiни

Двофазнi шсулши — це попередньо змiшанi препарати, що мiстять iнсулiн рiзних комбiнацiй: коротко! дй (розчинний шсулш або аналог шсулшу коротко! ди) та середньо! ди. Процентний вмют iнсулiну коротко! дй становить вщ 10 % до 50 %. Щ препарати повиннi вво-дитися шляхом пiдшкiрно!' iн'екцi! за 15 хвилин до або незабаром шсля прийому mi.133, 134

Концентращя шсулшу, як правило, 100 одиниць/мл, де 1 одиниця становить приблизно 36 мкг шсулшу.

Який шсулш, людський або тваринний, бтьше подходить для дтгей i молодих людей i3 дiабетом 1 типу?

Людський шсулш був введений для стандартного лiкування цукрового диабету на початку 1980-х роив. Структурно свинячий шсулш вiдрiзняеться вщ людсь-кого шсулшу на одну амшокислоту (у 30 карбоксиынце-вому положеннi у B-ланцюга), а бичачий iнсулiн вщр!з-няеться вщ людського iнсулiну в трьох позицiях (В30, A8 i А10). Людський шсулш доступний iз двох джерел.

«Нашвсинтетичний» людський iнсулiн виробляеть-ся шляхом ферментативно! замiни аланшу на треонiн у положеннi B30 свинячого шсулшу. «Бюсинтетич-ний» людський шсулш виготовляеться з використанням технолог!! рекомбшантно! ДНК з використанням пекарських др1ждж1в або кишково! бактери Escherichia як клггини господаря. Обидва потам доочищуються до однокомпонентно! форми. У Великобритани е широкий спектр доступних продукпв людського шсулшу i

вважаеться, що бтьшють дГтей Г молодих людей зараз використовують людськ! шсулши. Тим не менш, було висловлено припущення, що людський шсулш почав застосовуватись без адекватного порГвняння ефектив-носл препарат шсулшу тваринного походження. КрГм того, з'явилися повгдомлення про змшу кГлькостГ повь домлень про пгдвищення цукру в кров! тсля переведен-ня на людський шсулш.135

Систематичний огляд Кокрейн розглянув 45 дослгд-жень, що включали 2156 учасниюв.135 Багато дослгджень були подвшними слшими РКВ, але бГльшють з них були невисоко! методолопчно! якостц Найчастше дослгджу-валися очищений свинячий та натвсинтетичний ш-сулшу. Нгяких ютотних вгдмшностей у метаболГчному контрол! або гшоглГкеми мГж рГзними видами шсулшу не виявлено. Нгяких ютотних вщмшностей у дозуванн! шсулшу або антшнсулшових антитГл не були виявлено мож групами в цих дослгдженнях135 [рГвень доказовост Ia]. Не були дослщжеш наслгдки, пов'язан! з якютю життя, асоцшованою з! здоров'ям, ускладненнями дГа-бету Г смертнютю135 [рГвень доказовост Ia].

Чотири дослгдження, включен! в систематичний огляд, розглядали дГтей Г молодих людей з дГабетом.136-139 Ц! досл!дження, як! сукупно включали 270 учасник!в, дослГджували наступн дан!: НЬА1,136, 138 глюкозу в плазм! натщесердце,136, 138 дози шсулшу,136' 138 антшнсулшов! антитГла137 Г ускладнення.136, 138, 139 Жодних статистично значущих вгдмшностей мГж типами шсулшу не було виявлено у вгдношенш до будь-якого з цих показниюв [рГвень доказовосп IЬ].

Резюме

РКВ не виявили вгдмшностей мГж людським Г тва-ринним шсулшом в план! глГкемГчного контролю або вироблення антитГл. Побоювання з приводу збГльшен-ня частоти або тяжкост гшоглГкеми, повгдомлень щодо п!двищення цукру при застосуванн! людського !нсул!ну, а також кшькоста антшнсулшових антитгл, вироблених при застосуванн! !нсул!ну тваринного походження, не були п!дтверджен!. На виб!р !нсул!ну впливають деяк! !нш! фактори, так! як системи забезпечення препаратами Г культурт цшноста (наприклад, вгдмова вгд сви-нячого шсулшу з боку мусульман та ошб еврейського походження).

Чи е розчинний iнсулiн або аналог iнсулiну швидко! д|1 б1льш в1дпов1дним для лшування дiтей i молодих людей з дiабетом 1 типу?

Аналогов! технолог!! !нсул!ну коротко! ! тривало! д!! швидко розвивалися протягом останнгх 10 роив. Аналоги е зам!нниками молекулярно! верс!! природно! ре-човини. Природний гормон злегка модифГкуеться шляхом змши послгдовноста амшокислот в молекул!. Отже, !нсул!нов! аналоги е верс!ями !нсул!ну, як! можуть мати рГзний профГль да на вщмшу вгд традицшного тваринного або людського шсулшу.140

Двома швидкодшчими аналогами шсулшу люди-ни е шсулш лГзпро та аспарт.133 1нсулш лГзпро й шсулш аспарт починають дгяти через 10-20 хвилин, Г !х три-валють дГ! становить 2-5 годин, що коротше, нГж у неаналогового шсулшу коротко! дГ! (розчинного шсулшу

або розчинного людського шсулшу); в результат! цього, порГвняно з розчинним шсулшом, концентрацгя глюко-зи в кров! натщесерце та до прийому !ж! вища, а п!сля прийому !жг — нижча. ПГдшкГрне введення аналогу ш-сулГну швидко! да може бути здГйснене незадовго до або незабаром тсля прийому "жг,133 що може стати в нагод! тим, хто мае звичку харчуватись непередбачувано (на-приклад, немовлята Г доти дошкольного вГку), тим, хто схильний до передобгдньо! гшоглГкеми, Г тим, хто !сть пГзно ввечер! Г схильний до раншх нГчних гГпоглГкемГй.133

Ми визначили чотири систематичн! огляди141-144, як! дослгджували ефективнГсть швидкодГючих аналопв ГнсулГну порГвняно з розчинним шсулшом [рГвень дока-зовост! Ia]. Жодний з систематичних оглядГв не розгля-дав виключно дослГдження серед дГтей Г молодих людей. Два огляди, включен! в досл!дження, були заснован! на пацГентах Гз дГабетом 1 та 2 типу.141, 142 В одному огляд! використаш тгльки РКВ з бази даних фармацевтичних компанш.143 У загальнГй сукупност! 21 РКВ було включено до систематичних оглядГв; кГлькють дослгджень у кожному систематичному огляд! коливалася в!д 6 до 20. Ми визначили багато РКВ хорошо! якост!, як! були опубл!кован! за 4 роки з часу публ!кац!! попереднього систематичного огляду. Ц! додатков! досл!дження в!д-повГдали критергям якост! для включення в якост! ча-стини доказово! бази. Тому ми провели метаанал!з РКВ серед дГтей, молодих людей Г дорослих, яю порГвнювали короткод!юч! аналоги !нсул!ну з розчинним !нсул!ном. Результати представлен! нижче у дГаграмах Фореста у Додатку Б.

Ми виявили в цглому 27 якюних РКВ, де аналоги ГнсулГну коротко! да використовувались не менше нГж 1 мГсяць у дГтей, пщлГтюв або дорослих145-170 [рГвень дока-зовоста IЬ]. Ми знайшли чотири перехрест РКВ (п = 59, п = 23, п = 463 Г п = 22),151' 154 158 167 як! вивчали аналоги ГнсулГну коротко! да в лГкуванн! дГтей та пОдли-юв з цукровим дГабетом 1 типу [рГвень доказовост Щ. Три з цих РКВ дослГджували рГвень НЬА1с та кГльюсть гшо-глГкемГчних пристушв,151' 154, 158 Г одне вивчало вподобан-ня пацГентГв.167

НЬЛ1е

Двадцять три РКВ дослГджували вплив ГнсулГну коротко! д!! пор!вняно з аналогами розчинного !нсул!ну в контекст НЬА1с. В одинадцяти з цих дослгджень вико-ристовували модель паралельного досл!дження (загаль-не число хворих в кожн!й груп!: швидкод!ючий аналог шсулшу п = 2425; розчинний ГнсулГн п = 1821)145- 149 156 т, 160-162, 165, 166, 168, 170 [рГвень доказовост! IЬ]. РГвень НЬА1с був нижче у хворих, як! застосовували !нсул!н коротко! дц, порГвняно з аналоговим розчинним ГнсулГном у паралельно проведених РКВ (ЗРС -0,14 %, 95% Д1 в!д -0,19 до -0,08 %). Дванадцять РКВ використовували перехресн! досл!дження (загальне число хворих в кож-нш групГ: швидкодгючий аналог ГнсулГну п = 2441; розчинний ГнсулГн п = 2439).146-148' 151 153-155 158 159 163 164 169 Не було виявлено нгяко! рГзнищ в рГвнях НЬА1с при порГв-нянн! аналогу ГнсулГну швидко! да з розчинним ГнсулГном у перехресних РКВ (ЗРС 0,00 %, 95% Д1 вГд -0,09 до 0,08 %) [рГвень доказовост! !а].

Ми провели два окремих анатзи з метою порГвня-ти вплив аналогу шсулшу коротко! ди Г розчинного Гн-сулГну на рГвень НЬА1с. Один аналГз був заснований на дослгдженнях за участю дгтей Г молодих людей, а другий аналГз був заснований на дослгдженнях серед дорослих. Три перехресш РКВ розглядали дгтей та пщлгтв (п = 59, п = 23 та п = 463, всього п = 545)151, 154, 158 [рГвень доказо-вост IЬ]. РКВ не виявили жодно! рГзнищ в НЬА1с (ЗРС -0,03 %, 95% Д1 вгд -0,21 до 0,14 %). Дев'ять перехре-сних РКВ включали дорослих (загальне число хворих в кожнш груш: аналог шсулшу коротко! дц п = 1896; роз-чинний шсулш п = 1894).146-148' 153 155 159 163 164 169 Щ РКВ також не виявили жодно! рГзнищ в рГвнях НЬА1с (ЗРС 0,01 %, 95% Д1 вгд -0,09 до 0,11 %).

Ми не виявили жодно! рГзнищ в НЬА1с мгж рГзними типами аналопв шсулшу коротко! дц. Вшм паралельних РКВ вивчали шсулш лГзпро (ЗРС -0,13 %, 95% Д1 вгд -0,24 до -0,02 %, загальне число хворих в кожнш груш: аналог шсулшу коротко! дц п = 966; розчинний шсулш п = 999).145' 149 156 157 161' 162 168 170 Три паралельш РКВ роз-глянули шсулш аспарт (ЗРС -0,14 %, 95% Д1 вгд -0,20 до -0,07 %, загальне число хворих в кожнш груш: аналог шсулшу коротко! дц п = 1459; розчинний шсулш п = 822).160, 165, 166

Випадки гтоглжемп

Омнадцять РКВ дослгджували вплив аналогу Гн-сулГну коротко! дц порГвняно з розчинним шсулшом на кглькють випадкгв гшоглшемп протягом 30 дшв. Вшм з цих дослгджень використовували модель паралельного дослгдження (загальна кглькють у кожнш груш: аналог шсулшу коротко! да п = 963; розчинний шсулш п = 999). Не було виявлено шяко! рГзнищ в ктькосп випадкГв гг-поглшемй при порГвнянш аналогу шсулшу коротко! да з розчинним шсулшом у паралельнш груп РКВ (ЗРС -0,42 %, 95% Д1 вгд -1,53 до 0,68 %).145 149 156 157 161 162 ш, га Дев'ять дослгджень були перехресними (загальна кглькють у кожнш груш: аналог шсулшу коротко! да п = 2129; розчинний шсулш п = 2127).146 151 152 152 154 155

158, 163, 169

Не було виявлено жодно! рГзнищ в кщькосл випад-кгв гшоглшемп при застосуванш аналогу шсулшу коротко! ди порГвняно з розчинним шсулшом у перехресних РКВ (ЗРС -0,42 %, 95% Д1 вгд -1,11 до 0,27 %). Проте загальш результати для паралельних Г перехресних до-слгджень були неодноргдними, Г !х слгд штерпретувати з обережшстю [рГвень доказовост Ia].

АналГз був проведений для дгтей та пщлгтв окре-мо вщ дорослих, щоб вивчити вплив аналогу шсулшу коротко! да порГвняно з розчинним шсулшом на кГль-кгсть випадкГв гшоглшемп протягом 30 дшв. Три перехресш РКВ у дггей Г молодих людей (п = 59, п = 23 та п = 463, всього п = 545)151, 154, 158 [рГвень доказовост !Ъ] не показали нГяко! рГзнищ в ктькосп випадкГв гшоглшемп (ЗРС -0,35 %, 95% Д1 -0,91 до 0,22 %). Шють перехресних РКВ у дорослих (загальна кшькють у кожнш груш: аналог шсулшу коротко! да п = 1584; розчинний шсулш п = 1582)146' 152 152 155 163 169 не показали шяко! рГз-нищ в кшькосл випадкгв ЗРС при дослщженш аналогу шсулшу коротко! да порГвняно з розчинним шсулшом

(ЗРС -0,57 %, 95% Д1 вщ -1,64 до 0,50 %). Проте загаль-ний результат для дорослих був неодноргдним Г тому повинен штерпретуватися з обережшстю.

Не було проведено дослгджень кшькосл випадкгв п-поглшемп у пащенпв Гз застосуванням шсулшу аспарт. Тим не менш, одне паралельне РКВ у дорослих пащенпв з цукровим дгабетом 1 типу, яке розглядае ризик ви-никнення випадкгв гшоглшемп у пащенпв, якг отриму-вали ГнсулГн аспарт порГвняно з розчинним шсулшом, не виявило вгдмшностей (випадки тяжко! гГпоглГкемГ!: ВП 0,83, 95% Д1 вГд 0,59 до 1,18; незначш гГпоглГкемГ!: ВР 1,01, 95% Д1 вгд 0,89 до 1,16, п = 1070)160 [рГвень до-казовостГ IЬ]. Перехресне РКВ у дорослих пащентав з цукровим дГабетом 1 типу не виявило ютотних вГдмГн-ностей у кщькоста гГпоглГкемГ! у пацГентГв, якг отримува-ли ГнсулГн аспарт, порГвняно з пащентами, якг отриму-вали розчинний шсулш (567 проти 615, п = 90). Однак було вГдмГчено зниження основно! гГпоглГкемг! (20 ви-падкгв в 24 пацГентГв проти 44 випадкгв у 24 пащентав, р < 0,002)171 [рГвень доказовоста IЬ].

Уподобання пащент1в

Чотири перехресш РКВ розглянули уподобання па-щенлв щодо аналогГв ГнсулГну коротко! ди та розчинного ГнсулГну (всього п = 330). ПацГенти вгддали перевагу аналогу ГнсулГну коротко! ди (ВР 2,70, 95% Д1 вгд 1,65 до 4 , 42)150, 155, 159, 167 [рГвень доказовостГ Ia]. Тим не менш, цей результат слгд штерпретувати з обережнГстю, так як за-гальний ефект був неодноргдним.

ПотГм ми провели два окремих дослгдження для вив-чення впливу аналогу ГнсулГну коротко! дГ! порГвняно з розчинним ГнсулГном серед дней, молодГ та дорослих. Одне перехресне РКВ у дней (п = 22) показало, що па-щенти вгддають бГльшу перевагу аналогу шсулшу коротко! да (ВР 4,50, 95% Д1 1,81 до 11,16)167 [рГвень доказо-востГ IЬ]. Три перехресш РКВ у дорослих (всього п = 308) показали,150, 155, 159 що бГльшу перевагу пащенти схильнГ вгддавати аналогу ГнсулГну коротко! дГ! (ВР 2,43, 95% Д1 вгд 1,40 до 4,22). Проте загальний результат для дорослих пащенлв був неоднорГдним Г тому повинен штерпретуватися з обережшстю.

Використання ЫсулЫу короткоI дп та аналогу ЫсулЫу короткоI дИ для постШних тдшк1рних Ы'екцШ ЫсулЫу (ПП11)

Систематичний огляд визначив шють РКВ щодо використання аналопв шсулшу коротко! ди порГвняно з розчинним шсулшом у ПП11172 [рГвень доказовоста !а]. П'ять перехресних РКВ дослГджували використання ГнсулГну лГзпро порГвняно з розчинним ГнсулГном,173-177 Г одне паралельне РКВ з трьома групами дослгджувало використання ГнсулГну лГзпро, шсулшу аспарт Г розчинного шсулшу178 [рГвень доказовосп IЬ]. Було встанов-лено, що рГвень НЬА1с значно покращився з шсулшом лГзпро (ЗРС -0,26 %, 95% Д1 вгд -0,47 до -0,06 %). Деякг дослГдження повГдомляли про меншу ктьюсть випадкГв гГпоглГкемг! з аналоговим шсулшом, але це залежало вГд визначення гшоглшемп. НГяких вГдмГнностей в маш тГла або дозГ ГнсулГну не було.

Ми визначили ще два РКВ, якг дослгджували аналог шсулшу коротко! дГ! порГвняно з розчинним ш-

сулшом при використанш шляхом ПП11 у дорослих, як! були виключен! з систематичного огляду, тому що вони були п!д досл!дженням протягом 1 ! 2 м!сяц!в в!д-повщно179, 180 [рГвень доказовост 1Ь]. В одному РКВ не було виявлено суттевих в!дм!нностей м!ж двома група-ми лГкування з точки зору рГвня НЬА1с (7,07 ± 0,51 % проти 6,67 ± 0,67 %), середнього рГвня глюкози в кров! (9,04 ± 0,89 ммоль/л проти 9,32 ± 1,17 ммоль/л) або середнього СВ глюкози в кров! (4,44 ± 0,49 ммоль/л проти 4,82 ± 0,83 ммоль/л). Було виявлено значне зни-ження рГвня глюкози в кров! (9,43 ± 1,39 ммоль/л проти 10,49 ± 2,05 ммоль/л, р < 0,05) ! гшогл!кем!чного шдексу (7,1 ± 4,6 проти 12,6 ± 10,2, р < 0,05) тсля !ж! у груш, яка приймала !нсул!н лГзпро, порГвняно з розчинним !нсул!ном179 [рГвень доказовост! 1Ь]. Друге РКВ вияви-ло нижчий рГвень НЬА1с (7,4 % проти 7,6 %, р = 0,047), середньо! глшеми (7,4 ммоль/л проти 7,6 ммоль/л, р < 0,001), СВ вс!х рГвшв глюкози в кров! (3,6 ммоль/л проти 3,9 ммоль/л, р = 0,012), середньо! постпран-дально! гшерглшем!! (8,1 ммоль/л проти 9,6 ммоль/л, р < 0,001) ! СВ рГвня глюкози в кров! тсля прийому !ж! (3,6 ммоль/л пор!вняно з 4,0 ммоль/л, р = 0,006) у груп!, яка приймала !нсул!н л!зпро, пор!вняно з групою, яка приймала розчинний шсулш. Не було н!яких ютот-них в!дм!нностей в середн!й препранд!альн!й гл!кем!! (8,5 ммоль/л у порГвнянн! з 8,4 ммоль/л, р = 0,86), СВ рГвня глюкози в кров! до прийому гш (3,4 ммоль/л проти 3,6 ммоль/л, р = 0,86) або кглькосп випадив гшоглше-мГ! (9,7 протягом 30 дн!в проти 8,0 протягом 30 дшв, р = 0,23) при лГкуванн! шсулшом лГзпро у порГвнянн! з лкуванням розчинним ГнсулГном180 [рГвень доказовост! 1Ь].

Три дослгдження розглядали аналоги шсулшу коротко! д!!, кр!м !нсул!ну л!зпро та !нсул!ну аспарт, що не були л!цензован! для використання у Великобри-танй181-183 [рГвень доказовост! 1Ь].

Час ш'екцш шсулшу тривалог дп та аналог1в шсулшу короткоI дИ

ШГсть РКВ вивчали час ш'екцш ГнсулГну тривало! д! та аналопв ГнсулГну коротко! дг! до ! тсля Тж.

У 6-тижневому перехресному РКВ оцГнювалося застосування ГнсулГну коротко! да за 5 та 30 хвилин до основних прийомГв !ж! (п = 15 дорослих). НГяких Гстот-них в!дм!нностей не було зареестровано н! в одному з випадк!в, як! були вивчен!, в тому числ! щодо гл!кова-ного гемоглоб!ну, максимального зб!льшення глюкози пГсля прийому !ж!, середнього добового профГлю глюкози ! загально! кглькосп випадкГв гшоглкеми184 [рГвень доказовост! 1Ь]. Друге РКВ порГвнювало разов! дози !нсул!ну коротко! д!!, введеного за 5 хвилин ! 30 хвилин до сн!данку (п = 9 д!тей та п!дл!тк!в). Це РКВ виявило, що ш'екци ГнсулГну коротко! д!! за 5 хвилин до снгданку знизили середню концентрац!ю глюкози п!сля прийому !ж! через 120 хвилин, але не через 90, 150 або 180 хвилин185 [рГвень доказовост! 1Ь].

Ще одне 6-тижневе перехресне РКВ оцшювало вве-дення аналог!в !нсул!ну коротко! д!! безпосередньо перед початком прийому !ж! пор!вняно з введенням його вГдразу пГсля !ж! або максимум через 30 хвилин тсля прийому !ж! (42 дитини ! 34 п!дл!тки). Досл!дження не

виявило вщмшностей у гл!кем!чному контрол! (вимГрю-ваного по фруктозамГну ! НЬА1с), частот! розвитку г!по-гл!кем!!, уподобаннях батьк!в або середн!й артер!альн!й глюкоз!186 [рГвень доказовост! 1Ь].

РКВ пор!вняло одноразове введення аналогу !н-сулГну коротко! дГ! за 30 та 15 хвилин до та безпосередньо до ! через 15 хвилин тсля стданку (п = 12 дорослих). Це РКВ не виявило в!дм!нностей у постпранд!альн!й г!пер-ткем!! серед рГзних груп187 [рГвень доказовост! 1Ь]. Друге РКВ досл!джувало аналог !нсул!ну швидко! д!!, введений за 10 хвилин до ! через 20 хвилин тсля чотирьох рГзних прийом!в !ж! (з високим вм!стом вуглевод!в ! високим вмГстом жирГв, в рГдкому ! твердому вигляд!) (п = 20 до-рослих). Це РКВ виявило в!дм!нност! у р!вн! глюкози в кров! у деяк! моменти часу188 [рГвень доказовост! 1Ь].

1нше РКВ порГвняло ГнсулГн коротко! д!!, який вво-дився за 40 та 10 хвилин до ! безпосередньо перед !жею, !з аналогом !нсул!ну коротко! д!!, який вводився за 20 хвилин до, безпосередньо до ! через 15 хвилин п!сля прийому !ж! (п = 18 дорослих). Це РКВ виявило значне пол!пшення постпранд!альних коливань р!вня глюкози в кров! через 60, 90 ! 120 хвилин тсля ш'екц!! аналогу ГнсулГну коротко! д!! за 20 хвилин до ! безпосередньо перед !жею порГвняно з ш'екщею ГнсулГну коротко! д!! за 40, 10 хвилин до ! безпосередньо перед !жею. Коливання по-стпранд!ально! глюкози в кров! через 60 хвилин (але не через 90 ! 120 хвилин) були значно вищими тсля пост-пранд!ального введення аналогу !нсул!ну коротко! д!!, н!ж тсля ш'екци аналогу ГнсулГну коротко! д!! за 20 хвилин до або безпосередньо перед прийомом !ж!189 [рГвень доказовост! 1Ь].

Ми знайшли одне досл!дження, яке вивчало час м!ж ш'ектею ГнсулГну коротко! да та прийомом !ж! у па-ц!ент!в з цукровим д!абетом 1 типу, п!сля того як вони отримали рекомендац!! чекати 20 або б!льше хвилин до прийому !ж! (п = 179 дорослих)190 [рГвень доказовост! III]. 84 % пашентав вводили свш ГнсулГн менше н!ж за 20 хвилин до !ж!, а 26 % вводили свш ГнсулГн протягом 5 хвилин тсля прийому !ж!.

Таким чином, РКВ виявило протир!ччя в концен-трац!! глюкози п!сля прийому !ж! з р!зними часовими затримками м!ж прийомами !ж! та введенням !нсул!ну тривало! д!! та аналогу !нсул!ну коротко! д!!. Одне РКВ припускало, що р!вень глюкози п!сля прийому !ж! був знижений, якщо аналог ГнсулГну коротко! д!! вводився замють ГнсулГну коротко! да.

Двофазш шсулши, що мктять аналоги шсулшу коротког ди, у пор1внянт зрозчинним шсулшом

Три РКВ досл!джували використання двофазних !нсул!н!в, як! м!стять аналоги !нсул!ну коротко! д!!, в пор!внянн! з двофазним !нсул!ном, який м!стить роз-чинний !нсул!н.

В одному РКВ досл!джували використання двофаз-ного !нсул!ну, який м!стить !нсул!н л!зпро ! суспенз!ю протамш-шсулшу лГзпро, в порГвнянн! з розчинним ГнсулГном та Гзофаном (п = 166 дорослих)191 [рГвень доказовост! 1Ь]. ДослГдження показало значно нижчий рГвень НЬА1с в груп!, яка отримувала ГнсулГн лГзпро ! суспенз!ю протам!н-!нсул!ну л!зпро, в пор!внянн! з роз-

чинним людським iнсулiном та iзофаном (7,54 % проти 7,92 %, р = 0,019, рiзниця 0,38 %). Не було нгяких ютот-них вiдмiнностей у частотi гшогшкемй мiж двома група-ми лкування (1,11 проти 1,12 випадкгв на людину).

Друге РКВ дослщжувало використання двофазного шсулшу, який мiстить шсулш аспарт та суспензiю прота-мш-шсулшу аспарт, в порiвняннi з двофазним шсулшом iзофаном (n = 50 дорослих)192 [рiвень доказовостi Ib]. Не було нгяко! рiзницi в к!лькост1 випадкгв гшогл1кемй м1ж двома групами лiкування (9 проти 9 випадкгв).

Трете РКВ дослiджувало використання двофазного шсулшу, який мютить iнсулiн лiзпро i iзофан, в пор1в-нянш з розчинним iнсулiном з iзофаном (n = 37 дорослих)193 [р1вень доказовостi Ib]. Дослщження не виявило вiдмiнностей у рiвнях HbA1c або частотi випадкгв гшо-гшкемй.

Резюме

Паралельнi РКВ показали невелике полшшення довгострокового глiкемiчного контролю у пащенлв з використанням аналопв шсулшу коротко! д11 порiвняно з розчинним шсулшом. Ми не знайшли нгяких доказiв рiзницi в кiлькостi випадюв гшогшкемй при пор1внян-нi аналопв iнсулiну коротко! i розчинного шсулшу. Аналог шсулшу коротко! да краще сприймаеться дея-кими пащентами через збiльшену гнучк!сть введення по вгдношенню до прийому !ж!.

Який шсулш, середньо!" чи тривало!" ди, е найбтьш подходящим для дтей та молодих людей з цукровим д1а-бетом 1 типу?

1нсулш гларгш

Iнсулiн гларгiн забезпечуе послгдовне вивiльнення iнсулiну протягом дня, тим самим iмiтуючи його при-родну базальну секрецiю. Iнсулiн гларгiн може забезпе-чити базальний компонент схем багаторазових щоден-них iн'екцiй. Тривалий профiль поглинання iнсулiну гларгiну без виражених шив протягом 24 годин дозво-ляе вводити його раз на добу. Крiм того, оскгльки вш не вимагае повторного змшування перед введенням, у нього е потенщал для зниження варiативностi при за-стосуваннi одним або декглькома пацiентами.194

У нещодавно опублiкованому NICE TA надаш вказ1в-ки щодо застосування iнсулiну гларгiну.194 У NICE TA розглядалися чотири зак!нчених РКВ, шм РКВ, опу-блiкованих тгльки в якостi тез, i одного неопублюэваного РКВ, у всгх iз них беруть участь тiльки доросль

Три з чотирьох зак!нчених РКВ повгдомили про в!д-сутнiсть змш у рiвнях HbA1c. В одному РКВ показано, що рiвень HbA1c був бiльше знижений при введенш iнсулiну гларгiну, нiж iзофану. Однак це дослiдження тривало 4 тижш, в той час як вимiрювання HbA1c в!до-бражае середнiй глiкемiчний контроль протягом попе-реднiх 6—8 тижшв.

Всi чотири повнiстю опублшованих дослiдження виявили, що середня змша рiвня глюкози натщесер-це була значно вища у тих, хто використовував шсулш гларгш (диапазон 1,34—2,23 ммоль/л). Три РКВ виявили, що шсулш гларпн значно знижуе рiвень глюкози в кровi натщесерце порiвняно з iзофаном (р1зниця 0,71—1,50 ммоль/л). Четверте РКВ не показало суттево!

рiзницi мiж шсулшом гларпном та iзофаном194 [рiвень доказовосл Ia].

Три РКВ виявили тяжку гшогшкемш. Перше РКВ виявило, що значно менший вiдсоток людей переживали тяжку гшогшкемш у фазi пiсля титрування з шсуш-ном гларпном порiвняно з iзофаном (1,9 % проти 5,6 % пащенлв в!дпов!дно, р < 0,05). Iншi РКВ повiдомили про вiдсутнiсть суттевих вiдмiнностей протягом всього перiоду спостережень або фази шсля титрування. Шчш гiпоглiкемi! знизились з iнсулiном гларпном пор1вня-но з iзофаном у двох РКВ (36 % проти 56 % в!дпов!дно, р < 0,05). В одному РКВ не було виявлено жодно! р1зни-щ в нiчних гiпоглiкемiях. В одному РКВ повгдомлялося, що менший вщсоток людей зазнав симптоматично! ri-поглшеми протягом усього перiоду спостережень або у фазi пiсля титрування з шсулшом гларпном порiвняно з iзофаном (40 % проти 49 % вщповщно для фази пiсля титрування)194 [р1вень доказовостi Ia].

Спостережне дослщження встановило 1,7%-ве зниження рiвня HbA1c пiсля 8 тижнiв лiкування iнсулiном гларгiном в порiвняннi з вихгдним значенням. Це до-слщження також показало, що 70,3 % людей повгдомили про меншу к!льк!сть гiпоглiкемiй з iнсулiном гларгiном. Друге спостереження виявило 0,36%-ве зниження рiвня HbA1c порiвняно з вих!дним через 6 мюящв лiкування iнсулiном гларпном194 [р1вень доказовостi Ia].

NICE ТА, яка оцшювала економiчну ефективнiсть шсулшу гларпну, включала систематичний огляд еко-номiчно! лiтератури194 [рiвень доказовостi Ia]. Шемае аналiзiв рентабельностi iнсулiну гларпну в опублюэ-ванiй лiтературi. Проте побудована TA модель припустила, що ефективнють витрат на шсулш гларпн для хворих на цукровий дiабет 1 типу становить близько £32 000 за р1к життя, скоригований за як!стю (РЖСЯ). Модель була побудована з i без врахування втрати якостi життя при випадках гшогшкем!!. Без урахування цього додаткового джерела витрат, вартiсть РЖСЯ виросла до £629 703, що передбачае набагато нижчу кориснють за додаткову плату. Велика р1зниця в оцшках економ1чно! ефективностi демонструе недосконалють п!дход1в, як! використовуються.

Порiвняльне дослщження усередиш групи, опу-блiковане шсля NICE ТА, проанал1зувало р1вн1 ШЬА1с i випадки гiпоглiкемi! у дгтей i молодих людей з д1абе-том 1 типу, як! спочатку отримували iзофан-iнсулiн, а пот1м шсулш гларпн (n = 114)195 [р1вень доказовостi nb]. Дослiдження виявило, що ШЬА1с був нижче i частота м'яких гiпоглiкемiй зменшилася, коли д!ги та п1дл1тки лiкувались 1нсул1ном гларпном, а не Гзофан-шсулшом (ШЬА1с: 9,3 ± 0,13 % проти 9,6 ± 0,12 %, р = 0,01; м'яка гшогшкемгя: 2,0 ± 0,1 на тиждень проти 1,3 ± 0,1 на тиж-день, р = 0,001).

1нсулш гларпн нещодавно отримав педiатричну л1-цензш у Великобританй для людей у вщ1 в!д 6 рок!в.

Час введення шсулшу гларгшу

РКВ розглянуло оптимальний час (снгданок, вечеря або перед сном) введення шсулшу гларпну у дорослих з дгабетом 1 типу.196 Дослщження не виявило вщмшностей в середньому ШЬА1с, 24-годинному проф1л1 глюкози в

кров1 або частот1 симптоматично1 та тяжко1 г1погл1кем11. Н1чн1 г1погл1кем11 сталися в значно менш1й к1лькост1 у пац1ент1в з групи, яка отримувала 1нсул1н гларг1н на сн1данок, (59,5 %) пор1вняно з групою, яка отримувала його перед вечерею (71,9 %) або перед сном (77,5 %) (р = 0,005) [р1вень доказовосп 1Ь].

1нсулш детемiр

Два РКВ пор1внювали 1нсул1н детем1р з 1зофан-1н-сул1ном тривало1 д11 у дорослих. РКВ протягом 6 м1-сяц1в (п = 419) не виявило суттевих в1дм1нностей у НЬА1с (7,60 ± 0,09 % проти 7,64 ± 0,10 %, р = 0,61), глюкоз1 в плазм1 натщесерце (9,19 ± 0,44 ммоль/л проти 9,94 ± 0,52 ммоль/л, р = 0,09) або тяжких г1погл1кем1й (ВР 0,65, 95% Д1 в1д 0,28 до 1,50, р = 0,312). ДослГдження показало значно б1льш низьку масу т1ла (70,9 ± 0,28 кг проти 71,8 ± 0,33 кг, р = 0,001) 1 менше незначних гшо-гл1кем1й з шсулшом детем1ром (ВР 0,72, 95% Д1 в1д 0,56 до 0,93, р = 0,011)197 [р1вень доказовосп 1В].

1нше РКВ тривал1стю 4-6 тижшв продемонстру-вало, що не було нГяких ютотних в1дм1нностей в максимально концентраци глюкози, площ1 п1д кривою 24-годинного проф1лю глюкози в сироватщ, точках самоконтролю проф1лю глюкози в кров1, середньому р1в-н1 фруктозам1ну або поб1чних ефектах. Середн1й р1вень глюкози в сироватщ не був спорГдненим м1ж двома гру-пами л1кування: протягом ноч1 глюкоза в сироватц1 була вища з 1нсул1ном детем1ром у пор1внянн1 з 1зофаном. Було заф1ксовано значно менше число г1погл1кем1й в останн1 тижн1 л1кування 1нсул1ном детем1ром (з 1нсул1-ном детем1ром 60 % пац1ент1в мали принаймш один ви-падок гшогшкеми пор1вняно з 1зофан-1нсул1ном, з яким 77 % пащентш мали принаймн1 один випадок гшогшкеми, р < 0,05, п = 59)198 [р1вень доказовост1 1Ь].

1зофан-шсулш порiвняно 1з суспензieю цинк-шсулшу

Три РКВ дослГджували використання 1зофан-ш-сул1ну в пор1внянш з суспенз1ею цинк-1нсул1ну199-201 [р1-вень доказовост 1Ь]. Одне з цих РКВ включало дгтей та п1дл1тк1в.199

РКВ у д1тей та п1дл1тк1в (п = 52, в1ковий д1апазон 5-18 рокгв) досл1джувало використання Гзофан-шсулшу пор1вняно 1з суспенз1ею цинк-1нсул1ну199 [р1вень доказо-вост1 1Ь]. Р1вень гл1кованого гемоглоб1ну був нижче у д1-тей, як1 отримували 1зофан-1нсул1н (11,1 ± 2,2 % проти 12,0 ± 2,2 %). Глюкоза в кров1 натщесерце, концентрац1я фруктозам1ну 1 к1льк1сть випадк1в г1погл1кем11 були од-наковими в обох групах.

РКВ у дорослих пац1ент1в з цукровим д1абетом 1 типу дослГджувало використання 1зофан-1нсул1ну в пор1в-нянн1 з суспенз1ею цинк-шсулшу (п = 82)200 [р1вень до-казовост1 1Ь]. Досл1дження не виявило в1дм1нностей у р1вн1 гл1кованого гемоглобшу (9,2 ± 0,1 % пор1вняно з 9,3 ± 0,1 % ), р1вш фруктозам1ну (1,55 ± 0,02 ммоль/л пор1вняно з 1,57 ± 0,02 ммоль/л), концентраци глюкози в кров1 натщесерце (8,8 ± 0,5 ммоль/л пор1вняно з 9,0 ± ± 0,5 ммоль/л), середньою концентращею глюкози в кров1 (8,2 ± 0,03 ммоль/л пор1вняно з 7,6 ± 0,3 ммоль/л) або частот1 випадк1в г1погл1кем11.

РКВ у дорослих пащентав з цукровим д1абетом 1 типу досл1джувало використання Гзофан-шсулшу в пор1в-

нянн1 з суспенз1ею цинк-1нсул1ну (п = 18)201 [р1вень до-казовост1 1Ь]. Н1яко1 р1зниц1 в р1вн1 НЬА1 не було вияв-лено м1ж двома групами (10,1 ± 0,4 % проти 9,9 ± 0,3 %).

1зофан-шсулш порiвняно 1з суспензieю цинк-шсулшу кристалiчного

Чотири РКВ досл1джували використання Гзофан-шсулшу в пор1внянн1 з суспенз1ею цинк-1нсул1ну кри-стал1чного202- 205 [р1вень доказовост1 1Ь]. Одне з цих РКВ включало дгтей та п1дл1тк1в.202

РКВ у д1тей та п1дл1тк1в з д1абетом 1 типу досл1джу-вало використання перед сн1данком 1 перед вечерею сумМ Гзофану 1 розчинного шсулшу пор1вняно з ви-користанням перед сн1данком сум1ш1 Гзофану 1 роз-чинного 1нсул1ну 1 використання перед вечерею сум1ш1 суспенз11 цинк-1нсул1ну кристал1чного 1 розчинного 1н-сул1ну (п = 20, в1ковий дгапазон 7-18 рокгв)202 [р1вень доказовост1 1Ь]. Досл1дження не виявило шяко1 р1зниц1 мГж групами з точки зору р1вня НЬА1 (9,1 ± 1,7 % проти 9,5 ± 1,4 %). Однак пац1енти, як1 отримували перед вечерею сум1ш суспенз11 цинк-1нсул1ну кристал1чного 1 роз-чинного 1нсул1ну, мали нижчий р1вень глюкози в кров1 натщесерце перед сшданком (9,6 ± 1,9 ммоль/л пор1в-няно з 10,3 ± 2,2 ммоль/л, р < 0,05), а пащенти, як1 отри-мували перед сн1данком 1 перед вечерею сум1ш 1зофану 1 розчинного 1нсул1ну, мали нижч1 середн1 показники глюкози кров1 перед останн1м прийомом 1ж1 перед сном (8,4 ± 1,9 ммоль/л проти 10,0 ± 2,1 ммоль/л). В шших випадках р1вень глюкози в кров1 не в1др1знявся.

РКВ у дорослих пац1ент1в з цукровим д1абетом 1 типу досл1джувало використання Гзофан-шсулшу в пор1внянн1 з суспенз1ею цинк-шсулшу кристатчного (п = 178)203 [р1-вень доказовост1 1Ь]. Досл1дження не виявило вщмшно-стей мГж групами з точки зору р1вня НЬА1с (7,6 ± 0,1 % пор1вняно з 7,7 ± 0,1 %), юлькосп тяжких г1погл1кем1й (0,05 ± 0,03 на пац1ента на кожн1 30 дн1в пор1вняно з 0,07 ± 0,04 на пац1ента на кожн1 30 дн1в).

РКВ у дорослих пащентав з цукровим д1абетом 1 типу досл1джувало використання Гзофан-шсулшу в пор1внянн1 з суспенз1ею цинк-1нсул1ну кристал1чного (п = 10)204 [р1вень доказовост1 1Ь]. Р1вень глюкози в кро-в1 натщесерце о 6-й ранку (10,82 ± 4,27 ммоль/л проти 6,26 ± 0,88 ммоль/л) 1 о 8-й ранку (14,03 ± 1,08 ммоль/л проти 9,26 ± 1,02 ммоль/л) були значно нижче у пащен-т1в, якг використовували суспенз1ю цинк-1нсул1ну кри-стал1чного. Не було н1яких в1дм1нностей у р1вш глюкози в кров1 в будь-який шший час доби.

РКВ у дорослих пащентав з цукровим дгабетом 1 типу досл1джувало використання Гзофан-шсулшу пор1вняно 1з суспенз1ею цинк-шсулшу кристал1чного (п = 16)205 [р1вень доказовост1 1Ь]. Досл1дження показало нижчий р1вень гл1кованого гемоглоб1ну в груш, що одержува-ла суспенз1ю цинк-шсулшу кристал1чного (8,2 ± 0,3 % проти 7,9 ± 0,4 %).

Суспензя цинк-шсулшу в порiвнянш з суспензieю цинк-шсулшу кристалiчного

Два РКВ досл1джували використання суспенз11 цинк-шсулшу в пор1внянш з суспенз1ею цинк-шсулшу кристалГчного206, 207 [р1вень доказовост1 1Ь]. Одне з цих РКВ включало дгтей та пщлгтюв.206

РКВ у дГтей та шдлгтюв (n = 77, вГковий дГапазон 5—18 роив) дослГджувало використання два рази на день суспензи' цинк-ГнсулГну кристалГчного разом з розчин-ним шсулшом порГвняно з дворазовим використанням суспензи' цинк-шсулшу з розчинним ГнсулГном.206 [pi-вень доказовостГ lb]. ДослГдження не виявило вГдмГн-ностей у рГвнях НЬА1с або глюкози в кровГ натщесерце перед обГдом, перед вечерею, перед сном та пГд час сну мГж цими двома групами. Тим не менш, перед снГдан-ком рГвень глюкози в кровГ натщесерце був нижчим в груш, яка приймала суспензГю цинк-ГнсулГну кристалГчного, в порГвняннГ з групою, що приймала суспензГю цинк-ГнсулГну (10,6 ± 0,6 ммоль/л порГвняно з 12,6 ± ± 0,6 ммоль/л, р < 0,02).

РКВ серед дорослих пацieнтiв з цукровим дГабетом 1 типу дослГджувало використання суспензи' цинк-ш-сулГну в порГвняннГ з суспензieю цинк-ГнсулГну кристалГчного (n = 66, вГковий диапазон 18—62 роив)207 [pi-вень доказовостГ lb]. ДослГдження не виявило рГзнищ в рГвш глГкованого гемоглобГну мГж двома групами. Тим не менш, рГвень глюкози в кровГ натщесерце був нижчий у пацieнтiв, яы отримували суспензй' цинк-ГнсулГну кристалГчного (6,6 ± 0,5 ммоль/л проти 8,2 ± 0,5 ммоль/л, р < 0,05), i частота тяжких гшогшкемш у таких пацieнтiв була вища (0,38 ± 0,10 проти 0,09 ± 0,04 випадка на хворого в мюяць, р < 0,02).

Резюме

Жодне з опублюэваних дослГджень не розглядало ефективнГсть шсулшу гларгГну та ГнсулГну детемГру ви-ключно у дГтей та пщлгтв. Необхщт подальшГ дослГд-ження для виршення цих питань, особливо щодо дГтей дошкольного вГку. 1нсулГн гларпн може бути корисним для зниження шчних гГпоглГкемГй у дГтей та пГдлГт-ыв, що використовують схеми з ылькома щоденними iн'eкцiями. Жодних ютотних доказГв того, що будь-який конкретний тип ГнсулГну середньо! та тривало! дГ! маe бГльшу клГнГчну ефективнГсть, нГж будь-який шший препарат ГнсулГну, не виявлено.

Я кий шсулш, попередньо змшаний чи самостшно титрований, е найбтьш пдходящим для дггей та моло-дих людей з цукровим д1абетом 1 типу?

Визначення попередньо змшаного i самостшно титро-ваного Шсулшу

Попередньо змшаний шсулш мютить конкретш комбшацГ! ГнсулГну коротко! та тривало! дц". Попередньо змшаш ГнсулГни можуть зменшити кТльысть помилок при змГшуваннГ доз ГнсулГну, але вони знижують гнуч-ысть, фГксуючи сшввщношення ГнсулГнГв коротко! та тривало! дц", не допускаючи жодних можливостей для регулювання. Гнучысть може бути збГльшена шляхом комбГнування рГзних попередньо змГшаних препаратГв ГнсулГну. Попередньо змшаш ГнсулГни можуть бути ко-риснГ там, де дотримання схем введення ГнсулГну e проблемою.

Самостшне титрування пеpедбачаe змГшування ГнсулГну коротко! та тривало! да в шприцГ для введення одшс! ш^кци'. 1нсулГн самостГйного титрування часто називають вгльним змГшуванням ГнсулГну. 1нсулГн самостГйного титрування прийшов на змшу багаторазовим

щоденним ш'екцгям, як передбачають введення один раз на день дози шсулшу середньо! або тривало! дГ! та ГнсулГну коротко! дГ! або його аналога з кожним прийомом ж.

Глiкемiчний контроль

СГм РКВ порГвнювали схеми з попередньо змГшаним Г самостшно титрованим шсулшом у пащентав з цукро-вим дГабетом 1 типу, але тГльки одне з них дослГджувало дГтей та пщлГтыв (вГк 7—16 рокГв)208 [рГвень доказовостГ 1Ь]. РГзнГ пристро! для введення були використаш в рГзних групах лГкування в п'яти РКВ (попередньо змГша-ний шсулш вводили з використанням ручки-шприца, в той час як самостГйно титрований ГнсулГн вводили за допомогою звичайного шприца). П'ять РКВ були пере-хресними Г чотири РКВ явно отримували пГдтримку вГд фармацевтичних компанш. МетодологГчна звишсть до-слГджень була незадовГльною.

ШТсть РКВ фГксували рГвень НЬА1с209-211 або загаль-ного глГкованого гемоглобГну (НЬА1). 208, 212, 213 Жодне з РКВ не показало значного розходження в глГкованому гемоглобГнГ при застосуваннГ попередньо змГшаного Г

самостшно титрованого шсулшу.2'

Подальше РКВ

було виключене з цього огляду, тому що, хоча рГвень HbA1 вимГрювався, вГн не фГксувався окремо для двох груп лГкування.213

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Опитування серед дорослих з дГабетом 1 типу дослщжувало рГвень НЬА1с у пацieнтiв, яы використовували попередньо змшаний ГнсулГн, в порГвняннГ з тими, хто використовував окремГ препарати ГнсулГну (n = 600)214 [рГвень доказовостГ IIb]. У пацieнтiв молодше 35 роив, яы застосовували попередньо змшаний ГнсулГн (n = 62), вш асоцГювався з бГльш високим рГвнем НЬА1с, нГж у пацieнтiв з використанням двох або чотирьох (n = 85 та n = 83 вщповщно) окремих ш^киш ГнсулГну на день (попередньо змшаний 7,8 ± 0,2 % проти двох окремих препаратГв ГнсулГну 6,9 ± 0,2 %, р < 0,001; попередньо змь шаний 7,8 ± 0,2 % проти чотирьох окремих препаратГв ГнсулГну 7,3 ± 0,2 %, р < 0,05). Жодних асоцГацГй щодо застосування попередньо змшаного ГнсулГну в порГвняннГ з трьома окремими ш ^кадями ГнсулГну на день (n = 38) (попередньо змшаний 7,8 ± 0,2 % проти трьох окремих препаратГв ГнсулГну 7,6 ± 0,2 %) або у пацieнтiв вГком старше 35 роыв (7,5 ± 0,2 % проти 7,5 ± 0,1 %) не виявлено.

Чотири РКВ дослщжували р1вень глюкози.208, 209, 212, 215 Жодних Гстотних вщмшностей у рГвнях глюкози м1ж групами лГкування, яы приймали попередньо змшаний або самостГйно титрований ГнсулГн, в цих РКВ виявлено не було [рГвень доказовостГ 1b].

П'ять РКВ дослщжували випадки гшоглГкеми.208-210, 212, 215 Жодних Гстотних вщмГнностей у юлькосп випадкГв гшо-гшкемп при застосуванш попередньо змГшаних i самостГйно титрованих препаратГв ГнсулГну в цих РКВ виявлено не було [рГвень доказовостГ 1b].

Уподобання пацieнтiв

Чотири перехресш РКВ опитали пацieнтiв напри-кГнцГ дослГджень з приводу !х уподобань208, 209, 212, 215 [pi-вень доказовостГ Ib]. ЦГ дослГдження показали, що 82— 100 % пацieнтiв вважали кращим попередньо змшаний

GPP

!нсул!н, введений ручкою-шприцом, н!ж самост!йно титрований шсулш, введений за допомогою шприца. Результати, можливо, були викривлеш пГд впливом спе-цифГки анкетування. Занадто сильш вподобання щодо системи введення шсулшу ручкою-шприцом також мо-жуть бути причиною розбОжностей.

Ми не знайшли н!яких досл!джень, як! пор!внювали б довгостроков! ускладнення пГсля використання попе-редньо змГшаного Г самостГйно титрованого ГнсулГну.

Резюме

Немае суттевих вГдмГнностей мГж попередньо змь шаним Г самостГйно титрованим шсулшом з точки зору контролю гл!кем!! (якщо судити по гл!ковано-му гемоглобшу, рГвню глюкози та/або ктькосп ви-падкГв гшоглГкеми). Не було знайдено випробувань, як! оц!нювали б ефективн!сть попередньо зм!шаного !нсул!ну з використанням пор!внюваних пристро!в у д!тей та п!дл!тк!в з низьким р!внем дотримання схем лГкування. Хоча пащенти вГддають перевагу попередньо змГшаному ГнсулГну в деяких дослГдженнях, переваги можуть бути пов'язаш з вгдмшностями у введен! препарат!в.

Медичним пращвникам, можливо, буде корисно звернутися до рекомендацш у роздш 4.1 (Навчання) при наданн! !нформац!! про препарати !нсул!ну.

Рекомендацл

Д!тям ! молодим людям з д!абетом 1 типу необидно запропонувати найбгльш вгдпо-в!дн! препарати !нсул!ну (аналоги !нсул!ну швидко! ди, ГнсулГни коротко! ди, ГнсулГни середньо! тривалост! дц, аналоги ГнсулГну тривало! д!! або двофазн! !нсул!ни) в!дпов!д-но до !х !ндив!дуальних потреб з !нструкц!я-ми в !нформац!! для пац!ента, що додаеть-ся з препаратом, з метою досягнення р!вня НЬА1с менше 7,5% без частих випадыв гшо-глГкемГ! Г покращення якосп життя.

Д!ти ! молод! люди з д!абетом 1 типу, як! застосовують мультидозов! схеми ГнсулГну щодня, повинн! знати, що ш'екци швид-кодгючих аналопв ГнсулГну перед Тжею (а не п!сля !ж!) знижують р!вень глюкози в кров! ! таким чином допомагають оптим!зувати контроль глюкози в кров!.

У дГтей дошкольного вГку з дгабетом 1 типу може бути доцгльним застосування швид-кодгючих аналопв ГнсулГну незабаром тсля !ш (а не до !жГ), оскгльки вживання !жг може бути незапланованим.

ДГти Г молод! люди з дГабетом 1 типу, як! застосовують препарати ГнсулГну середньо! тривалост! д!!, повинн! бути про!нформован! про те, що ц! препарати повинн! бути збовтан! перед застосуван-ням в!дпов!дно до !нструкц!!, додано! до препарату.

B

GPP

Рекомендацп з дослщжень

Необидн! подальш! дослГдження для оцшки ефек-тивност! аналогГв ГнсулГну тривало! дГ! у дГтей Г молодих людей з д!абетом 1 типу.

Необхщш подальш! дослГдження для оцшки ефек-тивност! однГе! ш'екц!! на добу у дГтей Г молодих людей з дгабетом 1 типу, Г особливо в дГтей дошкольного вГку.

4.4. Методи введення шсулшу

Що краще використовувати при лжувант дiтей та пi>длiткiв з цукровим дiабетом 1 типу для введення ш-сулiну: ручку-шприц або шприц ¡з голкою?

Ручка-шприц бувае двох титв: або з попередньо за-повненими картриджами, що мГстять шсулш, як! вико-ристовуються в багаторазових ручках, або попередньо заповнен! одноразов! ручки. Вони спрямован! на полег-шення здшснення ш'екцш, тому що вони позбавляють в!д необидноси набирання ГнсулГну з флакона. Вони можуть бути особливо корисними для введення ГнсулГну далеко вгд дому (наприклад, в школ!).

РКВ досл!джувало використання одноразових ру-чок у дгтей Г молодих людей з цукровим дГабетом 1 типу, як! рашше використовували шприци та голки216 [рГвень доказовост! 1Ь]. ДослГдження показало пГдвищену задо-воленють лГкуванням (з точки зору зручностц гнучкост! Г потреб) одноразовою ручкою-шприцом порГвняно з! шприцом Г ампулою. Це знайшло вГдображення в на-данн! пац!ентами п!двищено! переваги одноразовим ручкам-шприцам, на вщмшу в!д шприца й ампули. Не було нгяких ютотних вГдмГнностей у кглькосп випадкГв гГпоглГкемГ! або проблем з мюцями Гн'екцГй216 [рГвень доказовост! 1Ь].

Ще шГсть РКВ (у тому числ! п'ять перехресних випробувань) порГвнювали пристро! для Гн'екцГй на основ! ручки та голки у пащенпв з цукровим дГабетом 1 типу.217-222 У РКВ взяло участь у ц!лому 327 пацГентГв. Жоден з РКВ не включало дГтей, хоча одне включало людей у вод 16 роив Г старше.218 Два РКВ явно повгдомили про пГдтримку фар-мацевтичних компанш,217, 221 а шш! не вказали джерело ф!нансування, але вони назвали запатентован! пристро!.

НЬА1с був розглянутий у чотирьох РКВ,217-219,222 Г глГкований гемоглобш був розглянутий в одному РКВ.220 Жодне з РКВ не повгдомило про значну рГзницю в рГв-нях НЬА1с мГж терапГею з ручками Г шприцами.

РГвш глюкози рееструвались у всгх шести РКВ, але жоден з РКВ не виявив статистично значущих вГдмГнностей у рГвнях глюкози мгж тими, хто використовував ручки, ! тими, хто використовував шприци.

ГшоглГкемгя була вгдзначена в чотирьох РКВ, але жоден з РКВ не виявив статистично значущо! р!зниц! в ктькоста випадкГв гшоглГкеми мГж тими, хто використо-вував ручки, ! тими, хто використовував шприци.

ПобГчш ефекти, включаючи реакцй в мГсц! Гн'екц!!, були зареестроваш в двох РКВ.219, 220

Жодне РКВ не виявило значно! рГзнищ в кглькост! побГчних ефектГв мгж ручками Г шприцами.

Вс! ш!сть РКВ розглянули вподобання пац!ента, ! вс! вони показали, що пац!енти надають перевагу ручкам (в!д 74 до 95 %). Однак цей ефект може бути викривле-

ний завдяки формулюванню анкети, тому результати сл!д !нтерпретувати з обережн!стю.

На додаток до описаних вище РКВ, чотири неран-дом!зоваш контрольован! дослщження вивчали вико-ристання шприц!в i ручок. Перше досл!дження оц!нило точнють i в!дтворюван!сть введення низьких доз шсулшу за допомогою ручок-шприц!в i шприц!в. Це дослщжен-ня показало невелике, але статистично значуще передо-зування !нсул!ну при використанн! шприщв i невелике, але статистично значуще недостатне дозування !нсул!ну при використанн! ручок (1 одиниця !нсул!ну з NovoPen у середньому становила 0,89 одинищ, СВ 0,04; BD-Pen 0,92 одинищ, СВ 0,03, шприц на 30 мл 1,23 одинищ, СВ 0,09, р < 0,01). Не було н!яких ютотних вщмшностей м!ж обсягами !нсул!ну з чотирьох сектор!в картриджа !нсул!-ново! ручки223 [р!вень доказовост! IIa].

У другому дослщженш також розглядалися точнють ручок-шприц!в у пор!внянн! з! шприцами. Це досль дження показало, що ручки були бтьш точн! у вве-денн! невелико! к!лькост! шсулшу (n = 9, 27 спостере-жень, абсолютна похибка 4,9 ± 1,6 % проти 9,9 ± 2,4 %, р < 0,01), але не було н!яких ютотних вщмшностей у точност! введення бтьшо! к!лькост! !нсул!ну224 [р!вень доказовост! IIa].

Трете дослщження (n = 10) проводили ретроспективно i воно пор!внювало шприци з ручками. Це досль дження показало, що HbA1c (i, отже, контроль гл!кем!!) попршився з використанням ручок (HbA1c 9,3 ± 1,9 % з ручкою пор!вняно з 8,9 ± 1,8 % з! шприцом, р < 0,01), хоча вш пац!енти вщдавали перевагу ручкам. Ручки були ранн!х моделей ! част! техн!чн! труднощ!, про як! пов!-домлялося в цьому досл!дженн!, були виршеш для на-явних в даний час ручок225 [р!вень доказовост! IIb].

Четверте дослщження вивчало застосування шсуль нових ручок в поеднанн! з !ншими пристроями. Додат-ковий пристр!й не зм!нив гл!кем!чний контроль або по-ширен!сть г!погл!кем!!, але в!н дшсно зменшив в!дчуття болю (в!зуальна аналогова шкала сприйняття болю: 14,9 мм для ручки з додатковим пристроем i 19,9 мм лише для ручки, р = 0,005; вщсоток пащенпв, як! зазнали болю 3—6 раз!в на тиждень: 10,5 % для ручки з додатковим пристроем пор!вняно з 22,8 % при використанн! лише ручки)226 [р!вень доказовост! Ib].

Опитування дослщжувало погляди дорослих з цукро-вим д!абетом 1 типу, як! пройшли 6-тижневе дослщжен-ня ручки для введення шсулшу227 [р!вень доказовост! III]. Пащенти ран!ше використовували шприци та ам-пули. У цьому дослщженш 76,5 % пац!ент!в заявили, що вони ймов!рно або точно продовжуватимуть використо-вувати ручки (n = 194), 74 % погодилися з твердженням, що вони в!ддають перевагу ручкам, а 84 % погодилися з твердженням, що ручка була бтьш зручною, н!ж шприц (n = 315). Дослщження також розглядало погляди лшар!в, 91 % з яких погодилися з твердженням, що но-вим пац!ентам було легше почати введення шсулшу за допомогою ручки, н!ж шприца, i 85 % з них погодилися з твердженням, що вони були бтьш впевнеш у здатност сво!х пац!ент!в вводити дозу шсулшу за допомогою ручки, н!ж шприца227 [р!вень доказовост! III].

Odmpasoeiручки nopiemm з багаторазовими

Дослщження пор!внювали витрати шсулшу у ба-гаторазових ! одноразових ручках ! заходи збереження шсулшу пац!ентами228 [р!вень доказовост! III]. Досл!д-ження показало, що було бтьше витраченого шсулшу з багаторазовими ручками з 1,5 мл картриджами, н!ж з 3 мл одноразовими ручками-шприцами (витрати 2113 одиниць на пащента на рш для 1,5 мл багаторазово! ручки пор!вняно з 831 одиниць на пащент на р!к для 3 мл одноразово! ручки-шприца). У дослщженш п!дкре-слюеться, що 4,5 % пащенпв вводили неправильш дози, щоб уникнути недовикористання, i 24,5 % пащенпв вводили дв! !н'екц!!, щоб уникнути недовикористання228 [р!вень доказовост! III].

Друге дослщження опитало дорослих з цукровим д!а-бетом 1 типу шсля надання !м одноразових ручок нового зразка229 [р!вень доказовост! III]. Пащенти вщдали перевагу новому зразку, але було не ясно, чи перевага ново! конструкц!! зумовлена загальним функц!ональним дизайном, чи тим фактом, що ручка була одноразовою229 [р!вень доказовост! III].

Резюме

Ручки та шприци в!др!зняються тльки вподобання-ми пащенпв, при чому пац!енти в!ддають перевагу ручкам, а не шприцам. Дослщження не розглядало особливо довгостроков! ускладнення у д!тей ! молодих людей. Деяк! люди знаходять шприци проспшими у використанн!. Шприци можуть бути бтьш зручними для людей з маленькими руками i ними може бути легше вводити !нсул!н маленьким д!тям.

Якою мае бути ¡деальна довжина голки для ш'екдп iнсулiну у дiтей i молодих людей з цукровим дiабетом 1 типу?

РКВ пор!вняло голки р!зно! довжини в 50 д!тей та молодих людей з д!абетом 1 типу230 [р!вень доказовост! Ib]. Це РКВ не пов!домляло про будь-яы ютот-н! результати, так! як бть або вподобання пащента. 1нсулш вводила медсестра i головним фактором було м!сце уколу. Довшими (12,7 мм) голками 86 % ш'екцш шсулшу проводилися внутршньом'язово, а з бтьш короткими (8 мм) голками 38 % (48 % у руку i 28 % в область стегна).

Ми не знайшли жодного дослщження, яке б ощню-вало вподобання пащента або довгостроков! ускладнен-ня, пов'язаш з довжиною голки.

1нше РКВ пор!вняло багаторазов! (спринклерн!) i звичайш голки в 10 дорослих з д!абетом1 типу231 [р!вень доказовост! IIa]. Це РКВ виявило, що спринклерн! голки значно збтьшили швидк!сть поглинання початково! дози !нсул!ну. У дослщженш не повщомлялося про будь-яы ютотш результати, у тому числ! б!ль або вподобання пащента. Шяких дослщжень, як! оц!нювали б викори-стання спринклерних голок у д!тей i молодих людей, виявлено не було.

Спостережне досл!дження техшки введення !нсул!ну в основному в дорослих пащентав у семи европейських кра!нах показало, що л!пог!пертроф!я i синц! не були пов'язан! з довжиною голки (n = 1002)232 [р!вень доказовост! III].

Якою мае бути ¡деальна технжа для ш'екцп шсулшу у д1тей i молодих людей i3 цукровим д1абетом 1 типу?

Шдштрне введения тсулту у nopiemmi з внутршньо-м'язовими т'екщями

Ми не знайшли жодного дослщження, яке б вив-чало довгостроков1 ускладнення п!дшк!рного або внутр1шньом'язового введення 1нсул1ну. Тим не менш, короткостроков1 ефекти було дослщжено у двох випро-буваннях. В одному з дослщжень розглядали проф1л1 по-глинання 1нсул1ну протягом 2 дшв, коли 1нсул1н тривало! да з радЫзотопом вводили внутр1шньом'язово i тд-шк!рно одночасно у дорослих з дiабетом 1 типу (n = 11). Внутрiшньом'язовi ш'екцй iнсулiну були поглинеш швидше, н1ж п1дшк1рн1 ш'екцй, i п1дшк1рн1 ш'екцй при-звели до бгльш пост1йного р1вня поглинання протягом 24-годинного перiоду дослiдження. 1ндивщуальш зм1-ни в поглинаннi були значно нижчими для п!дшк!рних ш'екцш, н1ж для внутр1шньом'язових iн'eкцiй233 [р1вень доказовостi IIa].

Друге РКВ пор1внювало пщшк!рш i внутр1шньо-м'язов1 ш'екцй' шсулшу коротко! да у дорослих пащентав з цукровим дiабетом 1 типу (n = 10)234 [р1вень доказовостi Ib]. РКВ тривало 4 дш Середнi концентраци глюкози в кров! достов1рно не в1др1знялися м!ж групами л1куван-ня, але коефвдент варiацi! вм1сту глюкози в кров1 був нижчим при внутр1шньом'язових ш'екщях (32,9 ± 3,6 % проти 42,6 ± 3,3 %, р < 0,01). Не було повщомлень, що внутр1шньом'язов1 iн'eкцi! бгльш болюш, н1ж п1дшк!рн1.

Спостережне досл1дження у д!гей i молодих людей ощнювало в1дстань в1д шк1ри до м'язово! фасц!! за до-помогою УЗД при стандартному мющ ш'екщ! на зов-н1шн1й сторон! руки, переднш i б1чн1й частин1 стегна, живота, с!дницях та !крах. В!дстан1 в!д шк!ри до м'язово! фасци були бгльшими у ж!нок, н1ж у чоловшв. У б!ль-шост1 чоловшв вщсташ були меншими, н1ж довжина голки (12,5 мм) на вс!х д1лянках, за винятком с1дниць, в той час як у бтьшоста ж!нок в!дстан1 були бгльшими, нгж 12,5 мм за винятком !кр. У цьому досл1дженн1 78% д!гей i молодих людей вводили шсулш п!д кутом 90 гра-душв, а 75% зажимали шк1рну складку перед ш'екщею (n = 32)235 [р1вень доказовост1 III].

Спостережне дослщження у 64 д!гей та молодих людей показало, що 30 % ш'екцш були зроблеш внутршньом'язово. Дгти чолов1чо! стат1, що мають низь-кий !ндекс маси тла i мають б!льш коротку вщстань в!д по-верхн1 шк!ри до м'язово! фасц!!, част1ше використовували внутр1шньом'язов1 ш'екцй236 [р1вень доказовост1 III].

1н'екцП через одяг

Дослщження в дорослих розглядало безпеку введення шсулшу через одяг пор1вняно !з звичайною п!дшк!р-ною !н'екц1ею. Пов!домлень про тяжк! поб1чн1 ефекти не було, як i не було н!якого !стотного збтьшення проблем !з введенням через одяг. Проте були повщомлення про синц1 i плями кров1 на одяз1. Пац1енти з'ясували, що !н'екц1! через одяг були вигщшшими з точки зору зруч-ност1 та економ!! часу (n = 42)237 [р1вень доказовост1 Ib].

Зажимания шкри i кут голки

Дослщження пор1внювало ефективн1сть двох мето-д1в !н'екц1! !нсул1ну у дорослих: однш груп1 було доруче-

но зажимати складку шк!ри, вставляти голку п1д кутом 45 градушв, в1дпускати шк!ру, а потам вводити шсулш, а шшш груш було доручено зажимати складку шк!ри, вставляти голку перпендикулярно, а потам вводити ш-сул1н, все ще тримаючи шк!ру238 [р1вень доказовост1 Ib]. Дослщження повщомило про в1дсутн1сть вщмшностей у гл1кем1чному контрол1 або частот! випадк!в гшоглшемй м!ж групами л1кування. Пац1енти в1ддали перевагу тех-шщ, де голка вводилася п1д кутом 45 градушв, а шк!ру вщпускали перед !н'екц1ею !нсул1ну (n = 1002)238 [р1вень доказовост1 Ib].

Спостережне дослщження метод1в !н'екц1! !нсул1ну в основному в дорослих пащентав у семи европейських кра!нах показало, що 70 % використовували техшки «зажимання шк!ри». Пац1енти, як! використовували цю техшку, мали б1льш низьы р1вн1 HbA1c, н1ж т1, хто так не робив (7,9 % проти 8,2 %, p = 0,032), але не було нгякого зв'язку мгж використанням ц1е! техшки i виникнення л!пог1пертроф1чних уражень. Тим не менш, HbA1c не був пов'язаний з ш'екщями перпендикулярно в живгт або не зажиманиям шк!ри стегна, i л1пог1пертроф1я не була пов'язана з кутом введення (n = 1002)232 [р1вень доказовоста III]. Те ж досл1дження показало зв'язок мгж затриманням ручки шсля ш'екцй на довше i нижчим р1внем HbA1c (р = 0,001), але нгяко-го зв'язку з лшогшертроф1чними ураженнями. Пащен-ти, як! регулярно оглядали м1сця !н'екц1й, мали б1льш низьк1 р1вн1 HbA1c (р = 0,03). Лшогшертрофгя не була пов'язана з наявшстю синц1в у мюцях !н'екц1й, статтю пац1ента, кутом ш'екцш або дезшфекщею шк!ри перед ш'екщею232 [р1вень доказовост1 III].

Яким мае бути ¡деальне анатомiчне мкце (мiсце iн'екцГí) для iн'екцГi шсулшу в дгтей i молодих людей ¡з цукровим дГабетом 1 типу?

Три дослщження показали, що шсулш всмоктуеться з р1зною швидк!стю в р1зних частинах т!ла. Дослщження за участю семи дорослих з цукровим д1абетом 1 типу показало, що шсулш, введений в черевну порожнину, був поглинений швидше, н!ж шсулш, введений в ногу, i що зростання р1вня глюкози в кров1 п1сля прийому !ж! залежало в!д в1дм1нностей у швидкоста абсорбцй i, що зростання було найвищим в ноз1, потам в рущ, а пот1м в живот!239 [р1вень доказовост1 Ib]. У другому дослщженш у дорослих пащентав з цукровим д1абетом 1 типу повщом-лялося, що шсля прийому !ж! зростання було вищим ш-сля !н'екц1! в живгт, нгж п1сля !н'екц1! в стегно (n = 22)240 [р1вень доказовоста 1b]. Трете дослщження у дорослих !з д1абетом 1 типу повщомило, що р1вш глюкози були бгльшими, коли !нсул1н вводили в стегно, а не в живгт, i збГльшення частоти низького н1чного р1вня глюкози в кров1 спостер1галося, коли шсулш вводили в стегно, а не в живгт (n = 35)241 [р1вень доказовост1 1b].

Нерандом1зоване контрольоване досл!дження вив-чало мюця (к!нц1вки в пор1внянн1 з черевною стшкою) i час !н'екц1й шсулшу вранщ у д1тей i молодих людей з д1абетом 1 типу. Ощнка проводилася одноразово i охо-пила 23 д1тей та молодих людей242 [р1вень доказовост1 IIb]. Наслщки !н'екц1й щодо контролю гл1кем1! були погано висвгглеш та неяснг

Ми не знайшли жодного дослщження, яке б вивчало сприйняття пацieнтами або довгостроков1 ускладнення в1д р1зних iн'eкцiй.

Змтамсць для т'екцп тсулту

В одному з дослОджень у дорослих розглядалася зм1-на м1сць для iн'eкцiй (стегна, жив1т i руки) в пор1внянн1 з використанням тальки живота (n = 12). Дослщження показало больш висок середн1 р1вн1 глюкози в плазм1 i вищу зм1ну р1вня глюкози плазми у пацieнтiв, яи зм1-нювали м1сця для ш^кци, в пор1внянш з групою, яка вводила шсулш лише в жив1т (р1вень глюкози в плазм1: 3,7 ± 0,3 ммоль/л проти 2,7 ± 0,2 ммоль/л, р < 0,001; середня зм1на р1вня глюкози в плазм1 кров1: 17,4 ± 2,2 проти 9,2 ммоль2/л2 ± 1,4 ммоль2/л2, р < 0,001)243 [р1вень доказовост1 Ib].

Спостережне досл1дження метод1в ш^кци Онсул1ну в основному в дорослих пацieнтiв у семи eвропейських кра!нах показало, що 38% пацieнтiв зм1нювали м1сця для iн'eкцi! кожного разу, як вони вводили шсулш, але це не було пов'язано з р1зними р1внями HbA1c або з л1-пог1пертроф1чними ураженнями (р = 0,088, n = 1002)232 [р1вень доказовост1 III].

Наочт поабники для встановлення мсця для т'екцп

Дослщження вивчало новий наочний пос1бник для щентифшащ! м1сця для ш^кши для д1тей Оз д1абетом 1 типу вшом 6—11 роив. Новий пос1бник, ведмедик з наклейками, призв1в до того, що д1ти робили значно менше помилок у дат1, д1лянц1 т1ла i точному мющ для iн'eкцi!. У цолому доти схвально сприйняли наочний по-шбник, але при под1л1 за в1ком т1льки молодша в1кова група (6—8 роив) проявила схвалення, а при подш за статтю значне схвалення показали довчата (n = 58)244 [р1-вень доказовост1 IIa].

0OT0pa30Bi голки у пор1внянн1 з багаторазовими

Три досл1дження розглядало повторне використан-ня голок. Спостережне дослщження доручило 14 д1тям та молодим людям використовувати шприци с1м раз1в, якщо не виникнуть несприятлив1 подо! (наприклад, затупляться голки, пошкодження шк1ри або Онфекцй). Д1ти i молод! люди повторно використовували голки в середньому 6,3 раза. Не було жодного випадку Онфекцй, яка вимагала б л1кування антиб1отиками245 [р1вень доказовост1 IIb—III]. Друге спостережне дослщження у дорослих не показало шякого зв'язку м1ж бактер1аль-ним забрудненням i кшькютю раз1в використання голки (n = 20)246 [р1вень доказовост1 IIa ]. Огляд опитав падан-т1в, чи будуть вони продовжувати повторне використання шприщв, якщо вони будуть доступн1 безкоштовно за рецептом лшаря: 86 % респондентов вщповти «так», а 13 % сказали «ш» (n = 179)247 [р1вень доказовост1 III].

Спостережне дослщження метод1в ш^кци шсулшу в основному в дорослих пацieнтiв у семи eвропейських кра!нах показало, що 41 % пацieнтiв використовували голки багато раз1в. Не було шякого зв'язку м1ж повтор-ним використанням голок i л1пог1пертроф1чними ураженнями (р = 0,067), хоча т1, хто повторно використовували голки i вводили !х в менш1 зони (5 см х 4 см), мали вищий ризик лшогшертроф1чних уражень (р = 0,0001, n = 1002)232 [р1вень доказовоста III].

Утилiзацiя гострих предмет1в

Опитування людей з цукровим дГабетом 1 типу (33 дггей та молодих людей Г 69 дорослих) виявило, що менше половини згадали про отримання шформацц про утитзацш гострих предметав (14 % про утитзацш голок Г 34 % про утитзацш ланцетав). Кусачки для голок або коробки для гострих шструментав були використаш 64 % людей для утитзацц голок Г 30 % людей для утиль зацГ! ланцетав. Якщо людина згадувала про отримання шформацц, вона була бГльш схильною використовувати кусачки для голок Г/або коробки для гострих шструментав для утитзацц голок Г ланцетав (утитзащя голок: СШ 6,4, 95% Д1 вщ 2,2 до 17,8; утилГзацГя ланцетав: СШ 15,4, 95% Д1 4,2 до 55,8)248 [рГвень доказовоста III].

Друге дослщження (п = 179) дослщжувало погляди пащентав стосовно утитзацц голок та шших гострих предмет. У цьому дослщженш 78 % хворих утитзували гострГ предмети з побутовими вщходами, 78 % вважали !х метод утитзацц безпечним, а 75 % думали, що використання окремих смггаиюв для гострих предметав е резонною Гдеею247 [рГвень доказовоста III].

Безголковi ¡нсулшов1 шприци

Ми виявили, що в одному РКВ дослщжувалося використання безголкового шприца порГвняно зГ зви-чайними шприцами у дорослих пащентав з цукровим дГабетом 1 типу протягом двох 4-тижневих перюдГв (п = 14 дорослих). П'ять пащентав вибули через техшчш проблеми Гз безголковим шприцом. БезголковГ шприци були пов'язаш з бГльш високим глшованим гемоглобь ном (9,8 %, СП 1,2 % проти 9,1 %, СП 1,1 %, р < 0,05). НГяко! рГзнищ не було помГчено в частота реакцш гшо-глшемп мГж рГзними пристроями. Не було шяко! вщмш-носта щодо тривоги для двох пристрогв серед пащентав, яы не бояться голок (п = 8), Г пащентав, якг бояться голок (п = 6)249 [рГвень доказовоста !Ъ].

Були виявлеш три оцшочш дослщження з вивчен-ня переваг пащентав щодо пристроГв введення шсулшу. Одне виявило, що 70 % опитаних дорослих вгддали перевагу безголковим шприцам у порГвнянш зГ звичайними шприцами (п = 42)250 [рГвень доказовоста III]. Друге дослщження у дорослих (п = 8) виявило менше пащентав, якг вгддали перевагу безголковим пристроям у порГвнянш з одноразовим шприцом (1/7 у порГвнянш з 7/8)251 [рГвень доказовоста III]. Трете дослщження (п = 10) виявило, що 7 дорослих пащентав вгддали перевагу одноразовим ручкам, 3 не мали вподобань Г жоден не вгддавав переваги безголковим шприцам252 [рГвень доказовоста III].

Одне оцшочне дослщження вивчало бГль, про який повщомляли дни та молодГ люди шсля одноразового введення шсулшу за допомогою безголкового шприца в порГвнянш зГ звичайним шприцом, в обох випадках шсулш вводився лшарем (п = 41)253 [рГвень доказовоста III]. Дослщження не виявило жодно! рГзнищ в середньому показнику болю. БезголковГ шприци призве-ли до уражень у 25/41 пащентав, крововиливГв у 21/41, витакання в 11/41, болючих шфтьтратав у 4/41, пухирГв у 3/41, гематом Г затримок болю в 2/41 пащентав; однак не було зроблено жодного порГвняння з введенням ш-сулшу за допомогою шприца.

Одне оцшочне досл1дження у дгтей та молодих людей вивчало б1ль в1д двох р1зних безголкових шприщв (п = 14)254 [р1вень доказовост1 III]. Досл1дження показало, що новий безголковий шприц в1дзначався меншою кглькютю д1тей 1 молодих людей, якг 1нод1, часто або завжди зазнають болю в1д введення 1нсул1ну, н1ж старий безголковий шприц (64 % проти 28 %, р = 0,01). ДослГд-ження також показало, що новий безголковий шприц був пов'язаний з б1льшим болем, шж старий (б1ль, ви-м1рюваний як сильний, серйозний або пом1рний: 28 % проти 8 %, р = 0,02). Не було шяко1 в1дмшност1 в дотри-манн1 1нсул1нотерап11, труднощах з пристроем або м1с-цевою реакц1ею на введення шсулшу м1ж двома р1зними безголковими шприцами.

1нгаляшйний шсулш

Ми не знайшли н1яких РКВ з використання 1нга-ляц1йного 1нсул1ну у д1тей 1 молодих людей з д1абетом 1 типу. Систематичний огляд виявив ш1сть РКВ, що пор1внювали шгаляцшний 1нсул1н з п1дшк1рним введен-ням шсулшу255 [р1вень доказовост1 1а]. Три дослГдження були проведен! серед пащентав з цукровим д1абетом 1 типу256-258 1 три досл1дження серед пащентав з цукровим д1абетом 2 типу259-261 [р1вень доказовост1 1Ь].

Вс1 випробування показали пор1внюваний гл1кем1ч-ний контроль для 1нгаляц1йного 1нсул1ну в пор1внянн1 з повн1стю п1дшк1рним режимом. У трьох досл1дженнях, одному за участю пац1ент1в з цукровим д1абетом 1 типу 1 двох за участю пащентав 1з цукровим дгабетом 2 типу, було достатньо шформацш, щоб дозволити провести ме-таанал1з зм1ни НЬА1с в1д вих1дного р1вня (ЗРС -0,12 %, 95% Д1 в1д -0,28 до 0,03 %). Вс1 п'ять випробувань, якг дослГджували задоволен1сть пац1ент1в, пов1домили про значно бГльшу задоволен1сть 1нгаляц1йним 1нсул1ном. Вс1 три досл1дження, якг розглядали якгсть життя, показали значне полшшення з 1нгаляц1йним 1нсул1ном у пор1внянн1 з п1дшк1рним 1нсул1ном. Не було н1яко1 в1дм1нност1 в загальн1й к1лькост1 випадк1в г1погл1кем11 в будь-якому з випробувань. Чотири дослГдження пов1-домили показники по тяжкгй гшогшкеми; три з них не виявили в1дм1нностей, але одне досл1дження у пац1ент1в з цукровим д1абетом 1 типу виявило зб1льшення тяжко1 гшогшкеми у пащентав, якг отримували 1нгаляц1йний 1нсул1н (ВР 1,97, 95% Д1 в1д 1,28 до 3,12). Три дослГд-ження пов1домили про в1дсутн1сть р1зниц1 в змш1 ваги, 1 т1льки одне дослГдження пов1домило про значно менше збГльшення маси т1ла у пащентав, якг отримували шга-ляц1йний шсулш в пор1внянн1 з п1дшк1рною ш'екщею 1нсул1ну. Три досл1дження пов1домили про зб1льшену поширен1сть кашлю у тих, хто використовував шгаля-ц1йний шсулш255 [р1вень доказовост1 1а].

1нтраназальний шсулш

Ми не знайшли н1яких РКВ з використання штра-назального шсулшу у дгтей 1 молодих людей з д1абетом 1 типу. Перехресне РКВ у дорослих досл1джувало клшчну ефективн1сть гелевого штраназального 1нсул1ну протя-гом 6 м1сяц1в (п = 16) 262 [р1вень доказовост1 1Ь]. Чотири з 16 пащентав були виключеш з досл1дження через носову печш 1 ст1йкий синусит. Не було н1яко1 р1зниц1 м1ж л1ку-ванням в план р1вня НЬА1с через 6 мюящв (8,3 ± 0,1 %

проти 8,6 ± 0,1 %) або загального числа випадкгв гшогшкеми п1д час досл1дження (87,9 ± 2,5 проти 87,7 ± 2,5). 1снував зв'язок мгж зб1льшенням ваги й штраназальним шсулшом (1,6 ± 0,4 кг проти -0,8 ± 0,1 кг, р < 0,05). Друге перехресне РКВ у дорослих досл1джувало клИчну ефективн1сть штраназального 1нсул1ну протягом 1 мюя-ця (п = 31)263 [р1вень доказовост1 1Ь]. 12 пащентав були виключен1 з досл1дження через порушення метабол1чно1 регуляци, нев1дпов1дност1 анал1з1в слизово1 оболонки носа або г1погл1кем1ю. 1снував зв'язок м1ж зб1льшенням р1вня НЬА1с 1 штраназальним 1нсул1ном (8,1 % проти 7,8 %, р < 0,01). Тим не менш, жодних вщмшностей не було пом1чено у к1лькост1 випадк1в г1погл1кем11.

Постшний катетер

РКВ досл1джувало використання пост1йних кате-тер1в для 1н'екц1й при розвитку дгабету у д1тей 1 молодих людей (п = 41)264 [р1вень доказовост1 1Ь]. Б1ль був нижчим у груп1 з використанням катетер1в, н1ж у груп1 з використанням шсушнових ручок (мед1ана 0,8 см проти 1,5 см, р = 0,006). 16 з 20 вир1шили продовжити використання катетер1в шсля завершення досл1дження, 1 9 з 20 як 1 рашше використовують катетери через 6 мюящв.

Рекомендацп

Д1тям 1 молодим людям з д1абетом 1 типу необх1дно запропонувати виб1р метод1в вве-дення шсулшу, враховуючи 1х потреби в ш-сул1н1 та особист1 вподобання.

Д1тям 1 молодим людям з д1абетом 1 типу, як1 застосовують схеми для введення 1н-сул1ну, необх1дно запропонувати голки, як1 мають в1дпов1дну довжину для 1х т1ла (корот-кг голки п1дходять для дгтей 1 молодих людей з меншим жировим прошарком, довш1 голки п1дходять для дгтей 1 молодих людей з б1ль-шою кглькГстю жиру).

Рекомендацп з дослщжень

Необх1дн1 подальш1 досл1дження для оц1нки ефек-тивност1 систем введення 1нсул1ну у дгтей 1 молодих людей з д1абетом 1 типу.

Необх1дн1 подальш1 досл1дження для пор1вняння ефективносл моделей введення 1нсул1ну (наприклад, шкгрна, назальна, пероральна 1 легенева) у дгтей 1 моло-дих людей з д1абетом 1 типу.

4.5. Безiнсулiновi препарати (антид1абетичн1 пероральн препарати)

Багато пащентав з цукровим дгабетом 1 типу не в змоз1 досягти стаб1льного р1вня глюкози в кров1, незважаючи на отримання 1нтенсивно1 1нсул1нотерап11. У цих хворих зб1льшення дози 1нсул1ну для досягнення ц1льово1 по-стпранд1ально1 концентрац11 глюкози в кров1 несе в соб1 ризик гшоглгкемй шсля ылькох годин шсля прийому 1ж1.265

Пероральн1 антид1абетичн1 препарати використову-ються для пащентав з цукровим дгабетом 2 типу. Юлька досл1джень оц1нювали використання пероральних ан-тид1абетичних препарат1в у поеднанш з 1нсул1ном для л1кування пащентав з цукровим д1абетом 1 типу.

6 илька титв антидГабетичних пероральних пре-паратГв: акарбоза (ГнгГбГтор кишково! альфа-глюкози-дази), сульфонглсечовина, бГгуанГди, прандГальний ш-сулГн-вивГльняючГ агенти Г тГазолГдиндГони.

Акарбоза

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Акарбоза дТе шляхом шпбування ферментГв, вщпо-вГдальних за розщеплення складних вуглеводГв в кишечнику, тим самим продовжуючи травлення, знижу-ючи швидкГсть, з якою глюкоза всмоктуеться в кров, Г ослабляючи постпрандГальне зростання концентрацГ! глюкози в кровГ.266

Акарбоза може зменшити постпрандГальну гГпер-глГкемГю у пацГентГв з цукровим дГабетом 1 типу, хоча вона практично не використовуеться для ще! мети. Шдвищений метеоризм утримуе деяких вщ використан-ня акарбози, хоча цей негативний ефект мае тенденщю до зниження з плином часу. Акарбоза не рекомендуеть-ся для застосування у дГтей вГком до 12 роив.133, 134

Дев'ять РКВ265-273 [рГвень доказовостГ 1Ь] (у тому чи-слГ сГм перехресних випробувань) дослГджували викори-стання акарбози у пацГентГв з цукровим дГабетом 1 типу. У жодному РКВ не брали участь дни або пгдлпхи.

НЬА1с був задокументований у трьох РКВ267, 268, 270 [рГвень доказовостГ 1Ь]. Два РКВ повщомили про статистич-но значуще зниження рГвня НЬА1с на 0,48 % (п = 264)267 Г 1,1 % (п = 14)270 [рГвень доказовостГ 1Ь] з акарбозою порГв-няно з плацебо. Трете РКВ не виявило нГяких Гстотних змГн в НЬА1с (п = 123)268 [рГвень доказовостГ 1Ь].

РГвш глюкози були задокументованГ у восьми РКВ. РГвнГ глюкози були значно нижчГ з акарбозою в порГв-нянш з плацебо в семи РКВ267-273, але не було нгяких ютотних вщмшностей в реши дослГджень (п = 15)266 [рГвень доказовостГ 1Ь].

ГГпоглГкемГя була задокументована у восьми РКВ. Чотири РКВ повщомляли, що гГпоглГкемГя виникала майже в два рази часпше з акарбозою, нГж з плацебо266, 269-271 [рГвень доказовостГ 1Ь]. В одному дослщженш по-вГдомлялося про частГшГ випадки гГпоглГкемГ! з плацебо, але це було дуже невелике перехресне дослГдження (п = 7) з високими показниками гГпоглГкемГ!273 [рГвень доказовостГ 1Ь]. Решта дослГджень не виявили значущих вГдмГнностей мГж акарбозою Г плацебо в кглькосп ви-падив гшоглГкемгР67, 268, 272 [рГвень доказовостГ 1Ь].

Контроль рГвня лшщв вимГрювали в п'яти РКВ. Три з них не виявили нГяких ютотних вщмшностей в конт-ролГ рГвня лшщв м1ж акарбозою Г плацебо265, 267, 271 [рГвень доказовостГ 1Ь]. 1нше РКВ повГдомило про знижен-ня лГпопроте!нГв високо! щГльностГ холестерину у групГ лГкування акарбозою, хоча шшГ лшщи були незмГнними (п = 121)268 [рГвень доказовостГ 1Ь]. Четверте дослщжен-ня повГдомило про скорочення триглГцеридГв у групГ лГкування акарбозою (п = 14)270 [рГвень доказовостГ 1Ь].

АртерГальний тиск вимГрювався у двох РКВ, хоча жодне не виявило значно! рГзницГ артерГального тиску мГж групами лГкування акарбозою Г плацебо266, 272 [рГвень доказовостГ 1Ь].

ПобГчнГ ефекти були зареестроваш в семи РКВ. ШГсть з них повщомили, що було майже вдвГчГ бгльше побГчних ефектГв у групГ лГкування акарбозою в порГв-

няннГ з групою плацебо. Бгльшють побГчних ефектГв охоплювали шлунково-кишковГ симптоми, такт як метеоризм, дГарея Г черевний бгль266-268, 270- 272 [рГвень доказовостГ 1Ь].

1нше РКВ розглядало, чи зменшують дГети з низь-ким або високим вмГстом клГтковини побГчнГ ефекти (п = 123)268 [рГвень доказовостГ 1Ь]. Не було нГяких ютот-них вГдмГнностей мГж низьким Г високим вмГстом клГт-ковини в даному дослГдженнГ.

Переривання лГкування бГльше проявлялося при лГкуваннГ акарбозою в порГвняннГ з плацебо у двох РКВ267, 268 [рГвень доказовостГ 1Ь]. Не було нГяких ютотних вщмшностей у перериванш лГкування м1ж групою лГкування акарбозою Г плацебо в шшому дослщженш (п = 30)271 [рГвень доказовостГ 1Ь]. Жодне з дослГджень не розглядало ставлення пацГентГв до лГкування або довго-строковГ ускладнення.

Сульфошлсечовина

СульфонГлсечовину використовують для лГкування цукрового дГабету 2 типу. Вона дГе шляхом збГльшення секрецГ! ГнсулГну й ефективна тГльки тодГ, коли е деяка активна дгя залишкових панкреатичних бета-клГтин.133

Десять РКВ вивчали ефективнГсть сульфонГлсечови-ни (глГбенкламГд, глГклазид, глГпГзид, глГбурид Г толаза-мщ) у лГкуваннГ пацГентГв з цукровим дГабетом 1 типу.

Гшбенкламщ

Три невеликих перехресних РКВ Г одне паралельне РКВ (всього 57 дорослих) дослГджували застосування глГбенкламГду у пацГентГв з цукровим дГабетом 1 типу. Чотири з цих РКВ вимГрювали глГкований гемоглобГн, три з яких не виявили суттевих вГдмГнностей мГж групами лГкування глГбенкламщом Г плацебо274-276 [рГвень доказовостГ 1Ь]. Четверте РКВ виявило, що глГбенкламГд зменшуе рГвень глГкованого гемоглобГну в порГвняннГ з плацебо у людей, яи були секреторами С-пептиду (7,5 ± 0,9 % проти 8,1 ± 0,5 %, р = 0,05, п = 20), хоча такого ефекту не спостерГгалося у не-секреторГв С-пептиду277 [рГвень доказовостГ 1Ь]. ПГдгрупа секрето-рГв С-пептиду, можливо, мала дГабет дорослого типу, а не дГабет 1 типу.

Два РКВ не виявили суттевих вГдмГнностей у се-редньому рГвш глюкози в кровГ мГж групами лГкування глГбенкламщом Г плацебо274, 276 [рГвень доказовостГ 1Ь]. 1нше РКВ повГдомило про значне зниження се-редньодобово! глюкози в кровГ секреторГв С-пепти-ду, якГ використовували глГбенкламГд в порГвняннГ з плацебо (7,4 ± 1,5 ммоль/л проти 8,4 ± 1,7 ммоль/л, р = 0,02, п = 20), але не у не-секреторГв С-пептиду277 [рГвень доказовостГ 1Ь]. Невелике РКВ показало, що глГбенкламГд зменшив рГвш глюкози в кровГ до Г шсля прийому !ж в порГвнянш з плацебо (п = 10 ) 275 [рГвень доказовостГ 1Ь].

В одному РКВ розглядалися побГчнГ ефекти277 [рГвень доказовостГ 1Ь]. Це дослщження показало, що один пацГент перенГс кГлька серйозних гГпоглГкемГчних реак-цГй при прийомГ глГбенкламГду, але жоден Гнший пацГент не зазнав подГбних ефектГв. ДослГджень, якГ розглядали б ставлення пацГентГв до лГкування або довгостроковГ ускладнення вГд глГбенкламГду, немае.

Глжлазид

Невеликим РКВ (п = 22) за участю пац!ент!в в!ком 12-25 роив з уперше виявленим цукровим дгабетом 1 типу встановлено, що глшований гемоглобГн Г глюкоза в плазм! кров! достов!рно не в!др!знялися м!ж групами лкування тклазщом Г плацебо278 [рГвень доказовост! 1Ь].

Глшзид

Невелике РКВ (п = 9) за участю дорослих з цукровим дГабетом 1 типу виявило, що крив! глюкози в кров! Г пло-ща п!д кривими не вгдрГзнялися мГж групами лГкування глГпГзидом Г плацебо279 [рГвень доказовост! 1Ь].

Гтбурид

Два РКВ серед 74 пащенпв дослГджували застосу-вання глГбуриду у дорослих пащенпв з цукровим дГабетом 1 типу. Одне РКВ не показало стшкого полш-шення загального глГкованого гемоглобГну НЬА1с мГж групами л!кування гл!п!зидом ! плацебо, хоча в!дм!н-нГсть спостерГгалася через 6 тижшв280 [рГвень доказовост! 1Ь]. Друге РКВ не показало нгяких ютотних вгд-мГнностей мГж групами лГкування глГпГзидом Г плацебо щодо НЬА1с Г лшщв плазми281 [рГвень доказовост! 1Ь]. КонцентрацГя глюкози значно вгдрГзнялася мГж двома групами лГкування на початку цього РКВ, тому ви-м!рювання р!вня глюкози, задокументованого п!д час РКВ, не може бути легко штерпретовано281 [рГвень доказовост! 1Ь].

Толазамвд

Два РКВ дослГджували використання толазамгду. Перше РКВ серед дГтей та пГдлгткГв вГком 3-17 роив Гз вперше виявленим цукровим дГабетом 1 типу проводилось протягом 15 мюящв. Не було шяких ютотних вгдмшностей у НЬА1 або глюкоз! в кров! мГж групами лкуванш толазамГдом Г плацебо282 [рГвень доказовост! 1Ь]. Друге РКВ вивчало дорослих чоловГкГв протя-гом 12 тижн!в ! показало, що л!кування толазам!дом значно знижуе р!вень глюкози в плазм! натщесерце ! рГвень НЬА1с порГвняно з плацебо283 [рГвень доказовост! 1Ь].

Бiгуанiда

Метформ!н, единий доступний в даний час б!гуан!д, д!е шляхом зменшення глюкогенези ! зб!льшення пе-рифершно! утилГзаци глюкози. МетформГн дге тгльки в присутност! ГнсулГну.133

Метформiн

Три РКВ, одне нерандомГзоване контрольоване до-сл!дження ! три неконтрольован! !нтервенц!йн! досл!д-ження вивчали ефективнГсть метформГну. Одне невелике РКВ (п = 27) за участю молодих людей показало, що метформш знижуе рГвн! НЬА1с Г глюкози натщесерце, але збгльшуе м'яку гГпоглГкемГю порГвняно з плацебо (змша НЬА1с: -0,3 ± 0,7 % порГвняно з 0,3 ± 0,7%, р = 0,03; змши в рГвн! глюкози натщесерце: -0,9 ± ± 3,8 ммоль/л порГвняно з -0,5 ± 3,2 ммоль/л, р = 0,04; гшоткеми: 1,75 ± 0,8 випадюв на пащента на тиждень порГвняно з 0,9 ± 0,4 випадка на пащента на тиждень, р = 0,03)284 [рГвень доказовост! 1Ь].

Ще одне невелике РКВ (п = 26) за участю молодих людей показало, що метформш знижуе рГвш НЬА1с Г глюкози натщесерце, але збгльшуе м'яку гГпоглГкемГю

порГвняно з плацебо (змша НЬА1с, —0,9 %, 95% Д1 вiд -1,6 до -0,1 %, р < 0,05 порГвняно з 0,3 %, р > 0,05)285 [piBeHb доказовостi 1Ь].

Ще одне невелике РКВ (n = 10) за участю дорослих, прикршлених до штучно! пщшлунково! залози для еуEпiкемiчного гiперiнсулiнемiчного клемп-тесту, показало, що метформш збтьшуе кГлькють введено! глюкози в порiвняннi з плацебо, але не було нГяких iстотних вiдмiнностей в лактап, загальному холестеринi або три-глщеридах286 [рiвень доказовостi 1Ь].

Нерандомiзоване контрольоване дослщження у дорослих показало, що метформш значно знижуе рiвень глюкози в плазмГ кровi, але не було нгяких ютотних вщ-мшностей в загальному холестеринi, холестерин лшо-проте!ну високо! щiльностi або триглщеридах. Тимча-совий бГль в живота i нудота були зареестроваш у першi тижнi лiкування метформшом (n = 14)287 [рiвень доказо-востi IIa].

Одне неконтрольоване штервенцшне дослГджен-ня показало, що метформш знижуе добовий глГке-мiчний профшь у двох iз семи вимiрювань, знижуе дiапазон рiвнiв глюкози, а також полшшуе iндекс глiкемiчного контролю. Тим не менш, не було нгяких вГдмшностей у ргвнях глюкози в кровг натщесерце в окремш групг з п'яти пацiентiв (n = 15, вгк не повь домляеться)288 [рiвень доказовостi III]. Два шших не-контрольованих iнтервенцiйних дослГдження не показали суттево! рГзнищ в рГвнях НЬА1с при лшуванш метформiном289•290 [рГвень доказовостГ IIb]. Одне з цих дослгджень також показало, що метформш не змшюе гакемш натщесерце, загальний холестерин, рГвень холестерину лшопроте!шв високо! щГльностГ i триглГцеридГв (n = 12, вГк не повГдомляеться)290 [рГвень доказовостГ IIb].

^азолщиндюни

ЕфективнГсть прандГальних шсулш-вивтьняючих препаратГв i пазолщиндюшв (пГоглГтазонГв глгтазони i росиглГтазонГв) у дГтей i молодих людей з дГабетом типу 1 не було дослгджено.

Резюме

РКВ, в яких ефективнГсть акарбози була дослгдже-на у дорослих, показують, що акарбоза знижуе глтэва-ний гемоглобГн та концентращю глюкози в кровь Тим не менш, акарбоза пов'язана з шдвищеним ризиком розвитку гшоглГкемГ! i шлунково-кишкових побГчних ефектГв.

ЕфективнГсть акарбози у дгтей i молодих людей не була дослГджена, тому акарбоза не лщензована для використання у дГтей i молодих людей у вГцГ до 12 роив.

АнтидГабетичнГ пероральнГ препарати не використо-вуються широко у ВеликобританГ!, хоча була деяка за-цГкавленГсть у використаннГ метформГну для лГкування надшрно! ваги у пащенпв з цукровим дГабетом 1 типу. Ми знайшли одне РКВ, що припустило, що метформш мае позитивний вплив на молодих людей з надмрною вагою з дГабетом 1 типу. 1ншГ антидГабетичш перораль-ш препарати не е корисними для пащеппв з цукровим дГабетом 1 типу.

Рекомендацп

Д!тям ! молодим людям з д!абетом 1 типу не потр!бно пропонувати акарбозу або суль-фонглсечовину (гл!бенклам!д, глГклазид, гл!п!зид, толазам!д або гл!бурид) у комб!на-ц!! з !нсул!ном, оск!льки вони можуть п!дви-щувати ризик г!погл!кем!! без пол!пшення гл!кем!чного контролю.

Метформ!н у комб!нац!! з !нсул!ном п!д-ходить для застосування т!льки в наукових досл!дженнях, оск!льки ефективн!сть такого комб!нованого л!кування у пол!пшенн! гл!кем!чного контролю невизначена.

Рекомендацп з дослджень

НеобхГдн! подальш! дослГдження для оцшки ефек-тивност! метформГну в поеднанш з лГкуванням Гнсул!-ном у д!тей ! молодих людей !з д!абетом 1 типу.

4.6. Мошторинг гл'кемЫного контролю

Параметри для вшшрювання гл1кем1чного контролю

Хорош! показники гл!кем!чного контролю кров! е однГею з основних цглей лГкування дГабету. Кглька р!з-них параметрГв можна використовувати в якост показ-ник!в гл!кем!чного контролю: глГкований гемоглобГн (наприклад, НЬА1с), глГкован! бглки сироватки (напри-клад, фруктозам!н), р!вень глюкози в кров! натщесерце ! випадковий р!вень глюкози в плазм!.

КлЫчний мошторинг р1вня глюкози в кров1

Гажоваший гемоглобш

ГлГкований гемоглобГн утворюеться, коли молекули гемоглобшу зв'язуеться з глюкозою, — процес, який виникае у людей з або без дгабету. ПГдвищена фонова концентрац!! глюкози в кров! пов'язана з бгльш глшо-ваним гемоглобГном. Середня тривалють життя еритро-цитГв стан овить 90-120 дшв. ВимГрювання кглькост! глГкованого гемоглобшу в кров! дозволяе дГзнатися се-реднГй рГвень глюкози пацГента за попередш 6-12 тиж-н!в. Пац!енти з д!абетом мають б!льш висок! концентра-ц!! глюкози в кров! !, отже, п!двищен! р!вн! гл!кованого гемоглобГну. Загальний рГвень глГкованого гемоглобГну вимГрюеться за допомогою афшно! хроматограф!!.291

Опитування 1998 року серед консультантав-педГа-тр!в, як! надають допомогу дгтям ! молодим людям з д!абетом у в!ц! до 16 рок!в у Великобритан!!, виявив, що 88 % респондент вказали, що глГкований бглок ви-м!рюеться зазвичай при кожному в!дв!дуванн! кл!н!ки, 84 % вимГрюють за допомогою НЬА1с, 4 % вимГрюють за допомогою НЬА1 ! 1 % за допомогою фруктозамшу18 [рГвень доказовост! III].

НЬЛ1е

Гл!кований гемоглоб!н виникае в дек!лькох вар!ан-тах ! може бути вим!ряний з використанням р!зних ме-тодГв. ГемоглобГн А складае 90 % в!д загально! кглькост!. Використання кат!онообм!нно! хроматограф!! показало, що гемоглобГн А може бути роздлений на щонайменше три компоненти: НЬА1а, НЬА1Ь ! НЬА1с. Як було вияв-лено, ц компоненти були пГдвищен! у людей з дгабетом. ДослГдження показали тюний взаемозв'язок м!ж НЬА1с !

р!внем цукру в кров! натщесерце за попередн! тижн! у д!-тей, молодих людей ! дорослих з цукровим дгабетом,292, 293 ! у людей без дгабету. НЬА1с е найбгльш часто використо-вуваним показником гл!кованого гемоглоб!ну в кл!н!чн!й практиц!, але деяк! лаборатор!! продовжують використо-вувати анал!зи загального гл!кованого гемоглоб!ну або НЬА1. НЬА1с виявляеться за допомогою катюнообмшно! хроматограф!! та електрофоретичного методу.291

Широкий спектр метод!в, доступних для вим!рю-вання глГкованого гемоглобГну, означае, що методи, як! вимГрюють р!зш види (НЬА1 ! НЬА1с), дають результа-ти, як! не можна порГвнювати. Лаборатори, як! викори-стовують однаков! методи для вимГрювання однакових видГв, можуть мати р!зн! дГапазони нормальних значень ! давати р!зш результати зразыв пац!ент!в. Враховуючи ц! проблеми, лаборатор!! повинн!, як м!н!мум, забез-печити кл!н!цист!в !нформац!ею про спос!б анал!зу, що використовуеться, не дГабетичний рГвень та виконання аналГзу.291' 294

Стандартизован! методи оц!нки гл!кованого ге-моглоб!ну в даний час розробляються ! повинн! бути прийнят! при наявност!.291 Було рекомендовано, що ви-мГрювання DCCT-асоцiйованого НЬА1с повинн! бути використан! для мониторингу довгострокового гл!кем!ч-ного контролю. <ЮССТ-асоцшований НЬА1с» означае простежуван!сть стандартизац!! анал!зу до стандарт!в Нац!онально! програми стандартизац!! гл!когемогло-б!ну Сполучених Штат!в (або до стандарт!в М!жнарод-но! федерац!! кл!н!чно! х!м!!, з узгодженням з нормами DCCT) та участь у нацюнальнш систем! контролю яко-ст!. Новий х!м!чний стандарт для НЬА1с розроблений М!жнародною федерац!ею кл!н!чно! х!м!!, який б!льш ретельний приблизно на 2 процентних пункти, стане основою первинного кал!брування прилад!в з 2004 року. Тим не менш, це не виключае звГтност! до DCCT-асо-ц!йованих р!вн!в. На зустр!ч!, орган!зован!й Департаментом охорони здоров'я в липш 2003 року, органГзац!! пац!ент!в та профес!йних установ висловили думку, що звишсть до DCCT-асоцiйованих р!вн!в повинна про-довжуватись, поки змГни полГтики не будуть узгоджен! на м!жнародному р!вн!.

Було висловлено припущення, що НЬА1с переваж-н!ше, нгж НЬА1, як параметр для оцшки глшемГчного контролю, оск!льки при виявленн! середньо! концен-трац!! глюкози в кров! проти фракц!й гл!кованого гемо-глобГну, нахил бГльше для НЬА1с, н!ж для НЬА1, ! най-нижчий для НЬА1а ! НЬА1Ь. Кр!м того, НЬА1а ! НЬА1Ь позитивно корелюе з вшом ! негативно корелюе з дов-жиною зберГгання зразк!в кров!; однак вш та тривалГсть зберГгання не мають такого великого впливу на НЬА1с293 [рГвень доказовост! III].

Одне досл!дження показало, що значення НЬА1с помГтно змГнюються м!ж рГзними особами, але е досить посл!довними для одн!е! людини протягом довгого часу, так що пац!енти з однаковим контролем р!вня глюкози в кров! можуть мати р!вш глГкованого гемоглобГну, що в!др!зняються на 1-2 %295 [рГвень доказовост! III]. 1нше досл!дження показало пом!тну вар!абельн!сть, що св!д-чить про коливання бгльше ± 1% в 50% пащентав з року

в рш296 ^вень доказовостi III]. Це може мати наслщки для встановлення цтьових показниюв для кожного па-цieнта з метою досягнення задовтьного глiкемiчного контролю291 [рiвень доказовостi III].

Систематичний огляд мониторингу глюкози кровi у хворих на цукровий дiабет дiйшов висновку, що глшо-ваний гемоглобш слiд розглядати як найбтьш вщповщ-ний тест довгостроково! ткем!!291 [рiвень доказовостi Ia]. Систематичний огляд виявив, що тестування глшо-ваного гемоглобшу було економiчно ефективним291 [рь вень доказовостi Ia].

Непрямi свщчення з DCCT85 [рiвень доказовостi Щ та Проспективного дослщження дiабету Великобри-таш!297 [рiвень доказовостi Ib] припустили, що мониторинг глiкованого гемоглобшу у пащент з цукровим дiабетом 1 типу буде клiнiчно й економiчно ефективним. Немае шяких доказiв клшчно! ефективностi рiзноl частоти тестування, але тести раз на 3 мюящ у пацieнтiв з цукровим даабетом 1 типу е рекомендованими291 [рь вень доказовостi III].

Огляд 1998 року консультантiв-педiатрiв, яю на-дають допомогу дттям i молодим людям з диабетом у вшд до 16 роив у Великобританй, показав, що з 84 % респондент, яю вказали, що регулярно вимiрювали НЬА1с при кожному вщвщуванш клiнiки, 86 % використову-вали капiлярний метод, на противагу венозному збору зразюв кровР8 [рiвень доказовостi III].

Дослщження показали, що варiанти i похiднi гемоглобшу, скорочений термш життя еритроципв та iншi фактори можуть перешкоджати результатам тестування глiкованого гемоглобiну4 ^вень доказовостi IV].

Глжоваш бшки сироватки

Сироватахш бiлки також проходять процес глшо-зування. Оборот сироваткового альбумшу людини на-багато коротший (перюд напiврозпаду 25 днiв), н1ж гемоглобшу (перюд напiврозпаду 120 дшв) i, отже, ступiнь глiкозування бтюв сироватки забезпечуе аналогiчний показник глшемй, як i гемоглобiн, але протягом ко-ротшого часу298, 299 ^вень доказовостi III]. Вимiрюван-ня загального глiкованого бiлка сироватки i глшова-ного сироваткового альбумiну добре корелюють один з одним, i обидва були запропоноваш в якостi методiв монiторингу глiкемiчного контролю.291

Фруктозамш

Аналiз фруктозамiну е найбтьш широко використо-вуваним методом вимiрювання глiкованого бтка сироватки.300

Фруктозамiн корелюе з середшм рiвнем глюкози в кровi за попереднi 2—3 тижнi, i тому може бути викори-станий для виявлення короткого або бтьш недавнього коливання рiвня глюкози в кровi у порiвняннi з глшо-ваним гемоглобiном. Доступний стандартизований тест фруктозамшу робить можливим порiвняння результат з рiзних лабораторiй. Крiм того, фруктозамш можна ви-мiряти за допомогою шструменлв, якi можна знайти в бтьшосп клiнiчних бiохiмiчних лабораторш, i тому ре-зультати можуть бути отриманi бiльш швидко i з менши-ми витратами, н1ж вiд глiкованого гемоглобiну301 [рiвень доказовост IV].

Д1ев1сть сироватки фруктозам1ну в значнш м1р1 за-снована на здатност фруктозам1ну передбачити р1вн1 глшованого гемоглоб1ну. 9 крос-секц1йних досл!джень пор1внювали фруктозам1н з HbA1c або HbA1. Ранн1 досл1дження показали кореляц1ю м!ж фруктозам1ном i гл1кованим гемоглоб1ном (n = 239)302-304 [р1вень дока-зовост1 III]. Однак п1зн1ш! досл1дження показали, що фруктозамш не був хорошим предиктором глшованого гемоглобшу (n = 324)305-307 [р1вень доказовост1 III]. Два подальш1 досл1дження показали погане узгодження м!ж р1зними категор!ями гл1кем1чного контролю (хороший, середнш i поганий), розрахованими за терцилями р1вн1в фруктозам1ну i HbA1 (n = 550)308, 309 [р1вень доказовост1 III]. 1нше дослщження показало, що р1вн1 фруктозам1ну мали значно вищу дисперс1ю м1ж собою, шж HbA1c (n = 172)310 [р1вень доказовост1 III]. Гл1кований сироват-ковий альбум1н, HbA1c i фруктозамш по-р1зному реагу-ють на змши в гл1кем1чному контрол1 (n = 100)306 [р1вень доказовост1 III]. Кишчна корисн1сть рутинного фрук-тозам1ну i б1лка не була ч1тко встановлена, тому необхщ-н1 подальш1 досл!дження, щоб вир1шити це питання291 [р1вень доказовост1 III].

Глюкоза в nлазмi натщесерце i випадкове тестування глюкози в кpoвi

Дослщження показали, що юнуе значна кореляц!я м1ж HbA1c i глюкозою в кров1 натщесерце у людей з цукровим д1абетом 1 типу. 1нш1 досл!дження показали, що глюкоза в плазм1 натщесерце i випадков1 вим1рю-вання глюкози в кров1 сам1 по соб1 не досить точн1, щоб забезпечити клшчну !нформац1ю, незважаючи на очевидну економ1чну ефективнють291, 311 [р1вень доказо-вост1 III]. Вим1рювання глюкози в кров1 натщесерце i сироватки фруктозамшу не може замшити вим1рюван-ня HbA1c, але може бути використане для оцшки контролю над короткими i пром1жними пер1одами часу291 [р1вень доказовост1 III].

Лабораторт та експрес-тестування глжованого гемоглобшу

Отримання результат глшованого гемоглоб1ну п1д час консультаци мае потенц1йн1 вигоди для пащенпв i л1кар1в. Л1кар1, як! мають безпосереднш доступ до по-казник1в довгострокового контролю пац1ента, можуть швидко домогтися зм1н у вщповщь на !нсул!нотерап1ю або д1ету, уникаючи необхщносп в призначенн1 подаль-шого спостереження.

6 лише обмежеш даш про ефективн1сть експрес-те-стування. У контрольованому досл!дженн1 пац1ент1в, як! вщвщують д1абетичн1 кл!н1ки, HbA1c вим1рював-ся в двох групах: в одн!й шляхом експрес-тестування i в одн!й шляхом регулярного тестування в лабораторий Досл1дження показало, що пац1енти з поганим контролем д1абету бгльш !мов1рно зм1нювали л1кування, якщо лкувалися з експрес-тестуванням в пор1внянн1 з нор-мальним тестуванням в лаборатори (n = 599 пац1ент1в р1з-ного в1ку з д!абетом 1 i 2 типу)312 [р1вень доказовост IIa]. Досл1дження також показало, що використання експрес-тестування глшованого гемоглобшу призвело до зростан-ня витрат/вщвщування кл!н1ки. Тим не менш, щор1чш витрати були однаков1 для звичайного та експрес-тесту-

вання, бо пащенти, яи робили експрес- тестування, мали менше в1зит1в в клiнiку. Друге РКВ порiвняло негайну реакцiю у вiдповiдь на пщвищення HbAlc пiсля повщом-ленням про HbAlc з кшшки (n = 113 дорослих). Дослщ-ження не показали нгяко! рiзницi в змЫ рiвня HbAlc м1ж двома групами пiсля 1 року313 ^вень доказовостi Ib]. Ранне неконтрольоване дослщження, яке попросило пащен-тав вiдправити зразки кровi до ix вщвщування клiнiки, так що результати могли бути доступними в ктнщ, показало зниження HbA1 пiсля 15 мюящв у дорослих з дабетом 1 i 2 типу (з 10,8 ± 2,3 % до 10,1 ± 2,2 %, р < 0,05, n = 206)314 [рiвень доказовостi IIa]. Використання експрес-тесту-вання глiкованого гемоглобiну в первиннш ланцi охоро-ни здоров'я не було належним чином оцiнене315 ^вень доказовостi III].

Самоконтроль р1вня глюкози в кров1

Систематичний огляд дослщжень з монiторингу глюкози кровР91 не надав доказiв, що пiдтверджують клшчну ефективнiсть самоконтролю при дiабетi 1 типу. Результати були визнаш непереконливими, оск1льки дослiдження зазвичай не були добре оргашзоваш i результати не були належним чином задокументоваш, тож вони мали низьку статистичну значущють291 ^вень доказовостi III]. DCCT надало докази ефективностi пакета допомоги, який включав самоконтроль. Попередш огляди припустили, що основнi зусилля повиннi бути зробленi, щоб збтьшити застосування самоконтролю глюкози в кровi особами з усiма типами дiабету83 [рiвень доказовостi IV].

Систематичний огляд визначив вшм РКВ за участю дiтей, молодих людей i дорослих316-323 i 16 неконтро-льованих дослщжень. Жодне з дослiджень не було про-ведене, щоб перевiрити вплив монiторингу порiвняно з вiдсутнiстю мониторингу. Одне з восьми РКВ продемон-струвало вплив самоконтролю рiвня глюкози в кровi на глiкемiчний контроль з точки зору рiвня глюкози в кровi до i тсля самоконтролю291 [рiвень доказовостi Ia].

Резюме

Шкований гемоглобiн е единою мiрою глiкемiчного контролю, що пов'язана з довгостроковими ускладнен-нями при дiабетi. Найпростiшим i найкращим предиктором глiкемiчного контролю е HbA1c15 ^вень доказо-востi IV].

Тестування рiвня глюкози в ce4i або Kpoei в домашшх умовах

Метааналiз чотирьох РКВ (трьох у дгтей i молодих людей i одного у дорослих) показав значну рiзницю в гшкованому гемоглобiнi м1ж монiторингом глюкози в кровi та монiторингом глюкози в сечi (ЗРС -0,567 %, 95% Д1 вщ -1,073 до -0,061 %, n = 162), припускаючи, що вимiрювання рiвня глюкози кровi знижуе гшкова-ний гемоглобш порiвняно з тестуванням сечi; проте з рiзниx мiркувань рiзниця мiж тестуванням кровi й сечi стала не важливою291, 316, 318, 321, 323 [рiвень доказовостi Ia].

Три дослщження в систематичному оглядi318• 319, 322 за участю дiтей, молодих людей i дорослих не виявили в!д-мiнностей у кiлькостi випадив гшогшкеми мiж монгто-рингом кров! i сечi291 [рiвень доказовостi Ia]. Однак подальше псевдорандомiзоване контрольоване досль

дження, яке не було включене в систематичний огляд, пов1домило про значне зниження р1вня HbA1c п1сля на-вчання з тестування глюкози в кров1 пор1вняно з тестуванням глюкози в сечi (n = 43)321 ^вень доказовостi IIa].

Систематичний огляд двох дослщжень д1йшов ви-сновку, що дгти, пщлгтки та доросл1 вщдають перевагу мон1торингу кров1 або поеднанню тестування кров1 i сечi пор1вняно лише з тестуванням сечi, однак ц1 ви-сновки е обмеженими291 [рiвень доказовостi III].

Надшшсть i достовiрнiсть самоконтролю

Портативнi мон1тори можуть показати 1стотн1 вщ-м1нност1 вщ еталонних методов, i величина цих вщмш-ностей може варiюватися залежно вщ р1зних моделей мон1тор1в, м1ж р1зними пристроями тае! ж моделi i залежно вщ р1вня глюкози в кров1. Ц1 вщшнносл часто можуть мати невелике клИчне значення, але 1нод1 мо-жуть бути важливими, особливо при низьких значеннях глюкози в кровь Однак аналгтичш помилки часто можуть бути незначними пор1вняно з помилками спосте-реження291 [рiвень доказовостi III].

Розробка моштор1в !з пам'яттю показала, що пащенти з диабетом часто роблять неповш або неправильнi записи значення глюкози в кров1 в сво!х записах у щоден-нику. Безперервний мон1торинг за допомогою моштор1в з пам'яттю або подальше навчання з тестування глюкози в кров1 можуть допомогти пацiентам, яи роблять по-милки у записах. Загальне порушення зору та порушен-ня кол1рного зору також можуть викликати проблеми з вiзуальним аналiзом стр1чок291 [рiвень доказовост III].

Важкий гемолiз у зразках кров1 може вплинути на показання деяких мон1тор1в, i використання малих о6сяг1в проб може призвести до помилково низького зчитування у бшьшосл моделей мон1тор1в. 1нш1 тех-нолопчш впливи i кл1н1чн1 умови (наприклад, низька температура) можуть також впливати на результати291 [рiвень доказовостi IV].

Отримаш данi свщчать, що юнуе необxiднiсть у формальному навчанш i пiдвищеннi квалiфiкацii у викори-станнi мон1тор1в таким чином, щоб можна було отрима-ти точш результати291 [рiвень доказовостi IV].

Глжемчш цiлi залежно вщ вжу

Оптимальний рiвень глiкемiчного контролю для дь тей i молодих людей з цукровим дiабетом 1 типу е ди-скусшним питанням, зокрема необхщно зважити дов-гостроков1 переваги низького р1вня цукру в кров1, який знижуе ризики довгострокових ускладнень, з коротко-строковим ризиком гiпоглiкемii i здатнiстю справлятися з iнтенсивним навантаженням шсулшотерапи, яка мае вплив на повсякденне життя.

Доказовi данi щодо довгострокових наслщив роз-витку гшогшкеми на когн1тивн1 функци представленi в роздш 6.4.

Одне дослщження припустило, що цш для надання медично! допомоги, як1 встановленi у вщсутносп нор-мативних даних та мюцево! теxнiко-економiчноl оцш-ки, слщ ставити з обережнютю324 [рiвень доказовостi III]. Друге дослщження пор1вняло DCCT-рiвнi глiкемiчного контролю з класифiкацiею глiкемiчного контролю вщ-пов1дно до показникiв СВ вщ середнього значення для

мюцевого населення, яке не хворГе на дГабет. ДослГджен-ня показало, що метод мюцевого населення без дгабету може переощнити глшемГчний контроль, необхгдний для зниження мшросудинних ускладнень у пащенпв з цукровим дГабетом 1 типу325 [рГвень доказовост III].

Аудит 2001 року з медично! допомоги дГтям та пи-ликам з дГабетом задокументував рГвш НЬА1с в 7074 Гз 15 437 дией Г молодих людей у вщ 0-16 роков в АнглГ! з пгдтвердженим дГабетом. У вшх вшових групах менше шж 20 % дией Г молодих людей вдалося добитися рГвня НЬА1с 7,5 % або нижче1 [рГвень доказовост III].

Ми не знайшли нГяких шших дослоджень, яко б спе-щально розглядали глшемГчш цш для НЬА1с, глюкози в сечГ, кетошв у сечГ або кетошв у кровь Тим не менше, в цш област юнуе кГлька рекомендацш на основГ консенсусу.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Резюме

Нижш рГвш НЬА1с, як було показано, пов'язаш з меншою колькостю Г бГльш шзшми мшросудинними ускладненнями у молодих людей у вщ старше 13 роков91 [рГвень доказовост IЬ].

Перюдичшсть та строки проведення витрювань глiкемiчних параметр1в

Частота самостШного контролю глюкози в кров1

У систематичному оглядц який розглядав ефектив-нють самоконтролю у людей з цукровим дГабетом 1 типу, частота самоконтролю прямо не розглядалася291 [рГвень доказовост !а]. Тим не менше, ми знайшли три дослгд-ження, яко вивчали частоту самоконтролю рГвня глюкози в кровь

В одному РКВ дослгджувалися три схеми мониторингу рГвня глюкози в кровГ протягом трьох 12-тиж-невих перюдГв (п = 25 дорослих). У хода дослГдження порГвнювався чотирьохточковий профГль у будь-яко два непослодовш дш на тижш проти одного чотирьох-точкового профГлю в будь-який день тижня проти двох вимГрГв глюкози в кровГ кожного дня протягом 7 дшв на тиждень. Не було шяких ютотних водмшностей у конт-ролГ глюкози або переваг для пащенпв мГж рГзними схемами. Тим не менше, частота змши режимГв шсулшу була збГльшена, коли чотирьохточковий профГль будь-яких двох непослгдовних дшв на тиждень порГвнювали з одним чотирьохточковим профГлем у будь-який день тижня (р < 0,02)317 [рГвень доказовост IЬ].

РКВ за участю молодих людей (п = 30), яко здгйсню-вали самоконтроль рГвня глюкози в кровц порГвняло молодих людей, яким платили за водвщування клшши, з молодими людьми, яким платили за вщводування клшки водносно того, скольки дшв вони здшснюва-ли два або бГльше теспв глюкози в кровь ДослГдження тривало 16 тижшв Г показало збГльшення колькосп дшв, коли глюкоза в кровГ контролювалась двГчГ у пащенпв, яким платили залежно вод того, скольки дшв вони проводили два тести глюкози в кровГ (~ 80 % проти 58 %). Однак дослгдження не повгдомило про яко-небудь знач-ш змши у середнш концентраций глюкози в кровГ, се-редньому СВ концентраций глюкози в кровГ або середнш концентраций глшованого гемоглобшу326 [рГвень доказо-восп IЬ].

Нерандом1зоване Онтервенц1йне досл1дження розгля-дало тестування глюкози в кров1 чотири або больше раз1в на день пор1вняно з двома разами на день для пацieнтiв з ППН, багаторазовими щоденш iн'eкцiями i поeднан-ням ППП i багаторазових щоденних ш^киой протягом 1 року (n = 21, вшовий д1апазон 15—36 роков). Середня концентрац1 глюкози в кров1 значно не зм1нилися н1 в однш з груп дослодження. Р1вень HbA1 був значно ниж-чим, коли пацieнти виконували тестування глюкози чотири або больше раз1в на день, пор1вняно з двома разами на день. Це було пом1чено в групах, яко ви-користовували ППН, багаторазов1 щоденш ш^кщ! i поeднання ППН i багаторазових щоденних iн'eкцiй (група ППН, яка рашше тестувалася принаймн1 чотири рази на день: 7,9 ± 0,4 % проти 10,3 ± 0,5 %, р < 0,0001; група ППН, яка ран1ше тестувалася два рази на день: 8,2 ± 0,4 % проти 10,2 ± 0,5 %, р = 0,0476; група багаторазових щоденних ш^кдай, яка ран1ше тестувалася принаймш чотири рази на день: 8,1 ± 0,4 % проти 10,0 ± 0,9 %, р = 0,0008; ш^ання ППН i багаторазових щоденних iн'eкцiй: 8,2 ± 0,3 % проти 10,3 ± 0,3 %, р < 0,0001)327 [р1вень доказовост1 IIb].

Частота тестування глкованого гемоглобшу

Систематичний огляд розглядав оптимальну частоту тестування гл1кованого гемоглобшу, але дойшов ви-сновку, що оптимальна частота не була встановлена291 [р1вень доказовост1 !а]. Враховуючи пор1вняно повольну зм1ну гл1кованого гемоглоб1ну, що супроводжуe зм1ни глюкози в плазм1, в одному дослодженш рекомендуeться проведення не б1льше нож 4—6 анал1з1в гл1кованого гемоглобшу кожен р1к для пацieнтiв з д1абетом 1 типу.328 Американська доабетична асоц1ац1я рекомендувала проведення тестування глшованого гемоглоб1ну водпо-водно до клИчних оц1нок. Консенсусне р1шення Аме-рикансько! д1абетично! асоц1ац1! рекомендувало тестування глшованого гемоглобшу принаймш два рази на рш у пацieнтiв з1 стаб1льним гл1кем1чним контролем, як1 досягають цолей л1кування. Тестування повинне бути больш частим (щокварталу) у пацieнтiв, у яких змшила-ся терашя або як1 не водповодають цолям гл1кем1чного контролю329 [р1вень доказовост1 III].

Ми не знайшли шяких додаткових доказ1в щодо рекомендовано! частоти мониторингу НЬА1с.

Частота тестування глкованого быка сироватки

Систематичний огляд розглядав питання оптимально! частоти тестування глшованого болка сироватки шляхом фруктозамшу, але оптимальна частота не була встановлена291 [р1вень доказовосп !а]. Американська д1абетична асоц1ац1я заявка, що глшований б1лок сироватки не повинен розглядатися екивалентно вим1рю-ванню НЬА1с, тому що в1н лише вказуe на гл1кем1чний контроль протягом короткого перюду часу. Таким чином, анал1з гл1кованого б1лка сироватки повинен бути виконаний на щомюячнш основ1, щоб з1брати ту ж ш-формац1ю, що й три або чотири анал1з1 НЬА1с на рш329 [р1вень доказовост1 III]. Систематичний огляд водзна-чив, що пацieнти могли покращити сво! показники фруктозам1ну за рахунок зб1льшення прихильност1 до шсулшотерапп за 1 або 2 тижш до початку випробуван-

ня, i що слiд проявляти обережшсть в iнтерпретацii ви-мiрювання ткованого бГлка сироватки, якщо вш вико-нуеться не часто.291

Ми не знайшли нiяких додаткових доказiв щодо рекомендовано! частоти монiторингу фруктозамшу.

Час проведения тестування napaMempie глiкемiчного контролю

Ми не знайшли шяких доказiв, що стосуються тер-мшв тестування глiкованого гемоглобiну або самоконтролю рiвня глюкози в кровь Вмют глюкози в кровi коливаеться в рiзний час дня, тому що рiвень глюкози в кровi залежить вщ безлiчi факторiв, включаючи час, що минув пiсля останнього прийому гш, складу гш i фГзич-них вправ. До обгду монiторинг глюкози в кровi реко-мендуеться у пацiентiв, якг змшюють свою дозу iнсулiну залежно вщ рiвня глюкози в кровi, тому що це той час, коли вводиться доза болюсного шсулшу.

Резюме

Частий мониторинг денного рiвня глюкози в кровi як частина пакета допомоги, як було показано, пов'язаний з полшшенням глiкемiчного контролю. Немае шяких доказiв щодо клiнiчноi' ефективност рГзно! частоти або часу тестування ткованого гемоглобшу. Оптимальний глiкемiчний контроль може оцшюватися i пщтримува-тися тГльки завдяки частому i точному мониторингу.

Методи самоконтролю глюкози в кров1

Монторинг глюкози Kpoei вдома порвняно з eidaymmc-тю контролю piвня глюкози в кpовi вдома

Ми знайшли п'ять дослщжень, що порГвнюва-ли монгторинг глюкози в кровi вдома з вiдсутнiстю контролю рiвня глюкози в кровi вдома. Спостережне дослiдження показало кореляцiю мiж частотою контролю глюкози в кровi вдома i рiвнем HbAlc (г = —0,20, р < 0,001, n = 288 дгтей та молодих людей). Була також корелящя мiж фактичною частотою порiвняно з частотою, запропонованою лГкарем (г = —0,20, р < 0,001). Ко-реляцiя мiж частотою аналiзiв сечi та рiвнем HbAlc була меншою (г = —0,07, р > 0,05)330 [рГвень доказовост III]. Друге дослiдження розглядало ставлення пащентав до домашнього монiторингу глюкози в кровi i виявило по-зитивну вiдповiдь (75 % вважають, що монгторинг глюкози в кровГ був «значною пщмогою», 25 % вважають, що це було трохи незручно, але надавало певну допомо-гу, 33 % вважають, що вони мали бГльше гiпоглiкемiчних реакцiй, 50 % вважають, що вони мали менше гшотке-мГчних реакцiй, а 92 % вважають, що !х метаболiчний контроль покращився, n = 13 дорослих)331 [рiвень дока-зовост III]. Трете дослщження у дорослих виявило, що домашнш монгторинг глюкози кровГ був пов'язаний зГ зниженням рГвня HbA1c (середнш HbA1c до монгторин-гу 10,5 % порГвняно з 13,9 % тсля монгторингу, n = 7)332 [рГвень доказовост III]. Однак нерандомГзоване пере-хресне дослщження у дгтей i молодих людей не виявило вщмшностей у ткованому гемоглобш на початку дослщження порГвняно з рГвнем шсля 12 тижшв аналГзу сечГ з самоконтролем рГвня глюкози в кровГ або 12 тижшв лиш аналГзу сечГ (n = 16 )320 [рГвень доказовост IIa]. Одне нерандомГзоване дослщження показало, що HbA1 покращився порГвняно з вихщним рГвнем у груш втру-

чання (10,3 ± 0,4 % до 9,3 ± 0,3 %, р < 0,01 порГвняно з вихгдним), але не в контрольнш груш (10,6 ± 0,7 % до 10,4 ± 0,6 %, не мае ютотного значення, n = 40 дорослих)333 [рГвень доказовосп IIa]. Те ж дослщження показало, що показник нефропатг! (альбумшурГя > 0,3 г/л) збГльшився в контрольнш груш, але не у груш втручан-ня (втручання 15,8 % до 15,8 % порГвняно з контролем 25 % до 16,7 %), так само як ретинопатГ! (вщ 30 % до 30 % порГвняно з 16,7 % до 25 %), тодГ як показник невропата збГльшився меншою мГрою у груш втручання, нгж у контрольнш груш (втручання 32,4 % до 35,0 % порГвня-но з 16,7 % до 41,7 %)333 [рГвень доказовост IIa].

Монторинг глюкози в кpовi за допомогою приладу nоpiвняно з лабораторними стандартами

Ми виявили дев'ять дослщжень у дорослих, якг роз-глядали використання домашнгх приладГв вимГрювання глюкози кровГ порГвняно з лабораторним стандартом. Дослщження показують, що рГзш прилади мають рГзш коефщенти кореляцй' порГвняно зГ стандартними лабораторними тестами, а також рГзш коефщенти варГа-цй334-342 [рГвень доказовост IIb]. Консенсусне ршення Американсько! асощаци дГабету рекомендуе, що цГллю всгх домашшх приладГв з вимГрювання глюкози кро-вГ мае бути досягнення сумарно! похибки (аналгтично! плюс користувача) < 10 % при вмют глюкози вщ 1,622,2 ммоль/л (30-400 мг/дл).343 Одне дослщження не виявило вщмшностей у точност приладу при викори-станш медичним персоналом i пащентом (n = 50 дорослих)341 [рГвень доказовост IIa].

В1зуально npоaнaлiзовaнi тдикаторт cmpiчки nоpiвня-но з лабораторними стандартними методами

Три дослщження розглядали використання вГзуаль-но проаналГзованих шдикаторних стрГчок порГвняно з лабораторними стандартними методами. Дослщжен-ня показали, що кореляцГя варшвалася вщ г = 0,86 до г = 0,98344, 345 [рГвень доказовост IIb]. Виявлення ri-поткемг! мае чутливють 44 % i специфГчнють 95 %, а виявлення гшерткеми мае чутливють 54 % i специфГч-нють 86 %346 [рГвень доказовост IIb].

Самоконтроль piвня глюкози в кpовi з приладом або вi-зуально анал1зованими cmpiчкaми

У восьми дослщженнях вивчалось використання самоконтролю рГвня глюкози в кровГ приладом порГвняно з самоконтролем рГвня глюкози в кровГ за допомогою вГзуально аналГзованих стрГчок.347-354 Перехресне РКВ у пащенпв з цукровим дГабетом 1 типу рандомГзувало пацГентГв на групи самоконтролю рГвня глюкози в кровГ за допомогою стрГчок або приладу протягом 3 мюящв, пГсля чого помГняло !х мГсцями на наступнГ 3 мюяцг ДослГдження не виявило жодно! рГзницГ в рГвнях HbA1 мгж групами лГкування (n = 24 дорослих)354 [рГвень дока-зовостГ Ib]. Три спостережних дослгдження розглядали спГввГдношення самоконтролю рГвня глюкози в кровГ з використанням приладГв i вГзуальних стрГчок порГвняно з вимГрюванням глюкози в кровГ за допомогою стандарт-них лабораторних тестав. ВсГ три дослщження знайшли невелике розходження мгж кореляцшними коефГцГен-тами350, 351, 353 [рГвень доказовостГ III]. НерандомГзоване ГнтервенцГйне перехресне дослщження показало, що

пащенти вГддали перевагу самоконтролю рГвня глюкози в кровГ з приладом порГвняно з вГзуально аналГзовани-ми стрГчками (19/32 пащенпв вГддали перевагу прила-дам порГвняно з 9/37 пащентами, що вГддали перевагу стрГчкам, n = 115 зразкГв кровГ амбулаторних хворих)352 [рГвень доказовостГ IIa]. Спостережне дослГдження показало, що лабораторнГ методи i стандартнГ ГндикаторнГ стрГчки з монГторами були бГльш тГсно пов'язаш (г2 вГд 0,85 до 0,96, n > 100 пацГентГв з i без дГабету), нГж стандартнГ лабораторнГ методи i ГндикаторнГ стрГчки (г2 вГд 0,69 до 0,90)348 [рГвень доказовостГ IIb]. РКВ розглянуло кореляцш мГж стандартними лабораторними тестами, двома методами вГзуальних стрГчок i двома методами з приладами (n = 10 дГтей та молодих людей). ДослГдження показало ряд кореляцш з лабораторними стандарт-ними тестами, при чому найкращим методом виявився метод з приладом349 [рГвень доказовостГ Ib]. ПорГвняльне дослГдження розглянуло коефщГенти кореляцГ! м1ж приладом i стандартним лабораторним стандартом (г = 0,97, р < 0,0001, n = 50) i мГж стрГчками i приладом (г = 0,921, р < 0,001)347 [рГвень доказовостГ IIb].

nopiemmn nprnadie з вимiрювання глюкози в Kpoei з пам'яттю i без неi

Три дослГдження вивчали самоконтроль рГвня глюкози в кровГ з використанням монГторГв з пам'яттю i без не!. В одному РКВ порГвнювалися два прилади з пам'яттю зГ щоденниками для запису самостшного вимГрювання глюкози в кровГ (n = 179 дорослих). Це РКВ виявило, що пащенти вГддали перевагу приладам з пам'яттю на вщмшу вГд щоденникГв (81 ± 18 % про-ти 77 ± 23 % порГвняно з 68 ± 24 %, р = 0,02). Юльисть випадкГв гГпоглГкемй' була значно збГльшена з одним з приладГв порГвняно з контролем (7,9 ± 3,2 порГвняно з 14,0 ± 5,5 випадкГв на пацГента на тиждень, р = 0,02). Не було нГяко! рГзницГ в точност визначення глюкози в капГлярнГй кровГ або рГвшв HbA1c355 [рГвень доказовостГ Ib]. Друге РКВ у дорослих пацГентГв з цукровим дГабетом 1 типу порГвнювало прилади з пам'яттю з приладами без пам'ятГ Це дослГдження показало бГльш низький рГвень HbA1c в групГ пацГентГв, якГ використовували прилади з пам'яттю (6,40 ± 0,10 % проти 6,90 ± 0,12 %, р = 0,004)356 [рГвень доказовостГ Ib]. Одне спостережне дослГдження розглядало початок використання приладГв з пам'яттю (n = 24 дорослих). Розумшня ново! системи було низь-ким (24/98), i всього декГлька пацГентГв продовжували використовувати обладнання через 3 роки (5/28), хоча пащенти, як! продовжували використовувати прилади, мали кращий глГкемГчний контроль (втГм, це може бути пов'язане з тим, що вони були самостшно виокремле-ною групою)357 [рГвень доказовостГ IIb].

Три дослГдження вивчали надшнють пацГентГв щодо запису самоконтролю рГвня глюкози в кровГ.

Одне дослГдження пацГентГв з поганим глшемГчним контролем дослГджувало записи пам'ятГ приладГв вимГрювання глюкози в кровГ, коли пащенти не знали, що прилади мали пам'ять (n = 6 дорослих). ДослГдження показало, що 100 % пацГентГв занижали кГлькГсть ви-мГрювань самоконтролю глюкози в кровГ i 83 % пацГентГв завищували кГлькГсть вимГрювань самоконтролю

глюкози в кровГ. Проте коли тим же пащентам повГдо-мили, що була встановлена пам'ять, заниження знизи-лося (з 6/6 до 4/5), надмГрна звГтшсть знизилася (з 5/6 до 1/5) i середне число вимГрювань збГльшилося (в 4/5 хворих)358 [рГвень доказовостГ IIb]. Аналопчне дослГдження, яке не розглядало конкретно пацГентГв з поганим глГке-мГчним контролем, виявило 10 % пацГентГв, яы занижали, i 34 %, якГ завищували показники (n = 20 молодих людей i дорослих). Однак коли пащентам сказали, що монГтори глюкози в кровГ мали пам'ять, спостерГгалося зниження в надмГрнш звГтностГ та збГльшення точно-стГ записГв (надмГрна звГтшсть: 34 % порГвняно з 1 %, р = 0,0027; точшсть: 72 % порГвняно з 99 %, р = 0,0037)359 [рГвень доказовостГ IIa]. Трете дослГдження показало, що надмГрна звГтшсть пов'язана Гз заниженням (ранго-ва кореляцГя г = 0,56, р < 0,01, n = 21 дорослих), але аш надмГрна звГтнГсть, анГ заниження не корелюють з точ-нГстю. Передбачення лГкарГв щодо точностГ пацГентГв було пов'язане з загальною оцшкою надГйностГ (рангова кореляцГя г = 0,68, р < 0,01), i HbA1 слабо корелював з показаннями самоконтролю глюкози в кровГ (рангова кореляцГя г = 0,62, р < 0,01) i загальною оцшкою надГйностГ (рангова кореляцГя г = -0,44, р < 0,05)360 [рГвень доказовостГ IIb].

Комп'ютерш системи для надання допомоги при мотторингу глiкемiчного контролю

Систематичний огляд РКВ дослГджував використання орГентовано! на пацГента комп'ютерно! шформацш-но! системи для полшшення результат медично! допомоги у пацГентГв з дГабетом361 [рГвень доказовостГ 1а]. Систематичний огляд виявив 15 РКВ: 10 з них дослГджу-вали використання комп'ютеризованих втручань у дорослих, тодГ як п'ять дослГджували застосування таких систем у дГтей. 13 РКВ зосереджеш на пащентах з цукро-вим дГабетом 1 типу, одне придГляло увагу пацГентам з цукровим дГабетом 2 типу i одне з них нацГлене на пацГентГв з цукровим дГабетом 1 або 2 типу. Значш переваги були пов'язаш з використанням комп'ютеризованих втручань у 12 з 15 РКВ. НЬА1с був дослГджений у всГх 15 РКВ, шють з яких повГдомили про значно нижш рГвш НЬА1с у групГ, яка отримувала комп'ютеризоваш втру-чання. Три РКВ повГдомили про значно нижш рГвнГ глюкози в кровГ у групГ, яка отримувала комп'ютеризоваш втручання, Г одне РКВ повГдомило про значно меншу гшоткемш у групГ, яка отримувала комп'ютеризоваш втручання.

Дев'ять дослГджень розглядали комп'ютерш технологи для надання допомоги в рееструванш вимГрювань самоконтролю глюкози в кровГ i в коригуванш дози ГнсулГну. СГм РКВ не виявили вГдмГнностей у глГкемГчному контролГ за допомогою комп'ютера в порГвнянш зГ звичайним оцГнюванням362-368 [рГвень доказовостГ Ib]. Два з цих дослГджень також вимГрю-вали фруктозамш,362' 365 i одне розглядало частоту ri-поглГкемГ!,365 але Гстотно! рГзницГ в обох результатах не повГдомлялося.

РКВ у дорослих виявило зниження рГвня НЬА1с в групГ у перехресному дослГдженш, якГ отримали спершу комп'ютеризований прилад для вимГрювання глюкози

в кров!, а потГм звичайний прилад (6,0 ± 1,0 % проти 6,8 ± 0,6 %, р = 0,03, п = 11), але цей результат не був повторений в груп!, що одержувала спочатку звичайний прилад, а потам комп'ютеризований прилад (6,7 ± 1,0 % проти 6,8 ± 0,9 %, не мае Гстотного значення, п = 11)369 [рГвень доказовост 1Ь]. НерандомГзоване контрольо-ване досл!дження у дорослих розглядало групу дослгд-ження з приладами вим!рювання глюкози в кров! без пам'ят! протягом 1 року, яка потам була переведена на прилади вимГрювання глюкози в кров! з пам'яттю. У цьому дослГдженн! середнш НЬА1с був нижчим, коли були використаш прилади вимГрювання глюкози в кров! з пам'яттю (6,4 ± 0,10 % проти 6,9 ± 0,12 %, р = 0,004, п = 22)370 [рГвень доказовост! 11а].

РКВ у дтей ! молодих людей (вГковий дГапазон 7,6-11,9 року) з цукровим дГабетом 1 типу порГвняв комп'ютерн! алгоритми ! ручн! алгоритми (п = 20)371 [рГвень доказовост! 1Ь]. Не було н!яко! рГзниц! в глше-мГ! перед !жею або рГвнях НЬА1с. Тим не менш, частота гшоглшем!! була нижчою в груш з комп'ютерними алгоритмами, н!ж у груп! з використанням ручних алго-ритмГв (1,2 випадку на тиждень проти 2,3 випадку на тиждень).

РКВ у п!дл!тк!в ! молодих дорослих (вш 15-20 рок!в, п = 63) досл!джувало використання електронно! передач! !нформац!! про глюкозу в кров! в кл!н!ку через мо-дем372 [рГвень доказовост! 1Ь]. ПацГентам, як! отримували втручання, було запропоновано використовувати модем для передач! !нформац!! про глюкозу в кров! в кл!н!ку приблизно кожш 2 тижн!. ЛГкар у клИщ переглядав ГнформацГю, передану пащентами, зв'язувався з пащен-тами, коли були необхщш змГни режиму лГкування, ! за-прошував пац!ент!в вгдвщувати кл!н!ку в 0 ! 6 мюяць т-сля початку дослгдження. ПацГенти в контрольнГй груп! в!дв!дували кл!н!ку в 0, 3 та 6 м!сяц!в ! мали можлив!сть пов!домляти про рГвень глюкози кров! в клИку за до-помогою телефону або факсу, якщо вони бажали або !х попросив л!кар. Досл!дження не виявило в!дм!нностей м!ж групами з точки зору рГвня НЬА1с (8,6 ± 1,7 % проти 8,6 ± 1,2 %, р = 0,89), появи в!д легко! до помГрно! гшоглшем!! (в 2,9 раза на день проти 3,0 раза на день, р = 0,91 ) або задоволеноста пац!ент!в.

Вартасний аналГз проводили щодо використання модему для передач! !нформац!! про глюкозу в кров!. Кошторис витрат включав кишеньков! витрати ! час пац!ент!в/с!мей, а також витрати на медичне обслуго-вування ! вартасть ново! технолог!!. У груп! втручання були понесен! менш! витрати ! зниження продуктивно-ст! прац! (час батьк!в не на робот!), н!ж у контрольн!й груп! (р < 0,001). Оскгльки не було зареестровано жодно! в!дм!нност! в несприятливих результатах, нижч! витрати у груп! втручання зробили це життездатною альтернативою за майже половину вартоста ($163 проти $305). Про-те аналГз чутливоста ресурсГв, як! найбгльш важко ощ-нити (втрачений час/продуктивн!сть, витрати на нов! технолог!!), не проводився. Кр!м того, в!дносно висока плата за в!дв!дування кл!н!ки ($246, дГапазон $235-310) становила бгльшу частину вартост! у стандартнш груп! лГкування. ВартГсть в!дв!дування спещалГзовано! кл!н!ки

для пац!ент!в р!зного в!ку, яка пов!домлялася в огляд! Великобритан!!, становила £67 у ц!нах 1997 року,373 що е набагато бтьш низькою щною, i тому в!дносна ефек-тивн!сть витрат у Великобритан!! не буде такою ж.

Пластиковий eKa3ieHUK дозування шсулшу nopiennm з паперовим алгоритмом

РКВ пор!вняло пластиковий вказ!вник дозування шсулшу з паперовим алгоритмом щодо якост кер!в-ництва для дозування шсулшу з поправкою на пащента у 40 д!тей з цукровим д!абетом 1 типу. Досл!дження не виявило значно! р!зниц! в р!внях HbA1c. Проте середн!й р!вень глюкози в кров! знизився з вказ!вником дозування пор!вняно з алгоритмом (9,2 ± 1,2 ммоль/л пор!вня-но з 11,8 ± 1,6 ммоль/л), тод! як сприйняття пащентом вказ!вника дозування больше (5,0 проти 3,4 за шкалою Лайкерта 0—5) i час, необх!дний, щоб навчити пащента використовувати вказ!вник, зб!льшився (з 18 до 43 хви-лин)374 [р!вень доказовост! Ib].

Альтернативы длянки тиа для мотторингу piem глюкози кpoвi

С!м спостережних досл!джень вивчили вплив контролю глюкози кров! в альтернативних мюцях. Жодне з досл!джень не розглядало спещально д!тей або молодих людей, i жодне з досл!джень не вивчало довгостроков! результати, пов'язаш з ускладненнями або глшем!чним контролем. С!м досл!джень пор!вняли вим!рювання глюкози в кров! у традицшних м!сцях (палець) з альтер-нативними (наприклад, рука). Ш!сть досл!джень показали сильну кореляц!ю м!ж контролем глюкози в кров! у передщтчч! та контролем глюкози в кров! у пальщ375-380 [р!вень доказовост! IIa]. Одне досл!дження показало, що зм!ни р!вня глюкози в кров! п!сля прийому !ж! можуть бути визначеш у пальц! до виявлення у передщтчч! або стегн!381 [р!вень доказовост! IIa]. Два досл!дження роз-глядали сприйняття пац!ентом альтернативних длянок для мониторингу р!вня глюкози в кров!. Одне досл!джен-ня показало, що 76 % пащентав вважали кращим прилад, який можна було б використати в шших м!сцях, окр!м пальц!в (n = 121 пащентав з д!абетом 1 або 2 типу)382 [рь вень доказовост! IIa]. Друге досл!дження показало, що 97 % пащентав вважали мониторинг р!вня глюкози в кров! в рущ менш болючим, н!ж у пальц! (n = 378 пащентав з д!абетом 1 або 2 типу)378 [р!вень доказовост! IIa].

Системи безперервного мон!торингу глюкози

Самоконтроль р!вня глюкози в кров! являе собою зр!з р!вня глюкози протягом дня, але суттев! гл!кем!чн! зм!ни можуть бути пропущен! в пер!оди, коли вим!рю-вання р!вня глюкози не проводиться. Система безпе-рервного мониторингу глюкози (CGMS) вим!рюе глюкозу в штерстищальнш р!дин! i надае шформащю про безперервн! коливання глюкози, як! не охоплюються пер!одичним вим!рюванням глюкози в кров!383 [р!вень доказовост! IV].

CGMS вимагае кал!брування тестом проколювання пальця i доповнюе, але не замшюе звичайне тестування глюкози в кров!383 [р!вень доказовост! IV]. Вим!рюван-ня CGMS в!дпов!дають значенням глюкози в кров!, як! збираються за 13—18 хвилин рашше, i можуть в!др!зня-тися в!д показань мон!тора р!вня глюкози кров!383 [рь

вень доказовост1 IV]. Ми визначили дв1 групи CGMS: !нвазивн1 модел1 i не1нвазивн1 модел1.

1нвазивт системи безперервного мотторингу piвня глюкози

1нвазивн1 системи безперервного мониторингу р1вня глюкози можуть бути використаш протягом 72 годин384 [р1вень доказовост1 IV].

Ми знайшли два РКВ, як! оцшювали !нвазивн1 CGMS MiniMed®. В одному РКВ (11 дггей та молодих людей) у груш втручання використовували !нвазивн1 CGMS протягом 18 дшв з 30-денного пер1оду, а також виконували принаймш чотири тестування глюкози в кров1 на день. Група втручання пор1внювалася з контрольною групою, яка виконувала щонайменше чотири тестування глюкози в кров1 на день. Для обох груп результати мониторингу р1вня глюкози пов1домлялися сп1вроб1тнику клИки з л1кування д!абету i коригування дози !нсул1ну робились по телефону. Бгльш безсимптом-н1 б!ох!м1чн! випадки гшоглшеми були виявлен1 у груш втручання (12,8 ± 1,6 проти 6,7 ± 1,1), i це призвело до бгльших зм1н дози шсулшу (11,5 ± 1,5 проти 5,2 ± 0,9). Не було н1якого !стотного розходження м1ж р1внями НЬА1с в обох групах через З мюяцг Групи не показали шяких !стотних в!дм1нностей щодо загрози г!погл!кем1! або DCCT якост1 життя385 [р1вень доказовост1 Ib]. Друге РКВ дослщжувало використання CGMS протягом 3 дшв кожш 2 тижш, створюючи профгль, який викори-стовувався для налаштування !нсул!нотерап1! при на-ступних в1зитах кожн 6 тижшв, пор1вняно з пащента-ми, як! використовували CGMS протягом 3 дшв кожш 2 тижш, без доступу до результат1в для пащенпв або групи з л1кування д1абету, при чому коригування шсулшотера-пи робилося виключно на основ! 7-бального профглю глюкози в кров1, записаного пащентом (n = 27, в1ковий д1апазон 7—19 рок!в). Досл1дження показало, що р1вш НЬА1с були зменшен1, коли було вщкрито доступ до результат CGMS, пор1вняно з ситуащею, коли не було жодного доступу (7,31 % проти 7,65 %, р = 0,011)386 [р1-вень доказовост1 Ib].

Ми також виявили 24 досл!дження, в яких оцшювали використання швазивних CGMS пор1вняно з мон1торингом глюкози кров1387-410 [р1вень доказовост1 IIb]. З них 18 дослщжували т! ж !нвазивн1 CGMS, що i РКВ, про як1 йшлося вище, i п'ять дослщжували !нш1 !нвазивн1 CGMS. 10 дослщжень показали сильну ко-реляц1ю м1ж р1внем глюкози, вим1ряним !нвазивними CGMS i звичайними приладами з вим1рювання глюкози в кров!387-389 393 396 399 403> 404> 407> 410 [р1вень доказовост1 Па]. 1нвазивн1 CGMS виявили б1льше безсимптомно! бюхш1чно! гшоглшемй392' 393 , 406 , 408 [р1вень доказовост1 Па]. Короткострокове застосування швазивних CGMS в поеднанш з шформащею для пац1ент1в, коли i як зм1-нити режим !нсул1ну та/або дози, призвело до зниження НЬА1с пор1вняно з вих!дним р1внем в одному з дослщжень у дгтей i двох дослщженнях у дорослих (дослщжен-ня у дгтей: зниження на 3 мюяць 0,40 ± 0,94 %, зниження на 6 м1сяць 0,43 ± 0,87 %408; перше досл1дження у дорослих: 8,5 ± 0,9 % проти 10,3 ± 0,6 %, р < 0,01, n = 10 дорослих; друге дослщження у дорослих397: 8 , 5 ± 0,9 %

проти 10,3 ± 0,6 %, р < 0,01, п = 10 дорослих )397 [рiвень доказовосп 11а]. Тим не менш, подальшi дослщження не виявили змiни рiвня НЬА1с393 [рiвень доказовостi 11а]. Чотири дослщження, яю оцiнювали бГль i подразнення з iнвазивним CGMS, повщомили, що пристро! перено-силися лише з випадковими побiчними ефектами388, 400, 403, 405 [рiвень доказовостi 11а]. В одному дослщженш по-вщомлялося про сильну реакцiю на клей (2/66 дггей)409 [рiвень доказовостi 11а].

Нешвазивний монторинг глюкози кровi

В даний час дослщжуються деякг системи для ви-мiрювання глюкози нешвазивно через шюру. Вони включають в себе електрохiмiчнi ферментнi датчики, черезшюрну спектроскопiю ближнього iнфрачервоного дiапазону,411• 412 оптичш датчики глюкози г шфрачервону спектроскопiю.413

ЕлектрохгмГчш ферментнГ датчики показали сильну кореляцш м1ж глюкозою, що вимГрюеться безперервно, Г тГею, що вимГрюеться звичайним шляхом. Однак було повщомлено, що пристрГй незручний Г викликае почер-вонГння, сверб1ж Г поколювання414-416 [рГвень доказо-востГ 11а].

В одному РКВ дослщжували використання елек-трохгмГчних ферментних датчикГв у дггей Г молодих людей Гз цукровим дГабетом 1 типу (п = 40). Дослщження показало зниження рГвня НЬА1с (8,4 % проти 9,0 %, СВ не дано, р < 0,05), збгльшення частоти виявлення гшогшкеми (глюкоза в кровГ < 70 мг/дл, значення не дано, р < 0,0003). Не було нГяких змш в рГвнях загрози ппоткеми (59,0 ± 14,3 проти 56,4 ± 9,6) та якостГ життя (81,3 ± 11,7 проти 79,8 ± 15,5)417 [рГвень доказовостГ 1Ь]. Пглотне дослГдження, проведене в рамках даного РКВ, оцшювало економГчну ефективнГсть Г вартють/ РЖСЯ стандартних заходГв порГвняно зГ стандартним лГкуванням плюс електрохгмГчний ферментний датчик. ДослГдження показало використання ресуршв Г витрати в США Г використало ГмГтацГйну модель для прогно-зування майбутнГх витрат Г результат життя для дгтей в обох групах. Сшввщношення економГчно! ефективност були зареестрованГ як витрати на рш життя за витрати на РЖСЯ, але без опису того, як виводилася вага РЖСЯ.418 Вартють стандартного лГкування склала $6252 на рГк, Г вартГсть розширення послуг з електрохгмГчним фермент-ним датчиком склала $9127 за перший рГк Г далГ $9017 на рГк. 1мГтацГйна модель показала, що розширення послуг з догляду виграло додатково 0,66 РЖСЯ Г вартГсть на додатковий РЖСЯ склала $61326 (близько £33 000 на РЖСЯ). Щ попередш результати, якг не були засно-ваш на довгостроковому спостереженнГ, припустили, що розширення послуг з електрохГмГчним ферментним датчиком було ефективним, але дорогим варГантом для монгторингу глюкози.418

Резюме

Регулярний мониторинг глГкованого гемоглобГну е частиною пакета штенсивно! медично! допомоги. Най-бГльш доцГльною мГрою для довгострокового глГкемГчного контролю е DCCT-асоцiйований НЬА1с, який е единим засобом глГкемГчного контролю, який, як було показано, корелюе з довгостроковими ускладненнями дгабету

Безперервний контроль глюкози в кров1 може бути корисним 1нструментом у наданн1 докладно1 1нформац11 про тенденц11 глюкози в кров1 п1д час режиму оптим1за-ци. Канадськг оц1нки медичних технолог1й пов1домили, що безперервний мон1торинг глюкози може принести користь пац1ентам, що зазнають труднощ1в з контролем за 1х р1внем цукру в кров1, або п1д час 1н1ц1ювання або мон1торингу терапи з ПП11383 [р1вень доказовост1 IV]. Безперервний контроль глюкози в кров1 також може бути корисним, коли виникае нев1дома г1погл1кем1я, особливо в н1чний час, але необх1дн1 подальш1 досл1д-ження, перш н1ж так1 системи можуть бути рекомендо-ваш для рутинного використання для оптим1заци гл1ке-м1чного контролю.

1снують докази того, що прилади з вим1рювання глюкози задов1льно працюють пор1вняно з лаборатор-ними методами, але немае н1яких доказ1в того, що за допомогою приладу забезпечуеться кращий контроль, шж за допомогою в1зуальних анал1з1в стр1чок. Проте пащенти вважають за краще використовувати прилади. Немае нГяких доказ1в, що монгтори з пам'яттю, якг пГдключаються до комп'ютерних систем, покращують гл1кем1чний контроль.

Медичним пращвникам, можливо, буде корисно звернутися до рекомендацш у розд1л1 4.1 (Навчання) при наданн1 1нформац11 про мон1торинг гл1кем1чного контролю.

Часта випадки гшогл1кеми можуть впливати на ког-н1тивн1 функц11, особливо якщо вони в1дбуваються в молодому вщ1. Досл1дження, пов'язан1 з когн1тивними розладами у дгтей та молодих людей з цукровим д1абе-том 1 типу, обговорюються в розд1л1 6.4.

Рекомендацл

Дгтям 1 молодим людям з дгабетом 1 типу 1 1х А с1м'ям необх1дно пов1домити, що метою довго-тривалого гл1кем1чного контролю е р1вень НЬА1с менше н1ж 7,5 % без частих випадкгв гшогткемй 1 що для них повинен бути розроблений пакет до-помоги, щоб спробувати досягти ще1 мети.

Дгтям 1 молодим людям з дГабетом 1 типу не- D обхгдно запропонувати контроль р1вн1в НЬА1с в1д 2 до 4 раз1в на р1к (б1льш часте тестування може бути доречним, якщо юнуе занепокоення з приводу поганого гл1кем1чного контролю).

Вим1рювання НЬА1с повинне бути доступне D в пол1кл1н1ках, тому що його доступшсть може призвести до негайних зм1н у терапй 1нсул1ном та/або д1ети 1 т.д. 1 таким чином зменшити потребу в призначеннях щодо спостереження.

Дгтей 1 молодих людей з дГабетом 1 типу 1 А 1х с1м'1 необхгдно про1нформувати про те, що прагнення досягти низького р1вня НЬА1с може призвести до п1двищеного ризику гшогл1кеми 1 що високий р1вень НЬА1с може призвести до п1двищеного ризику розвитку хрон1чних м1кросудинних ускладнень.

Д1тям 1 молодим людям з р1внем НЬА1с ста-б1льно вище н1ж 9,5 % необхгдно запропону-вати додаткову п1дтримку групою з л1кування д1абету, щоб допомогти 1м покращити гл1ке-м1чний контроль, оск1льки вони перебувають у груш п1двищеного ризику розвитку д1абетич-ного кетоацидозу 1 хрон1чних ускладнень.

Дгтей 1 молодих людей з дГабетом 1 типу сл1д заохочувати проводити вим1рювання глюко-зи в кров1 для короткотривалого мон1торингу гл1кем1чного контролю, оскГльки це пов'язано з1 зниженням р1вн1в гл1кованого гемоглоб1ну. Мон1торинг глюкози в сеч1 не рекомендуеться, оскгльки в1н менш ефективний 1 пов'язаний з меншим задоволенням пащента.

Дгтей 1 молодих людей з д1абетом 1 типу 1 1х с1м'1 необхгдно про1нформувати, що оптимальною метою короткотривалого гл1кем1чно-го контролю до об1ду е р1вень глюкози в кров1 натще 4-8 ммоль/л 1 п1сля прийому 1ж1 р1вень глюкози в кров1 менше шж 10 ммоль/л.

Д1тям 1 молодим людям з д1абетом 1 типу 1 1х с1м'ям рекомендуеться виконувати частий контроль глюкози в кров1 як частину тривалого пакета допомоги, що включае д1етотерап1ю, навчання 1 регулярний зв'язок з групою з л1кування дгабету

Д1тям 1 молодим людям з д1абетом 1 типу 1 1х с1м'ям необхгдно запропонувати вибрати в1дпо-в1дне обладнання для проведення мон1торингу глюкози в кап1лярн1й кров1, щоб оптим1зувати 1х гл1кем1чний контроль у в1дпов1дь на регулю-вання дози 1нсул1ну, д1ети 1 ф1зичних вправ.

Д1тей 1 молодих людей, як1 використову-ють схеми багаторазових щоденних ш'екцш, необхгдно заохочувати п1дбирати дози шсулшу п1сля вим1рювання глюкози в кров1 до об1ду, перед сном та шода вноч1.

Д1ти 1 молод1 люди, як1 застосовують схеми 1н'екц1й два рази на день, заохочуються до подбору дози шсулшу вГдповГдно до загально1 тен-денци вим1рювання глюкози в кров1 до об1ду, перед сном та шода вноч1.

Д1тей 1 молодих людей з д1абетом 1 типу, як1 намагаються оптим1зувати св1й гл1кем1чний контроль та/або мають супутн1 захворювання, необх1дно заохочувати вим1рювати р1вень глю-кози в кров1 б1льш н1ж чотири рази на день.

Д1тям 1 молодим людям з д1абетом 1 типу 1 1х с1м'ям необхгдно пов1домити, що р1вень глюкози в кров1 сл1д 1нтерпретувати в контек-ст1 «дитини в цГлому», що включае соц1альне, емоц1йне та ф1зичне здоров'я.

Д1тям 1 молодим людям з д1абетом 1 типу, в яких виникають проблеми, пов'язан1 з тим, що вони не знають про г1погл1кем1ю, або повторну г1погл1ке-м1ю, або г1пергл1кем1ю, необх1дно запропонувати системи безперервного мон1торингу глюкози.

B

A

D

C

GPP

D

GPP

B

Дгтям Г молодим людям з дГабетом 1 типу необидно запропонувати глюкометри для контролю глюкози в кровГ з пам'яттю (на вгд-мшу вгд глюкометрГв без пам'ятг), оскгльки вони пов'язаш з пгдвищенням задоволеност пащента.

Дггей Г молодих людей з дГабетом 1 типу слгд заохочувати використовувати щоденник разом з глюкометром для контролю глюкози в кровц оскгльки запис вживання гж Г подай, таких як супутш захворювання, може допомогти змен-шити частоту ешзодГв гшоглшемй.

B

GPP

Рекомендацй з дослджень

НеобхщнГ достижения для вивчення клИчних на-слщюв мон1торингу альтернативних м1сць забору (на-приклад, руки на вщмшу вщ пальц1в) у д1тей i молодих людей з дiабетом 1 типу.

Необхщш подальшi дослiдження для оцшки клИч-но! ефективностi рутинного використання швазивних та неiнвазивних систем безперервного мониторингу глюкози для оптимГзацй глiкемiчного контролю у дiтей i молодих людей з диабетом 1 типу.

4.7. Aiera

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ДГетотерашя у дггей i молодих людей з цукровим дiабетом 1 типу спрямована на створення звичок харчу-вання, яю дозволяють оптимiзувати глiкемiчний контроль. Вибiр гш повинен забезпечити достатню кiлькiсть енергй' i поживних речовин для оптимального росту i розвитку, а також зниження факторiв ризику майбут-шх серцево-судинних захворювань. Необидно взяти до уваги культурш, етшчш та сiмейнi традицй'. Дieтичнi змши в конкретних обставинах, таких як хвороби i фь зичн вправи, також можуть знадобитися.

1снуе обмежена кшьюсть доказГв, що стосуються оптимального типу дГетично! терапй' i потреби в харчуванш у дгтей i молодих людей з диабетом9, 420 [рГвень доказовост IV]. Однак юнуе думка, що дгти i молод! люди з дГабетом мають т ж основн потреби в харчуванш, що й шшГ дгти i молод! люди, для забезпечення хорошого здоров'я15, 421 [рГвень доказовост IV]. Якщо вщсугаГ докази, що стосуються дгтей та молодо нижче представлен! дослГдження за участю молодих дорослих.

Немае опублшованих рекомендацш про харчування для дггей i молодих людей з дГабетом 1 типу у Велико-британй. Настанова, рашше розроблена для дорослих з цукровим дГабетом 1 типу Британською даабетичною асощащею (нин «Diabetes UK»)422, 423 [рГвень доказовост IV], МГжнародним товариством з дитячого та шдлггко-вого дГабету15 [рГвень доказовост IV] та Американською дГабетичною асощащею424 [рГвень доказовост IV], ре-комендуе, що загальне добове споживання калорш мае бути розподглене таким чином:

— вуглеводи > 50 % (заохочення високого вмюту клгтковини);

— 10—15 % бглка (зменшення з вшом вгд 2 г/кг ваги т1ла на день в ранньому дитинст до 1 г/кг ваги тгла на день у старших дгтей та молод^;

— 30-35 % жиру (менше 10 % насичених жирГв, мен-ше 10 % полшенасичених жирГв, а також бГльше 10 % мононенасичених жирГв).

КрГм того, Мшютерство охорони здоров'я (зараз через Агентство з харчових стандарт) рекомендуе споживання п'яти порцш фрукпв Г овочГв на день425 [рГвень доказовост IV].

Новонароджеш, немовлята Г дгга дошкольного вГку потребують шдивщуально! дГетично! оцшки для визна-чення !х потреб в енергй.

Конкретш рекомендацй про вибГр страв е невгд'емною частиною шдходу до лшування цукро-вого дГабету 1 типу з багаторазовими щоденними ш'екщями для досягнення оптимального глшемГчно-го контролю. Регулювання перед !жею дози шсулшу у режимГ багаторазових щоденних ш'екцш вимагае детального знання вмюту вуглеводГв у гжг83 [рГвень до-казовост IЬ]. Медичш пращвники повинш володГти сучасними знаннями про вуглеводш й глшемГчш ш-декси, щоб допомогти забезпечити надання дгтям Г молодим людям з дГабетом 1 типу Г !х шм'ям необхгд-но! шформацй щодо вГдповгдних тдтримуючих режи-мГв багаторазових щоденних ш'екцш.

Огляд 1998 року консультантав-педГатрГв, якг на-дають допомогу дгтям Г молодим людям з дГабетом у ввд до 16 рокгв у Великобританй, виявило, що 86 % клшш регулярно мали у складГ дГетолопв, 76 % з яких е педга-тричними дгетологами18 [рГвень доказовост III].

Два дослгдження вивчали споживання енергй у дггей з цукровим дгабетом 1 типу. Одне дослгдження показало, що загальне споживання енергй було рГзним для дггей з цукровим дГабетом 1 типу Г дггей без дГабету (хлопчики: в середньому 6536 кДж, СВ 846 кДж проти в середньому 6933 кДж, СВ 1243 кДж, р < 0,05; дГвчата: в середньому 5815 кДж, СВ 720 кДж проти в середньому 6414 кДж, СВ 925 кДж, р < 0,01). Склад споживання енергГ! був рГзним для дггей з цукровим дГабетом 1 типу Г дггей без дГабету (бГлок: 19 % проти 15 %, р < 0,01; вуглеводи: 53 % проти 50 %, р < 0,05; жири: 28 % проти 35 %, р < 0,001; сахаро-зи: 3 % проти 16 %, р < 0,001)426 [рГвень доказовост III]. Друге дослгдження показало, що середне споживання бшкгв Г холестерину у дггей у вщ до 10 рокгв приблизно таке саме, як нишшш рекомендацй, хоча споживання насичених жирГв перевищило поточш рекомендацй, а споживання кликовини було нижчим, нГж рекомендо-ваний рГвень; 10-40 % з уше! вибГрки мали недостатне споживання вггамшу D, вГтамГну Е Г цинку427 [рГвень до-казовостГ III].

Ми знайшли одне РКВ (п = 23, вшовий дГапазон 1421 рокгв), яке дослГджувало вплив збГльшення споживання мононенасичених жирГв молодими людьми з дга-бетом 1 типу. ДослГдження показало значне збГльшення на 6,8 % споживання мононенасичених жирних кислот у молодих людей, що слгдують дГетГ з високим вмГстом мононенасичених жирГв, протягом 12 тижшв порГвняно з вихгдними даними. Не було нГяко! рГзницГ у споживан-нГ мононенасичених жирних кислот у контрольнш групГ Г не було нГяких Гстотних вГдмГнностей мГж двома група-ми лГкування стосовно змши порГвняно з вихгдним рГв-

нем до кГнця дослГдження рГвня загального холестерину в плазмГ кровГ, холестерину лГпопроте!нГв низько! щГль-ностГ, триглГцеридГв, НЬА1с, артерГального тиску, маси тГла або дози ГнсулГну. Немае статистичного порГвняння мГж групами лГкування, Г дотримання режиму харчуван-ня було незадовГльним428 [рГвень доказовостГ 1Ь-ПЬ].

Ми знайшли о дне вГдповГдне РКВ про вплив спо-живання бГлка на функцГю нирок у людей з цукровим дГабетом 1 типу. Це перехресне РКВ (п = 16, вГковий дГа-пазон 15-23 рокГв) виявило значне зниження швидкостГ клубочково! фГльтрацГ! при низькому вмГстГ бГлка (10 % вГд загального споживання енергГ!) порГвняно Гз зви-чайним вмютом бГлка (20 % вГд загального споживання енергГ!). Ефект був бГльш виражений у пащентав з гГпер-фГльтращею429 [рГвень доказовостГ 1Ь].

Ми не знайшли нГяких дослГджень, якГ розглядали б змГни в юлькосп клГтковини в рацГонГ дГтей Г молодих людей.

Ми виявили чотири дослГдження, в яких вивчався вплив сахарози на глГкемГчну вГдповГдь в рацГонГ дГтей Г пГдлГткГв з цукровим дГабетом 1 типу. Перше дослГджен-ня — перехресне РКВ (п = 10, вГковий дГапазон 7-12 роив) — не виявило ¡стотних вГдмГнностей мГж дГетою без сахарози Г з сахарозою з точки зору рГвня глюкози в кро-вГ (загальна площа пГд кривою вГдповщ глюкози 204 ± ± 13 ммоль/л/год) або рГвня глюкози в сечГ (35,6 ± ± 7,5 г/день в порГвняннГ з 34,5 ± 7,5 г/день)430 [рГвень доказовостГ 1Ь].

Друге дослГдження, що розглядало споживання сахарози, було РКВ у паралельних групах (п = 10, вГковий дГапазон 7-16 рокГв). ДослГдження не виявило значних вГдмшностей в умовах зростання рГвня глюкози в кровГ у дГтей Г молодих людей з цукровим дГабетом 1 типу, як споживали снГданок, що складаеться лише з вГвсянки, вГвсянки з сахарозою, вГвсянки з бГлком або вГвсянки з сахарозою Г бГлком431 [рГвень доказовостГ III].

Трете дослГдження, що розглядало споживання са-харози, було РКВ у паралельних групах (п = 9, вГковий диапазон 11-16 роив). ДослГдження показало значно нижчу глГкемГчну вГдповГдь мГж дГетами з 17 % Г 2 % саха-рози протягом 4-годинного перюду дослГдження (площа пГд кривою 37 ± 3,5 ммоль/л проти 42 ± 4,7 ммоль/л)432 [рГвень доказовостГ 1Ь].

Четверте дослГдження, що розглядало споживання сахарози, було квазГрандомГзованим контрольованим дослГдженням (п = 28, вГковий дГапазон 8-26 роив). До-слГдження не виявило значно! рГзницГ мГж дГетою з 5% сахарози Г дГетою без сахарози протягом до 127 дшв у рГв-нях НЬА1с (9,1 % проти 9,0 %) у дГтей Г молодих людей з дГабетом 1 типу433 [рГвень доказовостГ 11а].

РКВ за участю дГтей Г молодих людей з цукровим дГа-бетом 1 типу порГвняло даетичт рекомендацГ!, пов'язанГ з низьким глГкемГчним шдексом, з дГетичними рекомен-дацГями щодо вуглеводного обмшу (п = 104). Через два-надцять мГсяцГв пГсля надання дГетичних рекомендацГй групи, якГ отримали консультацГ! у зв'язку з низьким глГкемГчним Гндексом, мали бГльш низькГ рГвнГ НЬА1с (8,05 ± 0,95 % проти 8,61 ± 1,37 %, р = 0,05) Г бтьш низь-ку середню илькГсть випадкГв ппоткемГ! (11,2 ± 9,8

випадку на пацГента на мГсяць порГвняно з 16,8 ± 11,8 випадку на пацГента на мГсяць, р = 0,06), н1ж групи, як отримували консультацГ! вГдносно вуглеводного обмГну. Тим не менш, не було нГяко! рГзницГ в середнГй кГлькостГ випадкГв ппоткемГ! (6,9 ± 6,8 випадку на пацГента на мГсяць порГвняно з 5,8 ± 5,5 випадку на пацГента на мГсяць, р = 0,37) або споживанш макроелементав, записаних у 3-денних щоденниках з харчування (дГетичнГ жири:

34.2 ± 6,7 % проти 33,5 ± 5,6 % енергГ!, р = 0,65, вуглево-ди: 48,6 ± 6,5 % проти 48,8 ± 5,4 % енергГ!', р = 0,86; бток:

17.3 ± 3,7 % порГвняно з 17,6 ± 2,5 % енергГ!, р = 0,61; загалом цукру: 19,5 ± 6,1 % проти 17,7 ± 5,6 % енергГ!, загалом клГтковини: 22,5 ± 6,5 г/день порГвняно з 20,2 ± ± 5,0 г/день)434, 435 [рГвень доказовостГ 1Ь].

Спостережне дослГдження вивчало дотримання дГтьми та пГдлГтками дГетичних рекомендацГй (п = 69). ДослГдження показало, що в середньому 24 % вибору продуктГв харчування дГтей Г молодих людей вГдрГзня-лися вГд !х рекомендованих режимГв харчування. ДГти Г молодГ люди споживали бГльше енергГ!, нГж загальний рекомендований рГвень (в стацюнарк фактичне 9718 ± ± 2583 кДж проти рекомендованого 8897 ± 2282 кДж, р = 0,0001; амбулаторно: фактичне 9835 ± 2617 кДж проти рекомендованого 8277 ± 1712 кДж, р = 0,005), менше бГлка, н1ж рекомендовано (в стацюнарк фактичне 19 ± ± 2 % проти рекомендованого 21 ± 2 %, р = 0,0001; амбулаторно: фактичне 15 ± 5 % проти рекомендованого 20 ± 3 %, р = 0,0001) Г бГльше жиру, нГж рекомендовано (в стацГонарГ: фактичне 39 ± 6 % проти рекомендованого 34 ± 3 %, р = 0,0001; амбулаторно: фактичне 39 ± 4 % проти рекомендованого 33 ± 4 %, р = 0,0001)436 [рГвень доказовостГ III].

КГлька короткострокових дослГджень оцГнювали вплив поживного складу Г часу прийому гж1 на глГке-мГчний контроль. ДосвГд показуе, що вечГрнГй перекус знижуе ризик шчно! гГпоглГкемГ!. Одне дослГдження показало, що пропуск прийому !ж вранщ Г вдень не мае Гстотного впливу на вмГст глюкози в кровГ.

Перше РКВ (п = 16, вГковий дГапазон 16-39 рокГв) виявило, що прийом сахарози (7 %), що додаеться до закусок, порГвняно з контрольною групою (безсахароз-ною до 1 % сахарози) протягом 5 дшв не вплинуло на ко-роткостроковий контроль глюкози в кровГ (8,8 ммоль/л порГвняно з 7,4 ммоль/л)437 [рГвень доказовостГ 1Ь].

Друге РКВ (п = 51, вГковий дГапазон 14-22 роив) виявило, що вживання вечГрнього перекусу, що мГстить кукурудзяний крохмаль, порГвняно зГ стандартною закускою значно знижуе частоту гГпоглГкемГ! опГвночГ (6/218 порГвняно з 30/222, р < 0,001) Г о 7-й ранку (9/218 порГвняно з 212/222, р < 0,05)438 [рГвень доказовостГ 1Ь].

Трете РКВ (п = 14, вГковий дГапазон 2-6 роив) показало, що додавання кукурудзяного крохмалю порГвняно з плацебо перед сном протягом 5 ночей значно скороти-ло кГльисть ночей з гшоткемГею (7,1 % проти 22,9 %)439 [рГвень доказовостГ 1Ь].

Четверте РКВ (п = 18, вГковий дГапазон 6-17 рокГв) виявило, що ранковГ або деннГ прийоми !жГ (приблизно 554-606 кДж) порГвняно з вГдсутнютю таких прийомГв протягом 4 днГв не справляе Гстотно-

го впливу на середш píbhí глюкози440 [piBeHb доказо-boctí Ib].

П'яте РКВ (n = 8, вшэвий диапазон 11—14 роков) не показало суттево! рiзницi в середньому збтьшенш рiвня глюкози в кровi тсля прийому фруктiв, таких як яблука або банани, порiвняно з чистою глюкозою441 ^вень до-казовостi Ib].

Перехресне РКВ у дггей i молодих людей з цукровим дiабетом 1 типу (n = 29, вшэвий дiапазон 3—16 рокiв) показало, що додавання 10 г вуглеводiв перед сном значно знижуе частоту шчно! гшоглкеми (< 3,0 ммоль/л: 2/10 порiвняно з 10/11) в пор!внянш з раннiм веч!ршм перекусом, але без вуглевод!в перед сном442 [рiвень доказо-вост Ib].

1сторично склалося так, що д!ети для людей з цукровим д!абетом 1 типу часто були одномаштш i обмежу-вальш, особливо для дiтей i молодих людей443 [р!вень доказовостi IV]. Поява продукпв, що п1дходять для людей з д!абетом, в 1970-х рр. призвела до високого р!вня !х споживання444 [рiвень доказовостi IV]. Тим не менше, ц1 продукта не подходили, тому що вони, як правило, були з високим вмютом жир1в i вуглеводiв. У 1992 рощ це схи-лило Британську даабетичну асоцiацiю (нин1 «Diabetes UK») рекомендувати, щоб кондитерсько вироби i печи-во з позначкою «придатнi для людей з диабетом» були виключенi з рацiону i не рекомендувались15, 421 [рiвень доказовост IV].

штучн1 замiнники цукру використовуються в асор-тиментi продукцй' для людей з д!абетом, наприклад, напо! без додавання цукру. Агентство з харчових стандарт регулюе колькость пщсолоджувач!в, доданих в ц1 продукта, вщповщно до державних норм з безпеки харчових продукт1в.445

Кшька середнiх РКВ у дорослих з погано конт-рольованим дiабетом 1 типу оцшювали навчання з гнучко!, штенсивно! iнсулiнотерапii для полiпшення д!етично1 свободи у дорослих з погано контрольо-ваним дiабетом 1 типу. Метою треншгу було забез-печення того, щоб пащенти могли вщрегулювати дози 1нсул1ну в1дпов1дно до споживання вуглевод!в. Полiпшення р1вн1в HbA1 було пом!чене в груп1 втручання пор!вняно з групою, яка отримувала нор-мальну допомогу. як1сть життя i загальний добробут покращились. Тим не менш, жодних покращень не спостерйалося в частотi тяжко! гiпоглiкемii', збшь-шеннi ваги або загальному вмюп холестерину95 [рь вень доказовостi Ib].

Навчання з гнучко!, штенсивно! шсулшотерапи для полiпшення дiетично! свободи не було дослщжене у д1-тей i молодих людей з д!абетом 1 типу.

Релтйне чи культурне постування i/або пере-!дання може вплинути на гл!кем!чний контроль. Хоча дгти, молод1 люди i хвор! люди, як правило, звшьняються вод релiгiйного посту, встановлено, що деяк д1ти i молод1 люди все ж постують446 [рiвень до-казовост III].

Медичним працiвникам, можливо, буде корисно звернутися до рекомендацш у роздш 4.1 (Навчання) при наданш iнформацi! про дiету.

Рекомендацп

ДГтям Г молодим людям з дГабетом 1 типу необхгдно забезпечувати належну дГетичну п!д-тримку, щоб допомогти оптимГзувати масу тГла Г глГкемГчний контроль.

Дгтям Г молодим людям з дгабетом 1 типу Г !х сГм'ям необхГдно повГдомити про те, що вони ма-ють однаковГ вимоги до харчування, що й ГншГ дГти Г молод! люди. ВибГр продуктов харчування для дтей та молодих людей повинен забезпечувати достатню кГлькГсть енергГ! Г поживних речовин для оптимального росту Г розвитку з загальною добовою енерпею, що розподГляеться наступним чином:

— вуглеводи — больше 50 %;

— б!лки — 10-15 %;

— жири — 30-35 %.

Коментар робочог групи

Вуглеводи — 50—60 %.

Також рекомендуеться споживання п'яти порцш фруктов та овочГв на день. Новонарод-женГ, немовлята Г дГти дошкольного вГку потре-бують ГндивГдуально! оцГнки харчування, щоб визначити !х потребу в енергГ!.

ДГтей Г молодих людей з дгабетом 1 типу слгд заохочувати до отримання хороших знань щодо харчування Г його впливу на перебГг дГабету.

ДГти Г молод! люди з дГабетом 1 типу Г !х шм'! повинн! бути проГнформован! про важ-ливГсть здорового харчування для зниження ризику серцево-судинних захворювань (у тому числ! про продукти з низьким глГкемГчним ш-дексом, фрукти й овочГ, типи Г колькость жи-рГв) Г засоби внесення вГдповодних змГн у хар-чування в перГод пГсля встановлення дГагнозу Г водповодно до потреб Г промгжков часу тсля цього.

Дотей Г молодих людей з дГабетом 1 типу слод заохочувати до вечГрнього «перекусу». Поживний склад Г час перекусу слГд обгово-рювати з фахГвцями з лГкування доабету.

ДГтям Г молодим людям, як! застосовують схеми багаторазових щоденних ш'екцш, не-обходно запропонувати освГтн! заходи щодо ГнсулГну та дГетотерапГ! як частину пакета лГкування !х дГабету, щоб дати !м можливГсть подбору дози шсулшу водповодно до спожитих ними вуглеводГв.

ДГтям Г молодим людям з дГабетом 1 типу необходно запропонувати освотш заходи щодо практичних проблем, пов'язаних з голодуван-ням Г пере!данням.

C

D

GPP

B

C

GPP

Коментар робочог групи

Дтям i молодим людям з diaóemoM 1 типу, що отри-мують шсулш, рекомендуеться використання xniÓHUx одиниць (ХО).

Рекомендацл з дослщжень

Необхщн! подальш! дослщження для оц!нки ефек-тивност! гнучко!, !нтенсивно! !нсул!нотерап!!, щоб д!ти ! молод! люди з д!абетом 1 типу могли регулювати дози !нсул!ну в!дпов!дно до споживання вуглевод!в.

4.8. Фiзичнi вправи

Ф!зичш вправи слщ заохочувати в ус!х молодих людей з д!абетом 1 типу. Загалом переваги ф!зичних вправ бтьшою м!рою пов'язан! з захисними серцево-судин-ними ефектами ! психолог!чним добробутом, н!ж !з пол!пшенням гл!кем!чного контролю.

6 обмежена кшьтсть дослщжень, ят розглядають ф!зичш вправи у д!тей i молодих людей з д!абетом 1 типу. Бтьшють спостережень екстраполюються з дослщжень за участю дорослих.

Клшчний досв!д показуе, що ф!зичш вправи у д!тей i молодих людей з цукровим д!абетом 1 типу можуть при-звести до метабол!чних порушень, як! !нод! призводять до гшерглшеми та кетозу або, част!ше, до гшоглшеми. Г!погл!кем!я в!д ф!зичних вправ обумовлена зниженням концентраций глюкози в кров!, що супроводжуе ф!зич-ш вправи. Це пов'язано з дисбалансом мш !нсул!ном в плазм! та доступною глюкозою у плазм!. Кр!м того, споживання вуглевод!в може виявитися недостатшм. У б!льшост! людей викликана вправами г!погл!кем!я легко виявляеться i л!куеться препаратами з вуглеводами (див. роздт 5.1). Викликае занепокоення шчна г!погл!кем!я п!сля п!двищення ф!зичних навантажень, що може роз-виватися б!льш п!дступно.

Розум!ння гл!кем!чно! вщповщ на р!зш типи вправ i змши !нсул!ну та д!етотерапй' мае важливе значення для оптимального контролю р!вня глюкози кров! та запоб!-гання викликано! вправами г!погл!кем!!.

Короткостроковий ефект ф1зичних вправ

Ми не знайшли н!яких РКВ або систематичних огляд!в, в яких розглядалися б д!ети п!д час ф!зичних вправ у дтей i молодих людей з д!абетом 1 типу.

Невелике дослщження випадок-контроль за участ! семи молодих людей з д!абетом 1 типу показало, що зни-ження дози шсулшу на 50—66 % при оч!куванш шсля-об!дн!х вправ пом!рно! !нтенсивност! привело до майже нормальних гл!кем!чних показник!в ! запоб!гання г!по-глшеми447 [р!вень доказовост! III]. Це дослщження та-кож припустило, що споживання 25—30 г глюкози в раз! незапланованих вправ п!сля прийому !ж! тривал!стю 45 хвилин може запобпти гшоглшеми447 [р!вень доказовост! III].

Ми не знайшли н!яких досл!джень, як! конкретно розглядають взаемозв'язок м1ж вибором мюдя !н'екдй' i ф!зичними вправами у дгтей i молодих людей з д!абетом 1 типу. Проте дослщження випадок-контроль на основ! дорослих розглядало поглинання !нсул!ну, введеного пщштрно в ногу, руку або живи за 1 годину до пром!ж-ного тесту з ф!зичними вправами для шг (n = 11)448 [рь вень доказовост! III]. Це дослщження показало, що фь зичш вправи для н!г прискорили поглинання шсулшу з ноги, але не з руки або живота, що св!дчить про те, що ш'екци !нсул!ну в руку або живи можуть зменшити ри-

зик викликано! вправами гшоглшеми. Це дослщження також повщомило, що р!вень глюкози натщесерде в кров! залишався незм!нним в контрольн! дн! ! дн! вправ незалежно в!д м!сдя !н'екдй'.

Ми не знайшли н!яких досл!джень, як! розглядали б ефект вправ з пщнятими р!внями кетон!в в кров! у дгтей i молодих людей. Дослщження у дорослих показало, що вправи пщ час високого р!вня глюкози в кров! при пози-тивнш кетонурй' можуть спровокувати подальшу гшер-гл!кем!ю i кетоз449 [р!вень доказовост! IIa].

Кл!н!чний досв!д з дитячих д!абетичних табор!в виз-нае, що !снуе п!двищений ризик розвитку г!погл!кем!! п!д час заняття водними видами спорту ! в часи переохо-лодження та виснаження.

Довгострокове тренування

Деяк! досл!дження показують, що тренування зм!-нюе д!ю !нсул!ну з п!двищеною чутлив!стю глюкози, а особи, як! зм!нюють сво! вправи, потребують уточнення режим!в !нсул!ну i харчування.

Невелике РКВ у дгтей з цукровим д!абетом 1 типу (n = 19) показало полшшення загального глшем!чного контролю (HbA1) з регулярними безперервними тре-нуваннями пор!вняно з 30-хвилинними !нтенсивни-ми вправами три рази на тиждень протягом 12 тижн!в (11,3 ± 0,5 % проти 13,3 ± 0,5 %, р < 0,05). Кр!м того, р!вень глюкози у кров! натщесерде був зменшений у груп! ф!зичних вправ пор!вняно з контрольною групою (середня р!знидя —5,7 ммоль/л, 95% Д1 в!д —10,3 до 1,1 ммоль/л). Не було шяко! ютотно! зм!ни обсягу споживання кисню, вим!рюваного пшом VO2max450 [р!вень доказовост! Ib].

Друге РКВ 32 дией та молодих людей розглядало вплив програми тренування один раз на тиждень про-тягом 3 мюящв. Не було н!яких зм!н у р!вш гл!кованого гемоглоб!ну, глюкози в сеч! або обсягу споживання ки-сню, вим!рюваного пшом споживання кисню451 [р!вень доказовост! Ib].

Жодне !з зазначених РКВ не повщомило про г!по-гл!кем!ю у зв'язку з ф!зичними вправами450, 451 [р!вень доказовост! Ib].

Ми провели метаанал!з для об'еднання результат!в двох РКВ i не виявили вщмшностей в обсяз! споживання кисню, вим!рюваного п!ком споживання кисню, для д!тей i молодих людей, ят зд!йснювали ф!зичн! вправи (ЗРС 1,90 %, 95% Д1 в!д -1,14 до 5,20 %). Результати ме-таанал!зу також представлен! у вигляд! д!аграми в Додат-ку B (рис. B.8).

Ми не знайшли н!яких РКВ або систематичних огляд!в, в яких спещально розглядалося питання про частоту, тривалють i тип ф!зичних вправ у д!тей i молодих людей з цукровим д!абетом 1 типу або щеальний час тренування для д!тей та пщлитав з цукровим д!абетом 1 типу.

Поглинання шсулшу з р!зних мюдь п!д час ф!зичних вправ було вивчене, але про жодний вплив на вм!ст глю-кози в кров! не було повщомлено448 [докази р!вня III].

6 багато даних про користь ф!зичних вправ з точки зору запоб!гання макросудинним захворюванням у загальнш популяцй'452 [р!вень доказовост! II]. Ми не

B

GPP

C

знайшли н1яких досл1джень, як1 показали б, що наяв-шсть цукрового дгабету 1 типу змшюе цей ефект.

Медичним пращвникам, можливо, буде корисно звернутися до рекомендацш у розд1л1 4.1 (Навчання) при наданн1 1нформац11 про ф1зичн1 вправи.

Рекомендацл

Вс1м д1тям 1 молодим людям, у тому числ1 з цукровим дгабетом 1 типу, необхгдно ре-комендувати ф1зичн1 вправи на регулярн1й основ1, оск1льки вони зменшують ризик роз-витку макросудинних захворювань в довго-строков1й перспектив!.

Д1тям 1 молодим людям з д1абетом 1 типу 1 1х с1м'ям необхгдно пов1домити, що вони можуть брати участь у вс1х формах ф1зичних навантажень за умови, що в1дпов1дна увага придГляеться зм1нам у лкувант 1нсул1ном та у харчуванн1.

ДГтям 1 молодим людям з дГабетом 1 типу, як1 бажають брати участь в обмежених/забо-ронених видах спорту (таких як п1дводне пла-вання), повинш бути запропонован1 вичер-пш консультацй з групою з лкування д1абету. Додаткова 1нформац1я може бути отримана в1д м1сцевих та/або нац1ональних орган1зац1й з п1дтримки пац1ент1в.

Д1ти 1 молод1 люди з д1абетом 1 типу 1 1х с1м'1 повинн1 бути про1нформован1 про вплив ф1зичних вправ на р1вень глюкози в кров1 та стратеги запоб1гання гшогл1кеми п1д час 1/або п1сля ф1зично1 активност1.

Д1ти 1 молод1 люди з д1абетом 1 типу по-винн1 заохочуватися до мон1торингу р1вня глюкози в кров1 до 1 тсля тренування, щоб вони могли:

— визначити, коли необхщт зм1ни в за-стосуванн1 1нсул1ну або харчових продуклв;

— д1знатися гл1кем1чну в1дпов1дь на р1зн1 вправи;

— знати про гшогл1кемш, викликану ф1-зичними вправами;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— знати, що гшогл1кем1я може виникнути через кГлька годин п1сля тривалих вправ.

Д1ти 1 молод1 люди з д1абетом 1 типу, 1х батьки та 1нш1 особи, як1 зд1йснюють догляд, повинш бути прошформоваш про те, що до-датков1 вуглеводи сл1д вживати в м1ру необ-х1дност1, щоб уникнути гшогл1кеми 1 що про-дукти, якг м1стять вуглеводи, повинн1 бути легко доступш п1д час 1 тсля ф1зичних вправ.

Д1ти 1 молод1 люди з д1абетом 1 типу, 1х батьки та 1нш1 особи, як1 зд1йснюють догляд, повинн1 бути прошформоваш про те, що до-датков1 вуглеводи сл1д вживати, якщо р1вень глюкози в кров1 менше н1ж 7 ммоль/л перед тренуванням.

D

GPP

Д1ти 1 молод1 люди з д1абетом типу 1 1 1х с1м'1 повинн1 бути про1нформован1 про те, що змши тип1в 1х щоденних вправ можуть потре-бувати зм1н дози 1нсул1ну та/або споживання вуглевод1в.

Д1ти 1 молод1 люди з дГабетом типу 1, 1х батьки та 1нш1 особи, як1 зд1йснюють догляд, повинн1 бути про1нформован1 про те, що вправи сл1д проводити з обережшстю, якщо р1вень глюкози в кров1 б1льше н1ж 17 ммоль/л при наявност1 кетозу.

4.9. Алкоголь, курння i наркотики

Алкоголь

Це незаконно — для людей у вщ1 до 18 роив купува-ти алкоголь. Проте слщ визнати, що споживання алкоголю у молодих людей з цукровим даабетом 1 типу може бути проблемою.

Ми не знайшли шяких дослщжень з вивчення на-слщив вживання алкоголю у молодих людей з дiабетом 1 типу.

В р1зних статтях широко висвiтлювалося, що вживання алкоголю може призвести до пщвищеного ризику розвитку гшоглшемй у пащентав з цукровим дiабетом 1 типу. Тим не менш, ми не знайшли жодних переконли-вих доказiв, що тдтверджують цю точку зору.

В одному невеликому досщджент серед дорослих чо-ловшв порiвнювався рiвень глюкози в кров1 та виникнен-ня гшогшкемй п1сля вживання алкоголю 0,75 г/кг маси тта увечерi пор1вняно з шшим вечором, коли вживалася лише мiнеральна вода (n = 6). Дослщження повщомило про вщсутшсть змш у вечiрнix або на н1чних р1внях глюкози в кровь Проте вранщ натщесерце i п1сля !ж1 рiвень глюкози в кров1 був значно нижчим п1сля вживання алкоголю, причому п'ять з шести пащентав потребували терапи гшоглкемй453 [рiвень доказовосп IIa].

Два невеликих дослщження серед дорослих не ви-явили жодних зм1н в р1внях глюкози в кров1 або гшо-глшемй тсля вживання алкоголю у вечiрнiй час. Одне з дослщжень дослiджувало рiвень глюкози в кров1 п1сля введення 0,5 г спирту/кг маси тта пор1вняно з Ф1зюло-г1чним розчином. Шяких змш в початковiй швидкост падiння глюкози в кров1, низькому р1вш глюкози в кро-в1 або швидкост1 вщновлення глюкози в кров1 не було знайдено (n = 9)454 [рiвень доказовостi IIa]. Друге досль дження вивчало добовий профть глюкози i гшоглшемй тсля введення 1 г спирт/кг маси тта пор1вняно з водою. Н1яких вiдмiнностей не було виявлено щодо р1вня глюкози в кров1 (вимiрювання до 10-l ранку на наступний ранок), i жоден з пащентав в обох групах не мав гшо-глшемй (n = 10 )455 [рiвень доказовостi IIa].

У бтьш ранньому дослiдженнi сери випадтв п'ять дорослих пацiентiв, як повщомлялося, надшшли в лiкарнi з тяжкою гiпоглiкемiею п1сля прийому алкоголю456 ^вень доказовостi IV].

Наслiдки вживання алкоголю при бтьш високих концентращях, п1сля «запою» i у молодих людей може вщр1знятися в1д розглянутих вище.

Було висловлено припущення, що вживання алкоголю знижуе усв!домлення гшогшкеми. В одному невеликому дослщжент досл!джувалося сприйняття р1вня глюкози в кров1 п1сля вживання алкоголю 0,7 г/кг маси тгла у веч1рнш час у дорослих пац1ент1в з цукровим д1а-бетом 1 типу (n = 9). Нгяко! р1зниц1 у сприйнятт1 р1вня глюкози в кров1 не було виявлено457 [р1вень доказовост1 IIa]. Друге невелике дослщження вивчало вплив алкоголю на усвщомлення гшоглшем!! у чолов1к!в з цукровим д1абетом 1 типу (n = 7). Досл1дження показало, що частота серцевих скорочень i потовидглення були зб1льшен1 i тремор пальщв був менш вираженим п!д час г!погл!кем1! п1сля прийому алкоголю пор1вняно з плацебо. Час ре-акци при г!погл!кем1! був повгльшшим п1сля алкоголю, н1ж п1сля плацебо (р < 0,05)458 [р1вень доказовост IIa].

В одному з досл!джень вивчали поширен1сть ретино-патГ! в!дносно споживання алкоголю у людей, як1 отри-мували !нсул1н i як! були даагностоваш з цукровим д1а-бетом у в1ц1 до 30 рок!в (n = 891, вшовий д1апазон 21—78 рок1в). Досл1дження показало, що середне споживання алкоголю за попереднш р1к (за даними анкети) було обернено пропорцшним поширеност1 прол1феративно! д1абетично! ретинопатГ! (СШ 0,49, 95% Д1 в1д 0,27 до 0,92). Анал1з !стор1! споживання алкоголю показав, що колишш п'яниц1 мали найвищий показник поширено-ст1 прол1феративно! дгабетично! ретинопати, хоча по-ширен1сть ютотно не в!др1знялася в1д тако! у непитущих (43,8 % проти 40,7 %, СШ 1,47, 95% Д1 в!д 0,46 до 4,70; поточш п'яниц1 СШ 1,01, 95% Д1 0,35 до 2,89 пор1вняно з непитущими)459 [р1вень доказовост1 IIb].

Обстеження пащенпв чолов1чо! стат1 з д1абетом показало, що бгльше споживання алкоголю було пов'язане з пршим дотримання передбачених !н'екц1й !нсул1ну (р < 0,01, n = 154), проте н!якого зв'язку не було знай-дено м1ж споживанням алкоголю i р1внями HbA1c460 [р1-вень доказовост1 III].

Ми не знайшли н1яких доказ1в, що вщносяться до ре-комендованого безпечного споживання алкоголю у мо-лодих людей з д1абетом 1 типу або без нього. Узгоджеш рекомендаци припускають, що для дорослих з цукровим д1абетом, як i для шшо! частини загального дорослого населення, чолов1ки повинн1 споживати не бгльше 21 одиниць на тиждень, а ж!нки повинн1 споживати не бгльше 14 одиниць на тиждень461 [р1вень доказовост1 III]. Тим не менш, вплив алкоголю може бути бгльшим у мо-лодих людей з цукровим д1абетом 1 типу, тому що вони мають меншу масу тгла.

Попередн1 узгоджен1 рекомендаци, пов'язан1 з1 споживанням алкоголю, включають наступне15,461 [р1вень доказовост1 III]:

— Споживання алкоголю призводить до част1шо! появи гшоглшем!!. Однак якщо вжит1 запоб1жн1 заходи i д1абет добре контролюеться, пом1рш к!лькост1 алкоголю можуть споживатися до, п!д час або в1дразу тсля !ж!, без короткострокового впливу на р1вш глюкози в кров1.

— Ппогл1кем1я може виникнути у перюд до 16 годин п1сля вживання алкоголю. Щоб зменшити ризик гшоткеми, утримуйте р1вень глюкози в кров1 в межах ре-комендованого дгапазону, вживаючи в !жу продукти, що

м1стять вуглеводи, а також споживаючи вуглеводи перед сном i на наступний день (включаючи снщанок), п!д-тримуючи гарну г1дратац1ю i уважно стежачи за р1внем глюкози в кров1 п!д час i п1сля вживання алкоголю.

— Уникайте споживання алкоголю на «порожнш шлунок», тому що алкоголь буде всмоктуватися в кров швидше.

— Уникайте замши звичайних страв i закусок на ал-когольн1 напо!, тому що це може призвести до гшоглше-ми.

— Уникайте споживання великих кглькостей алкоголю i випивки, тому що це зб1льшуе ризик тяжко! гшо-гл1кем1!, блювоти, потрапляння !нородних тгл у дихальн1 шляхи i д!абетичного кетоацидозу.

— В!д споживання алкоголю може зменшитися усвщомлення симптом1в г!погл1кем!!. Людям з цукровим д1абетом 1 типу сл!д рекомендувати носити певн1 бей-джики з позначкою «д1абет», тому що виявлення гшо-гл1кем1! можуть сплутати з !нтоксикац1ею.

— Якщо гшоглшемгя викликана алкоголем або голо-дуванням, глюкагон мало або взагал1 не впливатиме на в!дновлення р1вня глюкози кровь

— Надм1рне вживання алкоголю протягом певного перюду часу може призвести до пщвищення тиску кров1 i пошкодження печ1нки.

Куршня

Куршня, як було показано, е причиною надм1р-но! захворюваност1 та смертносп462 [р1вень доказовост1 IIb]. Ризик захворюваност1 та смертност1 серед курц1в з цукровим дгабетом 1 типу бгльший, н1ж можна було б оч1кувати в1д простого додавання ризик!в куршня та д!а-бету 1 типу463 [р1вень доказовост1 III].

Макроваскулярн1 ускладнення були збгльшен! у молодих людей (в1ком < 43 рок!в) з цукровим д1абе-том 1 типу, як! курять, пор1вняно з тими, хто не курить (n = 100)464 [р1вень доказовост1 IIb].

В одному з досл!джень вивчали поширенють кур1ння у п1дл1тк!в з цукровим д1абетом 1 типу (в1ковий д1апазон 11—18 рок!в) у двох пед1атричних кл1н1ках в Л1верпул1 (n = 77). Дослщження виявило 9 % як ймов1рних кур-ц1в, вс1 у в1ц1 15 рок!в або старше 465 [р1вень доказовост1 III]. Аналопчне досл!дження у хворих у клшщ молодих дорослих у Л1верпул1 (в1ковий д!апазон 15—18 рок!в) виявило поширенють куршня на р1вш 48 % (n = 99)466 [р1вень доказовост1 III]. Це говорить про те, що пщлгг-ки стають регулярними курцями п1сля виходу з пед!а-трично! кл1н1ки, що, у свою чергу, св!дчить про те, що важливо спрямувати медичну освгту саме на цю групу465 [р1вень доказовост1 III].

Опитування молод! (в1к 10—20 рок!в) у США вияви-ло, що 34 % курили в минулому i 27 % курили протягом останнього року (n = 155)467 [р1вень доказовост1 III].

Опитування дорослих з цукровим д1абетом 1 типу в Австрали виявило, що 56 % курщв заявило, що вони оч1кують отримати в1д друз1в i член1в с1м'! трохи б1льше пщтримки, щоб кинути курити. Приблизно одна трети-на респондент1в вважають, що заклопотанють з приводу зб1льшення ваги i дотримання д1ети були бар'ерами для в!дмови в1д кур1ння (n = 223)468 [р1вень доказовост1 III].

Ми виявили одне дослщження, яке розглядало втру-чання з метою допомогти людям з д1абетом кинути пали-ти. У дослщженш взяли участь пащенти в1ком до 40 роив (n = 60), i в ньому пор1внювалися 1нтенсивне консуль-тування щодо припинення курiння зi стандартним кон-сультуванням. Дослщження не показали жодно! рiзницi в концентрацй' видихуваного окису вуглецю або концен-трацй' котиншу в сечi (метаболiт нiкотину) мш двома групами лiкування через 6 мсяцш. Наприкiнцi 6 мiсяцiв жоден з пащенттв у групi штенсивного консультування не змiг успiшно кинути палити i лише один пащент у групi стандартного консультування кинув палити (i це було тльки тсля iнфаркту мюкарда)469 [рiвень доказовосп Ib].

Ми не знайшли шяких дослiджень, яи дослiджували б оптимальш методи для запобiгання початку куршня або терапй' вщмови вiд куршня у дней i молодих людей з дiабетом 1 типу.

Наркотики

Наслщки зловживання психоактивними речовина-ми серед населення в цтому добре вщомг133 1снуе дуже мало публшацш про зловживання психоактивними ре-човинами i наслщки у дiтей та молодих людей з д!абе-том 1 типу. 1снуе один звгт про випадок з використання екстазi (3,4-метилендiоксиметамфетамiн) молодою лю-диною з дiабетом 1 типу; екстазi в поеднанш з пропуще-ним шсулшом та безперервними тренування викликанi зневодненнями викликало виражену кетонурiю i глшэ-зурiю470 [рiвень доказовостi IV].

Опитування молодi (вiк 10—20 роив) у США ви-явило, що 10 % з них вживали наркотики в минулому i 8 % вживали наркотики протягом останнього року (n = 155)467 [р!вень доказовосп III].

Ми не знайшли н1яких конкретних доказiв, що стосу-ються наслщюв зловживання психоактивними речовина-ми щодо контролю гшкеми у хворих на цукровий диабет чи освпнк порад щодо вживання психоактивних речовин, яи повиннi надаватися молодим людям з диабетом 1 типу. Рекламний буклет, розроблений групою молодих людей з диабетом 1 типу, доступний на сайтi «Diabetes UK».

Медичним пращвникам, можливо, буде корисно звернутися до рекомендацш у роздiлi 4.1 (Навчання) при наданш шформаци про куршня, алкоголь i наркотики.

Рекомендацл

Молод! люди з цукровим дiабетом 1 типу повиннi бути прошформоваш про специф!ч-ний вплив алкоголю на контроль гшкеми, особливо ризик (шчно!) гшогшкеми.

Молодим людям з дiабетом 1 типу необидно запропонувати антиалкогольнi освпш програми.

Молод! люди з цукровим диабетом 1 типу, яи вживають алкоголь, повинш бути прош-формованi про те, що вони повинш:

— вживати 1жу, що мютить вуглеводи, до i тсля вживання алкоголю;

— регулярно контролювати рiвень глюкози в кров! i прагнути зберегти рiвень в рекомен-дованих межах, вживаючи продукти, що мь стять вуглеводи.

C

GPP

ДГти Г молодГ люди з дГабетом типу 1 Г !х сГм'! повиннГ знати про загальнГ проблем зГ здоров'ям, пов'язаш з курГнням, Г зокрема ри-зик розвитку судинних ускладнень.

ДГтей Г молодих людей з дГабетом 1 типу слщ заохочувати не починати курити.

ДГтям Г молодим людям з дГабетом 1 типу, як! курять, необхщно запропонувати програ-ми вГдмови вГд курГння.

ДГти Г молодГ люди з дГабетом 1 типу Г !х сГм'! повиннГ бути проГнформованГ про загаль-ну небезпеку зловживання психоактивними речовинами Г про !х можливий вплив на глГке-мГчний контроль.

GPP

C

4.10. Далек по/'здки

Огляд рекомендацш з лкування шсулшом, часових пояшв i повгтряного транспорту наддаються у британсь-ких дГабетичних клИках з рГзними варГацГями, i багато змш режимГв були описан як надмГрно складш471 [рь вень доказовосп III]. Автори дослщження рекомендува-ли патентам обговорювати сво! плани на подорожуван-ня шдивщуально з групою з лкування дГабету, з повною шформащею про рейс, зокрема час вгдправлення i при-буття та тривалють польоту.

Невелике неконтрольоване дослщження розглядало пащенпв, що використовують систему шсулшу «збГль-шення на захгд, зниження на схщ» (n = 27, вГк невгдомий)472 [рГвень доказовосп IIb]. Самоконтрольш профш глюкози в кровГ були лише трохи вищими пгд час подорожг, нгж вдома, загальна добова доза шсулшу мало змгнилася i не було нгяких значних проблем з гшогшкемГею.

Рекомендаци

Дгтям i молодим людям з дгабетом 1 типу i !х шм'ям необхщно запропонувати освгтш заходи з практичних питань, пов'язаних з далекими по!здками, наприклад, коли краще !сти i вводити шсулш при подорожг через кГлька часових пояшв.

4.11. Вакцинащя Грип

Департамент охорони здоров'я рекомендував селек-тивну вакцинацш для захисту тих, хто мае найбГльший ризик серйозно! хвороби або смерп, якщо у них розви-неться грип. РГчна вакцинацГя грипу настшно рекомен-дуеться для дгтей i молодих людей з дГабетом473 [рГвень доказовосп IV].

8-рГчне когортне дослщження вивчало смертельш випадки у людей з дгагнозом цукровий дгабет у вщ до 30 рокгв, якг приймали шсулш (n = 1210, всього 145 смертей)474 [рГвень доказовосп III]. Дослщження не виявило пщвищеного ризику смерп вгд пневмони або грипу у цих людей (стандартизований показник смертносл 7,6, 95% Д1 вгд 0,9 до 27,4).

Дослщження випадок-контроль дослщжувало вплив епщеми грипу на кетоацидоз, пневмонш та смерть у

хворих з цукровим дГабетом в порГвнянш з пащента-ми з виразковою хворобою дванадцятипало! кишки в 1976-1979 роках475 [рГвень доказовост III]. Дослщжен-ня показало, що пащенти з цукровим дГабетом, бГльш ГмовГрно будуть госпи'алГзоваш з грипом, шж пащенти з виразковою хворобою дванадцятипало! кишки в 1976 Г 1978 роках, роках епщемй грипу (ВР для госшталГзацй 5,7 в 1976 рощ, ВР 6,2 у 1978 рощ, не було нГяких пщ-тверджуючих даних, щоб дати 95% Д1). Не було шяко-го збГльшення числа пащентш з цукровим дГабетом, якг були госшталГзоваш з грипом в 1977 Г 1979 роках, роках без епщемй грипу (ВР для госшталГзацй 1,1 в 1977 рощ, ВР 1,0 в 1979 р.). ВР пневмонг! Г смерт був збГльшений у пащенпв з цукровим дГабетом порГвняно з пащентами з виразковою хворобою дванадцятипало! кишки про-тягом усгх рокгв (пневмошя 25,6 у 1976 рощ, 20,3 у 1977 рощ, 25,6 у 1978 рощ, 15,8 у 1979 р.; смерть 42,4 у 1976 рощ, 30,9 в 1977 рощ, 91,8 у 1978 рощ, 31,8 у 1979 рощ).

Когортне дослгдження розглядало групу дггей Г мо-лодих людей з цукровим дгабетом 1 типу, яким було за-пропоновано вакцинащю проти грипу (п = 63, вш не повщомляеться)476 [рГвень доказовост III]. 63 % дггей та молод були вакциноваш. Не було жодного випадку сим-птомГв грипу тривалютю 3 Г бГльше дшв у дггей Г молодих людей, якг були вакциноваш (0/40), в той час як 26 % дггей та молодих людей, якг не були вакциноваш, мали симптоми грипу тривалютю 3 Г бГльше дшв (6/23). Тим не менш, 10 % дггей та молодих людей, якг були вакциноваш, мали симптоми грипу тривалютю 1-3 дш (4/40), шхто з дггей Г молодих людей, якг не були вакциноваш, не мали симптоми грипу тривалГстю 1-3 днГ, Г загалом не було шякого зв'язку мГж вакцинащею проти грипу та будь-якими симптомами грипу тривалютю бГльше 1 доби (4/40 проти 6/23, СШ 0,31, 95% Д1 вгд 0,08 до 1,19).

Дослщження випадок-контроль дней, молодих людей Г дорослих з дГабетом дослщжувало показники вак-цинацГ! вГд грипу у госпГталГзованих хворих порГвняно з пацГентами з цукровим дГабетом, якГ не госпГталГзовува-лися протягом двох епщемш грипу477 [рГвень доказовост III]. Дослщження показало, що людей, якг поступили в лГкарню Гз запаленням легенГв, бронхГтом, грипом, дГа-бетичним кетоацидозом, комою Г дГабетом (п = 37), а потГм були виписанГ при епГдемГ! грипу 1989-1990 рокГв Г 1993 роках, менш ГмовГрно були вакциноваш вщ грипу, нГж люди з регГстру дГабету, що не були госпГталГзованГ (п = 77) (за оцГнками, зниження госпГталГзацГй пГсля вакцинацй проти грипу 79 %, 95% Д1 вщ 19 до 95 %, ш-сля поправки на потенцГйнГ викривлення).

Огляд ГсторГ! вакцинацГ! вГд грипу та пневмококу в дггей, молодих людей Г дорослих з цукровим дГабетом 1 типу виявив низький рГвень охоплення щепленнями (п = 113 )478 [рГвень доказовост III]. 44 % отримали вак-цинацГю проти грипу в попереднГ роки Г 36 % отримали пневмококову вакцинацГю.

Пневмококова шфекщя

Вакцинащя проти пневмококово! шфекцй рекомендована Мшютерством охорони здоров'я для вшх дней Г молодих людей з дГабетом, для яких пневмококова Гн-фекцГя буде бГльш ймовГрною та/або небезпечною. Мшь

стерство охорони здоров'я повгдомило, що дгти у вгцг до 2 рокгв не виявляють велико! гуморально! вщповщ на пневмококову полГсахаридну вакцину. Тим не менш, пневмококова кон'югована вакцина е Гмуногенною у немовлят Г дггей старше 2-мюячного вшу. РевакцинацГя протягом 3 рокГв вГд попередньо! дози пневмококово! полГсахаридно! вакцини зазвичай не рекомендуеться479 [рГвень доказовост IV].

Ми не знайшли шяких дослщжень, якг дослщжували б захворюванють на пневмококову шфекцш або вакцинащю проти пневмококово! шфекцй у дггей Г молодих людей з дГабетом 1 типу.

Рекомендацп

Дгга Г молодГ люди з дГабетом 1 типу Г !х шм'! повиннГ бути проГнформованГ, що Департамент охорони здоров'я рекомендуе проводити щорГчну вакцинащю проти грипу дней та мо-лодих людей з дГабетом у вГцГ старше 6 мГсяцГв.

Дгга Г молодГ люди з дГабетом 1 типу Г !х шм'! повиннГ бути проГнформованГ, що Департамент охорони здоров'я рекомендуе вакцинащю про-ти пневмококово! ГнфекцГ! дГтей Г молодих людей з дГабетом у вГцГ старше 2 мГсяцГв.

D

Коментарробочог групи

Додати календар щеплень.

Рекомендацп з мошторингу контроля вуглеводного обмшу (КРАБ, 2009)

Пащентам, якг знаходяться на штенсифшованш ш-сулшотерапй або на терапй за допомогою шсулшово! помпи, рекомендуеться проводити дослщження глше-мг! вщ 4 до 6 раз на день. Кглькють дослщжень може пщвищуватись при пщборГ дози шсулшу у пащенпв з декомпенсащею ЦД, при стресах, штеркурентних за-хворюваннях Г фГзичних навантаженнях. Дослщжен-ня кетошв у кровГ або сечГ повинно проводитися при захворюваннях з лихоманкою Г/або при блювотГ, при поганому самопочут Г в умовах рГвня глюкози плаз-ми вище 14 ммоль/л, особливо при помповш шсуль нотерапГ!, полГурГ!, сонливостГ, болях в животГ, задусГ. Частота проведення аналГзГв на НЬА1с залежить вщ мГсцевих умов Г не повинна бути рГдше 1 раза в рГк. У маленьких дггей дослщження слщ проводити 4-6 разГв на рш, а у бГльш старших дггей — 3-4 рази в рш.

У пщлп'юв зГ стабГльним перебйом ЦД 2 типу дослщження НЬА1 потрГбно проводити вщ 2 до 4 раз в рш, тому що необхщнють в шсулш у них розвиваеться швидше, шж у дорослих.

Рекомендацп з харчування

Добова кшькють ХО залежить вщ вшу Г стат дитини з урахуванням Г! апетиту та шдексу маси тГла:

4-6 роив — 12-13 ХО;

7-10 рокгв — 15-16 ХО;

11-14 роив — 18-20 ХО (хлопщ), 16-17 ХО (дав-чата);

15-18 роив — 19-21 ХО (хлопщ), 17-18 ХО (дав-чата).

Таблиця 1. Цтьов1 показники гл1кем1чного контролю (IDF/ISPAD 2011)

PiBeHb miKeMÎ4Horo контролю

1деальний Оптимальний Субоптимальний (пропонуеться втручання) Високий ризик (потребуе активного втручання)

Клгшчна оцiнка

Високий piBeHb глюкози KpOBi Не пiдвищeний Без наявност симпто-MiB дiабeту Полiурiя, полiдипсiя, ену-рез, погана прибавка маси тта, дитина не може регулярно вщвщувати школу Нечтеий зip, болю^ судоми, вiдставання у зросп, пiзнiй пубертат, ыфекцп шюри та гeнiталiй, ознаки судинних ускладнень

Низький piBeHb ГК Не знижений Пepiодичнi лет ппо-глкемм, вiдсутнi тяжкi Епiзоди тяжких ппоглкемм (з втратою свiдомостi i/або судоми)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Бiохiмiчна оцiнка*, самоконтроль глiкeмГГ (ммоль/л)

ГП натще або до ммоль/л 3,6-5,6 5,0-8,0 > 8,0 > 9,0

ГП пiсля iжi** 4,5-7,0 5,0-10,0 10,0-14,0 > 14,0

ГП перед сном** 4,0-5,6 6,7-10,0 < 6,7 або 10,0-11,0 < 4,4 або > 11,0

ГП вночi 3,6-5,6 4,5-9,0 < 4,2 або > 9,0 < 4,0 або > 11,0

НЬА1с, % < 6,05 < 7,5 7,5-9,0 > 9,0

ГП — глюкоза плазми кров1; НЬА1с — гл1кований гемоглоб1н.

* Ц популяц1йн1 цтьов1 показники повиннi бути скорегован1 вщповщно до ¡ндивщуальних обставин. Ц ц1л1 не п'щходять для деяких осб, наприклад тих, хто зазнав тяжкоI ппогл1кеми, або тих, хто не в'щчувае ппогл'кем'ю.

** Ц цифри базуються на даних кл'н'чних дослщжень i думках експертв, але в даний час немае суво-рих науково обфунтованих рекомендацй.

Коментар робочоЧ групи

Цiльовi .значения показнитв вуглеводного обмту, mdmidymÎ3oeaHUx за вком, при терапй' ЦД1 типу в dimeü i nid-лтшв (Адапт. ISPAD, 2009, ADA, 2009)

Вгковг групи Стуniнь компен-сацГГ вуглеводного обмгна ГП перед Гжею, ммоль/л ГП пгсля Тжг, ммоль/л ГП перед сном/ вночг, ммоль/л НЬА1с, %

Дошктьнята (0-6 роюв) Компeнсацiя 5,5-9,0 7,0-12,0 6,0-11,0 < 8,5 (але > 7,5)

Субкомпeнсацiя 9,0-12,0 12,0-14,0 < 6,0 або >11,0 8,5-9,5

Дeкомпeнсацiя > 12,0 > 14,0 < 5,0 або > 13,0 > 9,5

Шктьнята (6-12 роюв) Компенса^я 5,0-8,0 6,0-11,0 5,5-10,0 < 8,0

Субкомпeнсацiя 8,0-10,0 11,0-13,0 < 5,5 або > 10,0 8,0-9,0

Дeкомпeнсацiя > 10,0 > 13,0 < 4,5 або > 12,0 > 9,0

Пiдлiтки (13-18 роюв) Компeнсацiя 5,0-7,5 5,0-9,0 5,0-8,5 < 7,5

Субкомпeнсацiя 7,5-9,0 9,0-11,0 < 5,0 або > 8,5 7,5-9,0

Декомпенса^я > 9,0 > 11,0 < 4,0 або > 10,0 > 9,0

У пштыв з надлишковою масою тгла ктьысть ХО Показания до госпиашащ!': повинна бути нижче за рекомендовану за вшом. — вГдсутшсть компенсаци цукрового дГабету;

Потреба в шсулШ в дитячому вщ — наявшсть супутньо! патологи, що веде до деком-

пенсаций цукрового дГабету;

— наявшсть прогресування хрошчних ускладнень цукрового д!абету;

— гостр! ускладнення цукрового дГабету;

— побГчш дГ! й алерпчш прояви шсулшу.

5. Ускладнення та пов'язаш з ними стани

5.1. Ппоглiкемiя

ГшоглшемГя е одшею з основних причин захворю-ваност! та смертност! у пац!ент!в з цукровим д!абетом.

Вгковий пергод Середня добова потреба, од/кг маси тта

Препубертатний 0,6-1,0

Пубертатний 1,0-2,0

Постпубертатний Пюля пубертатного «скачка в рост1» потреба в ¡нсулш1 зазвичай зни-жуеться 1 вщповщно до потреби

За оцшками НацГонального аудиту дитячого дГабету, близько 4 % дГтей Г молодих людей у вод до 17 рокГв з цукровим дГабетом 1 типу мають досвГд одного або декглькох етзодГв тяжко! ппоткем!! на рГк.1 Хоча п-поглГкемГя не викликае довгострокових нейропсихо-логГчних порушень у дорослих,102' 480 вона може призве-сти до цього в дГтей Г молодих людей (див. роздгл 6.4).104 ГГпоглГкем!! у дГтей Г молодих людей сл!д уникати, особливо у вод до 5 роив.481

Не Гснуе узгодженого визначення гГпоглГкем!!. У теор!! гГпоглГкемГя означае рГвень глюкози в кров!, при якому починаються фГзюлопчш неврологГчн! дисфун-кцГ!. На практицГ неврологГчнГ дисфункцГ! можуть мати або не мати симптомГв, Г рГвень, на якому це вГдбуваеть-ся, варГюе мГж окремими особами, може змГнюватися з часом Г обставинами Г залежить в!д попередньо! гГпоглГкем!! або гшерткем!!. Симптоми зазвичай проявля-ються у бГльшоста людей, коли рГвень глюкози в кров! менше шж 3,0 ммоль/л, хоча для декого це може в!д-буватися на рГвш 2,0 ммоль/л або на рГвш 3,5 ммоль/л.

КлшГчно гГпоглГкемГя викликае ознаки Г симптоми:

— вегетативно! активац!! (голод, тремтГння рук або нщ серцебиття, занепокоення, блщсть, пГтливГсть);

— нейроглГкопен!! (порушення мислення, змша настрою, дратГвливГсть, запаморочення, головний боль, втома, сплутанГсть сводомостГ, а у подальшому судоми Г кома).

Порогове значення для вегетативно! (антагонютич-но!) активацГ!, як було показано, виникае на бГльш високому рГвш глюкози в кров! у д!тей Г молодих людей, шж у дорослих. Порогове значення змшюеться з рГвнем метаболГчного контролю: слабкий контроль викликае порогове значення вегетативно! активацГ! на бГльш високому рГвнГ глюкози в кровГ, в той час як хороший контроль на бГльш низькому рГвнГ глюкози в кровГ. Вегетативна активацГя може бути знижена за ра-хунок попередньо! гГпоглГкем!! або сну.

Порогове значення глюкози в кровГ для когнГтивних порушень, як правило, становить в!д 2,6 до 3,5 ммоль/л (глюкоза в плазм! 3,1-4,0 ммоль/л). Нейроглтэпешя може виникнути до вегетативно! активац!!, що призво-дить до в!дсутностГ раннгх проявГв гГпоглГкем!!.15

Тяжисть гГпоглГкем!! може бути класифГкована на-ступним чином:15

— м'яка (1 клас): пацГент усв!домлюе, вГдповГдае Г самостГйно лГкуе ппоткемш. ДГти у вГц! до 5-6 роив рГдко можуть бути класифГковаш як так!, що мають м'яку ппоткемш, тому що вони, як правило, не в змозГ допомогти собГ самГ;

— помГрна (2 клас); пащент не може реагувати на го-поглГкемГю Г потребуе допомоги ззовнГ, але пероральне лГкування допомагае;

— тяжка (3 клас): пащент у натвнепритомному або несвГдомому стан! або в стан! коми з судомами або без них Г може потребувати парентерально! терап!! (глюка-гон або глюкоза внутрГшньовенно). (Деяы дГти Г молод! люди звертаються у лшарш з симптомами, схожими на шсульт, з односторонньою слабыстю Г нездатнГстю !сти, пити Г говорити.)

Яким е оптимальне лшування м'яко!" i пом1рно'|' п-поглжемл у дiтей i молодих людей iз цукровим дiабе-том 1 типу?

Хоча м'яка та помГрна гГпоглГкемГя е основною клИчною проблемою Г е серйозною проблемою для дГтей та молодих людей та !х сГмей, е на диво мало клИч-них досл!джень з лГкування цього стану.

Порiвняння 10 г перорально! глюкози, 20 г перорально! глюкози, 1,0 мг тдш^рного глюкагону i плацебо

РКВ порГвняло введення 10 г перорально! глюкози, 20 г перорально! глюкози, 1,0 мг щдшырного глюкагону Г плацебо (п = 6 дорослих). ПорГвняно з плацебо 10 г перорально! глюкози, 20 г перорально! глюкози Г 1,0 мг пГдшкГрного глюкагону дають значне, але перехГдне, збГльшення рГвня глюкози в плазмГ; 20 г перорально! глюкози збгльшуе рГвень глюкози в плазм! до значно бгльш високого шку, шж 10 г перорально! глюкози; 1,0 мг пОдширного глюкагону збгльшуе рГвень глюкози в плазм! до значно бгльш високого шку, шж 10 г перорально! глюкози або 20 г перорально! глюкози482 [рГвень доказовост! 1Ь]. Друге РКВ (41 дорослий) порГв-няло корекцГю рГвня глюкози в кровГ та клГнГчнГ сим-птоми гГпоглГкем!! семи пероральних вуглеводГв (роз-чин глюкози, таблетки глюкози, гель глюкози, розчин сахарози, таблетки сахарози, гГдролГзований розчин полГсахариду Г апельсиновий шк). ВсГ типи вуглеводГв призвели до п!двищення середнього рГвня глюкози в кров! через 20 хвилин порГвняно з вихГдним; юнувало деяке занепокоення, що гель глюкози Г апельсиновий шк не збгльшували рГвень глюкози в плазм! кров! до такого ж рГвня, що Г шш! вуглеводи483 [рГвень доказовост! 1Ь].

Приклади 10 г простих вуглеводГв:

— 55 мл високоенергетичного напою глюкози;

— 100 мл кока-коли (не дГетичо!);

— 150 мл лимонаду (не дГетичого);

— 23 г перорально! ампули Нурс^ор®;

— три таблетки глюкози;

— дв! чайш ложки цукру.

Молоко, несолодю фруктов! соки Г маленьы шо-коладн! батончики не поглинаються так швидко, але вони можуть бути використаш, оскгльки прийнятш для дГтей та молодих людей. Приклади складних вуглеводГв, як! повгльно засвоюються:

— 1-2 шт. дГетичного печива;

— зерновий батончик на основ! вГвса;

— хлГб з маслом або бутерброд;

— миска каш!;

— фрукт.

Порiвняння перорального тербуталшу сульфату, тд-ш^рного тербуталшу, перорального аланту i плацебо

Невелике РКВ порГвняло пероральний тербуталшу сульфат, п!дшырний тербуталш, пероральний аланш Г плацебо у дорослих пащентГв з цукровим дГабетом 1 типу з шдукованою гГпоглГкемГею (п = 6).482

ПорГвняно з плацебо пероральний тербуталГн, пГд-шкГрний тербуталГн та пероральний аланГн призвели до значного сталого п!двищення рГвня глюкози в плазм! кровГ. ПГдшкГрний тербуталГн збГльшив рГвень глюкози

в плазмГ до значно бгльш високого пГку, нГж перораль-ний тербуталш482 [рГвень доказовостГ Ib].

Ми не знайшли жодного дослГдження, яке б розгля-дало довгостроковГ наслГдки.

Яким е оптимальне лжування тяжко!" ппоткемп у д1тей 1 молодих людей з цукровим д1абетом 1 типу?

При тяжкГй гГпоглГкемГ! були запропоноваш рГз-номанГтнГ процедури. Вони включають пероральнГ препарати, глюкозу, глюкагон (назальний спрей або внутрГшньом'язовГ Гн'екцГ!) Г внутршньовенш Гн'екцГ! розчинГв глюкози. РГзш дослГдження розглядали ефек-тивнГсть рГзних пГдходГв.

ВнутрГшньовеннГ Гн'екцГ! 10% розчину глюкози мо-жуть вводитися в дозГ 5 мл/кг маси тта у велику вену через велику голку. ПотрГбен догляд, оскГльки розчин глюкози при цш концентрацГ! викликае роздратуван-ня, особливо якщо виникае екстравазацГя. Ретельний контроль необхГдний у разГ передозування ГнсулГну тривало! дГ!, тому що може бути необхГдним подальше введення глюкози133, Г баланс електролтв, особливо калГю, може порушитися.

Глюкагон являе собою полГпептид, гормон, що ви-робляеться альфа-клГтинами острГвцГв Лангерганса. ВГн пГдвищуе концентрацГю глюкози в плазмГ кровГ за рахунок мобшзацГ! глГкогену, що зберГгаеться в пе-чГнцГ. ВГн може бути введений будь-яким способом (внутрГшньом'язово, шдшырно або внутрГшньовен-но), але внутрГшньом'язовий спосГб кращий в тих ви-падках, коли вводити внутрГшньовенно глюкозу важко або неможливо. Глюкагон може бути виданий близь-ким родичам шсулш-залежних пащенив для викори-стання в надзвичайних ситуацГях гГпоглГкемГ!. Часто рекомендуеться призначати глюкагон «за необхГдно-стЬ> для гостталГзованих ГнсулГн-залежних пацГентГв, так що вш може бути швидко введений медсестрою пГд час надзвичайних ситуацГях гГпоглГкемГ!. Якщо вш не ефективний протягом 10 хвилин, повинна бути введена внутрГшньовенно глюкоза. ДГтям Г молодим людям старше 8 рокГв (або з масою тта бгльше 25 кг) слГд давати 1 мг, дГтям до 8 роив (або масою тта до 25 кг) слГд давати 500 мкг, але якщо немае вГдповщ глюкози в кровГ протягом 10 хвилин, глюкоза повинна бути введена внутрГшньовенно.133

Вшм РКВ дослГджували лГкування тяжко! гГпоглГкемГ! у пацГентГв з цукровим дГабетом 1 типу. ДослГдження вивчали рГзнГ процедури, в тому числГ внутрГшньом'язовий глюкагон, пГдшкГрний глюкагон, внутрГшньовенний глюкагон, Гнтраназальний глюкагон, внутрГшньовенну глюкозу (декстрози моногГдрат) Г внутрГшньом'язовий адреналш. ДослГдження описанГ нижче.

Внутршньом'язовий глюкагон порiвняно з внутрш-ньовенною глюкозою

Два РКВ порГвнювали введення внутрГшньо-м'язового глюкагону з внутрГшньовенною глюкозою.

Перше РКВ дослГджувало внутрГшньом'язове введення 1 мг глюкагону з 50 мл 50% внутрГшньовенно! глюкози в ГнсулГн-залежних дорослих пацГентГв з гшо-глшемГчною комою (п = 29).484

Значно повгльшше вГдновлення свГдомостГ спо-стерГгалося в груш лГкування глюкагоном порГвняно з групою лГкування глюкозою, Г двом пацГентам з групи глюкагону потрГбне було призначення додатково! внутрГшньовенно! глюкози тсля неспроможностГ проя-вити ознаки клИчного одужання протягом 15 хвилин лГкування [рГвень доказовостГ Ib].

Друге РКВ порГвнювало введення 1 мг внутрГшньо-м'язового глюкагону з 50 мл 50% внутрГшньовенно! глюкози у дорослих з тяжкою гшоглшемГею (п = 14).485 Час вГдновлення становив вГд 8 до 21 хвилини для тих, хто отримував внутрГшньом'язовий глюкагон, Г вГд 1 до 3 хвилин для тих, хто отримував внутрГшньовенну глюкозу [рГвень доказовостГ !Ъ].

Внутршньоветий глюкагон в порiвнянш з внутрш-ньовенною глюкозою

РКВ порГвнювало внутрГшньовенне введення 1 мг глюкагону з 50 мл 50% глюкози в ГнсулГн-залежних дорослих пацГентГв з гшогшкемГчною комою (п = 49).486 Значно повшьшше вГдновлення свГдомостГ було повь домлене в груш лГкування глюкагоном порГвняно з групою лГкування глюкозою [рГвень доказовостГ №].

Загальна думка фахГвщв в обласп охорони здоров'я полягае у тому, що 10 % е максимальною концентра-Шею внутрГшньовенно! глюкози, яку сл!д вводити дГтям Г молодим людям.

Внутршньоветий глюкагон порiвняно з внутршньо-м'язовим глюкагоном

Два РКВ порГвнювали введення внутрГшньо-м'язового глюкагону з внутрГшньовенним глюкагоном.

Перше РКВ порГвнювало введення 1 мг внутрГшньо-м'язового глюкагону з 1 мг внутрГшньовенного глюкагону в ГнсулГн-залежних пацГентГв з гшогшкемГею (п = 99, в тому числГ 20 у вод до 20 рокГв).487 Значущих вГдмГнностей мгж групами лГкування за кГлькГстю пацГентГв, якГ були у свГдомостГ або достатньо при тямГ, щоб прийняти пер-орально глюкозу, протягом 15 хвилин лГкування виявле-но не було [рГвень доказовостГ Щ.

Друге РКВ порГвнювало введення 1 мг внутрГшньо-м'язового глюкагону з 1 мг внутрГшньовенного глюкагону у дорослих з щдукованою ппогашемГею (п = 15).488 ЗбГльшення глюкози в плазмГ було значно вищим для внутрГшньом'язово! групи, нГж для внутрГшньовенно! групи через 20 Г 40 хвилин тсля лГкування [рГвень доказовостГ !Ъ].

Внутршньом'язовий глюкагон в порiвняннi з тдшкгр-ним глюкагоном

РКВ порГвнювало введення внутрГшньом'язового глюкагону з пГдшкГрним глюкагоном у дГтей Г молодих людей з шдукованою гшоглГкемГею (п = 30).489 НГяко! рГзниш не було виявлено мГж глюкозою в кровГ або концентрацГею глюкагону в плазмГ у дГтей Г молодих людей, яы отримали лГкування внутрГшньом'язовим або пГдшкГрним глюкагоном при дозуваннГ 20 г/кг маси тта [рГвень доказовостГ №].

1нтраназальний глюкагон порiвняно з тдшкрним глю-кагоном

Два РКВ порГвнювали введення штраназального глюкагону з пГдшкГрним глюкагоном.

Перше РКВ пор1внювало введення штраназального глюкагону з п1дшк1рним глюкагоном у д1тей 1 молодих людей з шдукованою г1погл1кем1ею (п = 12).490 Н1я-кого 1стотного розходження в р1внях глюкози в кров1 через 15 хвилин м1ж групами л1кування не було вияв-лено. Тим не менш, через 45 хвилин збГльшення глю-кози в плазм1 було значно вищим у груп1 п1дшк1рного л1кування, н1ж у груш штраназального л1кування. Це досл1дження виявило нудоту в б1льш н1ж 90 % д1тей та молодих людей, як1 отримували п1дшк1рне л1кування, 1 у менш н1ж 10 % хворих, як1 отримували 1нтраназальне л1кування. М'яке носове подразнення було заф1ксова-не в чотирьох дгтей 1 молодих людей, як1 отримували штраназальне л1кування [р1вень доказовост1 ЛЬ].

Друге РКВ пор1внювало введення 1нтраназального глюкагону з п1дшк1рним глюкагоном у дорослих з Гнду-кованою гшогл1кем1ею (п = 6).491 Н1якого ютотного роз-ходження в р1внях глюкози в плазм1 м1ж двома групами л1кування виявлено не було [р1вень доказовост1 IЬ].

1нтраназальний глюкагон в пор1внянт з внутршньо-м'язовим глюкагоном

РКВ пор1внювало введення штраназального глюкагону з внутр1шньом'язовим глюкагоном у дорослих з метабол1чною декомпенсащею (п = 30).492 Середне зростання р1вня глюкози в кров1 було вищим при внутр1шньом'язовому, н1ж 1нтраназальному глюкагон1 [р1вень доказовост1 ЛЬ].

Комбтоване лжування внутршньовенною глюкозою I внутршньом'язовим глюкагоном пор1вняно лише з внутршньовенною глюкозою

РКВ пор1внювало комб1новане л1кування вну-тр1шньовенною глюкозою 1 внутр1шньом'язовим глюкагоном з внутр1шньовенною глюкозою у дорослих з гшогл1кем1ею (п = 18).493 Шякого ютотного розходжен-ня в р1внях глюкози в плазм1 м1ж двома групами л1ку-вання не було виявлено [р1вень доказовост1 IЬ].

Внутршньом'язовий адреналн пор1вняно з внутршньом'язовим глюкагоном

РКВ пор1внювало введення внутр1шньом'язового адреналшу з внутр1шньом'язовим глюкагоном у д1-тей 1 молодих людей з шдукованою г1погл1кем1ею (п = 10)494 [р1вень доказовост1 IЬ]. Введення адре-нал1ну було значно менш ефективним, н1ж глюкаго-ну в подоланш зниження глюкози в плазм1 кров1. Для адреналшу був значно вищий шк гшогл1кеми, н1ж для глюкагону. 9 з 10 дгтей та молодих людей скаржили-ся на сильну нудоту через 2—6 години шсля прийому глюкагону.

Концентрована пероральна глюкоза Концентроваш пероральш розчини глюкози мож-на вводити в раз1 сильного гшогл1кем1чного приступу. (Нуро81ор® е комерц1йно доступним розчином). 1снуе занепокоення, що введення такого розчину е небез-печним при нап1в- або повн1стю несв1домому стан1 пац1ента, що робить можливим вдихання розчину глюкози. Клшчт досл1дження не були проведен!, але це питання було обговорене в медичнш л1тератур1 з силь-ним занепокоенням, чи Нуро81ор® е безпечним на пра-ктиц1495 [р1вень доказовост1 IV].

Д1тям 1 молодим людям з д1абетом 1 типу, 1х с1м'ям, вчителям та шшим вихова-телям необх1дно запропонувати осв1тн1 заходи з розп1знання 1 л1кування г1погл1кем11.

Д1тям 1 молодим людям з д1абетом 1 типу слГд рекомендувати носити щось таке, що вказуе на те, що вони хвор1ють на цукровий д1абет 1 типу (наприклад, носити браслет).

Д1тей 1 молодих людей з легкою 1 пом1р-ною г1погл1кем1ею необх1дно л1кувати на-ступним чином:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— Вжити негайних заход1в.

— Л1куванням першо1 лши мае бути негайне вживання простих вуглевод1в, як1 швидко всмоктуються (наприклад, 10—20 г вуглевод1в перорально).

— Прост1 вуглеводи повинн1 п1дняти р1-вень глюкози в кров1 протягом 5—15 хвилин.

— Вуглеводи в рГдкш форм1 можна при-ймати б1льш легко.

— Можливо часто давати невелику кГльысть простих вуглевод1в, як1 швидко всмоктуються, оскГльки г1погл1кем1я може викликати блювання.

— З полегшенням симптом1в або з в1дновленням нормогл1кем11 додатковий комплекс вуглевод1в тривало1 ди потр1бно застосувати перорально для п1дтримки р1в-ня глюкози кров1, якщо перекус або 1жа не передбачаеться.

— Додатковий комплекс вуглевод1в тривало1 ди не потр1бен для д1тей та моло-дих людей, як1 застосовують безперервн1 п1дшк1рн1 1нфуз11 1нсул1ну.

— Р1вень глюкози в кров1 необх1дно пе-рев1рити протягом 15 хвилин.

Дгтей 1 молодих людей з тяжкою гшо-гл1кем1ею слГд л1кувати наступним чином:

— В умовах л1карн1 10 % внутр1шньо-венно1 глюкози сл1д застосовувати при можливосп швидкого внутр1шньовенного доступу (до 500 мг/кг маси т1ла — 10 % глюкози е 100 мг/мл).

D

Довгостроковi наслщки ппоглжемл

Докази щодо когн1тивних функц1й п1сля г1погл1ке ми представлен! в розд1л1 6.4.

Рекомендацп

Д1ти 1 молод1 люди з д1абетом 1 типу, 1х батьки та шш1 особи, як1 здшснюють догляд, повинн1 бути про1нформован1 про те, що вони завжди повинн1 мати доступ до негайного джерела вуглевод1в (глюкози або сахарози) 1 обладнання для монгто-рингу р1вня глюкози в кров1 1 негайного п1дтвердження та безпечного л1кування г1погл1кем11.

D

GPP

— Поза лшарнею або там, де вну- GPP тршньовенний доступ неможливий, внутрiшньом'язовий глюкагон або кон-центрований пероральний розчин глюкози (наприклад, Hypostop®) може бути застосо-ваний.

— Дггям та молодим людям старше 8 роив (або масою тла бiльше 25 кг) необидно ввести 1 мг глюкагону.

— Дгга вiком до 8 роив (або масою тла менше 25 кг) слщ ввести 500 мг глюкагону.

— Рiвень глюкози в кровi повинен вщ-повiсти протягом 10 хвилин.

— З полегшенням симптомiв або з вщ-новленням нормоткем!! у дiтей i молодих людей, до яких достатньо повернулася свь домiсть, додатковий комплекс вуглеводiв пролонговано! дИ слiд дати перорально для пiдтримки рiвня глюкози в кровь

— У деяких дней i молодих людей може продовжуватися знижена свiдомiсть кшь-ка годин шсля сильного гiпоглiкемiчного епiзоду i повторне вимiрювання глюкози кровi буде необхщне для визначення по-дальшо! необхiдностi в глюкозi.

— Необхщно знайти можливiсть на-дання медично! допомоги дiтям i молодим людям, у яких рiвень глюкози в кровi не пiдвищився, i тим, у кого симптоми гшо-гшкеми зберiгаються протягом понад 10 хвилин.

Батьки i за необхiдностi шильш мед- D сестри та iншi особи, якi здiйснюють догляд, повинш мати доступ до глюкагону для шдширного або внутрiшньом'язового застосування у надзвичайних ситуацгях, особливо коли юнуе високий ризик тяжко! гшогакеми.

Батьки i за необхiдностi шильш медсе- D стри та iншi особи, яи здiйснюють догляд, повинш пройти навчання з техшки введения глюкагону.

Дiти i молодi люди з дiабетом 1 типу i !х D шм'! повинш бути прошформоваш про те, що алкоголь може сприяти розвитку i ви-кликати гiпоглiкемiю, тому глюкагон може бути неефективним при лшуванш гшо-гшкеми i необхщне буде внутрiшньовенне введення глюкози.

5.2. Д1абетичний кетоацидоз

PiBeHb захворюваност

У Великобритани в 2001 рощ принаймш 4,5 % па-щенпв у вод до 16 роив з рашше дiагностованим дiабе-том мали одну або декiлька шчних госттатзащй через дiабетичний кетоацидоз (53,2 % не мали госттатзащй, а 42,3 %, що залишилися, не мали зареестрованих гос-пiталiзацiй, n = 10 029)1 [рiвень доказовост III]. Се-

ред дГтей та молодих людей, що надГйшли до лГкарень принаймнГ одного разу через дГабетичний кетоацидоз, 19,3 % мали бгльше однГе! госпГталГзацГ!.1 1снуе пгдви-щена ймовГрнГсть госпГталГзацГ! через дГабетичний ке-тоацидоз в перший рГк пГсля дГагнозу в порГвняннГ з пГзнГшим перГодом.1

ДГабетичний кетоацидоз е найбГльш поширеною причиною пов'язаних з дГабетом смертей серед дГтей та молодь ДГабетичний кетоацидоз або гшерглГкемгя були притаманнГ 83% випадкам смертей вгд дГабету у пацГентГв вГком до 20 рокГв у перГод мГж 1990 Г 1996 роком (п = 1 16 )496 [рГвень доказовостГ III].

ДГабетичний кетоацидоз може ускладнитися набря-ком мозку. Було повГдомлено, що набряк мозку викли-кае 69 % смертельних випадкГв у дГтей Г молодих людей з дГабетом у вод до 12 роив496 [рГвень доказовостГ III]. Ризик розвитку набряку мозку у пащентГв з дГабетич-ним кетоацидозом, як повгдомляеться, становить вГд 0,2 % [497] до 0,9 %498 499 [рГвень доказовостГ III]. Ризик вище у хворих з вперше виявленим цукровим дГабе-том (1,2 %) на вгдмшу в!д пащентГв з дГагностованим дГабетом (0,4 %)499 [рГвень доказовостГ III]. 24% дГтей Г молодих людей з набряком мозку померли499 [рГвень доказовостГ III].

Причина дГабетичного кетоацидозу у 42 % (20/48 випадив) пащентГв вГком 14-24 роки була визначена як помилка або манГпуляцГя з ГнсулГном. Вважаеться, що вщхилення в!д лГкування шсулшом, ймовГрно, е однГею з основних причин дГабетичного кетоацидозу у цГй вГковГй групГ500 [рГвень доказовостГ III]. Подальше дослГдження серед людей у вГцГ до 30 рокГв показало, що 28 % госшталГзацш з дГабетичним кетоацидозом було пов'язано зГ зниженням ступеня дотримання лГкування (25/89 пацГентГв отримали менше ГнсулГну, шж потрГбно, згГдно з !х запропонованим режимом ш-сулГну)501 [рГвень доказовостГ III].

Що таке дiабетичний кетоацидоз у дггей та молодих людей з цукровим дiабетом 1 типу?

Ацидоз (зниження рН), кетоз (аномальна кГлькГсть кетонГв) Г гГперглГкемГя — це рГзнГ стани, якГ можуть ¡снувати незалежно один вГд одного. ДГагностика дГабетичного кетоацидозу зазвичай мГстить таи клшГчш данГ:

— гГперглГкемГя (глюкоза кровГ > 15 ммоль/л);

— ацидоз (рН < 7,3, концентрацгя юшв водню > 50 нмоль/л, або бГкарбонату < 15 ммоль/л);

— тяжка глюкозурГя (> 55 ммоль/л) Г кетонурГя;

— 5%-ве або бГльше зневоднення;

— може включати чи не включати блювоту, сон-ливГсть Г болГ в животГ.

КетонурГя (або кетонемГя) без ацидозу (рН > 7,3, концентращя юшв водню < 50 нмоль/л) в шших рамках у дитини з дГагностованим дГабетом передба-чае, що дитина, ймовГрно, не отримала достатньо! илькосп шсулшу. СлГд розглядати введення до-даткового ГнсулГну в короткостроковГй перспективГ з частою оцГнкою Г збГльшенням дози ГнсулГну, а в довгостроковш перспективГ слГд розглядати змшу режиму.

Якщо кетонур!я виникае разом з блювотою i/або бо-лем у живота, дитина мае бути негайно передана в екс-треш служби з 1мов1рним д1абетичним кетоацидозом.

Д1ти i молод! люди, як! зневоднен1 на б1льше н1ж 5 % i клшчно здоров1, зазвичай добре переносять пер-оральну репдратацш i шдширний шсулш15, 502 [р1вень доказовост1 IV]. Р1вень медично! допомоги повинен часто переглядатися i медична допомога повинна на-даватися п!д наглядом досв!дчено! групи з л1кування д1абету503 [р1вень доказовост1 IV].

Яким е вдеальне шкування д1абетичного кетоаци-дозу?

Загальне

Рекомендацй' з л1кування д1тей i молодих людей з д1абетичним кетоацидозом були опубл1коваш Британським товариством ендокринологй' та д1абе-ту (доступно за посиланням http://www.bsped.org.uk/ BSPEDDKAApr04.pdf)502 [р1вень доказовост1 IV]. Ц кер1вн1 принципи, як! наведен! в Додатку D, е оновле-ною вершею попередшх кер1вних принцип1в л1кування д1абетичного кетоацидозу у д1тей та молодих людей, як1 були опубл1коваш сп1льно «Diabetes UK» та Британським товариством ендокринологй' та д1абету. Даш кер1вш принципи враховують нещодавно опубл1коваш заяви на основ! консенсусу, розроблеш бвропейським товариством пед1атрично! ендокринологй та Товариством пед1атрично! ендокринологй Лоусона Уткшса503 [р1вень доказовост1 IV]. Даш кер1вш принципи п!д-креслюють необхщшсть подальших досл1джень ефек-тивносп р1зних концентрац1й рег1дратац1йно! р1дини, швидкосп рег1дратац1! i концентраци 1н'екц1й шсулшу при л1куванн1 д1абетичного кетоацидозу.

Консультативна група експерт1в Департаменту охо-рони здоров'я запропонувала кер1вн1 принципи для надання високоштенсивно! медично! допомоги для дггей та молод1 (доступно за посиланням www.dh.gov. uk/assetRoot/04/03/42/73/04034273.pdf)505 [р1вень дока-зовост1 IV].

Монторинг

Узгоджена заява про мониторинг д1абетичного кетоацидозу у дггей та молодих людей рекомендувала, щоб щогодинш кл1н1чн1 спостереження, внутршньовенш та пероральш препарати, р!дини та лабораторн1 резуль-тати були задокументоваш протягом усього пер!оду лкування503 [р!вень доказовост! IV].

Мон!торинг мае включати503 [р!вень доказовост! IV]:

— щогодинний показник серцево! функци, частоти дихання i кров'яного тиску;

— щогодинне або частше реестрування сечо-вид!лення або пиття (з можливютю застосування сечо-вого катетера, якщо е порушення св!домост!);

— ЕКГ-мошторинг для оц!нки Т-хвиль для вияву гшеркал!емйугшокал!еми при тяжкому д!абетичному кетоацидоз!;

— щогодинний кап!лярний мон!торинг глюкози в кров! (з перехресним лабораторним контролем р!вня глюкози у венознш кров!);

— лабораторш досл!дження електролтв, сечовини, гематокриту, глюкози в кров! i газ!в в кров! кожш 2—4

години (з щогодинним монгторингом електролГтГв у бгльш тяжких випадках);

— щогодинш або частше невролопчш обстежен-ня на предмет виявлення тривожних ознак Г симпто-мГв набряку головного мозку, в тому числ! головний боль, неадекватне уповгльнення частоти серцевих ско-рочень, регулярна блювота, змГни в невролопчному статусГ (занепокоення, дратГвливГсть, пГдвищена со-нливГсть, нетримання сечГ) або конкретнГ неврологГчнГ симптоми (такГ як паралГч черепних нервГв Г папГлярнГ реакц!!), пГдвищення кров'яного тиску Г зниження на-сичення кровГ киснем.

Може бути важко в!др!знити набряк мозку в!д ш-ших причин змГни псимчного статусу Г тому тГ, хто виконуе монГторинг, повиннГ бути проГнструктованГ попереджати лГкаря, якщо з'являться яысь тривожн ознаки Г симптоми503 [рГвень доказовост! IV].

Рiдини i солi

Ретроспективне дослГдження показало, що змен-шення кГлькостГ рГдини, що вводиться протягом перших 24 годин, з 5,1 л/м2/24 години до 4,35 л/м2/24 години збгльшуе час, необхГдний для подолання ацидозу (16,7 ± ± 8,4 години порГвняно з 12,6 ± 4,1 години, р = 0,01), хоча на темпи набряку мозку це не впливало506 [рГвень доказовост! III].

Узгоджена заява щодо доабетичного кетоацидозу у дО-тей та молодих людей, що стосуеться замши води Г солГ, дала наступш рекомендац!!503 [рГвень доказовост! IV]:

— Дефщит води Г солГ сл!д заповнити з урахуванням внутрГшньовенних або пероральних рГдин, як! могли бути введенГ до лГкування Г перед оцГнкою.

— Початкове внутрГшньовенне введення рГдини Г, при необх!дностГ, збгльшення '!! об'ему, сл!д починати вГдразу з Гзотошчного розчину (0,9% сольового розчи-ну або збалансованого сольового розчину, такого як розчин лактату Ршгера), при чому об'ем Г швидысть введення залежать вГд стану кровообГгу. Об'ем, як правило, становить 10-20 мл/кг протягом 1-2 годин, при необх!дност! його сл!д повторити.

— Повинш бути використаш кристало!ди (не коло!ди).

— Дал! вводиться розчин з тонГчшстю рГвною або большою шж 0,45% сольового розчину (при введенш 0,9% сольового розчину, розчину лактату РГнгера або 0,45% фГзГологГчного розчину з додаванням калш). РГвень вну-трГшньовенно! рГдини повинен бути розрахований для регодратац!! рГвномГрно протягом принаймн! 48 годин.

— На додаток до клшГчно! оцшки зневоднення розрахунок ефективно! осмоляльносп може допомогти розподгляти рГдинну й електролотну терап!!.

— РГдину сл!д вводити кожен день об'емом, що зазвичай не перевищуе в 1,5-2 рази звичайну добово! потреби в залежноста в!д вГку, ваги або площ! поверхн! тола. СечовГ втрати не повинн! бути додан! в розрахун-ки замГни р!дини.

Iнсулiнотерапiя

В РКВ за участю дГтей Г молодих людей (п = 38, 58 серГй) розглядалось введення ГнсулГну початковим болюсом, а також з безперервною шфузГею ГнсулГну в порГвняннГ з безперервною ГнфузГею ГнсулГну. Не було

н!яких !стотних в!дм!нностей у кондентради глюкози в сироватд! через 1 годину тсля введення препарат!в507 [р!вень доказовост! Ib].

Безперервна в пор!внянш з пер!одичною шсулшо-терап!ею для д!абетичного кетоадидозу одшювалася в досл!дженн! за участю дорослих (n = 26). 1нсул!н вводили у вигляд! болюсно! ш'екщ! (50 одинидь на 2 го-дини) у пор!внянн! з високими дозами безперервного вливання шсулшу (10 одинидь на годину) i низьких доз безперервного вливання шсулшу (2 одинидь на годину) шсля початково! ударно! дози (3 одинидь). Не було н!якого ютотного розходження м!ж високою дозою безперервного введення та болюсною ш'екщею п!д час в!дновлення в!д д!абетичного кетоадидозу (вим!ря-но за допомогою нормаизад!! р!вня глюкози в кров!, бшарбонату, кетонов!в i рН). Тим не менш, низька доза безперервно! !нфуз!! в результат! б!льш високого р!вня глюкози в кров! шсля 6 годин л!кування пор!вняно з болюсною ш'екщею i високими дозами безперервного вливання шсулшу (глюкоза в сироватд!: 284 ± 36 мг на 100 мл з болюсною ш'екщею; 297 ± 34 мг на 100 мл з безперервною шфуз!ею шсулшу; 392 ± 84 мг/100 мл при низьких дозах безперервно! !нфуз!!, р < 0,05)508 [рь вень доказовост! Ib].

Д!я !нсул!ну п!сля звичайно! точки в!дс!кання, що наближаеться до нормоглшем!!, досл!джувалося у дорослих в одному дослщжент (n = 22). Д!я !нсул!ну показала зменшення часу, необх!дного для подолання кетозу (вим!рюваний як тривал!сть п!двищеного вмь сту в кров! 3-оксибутирату р!вня: 5,9 ± 0,8 години про-ти 21,8 ± 3,4 години, ВР 0,30, 95% Д1 в!д 0,16 до 0,54, р = 0,0004)509 [р!вень доказовост! Ib].

Людський ! свинячий !нсул!ни пор!внювалися в РКВ за участю дорослих (n = 21). Н!яких !стотних в!дм!нно-стей у швидкост! в!дновлення не спостер!галося п!сля введення людського ! свинячого !нсул!н!в для л!кування д!абетично! кетоадидозу510 [р!вень доказовост! Ib].

Шляхи тсултотерапи

Внутршньом'язове введення !нсул!ну (0,1 одинидь/кг маси тла кожн! 2 години) пор!внювали з комб!над!ею п!дшк!рного i внутр!шньовенного введення (0,05 одинидь/кг ваги т!ла п!дшк!рно кожн! 4 години i 0,05 одинидь/кг ваги тла внутр!шньовенно кожн! 4 години у невеликому досл!дженн! за участю д!тей ! молодих людей, n = 10). Не було н!яких !стотних в!дм!нностей м!ж групами з точки зору часу, необидного для досягнення р!вня глюкози у сироватд! кров! < 6,46 ммоль/л511 [р!вень доказовост! IIa].

Шляхи введення шсулшу також були ощнеш в РКВ за участю дорослих (n = 45). Н!яких ютотних в!дмш-ностей в!дзначено не було з точки зору часу, необх!д-ного для метабол!чного в!дновлення або загально! дози !нсул!ну або вимог зам!ни р!дини при внутр!шньовен-ному, внутршньом'язовому i п!дшк!рному введент !нсул!ну. Значно б!льш високий темп зниження глюкози i кетонових тт спостер!гаеться в перш! 2 години тсля внутршньовенного !нсул!ну, але дей показник не збер!гся протягом решти часу в!дновлення512 [р!вень доказовост! Ib].

Шляхи введення малих доз шсулшу були ощнеш в РКВ за участю дорослих (п = 30). РКВ показало, що низьк! дози !нсул!ну, введен! шляхом пер!одичних внутрГшньом'язових ш'екцш або безперервно! вну-тр!шньовенно! !нфуз!! п!сля початково! внутр!шньо-венно! ударно! дози, були однаково ефективш у бо-ротьб! з дГабетичним кетоацидозом. Час одужання в!д дГабетичного кетоацидозу ! загальна доза необидного шсулшу не в!др!знялися м!ж двома групами лшуван-ня513 [рГвень доказовост! 1Ь].

Дозування шсулшу

КлГнГчний консенсус запропонував початкову дозу у розмГр! 0,1 од/кг/год502 [рГвень доказовост! IV]. Деяк! медичн! працГвники висловили свою думку, не п!дтверджену кл!н!чними доказами, що б!льш низька доза (0,05 од/кг/год) може бути безпечшша, знижую-чи ризик набряку мозку. Тому може бути доцгльно роз-глянути низьку дозу !нсул!ну в д!тей дошк!льного в!ку ! розглянути питання про скорочення в!д високо! до низько! дози !нсул!ну, якщо е швидке пад!ння глюкози в кров!.

Узгоджена заява про д!абетичний кетоацидоз у д!тей та молодих людей, що стосуеться шсулшотерапи, реко-мендуе наступне503 [рГвень доказовост! IV].

— 1нсулш мае бути введений внутрГшньовен-но. Якщо це неможливо, можуть бути використан! внутр!шньом'язов! або п!дшк!рн! шляхи введення !н-сул!ну, але недостатня перфуз!я може пог!ршити по-глинання ГнсулГну.

— ВнутрГшньовенне введення ГнсулГну сл!д почина-ти з 0,1 од/кг/год.

— Доза ГнсулГну мае бути тсля цього скорегована на зменшення кетоацидозу (рН > 7,30, НС03 > 15 ммоль/л !/або в!дновлення анюнного балансу) ! з оптимГзащею глюкози в кров!.

— НадмГрно швидке зниження концентраци глюкози в плазм! ! можливий розвиток гшоглшеми може бути попереджений додаванням глюкози до внутрГшньо-венно! рГдини, коли рГвень глюкози в плазм! падае при-близно до 14-17 ммоль/л (250-300 мг/дл).

— Якщо немае полшшення бюхГмГчних показник!в кетоацидозу (рН, ан!онного балансу), пац!ент повинен бути заново оцшений, !нсул!нотерап!я повинна бути переглянута й !нш! причини порушення в!дпов!д! на шсулш (так! як шфекци, помилки п!дготовки препа-рат!в !нсул!ну й адгез!я !нсул!ну до ст!нок у дуже розве-дених розчинах) повинн! бути розглянут!.

Бкарбонат

Використання внутрГшньовенного бшарбонату разом з шсулшовою терашею для лГкування дГабетичного кетоацидозу досл!джувалося в РКВ за участю дорослих (п = 20).

Досл!дження показало, що внутр!шньовенне вве-дення б!карбонату натр!ю зб!льшило в!дновлення рН артер!ально! кров! ! р!вень б!карбонату в перш! 2 годи-ни (7,24 ± 0,04 проти 7,11 ± 0,09, р < 0,02, 95% Д1 в!д 0,06 до 0,19), але не вплинуло на рС02 ! рГвень глюко-зи в кров!. Вс! пац!енти в груп! б!карбонату мали г!по-кал!ем!ю514 [рГвень доказовост! 1Ь]. Вплив на темпи в!д-

новлення пГсля дГабетичного кетоацидозу двох рГзних внутрГшньовенних доз бГкарбонату, з поправкою на початковий рН артерГально! кровГ, Г плацебо були роз-глянул в дослщженш за участю дорослих (п = 21). Не було шяких ютотних вГдмшностей мГж пащентами, якг отримували плацебо та бшарбонат з точки зору темшв зниження глюкози та кетошв у кровГ Г спинномозковш рГдиш, або з точки зору часу, необхгдного для досягнен-ня рГвня глюкози в плазмГ кровГ < 13,9 ммоль/л (в пере-рахунку з 250 мг/дл, що повгдомлялося в дослщженш), досягнення рН кровГ 7,3 (концентращя юшв водню 50 нмоль/л), рГвня бшарбонату 15 ммоль/л515 [рГвень доказовосп IЬ].

Узгоджена настанова припустила, що бшарбонат рГдко може стати у нагода, якщо взагалГ буде потрГбен. Тривалий ацидоз зазвичай означае недостатню ре-ашмацш. Бшарбонат слгд розглядати лльки для дтей, яы мають глибокий ацидоз (рН < 7,0) Г переживають недостатнють кровообГгу. Його едина мета полягае у пгдвищенш скорочувально! здатносп серця при важ-кому шоковому сташ502 [рГвень доказовосп IV].

Узгоджена заява стосовно дГабетичного кетоацидозу у дггей та молодих людей, що стосуеться терапг! бшар-бонатом, дшшла висновку, що лГкування бшарбонатом не надало жодних клГнГчних переваг Г що хоча були використаш вгдновлюючи ргдини, що мютять рГзш бу-ферш агенти (бшарбонат, ацетат, лактат), ефективнють Г безпека цих препарапв не була встановлена503 [рГвень доказовосп IV].

Калш

Узгоджена заява стосовно дГабетичного кетоацидозу у дггей та молодих людей дшшла висновку, що не-обхгдне замщення калш Г що замюна терашя повинна бути заснована на вимГрюванш рГвня калш у сироват-щ. Замщення калш повинне розпочинатися негайно у пащенпв, якг мають гшокалГемш, хоча воно повинно розпочинатися одночасно з ГнсулГнотерапГею Г в Гнших пащенпв. У пащенпв з гшокалГемГею замщення калш повинне бути вгдкладене до реестрацг! першого сечо-видГлення. СлГд використовувати початкову концен-трацГю калГю в ГнфузатГ на рГвнГ 40 ммоль/л Г замГщення калш повинне тривати протягом уше! шфузшно! тера-пг!503 [рГвень доказовосп IV].

Фосфатна тератя

Два РКВ вивчали додавання фосфатно! терапГ! до лГкування шсулшом при дГабетичному кетоацидозг

Перше РКВ включало дорослих хворих (п = 30) Г не показало Гстотних вГдмГнностей у темпах зниження глюкози Г кетонових тГл пГсля фосфатування. Захисний ефект проти гшофосфатеми спостерпаеться, але тшьки у перший день лшування516 [рГвень доказовосп IЬ].

Друге РКВ включало хворих вГком 14-58 рокГв (п = 44) Г не представило жодних доказГв клГнГчно! ефек-тивносп фосфатно! терапГГ517 [рГвень доказовосп Щ.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Узгоджена заява стосовно дГабетичного кетоацидозу у дггей та молодих людей дшшла висновку, що: не було жодних доказГв клГнГчно! користГ замГщення фосфату, але тяжка гГпофосфатемГя повинна лГкуватися; солГ фосфату калГю можуть використовуватися з або

замГсть хлористого калГю/ацетату; введення фосфату може викликати гГпокальцГемГю. За умови, що вико-нуеться ретельний контроль, щоб уникнути гГпокаль-щеми, фосфат калш може бути безпечно використа-ний в комбГнацГ! з хлоридом калГю або ацетатом, щоб уникнути гГпохлоремг!503 [рГвень доказовосп IV].

Тератя соматостатином

РКВ дослгджувало додаванням октреотиду, аналогу соматостатину, в низьких дозах до шсулшово! терапи у дорослих (п = 23). Це дослгдження показало, що октре-отид скоротив час, необхгдний для корекци кетонури. Тим не менш, не було впливу на темпи вГдновлення шсля гшерглшемп та ацидозу518 [рГвень доказовосп №].

Якi кнують способи профыактики набряку головного мозку в поеднанш з дiабетичним кетоацидозом?

Ми не знайшли нГяких доказГв, що стосуються за-побпання набряку мозку. Тим не менш, у двох дослгд-женнях розглядалися фактори, пов'язаш з набряком мозку.

У ретроспективному дослгдженш порГвнювалися три групи дГтей Г молодих людей: перша група мала дГабетичний кетоацидоз Г набряк головного мозку (п = 61); друга група не мала дГабетичного кетоацидозу або набряку головного мозку, але вони пгдбиралися до першо! групи (п = 181); третя група мала дГабетичний кетоацидоз, але не мала набряку мозку (п = 174). Фактори, пов'язаш з пгдвищеним ризиком розвитку набряку мозку, включали: низький первинний парщальний тиск артерГального вуглекислого газу (для кожного зниження на 7,8 мм рт.ст., 1,0 кПа: ВР 3,4, 95% Д1 вгд 1,9 до 6,3, р < 0,001), бГльш високу початкову концен-трацГю сироваткового азоту сечовини (для кожного збГльшення на 9 мг/дл, 25 ммоль/л: ВР 1,7, 95% Д1 вгд 1,2 до 2,5, р = 0,003), а також лшування бшарбонатом (ВР 4,2, 95% Д1 вгд 1,5 до 12,1, р = 0,008)498 [рГвень доказовосп III]. НаслГдки набряку мозку також були роз-глянуп в дослГдженнк 28 % людей з набряком мозку загинули або залишилися в постГйному вегетативному станГ, в той час як 13 % тих, що вижили, залишили-ся з м'якою Г помГрною невролопчною швалГдшстю. Фактори, пов'язаш з несприятливими наслгдками, включали: неврологГчну депресГю пГд час дГагностики набряку головного мозку (коефщент 2,2, 95% Д1 вгд 1,06 до 3,37, р < 0,001); високу початкову концентращю сироваткового азоту сечовини (коефщГент 0,086, 95% Д1 вгд 0,01 до 0,16, р = 0,02) й штубацш з гшервенти-лящею для рСО2 < 22 мм рт.ст. (65 % проти 11 %, кое-фщент 2,1, 95% Д1 вгд 0,29 до 3,84, р = 0,02)519 [рГвень доказовосп III].

Невелике дослГдження випадок-контроль, що порГв-нювало дГтей дошкГльного вГку з дГабетичним кетоаци-дозом Г набряком головного мозку (п = 4) з пщбраною за вшом групою дггей Г молодих людей, якг мали дГабетич-ний кетоацидоз без набряку мозку (п = 10), виявило, що набряк мозку був пов'язаний зГ збГльшеною початковою вагою (13,0 ± 3,7 кг у порГвнянш з 9,1 ± 2,2 кг, р < 0,05) Г зниженням глюкози в сироватщ (26,3 ± 3,3 ммоль/л у порГвнянш з 43,1 ± 19,7 ммоль/л, р < 0,05). Дни до-шкшьного вшу з набряком мозку спочатку мали вгд-

носно нормальний рГвень натрГю в сироватцГ й осмо-ляльнГсть, але пГзнГше мали бГльш низькГ мГнГмальнГ рГвш натрш в сироватцГ (128,8 ± 4,4 ммоль/л порГв-няно з 142,2 ± 8,9 ммоль/л, р < 0,02) Г бгльш низьку мшГмальну осмоляльнГсть сироватки (265,5 ± 10 осм/кг порГвняно з 296,7 ± 15,3 осм/кг, р < 0 , 01)520 [рГвень до-казовостГ III].

Лжування набряку мозку

Узгоджена заява стосовно дГабетичного кетоацидо-зу у дгтей та молодих людей, що стосуеться лГкування набряку мозку, рекомендуе наступне503 [рГвень доказо-востГ IV].

— ЛГкування слГд починати, як тгльки виникае пГ-дозра.

— Об'ем введено! рГдини повинен бути зменшений.

— У пащентав з ознаками набряку головного мозку перед майбутньою дихальною недостатностю слГд вво-дити внутрГшньовенний манГтол (0,25-1,09 г/кг маси тта протягом 20 хв). Гшертошчний сольовий розчин (3%) 5-10 мл/кг маси тта протягом 30 хвилин може бути альтернативою манГтолу.

— ПовторГть внутрГшньовенний манГтол через 2 го-дини, якщо немае початково! вГдповГдГ.

— Можуть бути необхГдними ГнтубацГя та вентиля-цГя.

Яким е прийнятний д1апазон кетонових тiл у д1тей 1 молодих людей з цукровим дiабетом 1 типу?

Ми не знайшли жодного дослГдження, яке б вивча-ло прийнятний дГапазон кетонових тгл у дГтей Г молодих людей з дГабетом 1 типу.

Було висловлено припущення, що показання ручного датчика кетону Р-гГдроксибутират > 1 ммоль/л вимагае додаткових дш Г що рГвш > 3 ммоль/л обумов-люють необхщшсть медичного огляду. ПадГння рГвшв Р-гГдроксибутирату пГд час лГкування дГабетичного ке-тоацидозу може вказувати на адекватнють лГкування. СереднГй час вГд початку лГкування Г до падшня кон-центрацГ! Р-гГдроксибутирату до менше шж 1 ммоль/л склав 8,46 години (дГапазон 5-58,33 години)521 [рГвень доказовостГ IV]. ЛабораторнГ ферментативнГ аналГзи показали, що мають хорошу кореляцГю з стацГонарним (г = 0,97, р < 0,05) Г ручним вимГрюванням кетошв у кровГ для вимГрювання Р-гГдроксибутирату522, 523 [рГвень доказовостГ III].

У дослщженш за участю дГтей Г молодих людей, що вимГрювало Р-гщроксибутират 8 разГв на день протягом двох тижшв, 6,0 % вимГрювань Р-гГдроксибутирату були > 0,2 ммоль/л (п = 45)524 [рГвень доказовостГ III].

АналГзи падГння кетонГв у сечГ можуть бути викори-сташ для виявлення кетонурГ! при кетоацидозГ Г кетозг ДослГдження сечГ з використанням аналГзГв падГння кетонГв, в яких скринГнг пашенпв з дГабетичним кето-ацидозом або кетозом був записаний в ГсторГ! хвороби, виявило 97 % пащенпв з дГабетичним кетоацидозом (95% Д1 94 % до 99 %, 96 з 99 випадыв дГабетичного ке-тоацидозу) Г 98 % з дГабетичним кетозом (95% Д1 95 % до 99 %, 46 з 47 випадыв дГабетичного кетозу)525 [рГвень доказовостГ III]. Подальше дослГдження показало, що анюнна рГзниця Г рГвень бГкарбонату у сироватцГ були

D

менш чутливГ, але бГльш специфГчнГ, шж аналГзи падш-ня кетонГв у сечГ для виявлення дГабетичного кетоаци-дозу Г дГабетичного кетозу526 [рГвень доказовостГ III].

Якою е идеальна частота вим1рювання кетонiв у да-тей 1 молодих людей з цукровим д1абетом 1 типу?

Ми не знайшли нГяких дослГджень, яы розглядали б Гдеальну частоту вимГрювання кетонГв.

Як1 кнують показання для вим1рювання кетон1в у дггей 1 молодих людей з цукровим д1абетом 1 типу?

Було рекомендовано, щоб дгти Г дГти з дГабетом вимГрювали Р-гГдроксибутират, коли виникають таи симптоми, як нудота або блювота (диференцшвати ке-тоацидоз вГд гастроентериту), при ГнфекцГях, в перюди з високими рГвнями глюкози в кровГ (> 15 ммоль/л) Г при усвщомлеш кетонурГ!524 [рГвень доказовостГ IV].

Рекомендаци

ДГти Г молодГ люди з дГабетичним кетоацидозом повинш отримувати лГкування вГдповГд-но до настанов, опублшованих Британським товариством ендокринологГ! та дГабету.

ДГти Г молодГ люди з дГабетичним кетоацидо-зом повиннГ лГкуватися спочатку у стацГонарГ з ви-соким рГвнем лГкування Г догляду або у дитячому вГддГленнГ з високим рГвнем лГкування Г догляду.

ДГти Г молодГ люди з попршенням свГдомо-стГ або з пГдозрою на набряк мозку Г тГ, хто не вГдповГдае вГдповГдним чином на лГкування, повиннГ лГкуватися в педГатричному вГддГленнГ Гнтенсивно! терапГ!.

ДГти з дГабетичним кетоацидозом вшом до 2 роив повинш лшуватися в педГатричному вГд-дГленнГ Гнтенсивно! терапГ!.

ДГти Г молодГ люди з рН кровГ менше 7,3 (кон-центрацГя ГонГв водню бГльше 50 нмоль/л), але якГ клЫчно здоровГ (без тахГкардН, блювання, сонли-востГ, болю в живота або задишки) Г менш нгж 5% збезводнення, можуть адекватно вГдповГдати на пероральну регГдратацГю, частГ пщшкГрш Гн'екцГ! ГнсулГну Г монГторинг глюкози в кровь

Рекомендаци щодо дослоджень

НеобхГднГ подальшГ дослГдження, щоб оцшити роль монГторингу кетонГв у кровГ у запобГганнГ дГабетичного кетоацидозу у дГтей та молодих людей з дГабетом 1 типу.

НеобхГднГ подальшГ дослГдження ефективностГ рГз-них концентрацш регГдратацГйних рГдин, швидкостГ регГдратацГ!, використання вливання альбумшу Г до-зування ГнфузГй ГнсулГну в лшуванш дГабетичного кетоацидозу у дГтей та молодих людей.

5.3. Хрурпчне втручання

Ми не знайшли нГяких дослГджень, якГ розглядали б ведення дГтей Г молодих людей з цукровим дГабетом 1 типу до, пГд час або шсля операцГ!.

Узгоджена настанова зробила наступш рекомен-дацГ!, що стосуються дГтей Г молодих людей з дГабетом 1 типу, якГ вимагають хГрургГчного втручання або лГку-вального голодування15 [рГвень доказовостГ IV].

D

Д1ти 1 молод1 люди з д1абетом 1 типу, як1 потребують операц11:

— повинн1 бути госп1тал1зован1 для загально1 ане-стез11;

— потребують шсулшу, нав1ть якщо вони голоду-ють, щоб уникнути кетоацидозу;

— повинн1 отримати вливання глюкози при голоду-ванн1 до анестетика для запоб1гання г1погл1кем11.

Планова операц1я:

— Х1рурпчш втручання краще призначати щонай-ран1ше, бажано вранц1.

— Прийняти пац1ента до л1карн1 краще у друг1й по-ловин1 дня до операц11, яка запланована на ранок, або серйозно1 операци, або рано-вранц1 перед незначною операц1ею в той же день.

— БГльш ранне прибуття до л1карн1 рекомендуеть-ся, якщо гл1кем1чний контроль незадов1льний.

— Госп1тал1зац1я повинна зд1йснюватися у дитячому д1абетичному або пед1атричному х1рург1чному в1дд1ленн1.

Веч1р перед плановою операц1ею:

— Постшний мон1торинг глюкози в кров1 е важли-вим, особливо перед 1жею 1 перед сном (також повинш бути перев1рен1 кетони в сеч1).

— Потр1бно надати можлив1сть прийняти звичайш веч1рн1 дози 1нсул1ну, по1сти та прийняти дозу 1нсул1ну перед сном.

— Кетоз або тяжка гшогл1кем1я потребують корек-ци, переважно шляхом шчних внутр1шньовенних 1н-фуз1й, 1 можуть призвести до затримки операц11.

Ранков1 операц11:

— В1дсутн1сть твердо1 1ж1 п1сля оп1вноч1.

— Можна дозволити чист1 р1дини за 4 години до операци (це мае бути узгоджено з анестез1ологом).

— Пропустить звичайн1 дози 1нсул1ну вранц1.

— Почн1ть внутр1шньовенне введення р1дини та ш-сул1ну о 6-7-й ранку.

— Погодинний мониторинг глюкози в кров1 до операци, пот1м кожн1 п1вгодини п1д час роботи 1 до про-будження в1д анестез11.

— Погодинний мониторинг глюкози в кров1 через 4 години п1сля операц11.

— Намагання пГдтримати глюкозу в кров1 на р1вн1 в!д 5 до 12 ммоль/л.

— Продовжуйте внутр1шньовенне введення, поки дитина або молода людина не зможе приймати рГдини 1 1жу перорально (це не може бути рашше 24—48 годин п1сля серйозно1 операц11).

— Перейд1ть до звичайного режиму п1дшк1рного ш-сулшу або аналогу 1нсул1ну коротко1 дц/шсулшу швид-ко1 д11 до першого прийому 1жг.

— Припин1ть введення шсулшу через 60 хвилин т-сля введення п1дшк1рного 1нсул1ну.

— П1сля невеликих операц1й можливо виписати пац1ента з л1карн1 п1сля вечер1, якщо дитина повн1стю одужала.

Операци у друггй половин! дня:

— ВведГть одну третину звичайно1 дози шсулшу вранщ, як 1нсул1н коротко1 дц, якщо операц1я призна-чена до прийому п1сля полудня.

— Дозвольте легкий снГданок.

— Можна дозволити чиста рГдини за 4 години до операц11.

— Почн1ть внутр1шньовенне введення р1дини та 1н-сул1ну найп1зн1ше оп1вдн1.

— Дал1 так само, як 1 для ранкових операцш (див. вище).

Екстрена операщя:

— Д1абетичний кетоацидоз може проявлятися як «гострий жив1т».

— Гостре захворювання може спровокувати д1абе-тичний кетоацидоз (1з сильними болями в живота).

— Заборонений пероральний прийом будь-чого.

— Забезпечте внутр1шньовенний доступ.

— Перев1рте вагу, електрол1ти, глюкозу, р1вень газ1в в кров1 та кетон1в в сеч1 до операци.

— Якщо виявлено кетоацидоз, дотримуйтесь протоколу для д1абетичного кетоацидозу 1 в1дклад1ть операцш, поки дефщити об'ему циркулюючо1 кров1 та електрол1т1в не будуть скоригован1.

— Якщо немае кетоацидозу, почн1ть внутр1шньовен-не введення р1дини й 1нсул1ну, як для планово1 операц11.

Невелика операц1я, що вимагае л1кувального голо-дування:

— Для коротких процедур/операц1й (з або без заспо-кгйливих або анестези), 1 коли оч1куеться швидке в1днов-лення, досв1дченим фах1вцем з д1абету/анестез11 може бути розроблений спрощений протокол, який може включати або ран1шн1 процедури (наприклад, о 8—9-й ранку) 1з затримкою 1нсул1ну та 1ж1 в1дразу п1сля завер-шення, або знижену звичайну дозу 1нсул1ну (або давайте ряд маленьких доз шсулшу коротко1Ушвидко1 дц).

— У вс1х цих ситуац1ях рекомендуеться введення 5—10% глюкози 1 постшний контроль глюкози в кров1.

Рекомендацп

Д1тям 1 молодим людям з д1абетом 1 типу D пропонувати проведення оперативного втручання необхГдно т1льки в х1рург1чних центрах, як1 мають пед1атричн1 засоби для догляду за д1тьми та молодими людьми з д1абетом.

Повинен бути встановлений чГткий взаемо- D зв'язок м1ж командами х1рург11, анестез1олог11 та ендокринологами перед госп1тал1зац1ею дгтей 1 молодих людей з дгабетом 1 типу з метою прове-дення планово1 операц11 1 якомога швидше п1сля госп1тал1зац11 з приводу екстрено1 операц11.

Вс1 центри л1кування д1тей 1 молодих людей D з цукровим д1абетом 1 типу повинн1 мати пись-мов1 протоколи з безпечного ведення дГтей та молодих людей п!д час операци. Протоколи по-винн1 бути узгоджен1 м1ж х1рургами, анестез1о-логами 1 ендокринологами.

5.4. Супутн захворювання

Захворювання, пов'язаш з лихоманкою, обумов-люють пiдвищення глюкози в кровi за рахунок шдви-щення рiвня гормонiв стресу, глюконеогенезу i ре-

зистентност! до шсулшу. Захворювання, пов'язан! з блювотою Г дГареею (наприклад, гастроентерит), мо-жуть призвести до зниження глюкози в кровГ Г можливо спричинити гшогшкемш.15

Ми не знайшли жодного дослодження, яке оцшю-вало б рекомендащ! для лГкування супутнГх захворю-вань у дГтей Г молодих людей з дГабетом 1 типу.

Узгоджена настанова надала наступн! рекомендащ! стосовно лГкування дГтей та пОдштыв з цукровим дГабетом 1 типу при супутнГх захворюваннях15 [рГвень дока-зовост! IV].

Група з лГкування дГабету повинна дати чГткГ вказГв-ки з лГкування дГабету пГд час супутнГх захворювань, щоб уникнути ускладнень зневоднення, кетоацидозу Г гГпоглГкемГ!. КерГвнГ принципи повиннГ включати на-ступне:

— Школи не припиняйте введення шсулшу.

— Повинш бути доступн! рекомендащ! стосовно змши дози ГнсулГну.

— Випадки, коли треба зв'язуватися з групою з лГкування дГабету, лГкарем загально! практики або з лГкарнею.

Бгльш частий монгторинг:

— Часте тестування глюкози в кров! (принаймш чо-тири рази на день) з вГдповГдними змГнами дозування ГнсулГну сприяе оптимальному лГкуванню хвороби.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— Тестування рГвня кетонГв в сеч! допоможе при лкуванш.

— ДостатнГ запаси смужок для тестування кетошв Г рГвня глюкози в кров! повинш бути доступш, щоб уникнути ускладнень пГд час супутнГх захворювань.

Втрата апетиту:

— Замшгть страви на легко засвоювану !жу Г цукро-вмГсн! р!дини.

ПГдтримання гГдратацГ!:

— гГперглГкемГя, лихоманка Г надмГрне збгльшення глюкозур!! пГдвищуе втрати р!дини.

— заохочувати часте споживання р!дини, напри-клад, води або в!дновлених цукровмГсних рГдин.

СпецифГчнГ медичн! рекомендац!!:

— ЛГкуйте лихоманку, нездужання Г головний боль жарознижуючими засобами, такими як парацетамол.

— Блювота може бути викликана самою хворобою (коли вмют глюкози в кров! низький), або в!дсутнютю ГнсулГну (коли вмют глюкози в кров! високий Г можуть з'явитись кетони).

— Подумайте про лГкування блювоти одшею ш'екщею протиблювотного засобу для кращого пер-орального засвоення вуглеводГв.

— ЛГкарсьы засоби без цукру для дГтей Г молодих людей рекомендуються, але не е ключовими.

1нфекц!!, пов'язан! з гшергшкемГею з або без кетозу:

— Рекомендуйте додатков! дози ГнсулГну коротко! або швидко! дГ! з ретельним монГторингом для знижен-ня глюкози в кров!, запобГгання кетоацидозу й уник-нення госпГталГзац!!.

— Дозування Г частота ш'екцш ГнсулГну залежатиме вГд вГку дитини, рГвня Г тривалосп гГперглГкем!!, тяжко-ст! кетозу Г попереднього досв!ду змГни схем ГнсулГну.

— Наприклад, для хворо! дитини з рГвнем глюкози в кров! 15-20 ммоль/л з або без кетозу порадьте прий-мати 10-20 % в!д загально! добово! дози ГнсулГну (або 0,1 од/кг маси тола) у вигляд! ГнсулГну коротко! або швидко! д!! кожш 2-4 години, поки рГвень глюкози в кров! не впаде до < 15 ммоль/л. Пюля цього будь-яы додатковГ дози можуть становити 5-10 % вГд загально! добово! дози.

1нфекц!!, пов'язан! з гшогшкемГею:

— ЦГ Гнфекц!! часто пов'язан! з нудотою Г блювотою з або без дГаре!.

— Порадьте замшити прийоми !ж! на част! невелик! обсяги солодких напо!в Г проводити ретельний монгто-ринг глюкози в кровГ.

— Може бути необхГдним зниження дози ГнсулГну на 20-50 %.

— Якщо гшопшкем!! (Г нудота або в!дмова в!д !жо) зберГгаеться, ш'екщ! глюкагону можуть позбавити симптомГв ппоткем!! Г сприятимуть вГдновленню пер-орального прийому рГдин.

Для дитини або молодо! людини з супутнГми захво-рюваннями, в наступних випадках повиннГ бути отри-маш термГнов! рекомендац!! спецГалГзованого медич-ного працГвника або медсестри:

— дГагноз неясний;

— постшна блювота (особливо у дгтей);

— рГвень глюкози в кровГ продовжуе рости, незва-жаючи на збГльшення потреби в ГнсулГнГ;

— тяжка гГпоглГкемГя;

— тяжка Г стГйка кетонурГя;

— дитина стае виснаженою або спантеличеною, е гГпервентиляцГя або зневоднення, дитина мае сильш бол! в живот!.

Коли метаболГчний контроль постГйно незадо-вГльний або якщо монГторинг глюкози в кровГ е неа-декватним або недоступним, супутнГ ГнфекцГ! можуть бути бгльш частими Г бГльш серйозними. У таких си-туацГях:

— Порадьте бгльш часте тестування глюкози Г ке-тонГв в сечГ.

— Дайте чгтк! вказГвки щодо змши дозування ГнсулГну для запобГгання кетоацидозу. Якщо виникають раптовГ повторюванГ епГзоди гГперглГкемГ! з блювотою, сл!д розглядати можливють того, що це може бути спричинено пропуском або неадекватним введенням ГнсулГну.

Рекомендацп

ДГтям Г молодим людям з дГабетом 1 типу Г !х сГм'ям необхГдно запропонувати чита рекомендац!! Г протоколи («правила на день для пащента») для лГкування цукрового дГа-бету 1 типу п!д час супутнГх захворювань.

Д!ти Г молод! люди з дГабетом типу 1 повинш мати шсулш коротко! д!! або швид-кодГюч! аналоги ГнсулГну Г стрГчки для тестГв кров! Г/або кетонГв сеч! пГд час супутнГх захворювань.

5.5. Скриннг ускладнень i пов'язаних ¡з ними сташв

Скриншг на цел1ак1ю та г1потиреоз

ДГти i молодГ люди з дГабетом 1 типу мають бГльш високу поширенють автоГмунних розладГв, таких як целГакгя i хвороба щитовидно! залози, шж дГти i молодГ люди, яы не мають дГабету 1 типу9 [рГвень доказовосп III]. Активне спостереження цих сташв у дГтей i моло-дих людей Гз цукровим дГабетом 1 типу допоможе зве-сти до мшмуму несприятливГ наслГдки. Медичш пра-щвники, яы шклуються про дгтей i молодих людей з дГабетом 1 типу, повинш бути прошформоваш про по-казання i методи скриншгу целГакй' i захворювань щитовидно! залози. Якщо вони дГагностоваш, мають бути забезпечеш належний догляд i направлення.

Настанови, засноваш на доказовш медициш, за-пропонували скриншг на целГаыю i захворювання щитовидно! залози при появГ дГабету i з штервалами шсля цього9 [рГвень доказовосп III]. Частота скриншг-теспв не була визначена для цих сташв.

Целiакiя

Настанова на основГ консенсусу з лГкування дгтей i молодих людей з дГабетом 1 типу повгдомила, що медичш пращвники повинш бути готсга до можливо! дГагностики целГаки, коли дгти i молодГ люди з дГабетом 1 типу мають безпричинний поганий рют, анемш або шлунково-кишковГ розлади15 [рГвень доказовосп IV]. Тим не менше, бГльшють дГтей та шдлгтив надходять з мМмальними або взагалГ без симптомГв, а попм целГа-ыя виявляеться шляхом скриншгу антитГл. Антиендо-мГзГальний Гмуноглобулш А (IgA) антитГл у поеднанш Гз загальним рГвнем IgA вважаеться найбГльш чГтким тестом на целГаыю. Вш повинен бути виконаний од-ночасно з дГагностикою та при необхГдносп шсля не!. Остаточний дГагноз ставиться за допомогою бюпси тонко! кишки. Ефективне лГкування складаеться з без-глютеново! дГети, яка може або не може змшити потребу в шсушш або метаболГчному контроль

Ми не знайшли жодних РКВ або систематичних оглядГв, в яких розглядався б скриншг на целГаыю у дГтей та молодих людей з дГабетом 1 типу. Однак ми виявили деклька дослгджень, як дослгджували ш-струменти скриншгу на целГаыю у дГтей та молодих людей з дГабетом 1 типу. Проспективне дослгдження когорти з 3 роками подальшого спостереження провело скриншг 157 дГтей та молодих людей з дГабетом 1 типу на целГаыю з ендомГзГальними антитГлами527 [рГвень доказовосп IIb]. Позитивш ендомГзГальш ан-титГла були виявлеш у 10,2 % пащенпв (n = 16), п'ять виявили на початку i 11 сероконвертоваш з плином дГабету (середня тривалють: 33,6 мюяця). Поширенють пГдтверджено! бюпшею целГаки становила 5,1 %, i 8 дь тей i молодих людей не мали клшчних ознак захворювання. В шшому дослгдженш целГаыя дГагностувалася ретроспективно за допомогою позитивно! сироватки глГадином/ретикулш антитГл i бюпси тонко! кишки. У цьому дослгдженш в 50 % людей, як були дГагностоваш з целГаыею, були виявлеш позитивш антитГла при по-чатковш дГагностищ дГабету528 [рГвень доказовосп IIb].

ДослГдження, проведен в рГзних кра!нах, повгдо-мили, що показники поширеносп целГаки становлять вгд 2,9 % до 5% у дГтей i молодих людей з цукровим дГабетом 1 типу, що виявлено за допомогою позитив-них антитГл i пГдтверджено за допомогою бюпси тонко! кишки529-531 [рГвень доказовосп IIb—III].

Був проведений систематичний огляд тестових характеристик автотеспв на антитГла для целГакй' у сим-птоматичних групах пащенпв або групах пащенпв з бГльш високим ризиком розвитку целГаки. В оглядГ зроблено висновок, що ендомГзГальш IgA антитГла (за допомогою непрямо! Гмунофлюоресценци) були най-точшшим тестом на целГаыю. Якщо потрГбен ELISA (який може бути бГльш подходящим для цГлей скринш-гу, оскГльки вш може бути натвавтоматичним), тодГ тестування у поеднаннГ з пГдтверджуючою бГопсГею е найбГльш економГчно ефективним, в той час як ком-бГнацй' тестГв додають мало або взагалГ не додають ко-ристГ. 1снуе обмежена ГнформацГя про точнють тестГв у людей з дГабетом i е сумнГви з приводу того, чи характеристики теспв залишаться такими ж, зокрема, як це може бути з роллю скриншгу латентно! целГакй', i щодо довгострокових результатГв та ускладнень нелГковано! целГакй'.532

Захворювання щитовидноi залози

ДослГдження з вивчення стандартного скриншгу захворювань щитовидно! залози у 247 дГтей та молодих людей з дГабетом 1 типу виявило захворювання щитовидно! залози в 11/247 дГтей та молодих людей (4,5%). Вш пащенти були безсимптомними на момент дГагнос-тики захворювання щитовидно! залози. Чотири пащенти були дГагностованГ п!д час або до дГагностики на цукровий дГабет 1 типу, а в шших семи пацГентГв захворювання щитовидно! залози було виявлено вгд 2,0 до 10,7 року шсля встановлення дГагнозу едабет 1 типу»533 [рГвень доказовостГ III].

Один огляд пгдсумував рекомендацй' для скринГнг-тесту функци щитовидно! з^ози у молодих людей i до-рослих з дГабетом 1 i 2 типу534 [рГвень доказовостГ IV]. Рекомендацй' включають пропозици скринГнг-тестГв для хворих з вперше виявленим цукровим дГабетом, на щорГчному оглядГ i для тих, хто мае симптоми, що вка-зують на захворювання щитовидно! залози.

Настанова на основГ консенсусу з лГкування дГтей i молодих людей з дГабетом 1 типу повГдомила, що тестування функци щитовидно! залози слгд проводити при дГагностицГ цукрового дГабету 1 типу та щорГчних оглядах15 [рГвень доказовостГ IV]. Аетгамунш захворювання, такг як гшотиреоз, зустрГчаються частГше, нГж гГпертиреоз (тиреотоксикоз) у дГтей i молодих людей з дГабетом 1 типу15 [рГвень доказовостГ IV].

ЩитовиднГ автоантитГла, особливо пероксисомш антитГла, присутнГ у 20—30 % дней та молодих людей з дГабетом 1 типу. КрГм того, 10—20 % можуть мати вгдчут-ний або видимий зоб. Тим не менше, вГдсутнють щито-видних автоантитГл не виключае подальшого захворювання щитовидно! залози15 [рГвень доказовостГ IV].

Настанова на основГ консенсусу з лГкування дГтей i молодих людей з дГабетом 1 типу визначила гГпотиреоз

як низький загальний (або вгльний) тироксин !/або пГдвищену активнГсть тиреотропного гормону15 [рГвень доказовост! IV]. ПоширенГсть явного гшотиреозу ко-ливаеться в!д 1 % до 5 % у д!тей ! молодих людей з даа-бетом 1 типу. КлшГчш симптоми гшотиреозу включа-ють зоб, збгльшення маси т!ла, зниження темшв росту ! втому, але за допомогою скриншгу б!льш!сть дГтей ! молодих людей з гшотиреозом можуть бути дГагносто-ван! до появи симптом!в.

Систематичний огляд дослгдив характеристики тесту на щитовидн! автоантит!ла щодо функц!! щитовидно! залози в якост! стандарту. Огляд виявив слабку прогностичну цшнють тестГв на автоантитГла щодо те-ст!в функц!! щитовидно! залози, яка виключае !х вико-ристання в якост! скриншгового тесту.532

Iншi захворювання

БезлГч Гнших медичних сташв були описан! у зв'язку з цукровим дГабетом 1 типу у дггей та молодих людей. До них в!дносяться:

— некробюз лшощний;

— хвороба АддГсона;

— ревмато!дний артрит.

1нший стан, який виникае в результат! терапи, це лшогшертрофГя. ДослГдження ГсторГй хвороб вГдносить ш'екци ГнсулГну в область лшогшертрофи до поганого глшемГчного контролю535 [рГвень доказовост! III].

Жодних систематичних доказГв не було виявлено стосовно скриншгу або ведення цих сташв, але вони повинш бути розглянуп в клшГчних оглядах вс!х дГтей ! молодих людей з дГабетом 1 типу.

Скриншг на мшроваскулярт та iншi ускладнення

Скрин!нг на м!кроваскулярн! та !нш! ускладнення спрямований на ранне виявлення в!дхилень, яких по-тенцГйно можна уникнути шляхом покращеного глше-мГчного контролю. РКВ пГдтвердило, що жорсткий гл!кем!чний контроль допомагае запоб!гти довгостро-ковим м!кросудинним ускладненням серед молодих людей83 [рГвень доказовост! Щ. Стратег!! лшування для дГтей та молодих людей з дГабетом 1 типу повинш включати ранне виявлення та продовження л!кування мшросудинних та Гнших ускладнень.

Довгостроков! макросудинн! ускладнення (так! як шфаркт мГокарда в результат! атеросклерозу) е одшею з основних причин смертносп та захворюваност! у до-рослих пац!ент!в з цукровим дГабетом. Хоча патогенш процеси великих судин починаються в дитинств!, макросудинн! ускладнення не е головними проблемами для дггей ! молодих людей з дГабетом 1 типу. Проте об-стеження на пов'язаш фактори ризику може допомогти запобшти серйозним довгостроковим макросудинним ускладненням. Дислшщемш ! стшка г!пертон!я е досто-в!рними проф!лактичними заходами макросудинних захворювань. Кр!м того, вГдмова в!д куршня ! програм ф!зично! активност! сприяють подальшому зниженню ризику макросудинних захворювань.

Реттопатгя

Молод! люди з тривалим дГабетом 1 типу та/або поганим гл!кем!чним контролем мають ризик розвитку ретинопат!!. Вивчення когорти з 937 пащентав у вщ!

6—20 роив показало, що 9 % д!гей у в!ц! до 11 роив мали ретинопат!ю (середнш BiK 9,5 роив, n = 110), тод! як 29 % молодих людей у вщ! старше 11 роыв мали ретинопатш (середн!й в!к 14 рок!в, n = 827). Ймов!рн!сть розвитку ретинопат!! зб!льшуеться 3i зб!льшенням тривалост! д!абету (СШ 1,22, 95% Д1 в!д 1,16 до 1,29), похилим вшом (СШ 1,13, 95% Д1 в!д 1,06 до 1,21), а також 3i зб!льшенням р!вня HbA1c (СШ 1,26, 95% Д1 1,11 до 1,43 ) 536 [р!вень доказовост! IIb]. Щ висновки були п!дтриман! результатами дослщження 90 д!тей та молодих людей (середнш вш 14,7 року), що в!дв!ду-ють пол!кл!н!ку в Уельш, в якому 14 % д!гей та шдл!г-к!в мали ретинопатш537 [р!вень доказовост! IIb]. Д!ти i молод! люди, як! мали ретинопатш, в!дв!дали кл!н!ку р!дше, н!ж та, хто не мав ретинопат!! (1,7 в!дв!дування на р!к проти 2,9 в!дв!дування на р!к, р < 0,05).

Настанова NICE з управлшня лшуванням д!абету 1 типу у дорослих стверджуе, що огляд очей повинен починатися з моменту д!агностики у зртих нових па-щентав. Скрин!нг повинен тривати з 1-р!чними штер-валами, якщо не вказано шше, причому бажаним е направлення до офтальмолога.538 Цифрова фотозйомка с!гк!вки повинна використовуватися для спостережен-ня за пащентами, i сл!д використовувати троп!кам!д для досягнення розширення зшищ для фотограф!!. Черговий огляд очей також мае включати визначення гостроти зору.

Факти свщчать про те, що скриншг ретинопат!! повинен проводитися щор!чно9, 15, 539-543 [р!вень доказовост! III—IV]. Тим не менш, рекомендаций розр!зня-ються за в!ком, в якому сл!д розпочинати обстеження. К!лька консультативних груп, консенсусних груп i на-щональних рекомендац!й пропонують р!зн! програми скриншгу с!гк!вки (див. таблицю 5.1).

Таблиця 5.1. Практичнi рекомендацП стосовно в'1ку, в якому слд починати скриншг стювки

Коли починати скриншг Ргвень доказовостг

П1сля 15 роюв або через 5 ро-к1в п1сля початку хвороби III-IV539

У 12 роюв IV9

В 11 роюв, через 5 роюв п1-сля початку перюду статевого дозр1вання або через 2 роки п1сля початку постпубертатного перюду IV15

У 12 роюв або п1сля початку постпубертатного пер1оду IV543

Протягом 3-5 роюв з моменту постановки д1агнозу у д1тей 1 молодих людей старше 9 роюв IV541

Через 5 роюв з моменту постановки д1агнозу, якщо початок хвороби виникае до 30 роюв IV544

Через 5 роюв п1сля початку хвороби, але не до статевого дозр1вання, якщо не вказано шше IV542, 545

Дослщження 1998 року консультантiв педiатрiв, як! надавали допомогу дiтям i молодим людям з дiабетом у вщ1 до 16 рокiв у Великобританй, показало, що 87 % респондент вказали, що скринiнг ретинопатй' вико-нувався на щорiчнiй основь З них 31 % повщомили про скринiнг всiх дiтей, 59 % повщомили про скринiнг пащент у вiцi старше 12 роив i 40% повiдомили про скриншг пацiентiв, якi були у вщ старше 12 роыв або якщо вони мали дiабет бiльше 5 роыв18 [рiвень доказо-востi III].

Нефропатгя

Ранне виявлення мшроальбумшури спрямоване на зведення до мшмуму захворюваност i смертности пов'язано'' з нефропапею i термiнальною стадiею нирково'' недостатностi у хворих з цукровим дiабетом 1 типу. Достатнiми ознаками нефропатй' е пiдвищенi рiвнi екскрецй' альбумiну у сечi, зiбранiй за певний час, сшввщношення альбумiн — креатинш i концентрацiя альбумiну546• 547 ^вень доказовостi III]. Популяцшне дослiдження в Оксфордi оцiнило 40 % кумулятивно! ймовiрностi розвитку мшроальбумшури для дiтей та молодi (< 16 роыв) через 11 роив шсля дiагностики548 [рiвень доказовостi IIb].

Вивчення когорти з 937 пащент у вщ 6—20 рокiв показало, що жодна дитина вшом до 11 роив не мала швидкосп екскрецй альбумшу > 20 г/хв (середнш вiк 9,5 рокiв, n = 110), тодi як 5 % дггей у вiцi старше 11 роыв мали швидысть екскрецй' альбумшу > 20 г/хв (середнш вш 14,0 рок1в, n = 827). Вiрогiднiсть розвитку швидкосп екскрецй' альбумiну > 20 г/хв збтьшуеться з пiдвищенням тривалостi д!абету (СШ = 1,19, 95% Д1 в1д 1,06 до 1,33) i збiльшенням в1ку (СШ 1,37, 95% Д1 в1д 1,16 до 1,62)536 [рiвень доказовостi IIb]. Под16н1 результата були отримаш в рамках другого дослщження (в1к пацiентiв не повщомляеться)548 [рiвень доказовостi IIb].

Настанова на основ! консенсусу визначила стшку мшроальбумшурш (два з трьох послщовних зразыв) у дiтей i молодих людей з дiабетом 1 типу наступним чином:15 ^вень доказовост IV]

— швидк1сть екскрецй' альбумшу 20—200 г/хв при шчному заборц

— швидк1сть екскрецй' альбумiну 30—300 мг/24 го-дини за 24-годинним забором;

— спiввiдношення альбумiн — креатинш 2,5— 25 мг/ммоль (разова порщя сечi);

— спiввiдношення альбумш — креатинiн 30— 300 мг/г (разова порщя сеч^;

— концентращя альбумiну 30—300 мг/л (рано-вранщ).

Настанова, заснована на доказовiй медициш i консенсус, повiдомила, що слщ проводити щор1чний скрин1нг нефропатй' у дггей i молодих людей з дiабетом 1 типу9, 15 ^вень доказовостi IV]. Рекомендацй' для ме-тод1в скрин1нгу включають:

— 24-годинну швидк1сть екскрецй' альбумiну;

— тестування ранкового спiввiдношення альбумш — креатинiн;

— ранкову концентрацш альбумiну в сечi;

— сшввщношення альбумiн — креатинiн у разовш порци ce4i;

— 3a6ip ce4i за певний час.

Були запропоноваш pi3Hi умови початку скринiнгу мшроальбумшури:

— 5 рокiв пiсля початку захворювання, у вiцi 11 роыв, або в перюд статевого дозрiвaння у рaзi початку захворювання до перюду статевого дозрiвaння;15

— 2 роки пiсля початку дiaбету у рaзi початку захворювання шсля перюду статевого дозрiвaння;15

— у вщ 12 роыв.9

Кшшчш огляди рекомендують починати щорiчний скринiнг швидкостi екскрецй aльбумiну з сечею в перюд статевого дозрiвaння або шсля 3—5 роыв дiaбету,539 або щорiчнi випaдковi вибiрковi перевiрки мшроаль-бумiнурi! (< 30 г/мг креатиншу) та 24-годинний зaбiр (< 30 мг/24 годин)540 ^вень докaзовостi IV].

Огляд 1998 року консультант педiaтрiв, якi надавали допомогу дггям i молодим людям з дiaбетом у вiцi до 16 роыв у Великобританй, показав, що 66% респондент регулярно вимiрювaли в клшщ мшроальбумш в сечц хоча 26 % повщомили, що це було обмежено певними вшовими групами та/або тривaлiстю дiaбету (n = 163 респондентiв)18 ^вень докaзовостi III].

Настанова NICE з лшування цукрового дiaбету 1 типу у дорослих рекомендуе всiм людям з цукровим дiaбетом 1 типу приносити щороку ранкову сечу, яка буде перевiренa на спiввiдношення альбумш — креатинш. Аномальш результати вимагають повторного скринiнгу при кожному вщвщуванш клiнiки або кожнi 3—4 мюящ. Нaслiдки виявлених аномальних показни-кiв екскрецй aльбумiну слiд обговорити з дпъми та мо-лодими людьми i !х сiм'ями.538

Медичш прaцiвники повиннi бути прошформо-ваш про iншi фактори ризику розвитку мшроальбумшури (шдвищений aртерiaльний тиск i курiння) та iншi причини мшроальбумшури (наприклад, iнфекцi'l' сечовивiдних шляхiв, гломерулонефрит, менструaльнi кровотечi та фiзичнi навантаження)15 [рiвень доказо-востi IV].

Початкове лшування

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Настанова на основi консенсусу рекомендувала сприяти заходам щодо зaпобiгaння стiйко!' мшроальбу-мiнурi!, таким як оптимальне упрaвлiння рiвнем глю-кози в кровi, вiдмовa вщ курiння, фiзичнa aктивнiсть, дiетa з низьким вмютом бiлкiв i контроль aртерiaльного тиску15 [рiвень докaзовостi IV ].

Доро^ пaцiенти з дiaбетом 1 типу i стiйкою прогресивною мiкроaльбумiнурiею демонструють полiпшення при лшуванш iнгiбiторaми ангютен-зинперетворюючим ферментом. У молодих людей з мiкроaльбумiнурiею використання iнгiбiторiв aнгiо-тензинперетворюючого ферменту може затримати початок нефропатй, але нiякi докази не вказують на !х кориснють в довгостроковiй перспектив^5 [рiвень до-кaзовостi IV]. Попередш настанови рекомендували, що якщо виявлена стшка мiкроaльбумiнурiя, повинен бути проведений ретельний розгляд до початку лшу-вання шпбгторами aнгiотензинперетворюючого фер-

менту, разом з в1дпов1дним контролем функц11 нирок через можлив1 поб1чн1 ефекти. Кр1м того, якщо 1снуе г1пертон1я 1 вона не реагуе на анг1отензинперетворю-ючий фермент, вона повинно л1куватися в1дпов1дним чином.

Кров'яний тиск

Ппертошя, як було показано, пов'язана з ретино-пат1ею549, 550 [р1вень доказовост1 III]. Д1астол1чний тиск кров1, як було показано, пов'язаний з морфометрични-ми порушеннями нирок551 [р1вень доказовост1 III].

Артер1альний тиск може бути значно вищим у мо-лодих людей з д1абетом 1 типу. Настанова, заснована на доказовш медицин!, повГдомила, що вим1рювання повинн1 бути проведен! щор1чно, починаючи з в1ку 12 рок1в9 [р1вень доказовост1 IV]. Огляд скрин1нгу усклад-нень у д1тей 1 молодих людей з цукровим д1абетом 1 типу рекомендував скрин1нг тиску кров1 кожн1 3—6 м1-сяц1в, але не уточнив, починаючи з якого в1ку539 [р1вень доказовост1 Ш—IV].

Л1тди

Ми не знайшли н1яких надшних даних, як1 дослГд-жували б скриншг л1п1д1в у д1тей 1 молодих людей з д1абетом 1 типу. Тим не менше, три несистематичш огляди вивчали мон1торинг лшГдного проф1лю кров1. В оглядов1й статт1 на основ1 американських 1 канад-ських кл1н1чних практичних рекомендац1й було пов1-домлено, що нормальт результати р1вшв сироватки лшопроте1шв високо1 щ1льност1, лшопроте1шв низь-ко1 щ1льност1, загального холестерину 1 тригл1церид1в повинн1 бути перев1рен1 протягом 6 м1сяц1в п1сля постановки д1агнозу 1 повторно в середин! перюду статевого дозр1вання539 [р1вень доказовост1 III—IV]. Аномальш результати вказують на скрин1нг спадково1 г1перл1п1дем11.

Аргументи проти глобального скрин1нгу холестерину серед д1тей були засноваш на досл1дженнях 1 з клш1чних м1ркувань552 [р1вень доказовост1 III—IV]. Св1дчення проти скрин1нгу л1п1д1в у д1тей 1 молодих людей полягають у тому, що л1кування за допомогою д1ети несе додатковий тягар для дГтей та молодих людей з цукровим д1абетом 1 типу та 1х с1мей; скрин1нг в зр1лому вщ1 може бути наст1льки ж ефективним в за-поб1ганн1 серцево-судинним ускладненням; можуть бути проблеми з дотриманням. Деяк1 з цих м1ркувань можуть або не можуть бути доцГльними при розгляд1 скрин1нгу у дГтей 1 молодих людей з д1абетом 1 типу.

Невропат1я (у тому числ1 догляд за ногами I захворю-вання периферичних судин)

Кл1н1чна нейропат1я р1дко зустр1чаеться у д1тей 1 мо-лодих людей з хорошим гл1кем1чним контролем15 [р1-вень доказовост IV]. ДослГдження випадок-контроль показало, що субкл1н1чна нейропат1я, яка вим1рюеть-ся порогом сприйняття в1брац11 в мед1альн1й к1сточц1 1 великому пальщ, була значно вищою у 307 дГтей та молодих людей з д1абетом в пор1внянш з 232 дГтей та молодих людей, якг не мають д1абету553 [р1вень доказо-вост1 III]. Ми не знайшли шяких доказ1в на п1дтримку стандартного скриншгу нейропати у д1тей 1 молодих людей з д1абетом 1 типу.

Коментар робочт групи

В остант роки як патогенетичну тератю ДН вико-ристовують альфа-лтоеву (токтову) кислоту (АЛК), що мае виражену антиоксидантну дю. Багатьма до-сл1дженнями встановлено, що АЛК е ф1зшлог1чним ан-тиоксидантом. Висока ефективтсть i патогенетич-на дiя АЛК доведет багатьма експериментальними та miшчними доЫдженнями (ALADIN I, II, III, DECAN, ORPIL, SYDNEY). Було також встановлено, що АЛК мае нейропротекторну, ендопротекторну, а також ге-патопротектрну дж. АЛКздатна знижувати шсулто-резистентшсть, у зв'язку з чим тдсилюеться цукрозни-жуючий ефект шсулшу й пероральних цукрознижуючих препаратiв [1. Ziegler D., Hanefeld M, Ruhnau K.J. et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid. A 3-week multicentre randomized conrolled trial (ALADIN study). Diabetologia 1995; 38: 1425-33. 2. Reljanovic M, Reichel G, Rett K. et al. Treatment of diabetic polyneuropathy with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid): a two-year multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial (ALADIN II) // Free Radic Res. - 1999. - Vol. 31. -P. 171-179. 3. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau K.J. et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid: a 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study). ALADIN III Study Group. Alpha-Lipoic A in Diabetic neuropathy. Diabetes Care 1999 Aug; 22(8): 1296-301. 4. Ziegler D, Schatz H, Conrad F. et al. Effects of threatment with the antioxidant alpha-lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients. A 4-month randomized controlled multicenter trial (DEKAN Study). Diab Care 1997; 20:369-73.]. Крiм того, для терапПнейропатПрекомен-дують бенфотiамт. [1. Benfotiamine accelerates the healing of ischaemic diabetic limbs in mice through protein kinase B/ Akt-mediated potentiation of angiogenesis and ingibition of apoptosis / S. Gadau, C. Emanueli, S. Van Linthous et al. // Diabetologia. - 2006. - Vol. 49. - P. 405-420; 2. High prevalence of low plasma thiamine concentration in diabetes linked to a marker of vascular disease / P.J. Thornalley, R. Babaei-Jadidi, H. Al Ali еt al. // Diabetologia. - 2007. -Vol. 50. - P. 2164-2170. ]. Застосування бенфотiамту (клас 11А, рiвень доказовостi В), властивостi якого вiдомi у свт з 1952 року, - метод лкування, який Трунтуеть-ся на патогенетичнш концепцП [Ziegler D. Treatment of diabetic neuropathy / D. Ziegler, A. Bierhaus // Dtsch Med. Wochenschr. - 2007. - Vol. 132. - P. 1043-1047.]. Адже бенфотiамiн, жиророзчинна сполука тiамiну, е коен-зимом, активатором транскетолази, ферменту, який здатний спрямувати перетворення глюкози (фруктозо-6-фосфату i глiцеральдегiд-3-фосфату) з глтолтичного шляху за пентозофосфатним шляхом, тим самим виклю-чаючи накопичення токсичних продуктiв метабол1з-му в цитозолi. В до^дженш BENDIP доведена ефективтсть бенфотiамiну порiвняно з плацебо у хворих за суб'ективними показниками (зменшення болю), як отри-мували лЫарський зааб протягом 3 тижшв [Stracke H. et al. Benfotiamine in Diabetic Polyneuropathy (BENDIP) ... Exp Clin Endocrinol Diabetes].

Хороша гшена Hir повинна бути складовою части-ною рутинного медичного обслуговування для Bcix дiтей i молодих людей з диабетом 1 типу. Дорослим з дiабетом 1 типу рекомендуеться мати щорiчнi обстеження нщ що складаються з огляду та експертизи, розгляду освiтнiх питань та питань сприйняття ризику. Батькiвськi знання й освгга про догляд за ногами для сво!х дiтей i молодих людей з диабетом 1 типу, як було показано в невеликому перехресному дослщженш в лондонськ!й ктшщ, е незадовiльними (N = 30)554 [рiвень доказовостi III]. Се-реднiй вiк дiтей i молодих людей становив 11 роив, i у бiльшостi дггей i молодих людей диагноз цукрового д!а-бету був поставлений за 4—6 роив до опитування.

Стоматолог1чна допомога

Хороша гшена порожнини рота повинна бути скла-довою частиною рутинного медичного обслуговування для всiх дггей i молодих людей. Дослiдження показали бгльш високу поширенiсть перiодонтиту серед дггей та молодих людей з цукровим дiабетом 1 типу, шж у дггей i молодих людей, яы не мають дiабету555• 556 [р!вень до-казовостi III—IV]. 1нш! дослiдження показали зв'язок мГж поганим глiкемiчним контролем (високий HbA1c) i зростанням карiесу зуб!в у дггей i молодих людей з дiабетом 1 типу557, 558 [рiвень доказовоста III]. Ми не знайшли н!яких доказiв, як! б визначали частоту про-ведення звичайного стоматолопчного обстеження для дiтей i молодих людей з дiабетом 1 типу. Настанова на основ! консенсусу пов!домила, що регулярнi стомато-лопчш обстеження е важливою частиною загально! медично! допомоги15 [рiвень доказовостi IV].

Несистематичний огляд досл!джень, що стосуються ппени порожнини рота у дггей та молодих людей з цукровим диабетом 1 типу, рекомендуе наступне: регулярнi ви-далення зубного нальоту у стоматолога двч! на рщ пра-вильне чищення зуб!в два рази на день; п!дтримку здорово! д!ети i глiкемiчний контроль559 [р!вень доказовоста IV].

Публiкацiя настанови NICE про згадаш iнтервали мГж плановими стоматологiчними обстеженнями пла-нуеться на 2004 рш.

Зростання i статеве дозр1вання

Вимiрювання зросту i ваги е нев!д'емною частиною лiкування дiабету. Д!га i молод! люди з оптимальним контролем глюкози в кров! будуть рости i розвиватися нормально. 1снують докази того, що ожиршня е новою проблемою у дггей старшого вшу та шдлптав з цукровим дiабетом 1 типу, особливо серед дiвчат560• 561 [р!вень доказовостi III]. Мiжнародне обстеження 2873 дггей i молодих людей виявило, що ж!нки з чотирма або бгль-ше ш'екщями шсулшу на день мали значно бгльш високий шдекс маси тала, шж та, яы приймали шсулш два рази на день (р < 0 , 01)562 [р!вень доказовоста III].

Ми не знайшли нГяких РКВ, як! дослГджували б зростання i статеве дозр!вання д!тей i молодих людей з д!абетом 1 типу. Проте одне когортне досл!джен-ня виявило дан! про зниження лшшного зростання, пов'язаного з р!внями HbA1c вище 16 % (нормована зм!на темтв зростання п!сля поправки на вш i стать —0,07 ± 0 , 03 ) 563 [р!вень доказовост! IIb]. Р!вень пригш-чення зростання залежав в!д пубертатного статусу.

С

GPP

С

ДекГлька графшв зростання доступнГ на комерцш-нГй основГ Г розглядають еталонш значення для кривих росту Г ваги для ВеликобританГ!, яы були введенГ в 1990 рощ564 [рГвень доказовостГ III].

День консультацш молодГ, органГзований для цГе! настанови за пгдтримки НДБ, показав, що молодГ люди з цукровим дГабетом 1 типу, особливо молодГ жшки, бгльш чутливГ щодо маси тала Г хотГли зважуватися в окремш ымната38 [рГвень доказовостГ IV].

Рекомендацп

ДГтям Г молодим людям з дГабетом 1 типу необхГдно запропонувати скринГнг:

— на целГакГю на момент постановки дГагнозу;

— Г не ргдше одного разу на 3 роки шсля цього до переведення до послуг для дорослих;

— захворювання щитоподГбно! залози на момент постановки дГагнозу Г потам щорГчно до переведення до послуг для дорослих;

— ретинопатаю щорГчно у вГцГ вГд 12 роив;

— мшроальбумшурш щорГчно у вод вГд 12 рокГв;

— артерГальну гГпертензГю щорГчно у вод вГд 12 рокГв.

Регулярне обстеження з метою виявлення порушень лш!дного спектра кровГ та/або не-вролопчних функцГй не рекомендуеться у дь тей та пГдлГткГв з цукровим дГабетом 1 типу.

ДГтям Г молодим людям з дГабетом 1 типу необхГдно запропонувати:

— щорГчш огляди спещалюта по догляду за ногами;

— обстеження мюць Гн'екцГй шсулшу при кожному вГдвГдуваннГ клГнГки.

ДГти Г молодГ люди з дГабетом 1 типу Г !х сГм'! повинш бути проГнформованГ про те, що !м, як Г Гншим дгтям, рекомендуються регулярнГ стома-тологГчнГ огляди Г перевГрка зору (кожнГ 2 роки).

ДГга Г молодГ люди з дГабетом 1 типу повин-ш мати вимГри свого росту Г ваги, як! повинш бути нанесенГ на вГдповГдну дГаграму росту, та шдекс маси тгла розраховуеться при кожному вГдв!дуванш клшГки. Метою вимГрювання росту Г ваги та розрахунку Гндексу маси тГла е перевГрка нормального фГзичного розвитку та/або наявностГ значних змГн у вазГ, тому що вони можуть вГдображати змГни глГкемГчного контролю.

ДГтям Г молодим людям з дГабетом 1 типу необхГдно проводити вимГрювання зросту Г ваги в окремГй кГмнатГ.

Наступш ускладнення, хоча Г рГдко, повин-нГ бути розглянутГ пГд час вГдвГдування клГнГки:

— ювенГльна катаракта;

— лГпо!дний некробГоз;

— хвороба Адддсона.

GPP

С

D

GPP

D

GPP

Рекомендацп з досЛдження

Необхiднi подальшi дослгдження для оцiнки ефек-тивносп скриншгу факторiв ризику серцево-судинних захворювань у дтей i молодих людей з дiабетом 1 типу.

6. Психолопчш та соцiальнi питання

6.1. Емоцйн та noBeAiHKOBi проблеми

Досягнення належного метаболiчного контролю за-вдяки ш'екщям iнсулiну, монiторингу глюкози в кровi та дiетичному монiторингу е нарiжним каменем лшу-вання дiабету для запобГгання як короткострокових, так i вiддалених ускладнень. Проте оптимальне спосте-реження вимагае вщповщно! уваги щодо психологiчних i психосоцiальних проблем, яы також впливають на лiкування цукрового дiабету 1 типу у дггей та молодих людей. Таи умови, як депрешя, розлади харчування, когштивш та поведiнковi розлади, можуть виникнути перед початком дiабету або у процеш хвороби. 1снують додатковi проблеми, коли дiабет розвиваеться у дггей i молодих людей з уже юнуючими емоцiйними та психо-лопчними труднощами, такими як складна поведшка або проблеми з прихильностями, розлади аутистично-го спектра, або у неблагополучних шм'ях. Виявлення та усунення психолопчних i соцiальних проблем, що сто-суються лiкування хрошчних захворювань i загально-го добробуту пащента, найкраще вирiшувати в рамках партнерства мГж педiатричною службою та службою охорони псих^чного здоров'я.

Дiагноз хрошчного захворювання, такий як цукро-вий дiабет 1 типу, може супроводжуватися перiодом вгдмови з подальшим поступовим прийняттям, у ходГ якого можуть виникнути вщчуття розпачу, стреси i труднощГ з пристосуванням. Питання, пов'язаш з дть-ми i молодими людьми з дiабетом 1 типу та 1х шм'ями, полягають у тому, чи зникае початкова емоцшна ре-акцiя на дiагноз, чи юнуе сприятлива динамiка з боку шм'1 (наприклад, згуртованiсть шм'1), i як впливае на дiтей i молодих людей та 1х шмей вк: при постановцi дiагнозу.

Елементи адаптаци шм'1 до хрошчно'1 хвороби включають сiмейну систему, стресову подш, що вимагае адаптацй', шмейну освiченiсть, навички та ресурси i використання стратегiй пристосування565 [рiвень до-казовостi IV].

Елементи сiмейного оточення i глiкемiчного контролю були дослщжеш у дiтей i тдлгтыв (вком 9—16 роыв) i 1х матерiв566 [рiвень доказовостi IIb]. Дни та молодГ люди з найменш вгдкритих i експресивних имей (за да-ними дiтей i шдлп"ыв та 1хшх матерiв) продемонструва-ли бiльше погiршення глiкемiчного контролю (р < 0,01, як повщомляють матерi, i р < 0,006, як повщомляють дни та шдштки). Хлопщ з менш згуртованих i бгльш конфлктних сiмей показали зниження рГвня HbA1c протягом 4 роыв порГвняно з дiвчатами (р < 0,01).

Ми знайшли одне дослгдження, яке розглядало емоцiйнi труднощГ у дггей i молодих людей, яких вони зазнали у зв'язку з боротьбою з дiабетом (n = 60, втэ-вий дiапазон 9—18 роив)567 [рГвень доказовостi III].

Дослгдження 10-рГчного проспективного спостере-ження вимГряло вплив дiабету на самооцiнку в 57 дггей та молодих людей з дiабетом i 54 дггей та молодих людей з гострими захворюваннями568 [рГвень доказовосп IIb—III]. При оцшщ за статтю i сощально-економГч-ним становищем не було шяко'1 рГзнищ в самооцшщ мГж дпъми i молодими людьми з дГабетом i гострими захворюваннями через 10 роыв. Проте були зареестро-ваш суттевГ вщмшносп у сприйнятт компетенцй', гло-бальнш самоповазГ i комушкабельносп (р < 0,006).

Два дослгдження вивчали добробут батьыв дггей i молодих людей з цукровим дГабетом 1 типу. Швей-царське дослгдження 38 дней та молодих людей показало, що 24 % матерГв i 22 % батьыв мали ознаки посттравматичного стресового синдрому протягом 6 тижшв шсля дГагностування дГабету у 1х дитини569 [рГвень доказовосп III]. У прогностичному моделювальному дослщженш були виявлеш докази непрямого зв'язку мГж тдтримкою шм'1 та депресивними симптомами у матерГв 52 дней та молодих людей з дГабетом 1 типу (середня тривалють 2,7 року)570 [рГвень доказовосп III].

У дггей у вщ до 3 роыв з цукровим дГабетом 1 типу високий рГвень залежносп вгд 1х батьыв представляе шдвищене психосощальне навантаження на шм'ю571 [рГвень доказовосп III]. Теми, пов'язаш зГ стресом, пристосуванням до дГагнозу, госшталГзащею i адапта-щею до довгострокового лГкування, були спгльними серед батьыв-учасниыв. Були висловлеш побоювання за свш добробут (емоцшш реакцГ1 i депресГ1).

Заснована на доказах настанова повгдомила, що на-ступш фактори сприяли збгльшенню ризику розвитку психолопчних проблем у дней i молодих людей з дГа-бетом 1 типу:9 [рГвень доказовосп IV]

— вщсутшсть стратегш подолання;

— пщвищена вщповщальшсть, покладена на дитину;

— проблеми в шм'1;

— вщсутшсть ефективного зв'язку мГж шм'ею та ме-дичними пращвниками;

— низький сощально-економГчний статус;

— шм'1 з одним Гз батьыв;

— захворювання по материнськш лшГ1 (зокрема, психолопчш захворювання).

Рекомендацп

Мультидисциплшарш групи з лкування дГабету повинш знати, що дни i молодГ люди з дГабетом 1 типу мають вищий ризик емоцшних i поведшкових проблем, шж шшГ дни та молодГ люди.

С

6.2. Тривога I депреая

ДепресГя являе собою набГр фГзичних, когнГтивних, емоцшних Г поведГнкових симптомГв, як! можуть часто не визнаватися як хвороба. ДепресГя або депресивш епГзоди могли бути причиною або результатом поганого гшкемГчного контролю. Психосощальш фактори можуть вщгравати певну роль у виникненн! депреш, коли пацГенти та !хн! родини стають перевантажеш щоденними вимогами лГкування дГабету 1 типу.

Поширешсть

У 2000 рощ Управлшня нацюнально! статистики дослгдило поширешсть психГчних розладГв у дГтей та молодих людей вшом 5—15 роыв, яы проживають у Великобританй: 5 % мали клшГчно значущГ порушен-ня поведшки i 4 % страждали вгд емоцшних розладГв (тривога i депресгя)572 [рГвень доказовосп III]. Для порГвняння, поширешсть депресй серед дГтей та молодих людей з цукровим дГабетом 1 типу була у 2—3 рази бГльшою, шж у молодих людей без дГабету.573

Виникнення депресй в цш груш населення зале-жить вгд вшу, тривалосп дГабету i стать

Перехресне дослгдження показало, що 14,5 % дГтей та молодих людей вшэм 9—18 роыв, яы мали цукро-вий дГабет 1 типу, принаймш 2 роки страждали вгд депресй574 [рГвень доказовосп III].

Когортш дослгдження, проведен в США, показали бГльш висоы показники депресй серед 14—16-рГчних (25 %) i серед тих, хто страждае вгд дГабету принаймш протягом 10 роыв (23 %), порГвняно Гз загальним рГв-нем депресй 15,4 % серед 97 учасниыв (вшом 12—20 роыв) у дослгдженш575 [рГвень доказовосп IIb]. Ш-сля 2 роыв спостереження 59 % пащенпв повгдомили про 10%-вий рГвень депресй. Щ пащенти мали значно бГльш висоы рГвш HbA1c, шж пащенти без симптомГв депресй (9,0 ± 0,85% проти 8,3 ± 1,4%, р = 0,03).

ДослГдження дорослих з цукровим дГабетом 1 типу показали зв'язок мГж поганим глшемГчним контролем i пгдвищеним ризиком депресивних розладГв576, 577 [рь вень доказовосп III—IV].

Даш з невеликого (n = 16) описового дослгдження молодих людей з цукровим дГабетом 1 типу (вшовий дГапазон 15—18 роыв) показали позитивну кореляцш мГж сощальною пГдтримкою i емощйним здоров'ям шм'! (г = 0,46, р < 0,05)578 [рГвень доказовосп III]. Де-пресгя позитивно корелюе з попршенням глшемГчного контролю (г = 0,51, р < 0,05), i 62,5 % учасниыв повгдо-мили про стрес вгд помГрного до високого рГвня.

Щ два дослгдження набирали пащенпв з лшарень i вони використовували рГзш мшмальш допустимГ значения Реестру дитячо! депресй (> 15 проти > 13), щоб виявити депресш. Хоча цей тест був спочатку розроб-лений в Австралй i мае невелику вибГрку стандартиза-цй, вш широко використовуеться в дослгдженнях дитячо! депресй.

1нше проспективне дослщження вивчало 85 посль довних гостталГзацш до стацюнарних клшш з лшування дГабету за 5 роыв579 [ргвень доказовосп IIb]. Пащенти були вшом 8—13 роыв, i 16 % мали псимчш розлади, якг передували початку дгабету. Серйозш депресивш розлади i/або дистимгя (м'якГ депресивш симптоми з бтьшою тривалю-тю) були зареестроваш в 26,1 % дослщжувано! популяцй. Кумулятивна вГрогщшсть будь-яко! депресГ!, яка виникае пгд час 10-рГчного перюду, склала 27,5 %. Ддагноз депресй був заснований на анкетуванш дней i пщлпыв. Мате-ринська депресгя була також Гстотним чинником ризику депресй у дней i молодих людей (г = 0,97, р = 0,02). Ма-теринська психопатолопя визначаеться Реестром депресй Бека при мшмальному допустимому ргвш > 16.

Зв'язок мГж Гдеею самогубства (думки про самогуб-ство) i спробами самогубства з виникненням симптомГв депресй, тривоги i тяжкосп захворювання на момент постановки дГагнозу також були дослгджеш580 [рГвень доказовосп IIb]. Ретроспективне виявлення Гдей самогубства серед 95 стацюнарних хворих у вщ 8—13 роыв виявило загальну поширешсть на рГвш 21,1 %. Початкова поширешсть таких думок склала 29,5 % при наборГ на дослгдження i досягла 46 % протягом перюду спостереження. Тяжысть депресй була значно пов'язана з думками про самогубство (р < 0,004), i ri, хто мали думки про самогубство, були менш схильш дотримуватися схеми шсулшу, шж шшГ дГти (р < 0,003). ЧасовГ штервали мГж оцГнками варГювалися з^ежно вгд пацГентГв. Анкетування дГтей i п!длГтыв було вико-ристано для вимГрювання результатГв.

Нами знайденГ докази того, що розпач i тривога, пов'язаш з дГагнозом цукрового дГабету, яы були повГ-домленГ дГтьми i молодими людьми, були менш помГт-ними, нГж тГ, якГ повгдомлялися батьками (р < 0,05)581 [рГвень доказовостГ IIb]. Серед дГтей та молодих людей вшом > 6 роыв материнський стрес i реакцгя збГльшили шанси незадовГльного метаболГчного контролю (СШ 1,3, р < 0,01).

Перехресне дослгдження показало, що пгдвищення HbA1c пГд час опитування було пов'язане з пгдвище-ним стресом (ранговГ кореляцй г = 0,554, р < 0,001) при сприйнятп матерями. Сощальна пГдтримка сГм'! не була безпосередньо пов'язана з HbA1c, але пГдвищена пГдтримка нГвелювала наслгдки сГмейного стресу582 [рГ-вень доказовосп III].

Методи визначення депресй'

Ми не знайшли нГяких дослГджень, яы порГвнюва-ли б методи виявлення депресй або депресивних еш-зодГв у дГтей i молодих людей з дГабетом 1 типу.

1нструменти, якГ використовуються для виявлення депресй, або засновуються на рейтингових шкалах симптомГв, або на дГагностичному опитуванш ДослГд-ження поширеностГ депресй у дГтей i молодих людей з цукровим дГабетом 1 типу використовували кГлька Гн-струментГв для вимГрювання результатГв: критерй, за-сноваш на ДГагностичному статистичному довГднику (DSM III або IV), РеестрГ дитячо! депресй, Анкетуван-нГ дГтей i пГдлГткГв, РеестрГ депресй Бека i рейтинговГй шкалГ депресй ГамГльтона.

Методи лшування депресй'

Метою лГкування дГабету е пГдтримання рГвня глю-кози в межах нормального дГапазону, тим самим за-побГгаючи або зменшуючи тяжысть пов'язаних з цим ускладнень. Супутш симптоми депресй у дГтей i молодих людей з цукровим дГабетом 1 типу можуть юнувати, нез^ежно вГд глГкемГчного контролю, у зв'язку з ви-могами, яы накладае лГкування дГабету на пащента та сГм'ю.

Методи лшування депресй у дорослих пацГентГв з цукровим дГабетом включали тренГнги з обГзнаностГ про рГвень глюкози в кровГ для полГпшення настрою, лшування антидепресантами (ТЦА i селективнГ ш-гГбГтори зворотного захоплення серотонГну), навчання

пащенпв Г когштивно-поведшкову терашю583-585 [рь вень доказовосп IЬ—IIЬ]. Настанова на основГ доказо-вих даних рекомендувала скринГнг депресГ! у дорослих з цукровим дГабетом, пГдвищення обГзнаностГ серед медичних працГвникГв, а також використання селек-тивних ГнгГбГторГв зворотного захоплення серотонГну для лГкування дорослих з депресГею9 [рГвень доказо-восп IV]. Однак Агентство з регулювання лГкарських засобГв та медичних виробГв нещодавно повгдомило, що антидепресанти пароксетин Г венлафаксин (селек-тивш шпбггори зворотного захоплення серотоншу) не слГд призначати людям у вГцГ до 18 рокГв; ГншГ сучаснГ антидепресанти не виключенГ.

Систематичний огляд дослгдив ефектившсть три-циктчних антидепресанпв у дГтей Г молодих людей, якг не мають дГабету586 [рГвень доказовосп Ia]. Були вклю-чеш 13 випробувань Гз загальною ктьыстю 506 дггей та молодих людей. У порГвняннГ з плацебо трициклГчнГ антидепресанти не показали загального полГпшення (загальне СШ 0,84, 95% Д1 в!д 0,56 до 1,25, п = 454, для 9 дослгджень). СШ для молодих людей склало 0,85 (95% Д1 в!д 0,54 до 1,34), тодГ як для дней склало 0,69 (95% Д1 в!д 0,25 до 1,89). Щ результати показують граничш даш про вплив на молодих людей, але не в лГкуваннГ дГтей препубертатного вГку. Враховуючи несприятливГ ефек-ти трициктчних антидепресанпв (кардютоксичшсть) та ймовГрнГсть смертельних випадкГв при передозуван-ш, обережшсть при призначенш е рекомендованою, Г заохочуеться звернення за допомогою до дитячого фахГвця з психГчного здоров'я.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ми не знайшли шяких дослгджень, яы оцшювали б ефектившсть когштивно-поведшково! терапг! або лГкування антидепресантами у випадку депресГ! у дГтей та молодих людей з дГабетом 1 типу. Тим не менш, ког-штивно-поведшкова терашя в популящях дггей Г молодих людей з депрешею, якг не страждають вгд дГабету (вГком 8-19 рокгв), показала свою ефектившсть587, 588 [рГвень доказовосп Ia].

У дорослих усшшне лГкування депресг! включае в себе змГни в харчуваннГ Г фГзичнГ вправи; це може впли-нути на контроль глюкози в кровГ та ш'екци шсулшу у дней Г молодих людей з дГабетом 1 типу. Щ потенцшш взаемодг! слгд враховувати при виборГ медикаментозно! терапГ! для дГтей Г молодих людей з дГабетом 1 типу576 [рГвень доказовосп IV].

Професiонали з консультування з питань лiкування

Ми не знайшли шяких дослгджень, яы визначали б конкретний тип лГкаря для надання консультативно! допомоги дням та подликам з дГабетом 1 типу при лГку-ваннГ депресГ!.

Настанова на основГ консенсусу рекомендувала на-вчання для спещалюпв лГкування дГабету, щоб допо-могти у виявленнГ Г консультуваннГ при психологГчних проблемах15 [рГвень доказовосп IV]. У настановГ говориться, що дни з явними психолопчними розладами повинш отримати пГдтримку не тГльки в!д групи з лГку-вання дГабету, але Г в!д дитячого фахгвця з психГчного здоров'я, який пройшов подготовку для консультуван-ня дГтей Г молодих людей та !х сГмей.

B

В даний час розробляеться настанова NICE для лшування депреси у дiтей i молодих людей, i вона до-повнить дану настанову.

Рекомендацп

Мультидисциплшарш групи з лiкувaння дiaбету повинш знати, що у дiтей i молодих людей з дiaбетом 1 типу може розвинутися тривожшсть i/або депресiя, особливо якщо труднощi в самообслуговуванш виникають у молодих людей i дiтей з цукровим дiaбетом 1 типу впродовж тривалого часу.

Дням i молодим людям з дiaбетом 1 типу, якi мають хрошчно погaнi показники гшке-мiчного контролю, необхiдно запропонувати скринiнг на тривогу i депресiю.

Дiтей i молодих людей з дiaбетом 1 типу з пщозрою на тривожний стан i/або депресiею слщ негайно направити до дитячого психолога.

GPP

6.3. Розлади харчування

ДГабет 1 типу у поеднаннГ з розладами харчування може викликати у подальшому гострГ тривалГ фГзичш ускладнення589 [рГвень доказовосп IV].

Систематичний огляд дослгджень випадок-конт-роль у молодих людей Г дорослих припустив, що поши-ренГсть нервово! анорексГ! не була збГльшена у людей з цукровим дГабетом 1 типу; проте яысть дослгдження може бути недостатньою, щоб виключити бГльш висо-ку поширешсть590 [рГвень доказовосп III].

ПацГенти з цукровим дГабетом 1 типу та нерво-вою анорекшею мають подвищений рГвень смертносп порГвняно з пацГентами лише з цукровим дГабетом 1 типу (передчасна смертшсть СШ 20,39, 95% Д1 вод 6,6 до 38,3, р < 0,001, п = 510 молодих жшок з дГабетом 1 типу Г п = 658 молодих жгнок, яы не мають цукрового дГабету 1 типу)591 [рГвень доказовосп III].

Нервова бушмГя значно поширена у людей з цукровим дГабетом 1 типу. Систематичний огляд дослгджень випадок-контроль дггей, молодих людей Г дорослих жг-нок з цукровим дГабетом 1 типу в порГвняннГ з пацГен-тами без цукрового дГабету 1 типу показав пГдвищену поширешсть нервово! бушми (СШ 3,12, 95% Д1 вод 1,24 до 7,9, р = 0,024, на основГ восьми дослгджень з п = 727 пащенпв з дГабетом 1 типу Г п = 1499 без цукрового дГа-бету 1 типу), не конкретизованих розладГв харчування (СШ 1,8, 95% Д1 вод 1,3 до 2,7, р = 0,0009, на основГ семи дослГджень з п = 686 пацГентГв з дГабетом 1 типу Г п = 1457 без цукрового дГабету 1 типу) Г подпорогових розладГв харчування (СШ 1,9, 95% Д1 вод 1,3 до 2,6, р = 0,0002, на основГ чотирьох дослгджень з п = 542 па-цГентГв з дГабетом 1 типу Г п = 1307 без цукрового дГабе-ту 1 типу)590 [рГвень доказовосп III].

РГвень нервово! бушми, встановлений на основГ ан-кети розладГв харчування, не був вищим у молодих жг-нок, нГж у молодих чоловшв з дГабетом 1 типу (вГковий дГапазон 11-19 роыв, середнш рГвень у чоловтв 0,7 бушмГя, СВ 1,8, п = 65, у порГвнянш з середшм рГвнем

ж!нок 1,8, СВ 3,3, n = 79, р < 0,16), як показало обсер-вад!йне досл!дження592 [р!вень доказовост! III].

У пащентав з дукровим д!абетом може виникнути спокуса обмежити споживання !нсул!ну, щоб втратити калорй'. Систематичний огляд досл!джень випадок-контроль у д!тей, молодих людей i дорослих показав, що пропуски ш'екдш або навмисне зниження дозу-вання !нсул!ну (так зване «шсулшове очищення») було вищим у пащенпв з дукровим д!абетом 1 типу i роз-ладами харчування у пор!внянн! з пад!ентами лише з дукровим д!абетом 1 типу (СШ 2,6, 95% Д1 в!д 7,8 до 21,1, n = 171 пащенпв з розладами харчування i д!абе-том 1 типу i n = 560 пащентав лише з дукровим д!абетом 1 типу). 1нсулшове очищення призводить до поганого гл!кем!чного контролю i п!двищеного ризику медич-них ускладнень589 [р!вень доказовост! IV]. 1нший систе-матичний огляд досл!джень молод! та дорослих виявив тдвищений р!вень ретинопатй' у пад!ент!в з дукровим д!абетом 1 типу i розладами харчування в пор!внянн! з пащентами лише з дукровим д!абетом 1 типу (СШ 4,8, 95% Д1 в!д 3,0 до 7,8, р < 0,00001, n = 171 пащенпв з розладами харчування i д!абетом 1 типу i n = 560 па-щенпв лише з дукровим д!абетом 1 типу)590 [р!вень доказовост! III].

Досл!дження молодих людей показало зв'язок м!ж розладами харчування i попршенням гл!кем!чного контролю. Множинний регрес!йний анал!з показав зв'язок м!ж р!внем бушми i HbA1c (коеф!д!ент регресй' 0,19, Т = 1,70, р = 0,09, n = 152)592 [р!вень доказовост! III]. Тим не менш, шше досл!дження за участю дорос-лих не виявило !стотних в!дм!нностей у гл!кем!чному контрол! м!ж пад!ентами з дукровим д!абетом 1 типу i розладами харчування (n = 18) i пад!ентами лише з дукровим д!абетом 1 типу (n = 341). Можливо, де було пов'язане з малим числом пад!ент!в з дукровим д!абе-том 1 типу i розладами харчування593 [р!вень доказовост! III].

Поеднання д!абету 1 типу i розлад!в харчування створюе проблеми не т!льки для ф!зичного л!кування, а й для психолопчного. Одна з дшей когн!тивно-по-вед!нково! терапй' при нервовш бул!мй' полягае у по-слабленш контролю за !жею, але де може призвести до конфл!кту з рекомендад!ями щодо харчування людям з д!абетом594 [р!вень доказовост! III]. З шшого боку, най-головн!ше, що дим пад!ентам допомагають подолати !х розлади харчування, враховуючи в!дпов!дн! ф!зичш ускладнення589 [р!вень доказовост! IV].

РКВ пор!внювало навчання психолог!чн!й само-допомоз! з! «стандартним лшуванням» для людей з дукровим д!абетом 1 типу i бул!м!ею. 85 молодих жь нок, як! в!дв!дували пед!атричн! кшшки з д!абету i як! виявили ознаки порушення харчування, були рандомь зован! за р!внем знань з психолог!чно! самодопомоги або стандартного л!кування (у вщ 12—19 рок!в). Ощн-ки проводилися до i п!сля л!кування i п!сля 6 м!сяд!в спостереження. Багатовим!рний анал!з вс!х рандомь зованих пащенпв, згрупованих за часом, св!дчить про значне скорочення тсля навчання самостшнш само-допомоз! за Шкалою занепокоення та харчово! стрима-

носп Експертизи розладiв харчування, i на Шкалi пра-гнення схуднути i незадоволеност сво!м тiлом Реестру розладiв харчування, але шякого полiпшення частоти «шсулшового очищення» (в середньому 2,0, СВ 5,0 дшв без iнсулiну на початку дослщження i в середньому 1,3, СВ 5,6 через 6 мюящв спостереження) або рiвня HbAlc (в середньому на початку дослщження 9,2 %, СВ 1,6 % i 9,3 %, СВ 1,7 % тсля 6 мюящв спостереження) не виявлено. Навчання психолопчнш самодопомозi було пов'язано 3i скороченням юлькост! порушень харчування, але не з полшшенням метаболiчного контролю595 ^вень доказовостi Ib].

Нещодавно опублшована настанова NICE щодо розладiв харчування доповнюе цю настанову.589

Резюме

Молодi жiнки з цукровим дiабетом 1 типу мають пiдвищений ризик бушм!! та iнших розладiв харчування, i погане дотримання режиму л^вання шсуль ном е поширеним явищем. Поеднання дiабету 1 типу i розладiв харчування ускладнюе психологiчнi заходи. Навчання психолопчнш самодопомозi може мати об-межений ефект на симптоми розладiв харчування, але не стосовно контролю глшеми. В лiкуваннi людей з дiабетом 1 типу i нервовою булiмiею важливе значення мають тюний зв'язок й обмiн знань мiж спецiалiстами з лiкування розладiв харчування i дiабету589 [рiвень доказовост! IV].

Рекомендацп

Мультидисциплiнарнi групи з лiкування С диабету повинш знати, що дти i молодi люди з диабетом 1 типу, особливо молод! жшки, мають пщвищений ризик розлад!в харчово! поведiнки.

Мультидисциплшарш групи з лiкування С дiабету повинн! знати, що д!ти i молод! люди з дiабетом 1 типу з розладами харчово! поведшки можуть мати пов'язан! з цим проблеми стшко! г!пергл!кем!!, рецидивуючо! гшоглшем!! i/або симптоми, пов'язан! з парезом шлунка.

Д!тям i молодим людям з д!абетом 1 типу, GPP у яких !дентиф!куються розлади харчово! поведшки, необх!дно запропонувати л!кування мультидисципл!нарною групою з лiкування дiабету сп!льно з дитячими психологами.

6.4. Когштивш розлади

Пов'язан! з пащентом характеристики i коливан-ня глшем!! можуть викликати когн!тивн! порушення у д!гей i молодих людей з д!абетом 1 типу. Деяк1 досл!д-ження показали, що незначна нейрокогштивна дис-функц!я може виникнути, якщо д!абет виникае у в!ц! до 5 роив або якщо дитина страждае в!д спричинених г!погл!кем!ею напад!в596—600 [р!вень доказовост! IIb—III].

Досл!дження випадок-контроль пор!вняло усп!ш-шсть д!тей з цукровим д!абетом 1 типу (n = 244, се-редн!й в!к 14,8 ± 3,2 року), контрольно! групи братав/ сестер (n = 110) i в!дпов!дно! контрольно! групи одно-класник^в (n = 209)601 [р!вень доказовост! III]. Досль

дження показало, що поточна усп1шн1сть серед д1тей та молодих людей з д1абетом 1 типу була як м1н1мум не прша, шж серед брат1в 1 сестер 1 вГдповГдних одно-класниыв. Д1ти 1 молод1 люди з д1абетом 1 типу пока-зують кращ1 результати, н1ж 1хн1 брати 1 сестри з математики (середня стандартизована оцшка 115,0 проти 111,1, р < 0,02) 1 читання, мови 1 математики разом (середня стандартизована оцшка 113,9 проти 110,5, р < 0,04), 1 кращ1, шж 1х однокласники з читання (середня стандартизована оцшка 108,9 проти 106,8, р < 0,04). ДослГдження показало бГльш низьы результати у дГтей 1 молодих людей з цукровим д1абетом 1 типу, якг мали поганий метабол1чний контроль, н1ж у тих, що мали середн1й р1вень контроль602 [р1вень доказовост1 III]. Сощально-економ1чне становище та пов1домлен1 батьками р1вш повед1нкових проблем були пов'язан1 з академ1чною усп1шн1стю, в той час як р1вш НЬА1с, госп1тал1зац1я з приводу г1погл1кем11 не були сильними предикторами усп1шност1.

Дан1 ранн1х перехресних досл1джень показали, що середн1й коефщент штелекту (IQ) був значно нижчим у дГтей 1 молодих людей з раншм початком д1абету (в1к < 7 рокгв) 1 бГльш тривалим терм1ном (> 5 рок1в) цукро-вого д1абету (р < 0 , 05)596 [р1вень доказовост1 III].

Досл1дження в Оксфорд1 пор1внювало когн1тивн1 зд1бност1 та настр1й у 29 д1тей та молодих людей, як1 зазнали одного шчного випадку гшогл1кеми603 [р1вень доказовост1 III]. Н1яких ютотних вГдмшностей у ког-н1тивних зд1бностях не було виявлено серед 17 дГтей та молодих людей, як1 пережили н1чну г1погл1кем1ю 1 одну н1ч без явищ г1погл1кем11. Проте середн1 бали по настрою (Реестр дитячо1 депрес11) були вищими п1сля одше1 ноч1 гшогл1кеми (в середньому 5, в!д 2 до 8,5 проти середнього 3, в!д 1,5 до 6,5, р = 0,03).

Фшське дослГдження показало значно нижш бали для фонолог1чних процес1в 1 процешв пам'ят1 у д1тей з ютор1ею розвитку гшогл1кеми у пор1внянш з д1тьми, як1 не мали гшогл1кеми (р < 0,05 1 р < 0,01, в1дпов1дно). Результати, пов'язаш з процесами уваги, були значно нижчими у д1тей, як1 не мали г1погл1кем11 (р < 0,05). Тим не менш, множинн1 пор1вняння були зроблен1 м1ж д1тьми з цукровим д1абетом 1 типу 1 принаймн1 одним випадком тяжко1 гшогл1кеми (п = 11), д1тьми з цукровим д1абетом 1 типу, але без гшогл1кеми (п = 10), а та-кож д1тьми без цукрового д1абету 1 типу (п = 10)599 [р1-вень доказовосп III].

Досл1дження, проведен! в Оксфорд! та Ф1нлянди, дали суперечлив1 результати. Обидва дослГдження були невеликими 1 джерелами для пор1вняння були дГти сп1вроб1тник1в л1карень або друз1/брати чи сестри д1-тей, якг зазнавши гшогл1кеми. Кр1м того, не оцшюва-лися СШ, 1 пор1вняння були зроблено в групах д1тей, як1 зазнавали г1погл1кем11, а не м1ж цими групами 1 д1тьми, як1 не зазнавали г1погл1кем11.

DCCT досл1див когштивш зд1бност1 пац1ент1в, якг не мали г1погл1кем11, пор1вняно з пац1ентами, як1 мали п'ять або бГльше випадкгв гшогл1кеми з початку дослГд-ження. Н1яких ютотних вГдмшностей не було пом1чено в когштивнш оц1нц1 загальних зд1бностей, або в окре-

мих когн1тивних оц1нках зд1бностей до просторового ор1ентування, швидкост1 мислення, вербальних зд1б-ностей, пам'ят1 1 друкування604 [р1вень доказовост1 III].

Досл1дження випадок-контроль у д1тей 1 молодих людей з цукровим д1абетом 1 типу не виявило зв'язку м1ж тяжкою г1погл1кем1ею 1 когн1тивними функц1ями (п = 142, в1ковий д1апазон 6—15 рок1в)605 [р1вень дока-зовост III].

Досл1дження випадок-контроль в Кал1форни у д1тей з цукровим д1абетом 1 типу (п = 55, в1ковий д1апазон 5—10 рок1в) не виявило зв'язку м1ж нейрокогн1тивним тестом 1 гшогл1кем1ею, але особи з гшогл1кем1чними нападами у минулому мали бГльш низьк1 результати в тестах з оцшки пам'ят1, в тому числ1 короткостроково1 пам'ят1 (р < 0,03)606 [р1вень доказовост1 III].

ДослГдження випадок-контроль в Норвеги пор1вню-вало дГтей 1 молодих людей з д1абетом 1 типу (п = 15, в1ко-вий д1апазон 9—16 рокгв) з1 здоровими д1тьми 1 молоди-ми людьми, пщбраними за в1ком, статтю та соц1альним походженням. Досл1дження не виявило в1дм1нностей у когниивних функц1ях м1ж цими двома групами. Тим не менше, серед дГтей 1 молодих людей, якг пережили ви-падки тяжко1 г1погл1кем11, т1, в яких д1абет розпочався у в1ц1 до 5 рокгв, мали бГльш низькг оцшки психомотор-них функц1й, н1ж т1, в яких д1абет розпочався у в1ц1 п1сля 5 рокгв607 [р1вень доказовост1 III].

Досл1дження випадок-контроль в 1нд1анапол1с1 серед д1тей з цукровим д1абетом 1 типу (п = 23, в1к 5,9 ± ± 1,8 року) не виявило шякого зв'язку м1ж г1погл1ке-м1ею 1 результатами за Шкалою 1нтелекту Стенфорда — Бше. Проте в1дносна частота безсимптомно1 гшоглше-ми корелювала з оц1нками за шкалою абстрактного/ в1зуального сприйняття608 [р1вень доказовост1 III].

Перехресне досл1дження 28 дГтей та молодих людей (середнш в1к 12,6 року) розглядало в1к початку цукрового д1абету, тривалють д1абету та метабол1чний контроль щодо когштивних функц1й597 [р1вень доказовосп III]. Зб1льшення хронолог1чного в1ку було пов'язане 1з зменшенням комб1нованого повного Щ (р < 0,004), арифметичних зд1бностей 1 швидкост1 мови (р < 0,005) 1 складання кубиыв (р < 0,01), що свГдчить про те, що б1льша тривалють д1абету призводить до п1двищення ризику когн1тивно1 дисфункц11.

Словников! аспекти шзнання, як виявилося, значно в1др1зняються м1ж часом постановки д1агно-зу 1 1-р1чним пер1одом спостереження серед 63 дГтей та молодих людей з д1абетом (середн1й в1к 7,3 року, р < 0,05)609 [р1вень доказовост1 ПЬ—Ш]. Через два роки шсля початку цукрового д1абету 116 д1тей та молодих людей в1ком 3—14 рок1в показали значно нижш бали в лексиш (р < 0,01), складанш кубиыв (р < 0,05), аудшванш (р < 0,01) 1 швидкост виконання завдань (р < 0,05) пор1вняно з 112 дГтьми та молодими людьми, якг не мають д1абету 1 типу610 [р1вень доказовост1 ПЬ— III]. Ц1 результати дозволяють припустити, що у дГтей 1 молодих людей з д1абетом 1 типу вГдбуваеться менший когн1тивний розвиток.

Вербальний IQ, з поправкою на в1к, значно знизив-ся серед 16 д1тей, якг зазнали г1погл1кем1чних напад1в

(67 %) порГвняно з тими, хто !х не зазнав (14 %)598 [рь вень доказовостГ ПЪ-Ш]. ДГти з нападами у минулому також мали значно нижчГ оцшки, нГж дГти без дГабету 1 типу щодо когштивних аспектГв сприйняття, дрГб-но! моторики, зорово-моторно! координацГ!, зорово! пам'ятГ та уваги (р < 0,01). Попршення з поправкою на вГк вербального IQ протягом перших 7 роив дГабету не було пов'язане з гшерглшемГею, раннГм вГком в момент постановки дГагнозу чи сГмейними факторами.

Невелике перехресне РКВ оцшювало вплив гГпер-гшкеми на когнГтивнГ функцГ!611 [рГвень доказовостГ №]. 12 дГтей Г молодих людей (середнш вГк 12,4 року) були рандомГзоваш за еуглГкемГчним станом, а потГм за гГперглГкемГчним статусом з 6-мюячним Гнтервалом. ДвГ третини дГтей та пГдлГткГв показали зниження поки вони були у гГперглГкемГчному станГ (р < 0,05).

Ми не знайшли жодного дослГдження, яке вивчало б вплив дГабетичного кетоацидозу на когнГтивнГ фун-кцГ! у дГтей Г молодих людей з дГабетом 1 типу.

Рекомендацп

БатькГв дГтей дошкГльного вГку з дГабетом 1 типу необхГдно проГнформувати, що стшка гГпоглГкемГя, зокрема у зв'язку з судомами, асоцшеться з невеликим, але певним ризи-ком довготривало! когштивно! дисфункц!!.

МультидисциплГнарнГ групи з лГкування дГабету повиннГ розглянути можливють на-правлення дГтей Г молодих людей з дГабетом 1 типу, якГ часто мають гГпоглГкемГю Г/або по-вторнГ епГлептичнГ припадки, до вГдповГдних фамвщв для оцшки когштивних функцш, особливо якщо вони вГдбуваються в молодому вщ1

С

GPP

Коментар робочог групи

При наявност1 когттивно! дисфункцп рекомендувати ноотропт препарати.

Рекомендацп з дослджень

НеобхГдш подальшГ дослГдження для оцшки впливу стГйко! гшоглГкем!! Г рецидивуючого дГабетичного кетоацидозу на когнГтивнГ функцГ!.

6.5. Розлади поведшки

У 2000 рощ Управлшня нацГонально! статистики проаналГзувало поширенГсть психГчних розладГв у дГтей та молодих людей вшом 5-15 роив, якГ проживають у Великобритании 5% мали клГнГчно значущГ поведГнковГ розлади572 [рГвень доказовостГ III]. Розлади поведшки зазвичай виявляють себе як опозицшно-зухвалГ розлади у дГтей молодшого вГку Г набагато частГше зустрГча-ються у чоловшв, нГж у жГнок. ПоведГнковГ розлади, отже, можуть впливати на ефективнГсть лГкування дГа-бету у дГтей та молодих людей. Даш дослГдження ви-падок-контроль припускають, що дГти Г молодГ люди з дГабетом мають бгльше поведГнкових проблем, про як! повгдомили батьки, у порГвняннГ з дпъми та молодими людьми того ж вГку Г статГ без дГабету612-614 [рГвень доказовостГ III]. Негативш поди Г зовшшш прояви пГдсвГ-домих переживань були пов'язанГ з розвитком дГабету

серед 67 дней та молодих людей з дiабетом i 61 дитини та молодо! людини, як! не страждають в!д дiабету у вiцi до 15 роив. Опитування батьыв були проведеш через 2 мiсяцi пiсля початкового дiагнозу, у перiод, коли д!га i молодi люди та !хш ciM'! усвiдомлюють дiагноз i його наслГдки для життя612 [рiвень доказовосп III].

1снуе необхiднiсть для батьк!в i медичних пращв-никiв розрiзняти, чи е очевидним збiльшення поши-реностi поведiнкових розладiв у цш групi населення, i встановлювати, чи перебувае шд загрозою оптимальне лшування дiабету. Виявлення провокуючих факторiв для порушення поведiнки може допомогти запоби-ти ускладненням, таким як гшоглшем!я i дiабетичний кетоацидоз. Тим не менш, важко визначити, чи дозво-ляють бiльш високий рiвень проблем з концентращею уваги й агресивна i злочинна поведiнка прогнозувати бгльш високi рiвнi НЬА1с або навпаки.

Опитування 28 дггей та молодих людей, !х матерiв та вчителiв виявило, що дти та молодь з кращим глше-мГчним контролем демонструють значно бгльше вну-тршшх, стабтьних i глобальних ознак схильност до негативних подай, навпъ при контролГ за вшом та стат-тю. ЗгГдно зГ словами !х вчителГв, дни i молодГ люди з шзшм початком дГабету зазнали бгльше поведГнкових симптомГв екстерналГзацГ! (р < 0,001)615 [рГвень доказовостГ III].

1нше дослГдження, в якому 70 дггей та молодих людей з дГабетом 1 типу порГвнювалися з 70 дпъми та молодими людьми без цукрового дГабету 1 типу, не виявило вГдмшностей в поведшщ зГ слГв педагопв616 [рГвень доказовостГ III]. Тим не менш, значно бгльше д!гей i молодих людей з дГабетом 1 типу принаймш на 2 роки вГдставали за хронолопчним вшом у навичках читання (р < 0,01).

ДГти i молодГ люди, госшталГзоваш з рецидивуючим дГабетичним кетоацидозом (n = 25), бгльш тривожш, схильш зазнавати афективних розладГв i проявГв аг-ресивно! поведшки (синдром дефщиту уваги i гшер-активност та розлади поведшки) в порГвнянш з 25 дпъми та молодими людьми, яы не мають рецидивуючого дГабетичного кетоацидозу (р < 0,001). ДГти i молодГ люди з дГабетичним кетоацидозом мали поганий рГвень контролю на момент постановки дГагнозу i при вклю-ченш в дослГдження, про що свГдчить середне число госшталГзацш та виклиив швидко! медично! допомоги (р < 0,001)614 [рГвень доказовостГ III].

Обстеження 231 молодо! людини у вщ 11—18 роив, яы вГдвГдують лшувальш центри, виявило, що ri, хто сам повГдомляв про проблеми уваги, швидше за все, мають рГвш НЬА1с > 9 % (або 2,3, 95% Д1 вГд 1,2 до 4,3, р < 0,01)617 [рГвень доказовостГ III]. Поеднання агресивно! i злочинно! поведшки частше зустрГчалося у пащенпв з пГдвищеним рГвнем глшованого гемогло-бшу (СШ 2,41, 95% Д1 вГд 1,35 до 4,30, р < 0,003).

Ми не знайшли нГяких дослГджень, яы безпосе-редньо ощнювали б ефектившсть заходГв, спрямова-них на полшшення поведГнкових розладГв у д!гей та молодих людей з дГабетом 1 типу. ТруднощГ виникають при проведенш та штерпретац!! дослГджень, яы ощ-

нюють взаемозв'язок мгж поведгнковими розладами i дГабетом 1 типу. ДослГдження часто проводиться шсля того, як дгга i молодГ люди та 1х шм'1 живуть з цукровим дГабетом, i це може впливати на 1х сприйняття i вГдтво-рення подш.

Рекомендацп

Дням i молодим людям з дГабетом 1 типу, яы мають розлади поведшки, та членам 1х имей необхГдно запропонувати доступ до вГд-повГдних професюналГв з психГчного здоров'я.

GPP

6.6. Поганий глКемчний контроль

Лкування дГабету охоплюе складний режим вве-дення шсулшу, монгторинг рГвня глюкози кровц дГети i змшу способу життя. ДослГдження оцшювали недо-тримання за свГдченнями дГтей i молодих людей та 1х батьыв, сурогатних маркерГв, таких як НЬА1с, i рГв-ня глюкози в кровГ натщесерце. Таы фактори, як вГк, склад сГм'1, освГта i риси особистосп можуть впли-нути на рГзн сфери недотримання у дггей з дГабетом 1 типу.618 Дотримання терапГ! шсулшом пГддаеться меншому впливовц нГж дотримання самоконтролю рГвня глюкози в кровГ та дгетичт заходи619-621 [рГвень доказовост III].

Дотримання лГкування дГабету задовГльне у дгтей i молодих людей у вод 6—12 роив622 [рГвень доказовост IIb]. Когортш дослГдження показали, що молодГ люди мають меншу схильнють дотримуватися запропонова-ного лГкування, що пов'язане з поганим глГкемГчним

контролем

501, 622-624

[piBeHb доказовостi IIb]. ДослГд-

ження, проведене в ШотландГ!, виявило, що люди у вщ 10—20 рокгв мали значно бГльш висоы рГвн HbA1c (р = 0,01) i нижче дотримання схем введення шсулшу (р < 0,001) порГвняно з дГтьми у вщГ < 10 роыв i молоди-ми людей у вщ > 20 роыв (n = 89)501 [рГвень доказовост IIb]. ДГабетичний кетоацидоз сильно пов'язаний з поганим довгостроковим дотриманням лГкування шсуль ном501 [рГвень доказовосп IIb].

Аспекти функцюнування шм'!' пов'язан з рГвнем дотримання лГкування дГтьми та пГдлГтками з цукровим дГабетом 1 типу та 1х батьками. В одному з дослГджень, яке оцшювало дотримання, згуртованють i здатнють до адаптацГ! в шм'ях, порГвнювалися 150 дггей та молодих людей з цукровим дГабетом 1 типу втэм 7—13 роыв та 1х батьыв з дГтьми i молодими людьми без цукрового дГа-бету 1 типу та 1х батьками. БГльшють шмей з дитиною або молодою людиною з дГабетом 1 типу показали роз-межування та низький рГвень згуртованосл на вГдмшу вГд сгмей, яы не мають дитини або молодо! людини з цукровим дГабетом 1 типу (р < 0,05). Ом'! з дитиною або молодою людиною з дГабетом 1 типу мають жор-стышу систему функцюнування сГм'! з низьким рГвнем адаптивности нГж: шм'1, яко! не мають дгга або молодо! людини з цукровим дГабетом 1 типу (р < 0,0001)625 [рГвень доказовост III]. Здатнють до адаптацГ! у шм'1 у дней та молодих людей з дГабетом 1 типу позитивно корелюе з освгтшм рГвнем батьыв (мати, г = 0,37, р < 0,001; батько, г = 0,24, р < 0,01). НижчГ показники

згуртованостг сгм'1 корелюють з дотримання режиму харчування батьками (г = 0,19, р < 0,05) i випадками гшогшкемй (р < 0,01)625 [рГвень доказовост III].

БГльш високий рГвень освГти у молодих людей з цукровим дГабетом 1 типу та батьыв дггей та шдлп'ыв з цукровим дГабетом 1 типу пов'язаний з кращим дотриманням лГкування625' 626 [рГвень доказовост IIb—III].

Характеристики особистосп, таы як мотивацГя, свп-осприйняття i самоефективнють, як було показано, також впливають на дотримання лГкування627,628 [рГвень доказовост III]. МотивацГя може бути покра-щена шляхом пГдтримки та заохочення з боку батьыв. Сприйняття дш батьыв i медичних пращвниыв щодо дотримання також було дослГджене629 [рГвень доказо-вост III].

Теоретична модель дотримання лГкування, засно-вана на опитуванш 51 молодо'1 людини, розглянула поведшку 18 учасниыв i показала, що мотивацГя, ре-зультати лГкування, вГдчуття нормальноста, адекватна активнють та сила волГ були атрибутами, яы могли б полГпшити дотримання630 [рГвень доказовостГ III].

Ми не знайшли нГяких систематичних оглядГв, яы вивчали б методи пГдвищення дотримання лкування у дГтей i молодих людей з дГабетом 1 типу, чи дослгджень, як1 вивчали втручання, так! як гГпноз, постановка цглей i поведГнкових та освГтнГх програм, спрямованих на скорочення непродуктивного дотримання.631,632 Ква-зГекспериментальне дослГдження оцшювало вплив по-ведГнкових програм, спрямованих на забезпечення дотримання та боротьби з! стресом, у 37 молодих людей; жодного впливу на дГету, фГзичн! вправи або мониторинг глюкози в кров! не було виявлено серед молодих людей, яы взяли участь у поведшкових програмах, i тих, хто в них не брав участа633 [рГвень доказовост! IIb].

Лабiльний дiабет

Термш «лабГльний дГабет» використовуеться для опису людей, яы звертаються з частими етзодами дГабетичного кетоацидозу протягом в!дносно короткого часу, часто з поганим глГкемГчним контролем i гшогшкем1ею. ЛабГльний дГабет дуже часто, але не обов'язково, зустрГчаеться у молодих жшок з дГабетом 1 типу. 1снуе високий ступГнь прихованого недотримання лкування дГабету, пГдкрГпленого конкретними психолопчними i псих^атричними проблемами.

Два досл!дження, як! пов'язан! з! зловживанням шсулшу у молодих людей з цукровим дГабетом 1 типу, виявили, що зловживання шсулшом виникае в поеднанш з психГчними розладами. Одне дослгд-ження випадку описуе молоду людину, яка вводить додатков! дози ГнсулГну коротко! дГ1 кГлька разГв на день, щоб викликати гГпоглГкемГю634 [рГвень доказо-востГ IV]. Друге дослГдження сери випадыв виявило шГсть молодих людей, яы приймають бГльшГ дози шсулшу: це вважалося свгдченням су!цидально! поведшки у двох пащенив i замГщення симптомГв в Гнших пащеш1в, коли Гнша небезпечна для здоров'я поведшка, така як перГодичний кетоацидоз, була бшьш важкодосяжною через вгдповгдш втручання635 [рГвень доказовостГ IV].

Рекомендацп

Незадовiльнi показники глiкемiчного B контролю, особливо в щдлп'ковому вщ, слщ розглядати у дiтей i молодих людей з цукро-вим дiабетом 1 типу як недотримання належ-но! терапи лiкування дiабету.

Недотримання належно! терапи лiкування B дабету слщ розглядати у дтей i молодих людей з встановленим цукровим диабетом 1 типу, як! звер-таються з дабетичним кетоацидозом, особливо якщо дабетичний кетоацидоз е зворотним.

Молодим людям з лабтьним дiабетом GPP (тобто пацiентам з частим дiабетичним кетоацидозом протягом вщносно короткого часу) необхщно проводити ощнку емоцiйного i психолопчного стану.

Питання про недотримання належно! те- GPP рапи лiкування дiабету необхiдно ставити перед дтьми та молодими людьми та !х шм'ями в коректнш манерi.

6.7. Со^ально-психолопчна пдтримка

Враховуючи, що психологГчнГ та сощальт пробле-ми справляють Гстотний вплив на прийняття, подо-лання Г результати лГкування цукрового дГабету 1 типу у дггей та молодих людей та !х сГмей, були дослГдженГ явнГ психологГчнГ компоненти лГкування для пГдтрим-ки прийняття терапГ!.

НещодавнГй систематичний огляд у ВеликобританГ! зазначив водсутшсть яисних даних про ефектившсть структуровано! поведГнково! пГдтримки для молодих людей з дГабетом 1 типу; проведет у США дослгджен-ня надали обмежений об'ем доказГв. Огляд виявив наступи ключовГ пункти72 [рГвень доказовостГ Ia]:

— Освита та психосоцГальнГ втручання мають спри-ятливу дГю вГд невелико! та середньо! значущостГ на рГзнГ результати лГкування дГабету.

— Втручання бгльш ¡мовГрно будуть ефективними, якщо вони демонструють взаемозалежшсть рГзних аспектГв лГкування дГабету. Втручання повиннГ бути оцГненГ на основГ оцГнки результатГв, на змГну яких було спрямоване втручання.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— Немае систематичного розумГння того, чи мають втручання бути цГльовими (наприклад, модифГкованГ для рГзних стадГй хвороби, рГзних типГв проблем з лГку-ванням дГабету або рГзних вГкових груп, що вГдносяться до пГдлГткового вГку).

Огляд 1998 року консультантГв педГатрГв, якГ на-дають допомогу дГтям Г молодим людям з дГабетом у вщГ до 16 рокГв у ВеликобританГ!, виявив, що трохи бГльше 25 % повГдомили, що ¡снував певний «радник», який регулярно вГдвГдував дГабетичнГ дитячГ полГклГнГки (п = 17192 дГтей Г молодих людей)18 [рГвень доказовостГ III]. Бтьшють радникГв були психологами (75,8 %), психГатрами (11,3 %), лкуючими медсестрами (пер. фельдшерами) (6,5 %) або Гншими консультантами (6,5 %), такими як психотерапевти.

День консультаци молодГ, органГзований для цГе! настанови за пГдтримки НДБ, виявив, що батьки молодих людей з цукровим дГабетом 1 типу вгдчували, що доступ до психолопчних послуг повинен бути легким, Г запропонували включення психолопв у педГатричш бригади лГкування дГабету38 [рГвень доказовостГ IV].

Зв'язок м1ж щдтримкою i результатами лжування дiабету

Настанова, заснована на доказовГй медицинГ, для дГтей та молодих людей з дГабетом 1 типу рекомендуе регулярну оцГнку психологГчних проблем Г когнГтивнГ стратегИ для лГкування проблем, пов'язаних з дГабетом9 [рГвень доказовостГ IV].

74 молодГ людини (середнш вГк 15,2 року) були опи-таш про рГзнГ психосоцГальнГ аспекти боротьби з дГабетом636 [рГвень доказовостГ III]. Усвгдомлення впливу дГабету та взаемна пГдтримка були значущими предикторами депреси (р < 0,002 Г р < 0,02 вГдповгдно). Шд-тримка родини була значно пов'язана з усГма заходами самоврядування (р < 0,05) Г усвгдомленою ефектив-нГстю опосередкованого дГетичного самоврядування (р < 0,001). Шсля 6 мюящв спостереження (70 % вГд вихгдного рГвня) молодГ жГнки повГдомили про вищГ рГвнГ депреси Г тривоги (р < 0,02 Г р < 0,001) Г бгльшу пГдтримку з боку однолГткГв (р < 0,05), шж молодГ чо-

ловГки.637

Щ гендернГ вГдмГнностГ пГдтверджують спостереж-не дослГдження 74 молодих людей (середнш вГк 14,2 року).638 МолодГ жшки повГдомили про бГльш емоцГйну пГдтримку Г пГдтримку контролю глюкози кровГ з боку однолитав, нГж юнаки (р < 0,01). При класифГкаци за вГком пГдтримка вГд друзГв була пов'язана з дотриман-ням контролю глюкози в кровГ (р < 0,0001).

ОписовГ дослГдження опитали 13 сГмей, якГ мають дГтей Г молодих людей з вперше виявленим цукровим дГабетом 1 типу, про запропонованГ психологГчнГ по-слуги Г те, чи вони вГдповГдають вимогам Г потребам дггей Г молодих людей та !х батьив639 [рГвень доказовостГ III]. ДвГ сГм'! вказали на позитивну необхГднГсть психологГчно! служби, в той час як решта виразили не-бажання пошуку та отримання психологГчно! пГдтрим-ки. Це небажання може вГдображати вГдчуття клейма, пов'язаного з отриманням психологГчно! пГдтримки.

Психосощальш заходи для посилення шдтримки

Загапьт поведтков1 втручання

Систематичний огляд 18 поведГнкових втручань (навчання або професшна подготовка), що порГвню-валися зГ стандартним лГкуванням, виявило, що тео-ретичнГ поведГнковГ втручання мали вГд незначного до помГрного позитивного впливу (величина впливу 0,47 ± 0,60) щодо покращення психосоцГальних Г ме-таболГчних результатГв та самодогляду640 [рГвень доказовостГ 1а-11а].

Якщо говорити бгльш конкретно, РКВ показало по-зитивний вплив тренГнгГв з умГння справлятися з хворобою в поеднанш з штенсивною ГнсулГнотерапГею в порГвняннГ лише з впливом режиму Гнтенсивно! ГнсулГ-нотерапГ! на якГсть життя, боротьби з дГабетом, добро-буту та щомюячного рГвня НЬА1с у людей у вщГ 12-20

роыв. Результати були вимГряш на початку дослгджен-ня Г через 3, 6 Г 12 мюящв спостереження (п = 65, 77 Г 75 вГдповгдно)641-643 [рГвень доказовосл 1Ь]. Треншги з умГння справлятися з хворобою спрямованГ на пере-пГдготовку недоречних або неконструктивних стилГв поведшки та формування бГльш позитивних моделей поведшки. Протягом 12-мюячного перюду штенсив-на ГнсулГнотерапГя покращила глГкемГчний контроль (р < 0,01). Проте штенсивна терашя в поеднанш з на-вчанням була бГльш ефективною, шж лише штенсив-на терашя (НЬА1с через 12 мюящв: 7,5 % проти 8,5 %, р = 0,011).

1нше РКВ порГвнювало ефектившсть поведшково! терапг! шмейних систем (п = 38) та груп пщтримки та освГти (п = 40) Г контрольною групою поточно! терапГ! (п = 41) у молодих людей з цукровим дГабетом 1 типу та !х шмей644, 645 [рГвень доказовосл 1Ь]. МетаболГчний контроль, вгдносини батькгв та подплыв, конфлшти мГж батьками та дГтьми та узгодження лГкування дГабету з пщллками оцшювалися на початку дослодження Г через 3, 6 Г 12 мюящв спостереження (п = 119 шмей). Ба-зовГ вщмшносл в структурГ шм'г були очевидш мГж гру-пами Г 73% учасниыв мали рГвш НЬА1с вище шж 10 %644 [рГвень доказовосл 1Ь]. Шсля отримання поведшково! терапг! шмейних систем, навчання або подтримки, або поточно! терапг! протягом 3 мюящв, були виявлеш до-кази значного впливу для вшх груп на середш змши в композитних шмейних показниках (в1дкрип конфлш-ти та дефщити навичок) в оцшщ водносин батькгв та подплыв. Композитш оцшки водзначили одержувачГв поведшково! терапг! шмейних систем у зниженш кон-флшлв, пов'язаних з дГабетом, мГж дотьми та молоди-ми людьми та !х батьками (р = 0,05). Загальш значення НЬА1с значно збГльшилися за перюд дослодження для вшх груп (р < 0,05). Групи шмейно! поведшково! тера-пГ! призвели до тривалого полГпшення повно! довГри у водносинах батьыв та подплыв (р < 0,01), у той час як вгдкрита конфлшти та дефщити навичок комушкацц мГж батьками та пГдлГтками показали полГпшення для груп поведшково! терапг! шмейних систем в порГвнян-ш з групами поточно! терапг! шсля лГкування (р < 0,03) Г через 6 мюящв спостереження (р < 0,05). Композитш оцшки поведшково! терапг! шмейних систем в оцшщ конфлшлв мГж батьками Г дотьми водрГзнялися вод ш-ших груп пГсля лГкування (р < 0,04) Г через 6 мГсяцГв (р < 0,05). Ця водмшнють залишалася лише при порГв-нянш з групою поточно! терапг! (р < 0,05) через 12 мь сяцГв спостереження. Не було нГяких Гстотних вГдмГн-ностей мГж групами щодо пристосування подплыв до результатГв дГабету.

Шдтримка родини

Настанова на основГ консенсусу поводомила, що групи з лГкування дГабету або медичш пращвники, яко пройшли навчання з дитячо'Г/шмейно! терапи, повин-ш забезпечувати подтримку при явних психолопчних проблемах або психГчних розладах серед молодих па-щенлв або члешв !х шмей15 [рГвень доказовосл IV]. Настанова, заснована на доказовГй медицинГ, заохочуе батьковську подтримку Г спГлкування в шм'г, психоло-

г1чн1 втручання, спрямованi на сiмейнi проблеми та стрес9 [рiвень доказовостi IV].

РКВ вивчали втручання, вжит1 для полшшення ре-зультатiв, пов'язаних з руйшвним впливом, який дiабет може справляти на шмейне життя. Оцiненi втручання включають сiмейнi мереж!, п1дтримку шм'1' у громадi, поведiнкову терапiю шмейних систем, командш втручання, контроль уваги, навчання та групи тдтрим-ки. Результати заходiв, як! були вивчеш, включають глiкемiчний контроль, пов'язаш з дiабетом конФл1кти, участь батьыв в лiкуваннi, пристосованiсть дiтей та молодих людей до л!кування дiабету i р1вн1 тривоги батьыв.646-649

Ом''', як! беруть участь в дослодженш контролю уваги i роботи у груп1 (n = 57), поводомили про бiльше зниження конфлшлв, пов'язаних з дiабетом, шж одер-жувачi стандартного лiкування (n = 24) п1сля 24 мюящв спостереження (р < 0,03)646 [р!вень доказовостi Ib]. Од-нак глiкемiчний контроль не був значно покращеним в експериментальнiй груп1 (р < 0,07). У груш втручання було менше учасл батькiв у введенш 1нсул1ну (р < 0,03).

Молод1 люди та !'х шм'!', як! поводомляли про кон-Фл1кт, були рандомiзованi на групу поведiнково! те-рапй' шмейних систем (n = 39), групу навчання/гру-пу пщтримки (n = 40) або контрольну групу (n = 40). Ощнка конФл1кт1в, пов'язаних з дiабетом, больше ско-ротилася у матерiв, чи! д1ти отримали поведiнкову те-рапш шмейних систем, у пор1внянн1 з шшими групами (р < 0,05). Тим не менш, не було шяких ютотних зм1н в показниках конфлшлв, пов'язаних з дiабетом, в будь-як1й з груп лшування647 [рiвень доказовостi Ib].

Матерi хрошчно хворих дiтей (в1ком 7-11 роыв, 40 % 1з яких мали цукровий дiабет 1 типу) були ран-домiзованi на групу пщтримки с1м'!' у громадi (n = 73) або контрольну групу (n = 66), аби дослщити змши !'х добробуту через 15 мюящв648 [р!вень доказовостi Ib]. Пiдтримка шм'!' в громадi покращила добробут матерiв з пiдвищеним початковим занепокоенням i поганим станом здоров'я (р < 0,001 i р < 0,01). Пдтримка с1м'!' у громадi зменшила р1вн1 дезадаптацй' у дiтей з 19 % до 10 %, тод1 як в контрольнш груш р1вш дезадаптацй' з61льшилися з 15 % до 21 %. Однак щдтримка шм'1' в громадi не мала шякого впливу на дитяче занепокоен-ня, депре^ю або почуття власно! г1дност1.

Когортне дослiдження вивчало ефективнiсть 10 п1в-годинних сесш поведiнково!' терапй' Шмейних систем в домашшх умовах щодо загального психолопчно-го функцiонування молодих людей, функцюнування с1м'!' та показникiв конФл1кт1в, пов'язаних з дiабетом, у матерiв650 ^вень доказовостi IIb]. Критерй' включення для учасниыв були два або бтьше пропущених зустрь чей в клшщ1 i хрон1чно незадовiльний метаболiчний контроль. Це невелике дослщження (n = 18, вшовий дiапазон 13-18 роыв) виявило значне полшшення психолопчного функцюнування шм'1'.

Обсервацiйне дослiдження описало корисш i не дуже форми пщтримки, про як! пов1домили 16 молодих людей (вшом 11-18 рок!в) та 1'х батьк!в651 [р!вень дока-зовоста III]. Батьки визначили в якосп корисно! п1д-

тримки направлен! настанови, ненаправлену п!дтрим-ку, позитивну сощальну взаемодаю i форми ф!зично! допомоги. Молод! люди описали корисну п!дтримку як таку, що пов'язана з наданням або ненаданням реально! допомоги батьками, ! не корисну, як п!дтримку направленими настановами.

Шдтримка dpysie

Система сощально! п!дтримки спрямована на змщ-нення позитивного й усв!домленого вибору, пов'язаного з! здоров'ям, для молодих людей з хротчними захворю-ваннями. Огляд л!тератури розглянув 32 досл!дження, в яких од!нювалися види сощально! пщтримки, що вико-ристовуються для пол!пшення метабол!чного контролю у молодих людей з д!абетом 1 типу652 [р!вень доказовост IV]. Види пщтримки включали як!сну пщтримку с!м'! (18 дослщжень), пщтримку в залежност! в!д режиму (11 дослщжень), пщтримку брат!в, сестер та друз!в (6 досл!д-жень) ! сп!лкування (2 досл!дження).

РКВ, спрямоване на полшшення л!кування д!абету у п!дл!тк!в шляхом впровадження програм наставнидт-ва/поручительства для молодих людей у вод 12—16 ро-к!в, складалося з д!лого ряду сод!альних та освгтшх проект!в (n = 54). Молод! люди були рандом!зоваш на групу, яка раз на два мюящ контактувала з дорослим наставником з д!абетом 1 типу, та групу, яка не отри-мувала наставнидтва653 [р!вень доказовост! Ib]. Молод! люди з наставниками були менш схильн! погодитися !з заявами, такими як «Як би я хот!в не мати д!абету», i показали значне пщвищення самоод!нки у зв'язку з при-йняттям i сентиментальною прив'язан!стю (р < 0,05). Середнш р!вень глшованого гемоглоб!ну знизився у молодих людей з наставниками в пор!внянш з тими, як! !х не мали653 [р!вень доказовост! Ib].

Вплив самоконтролю р!вня глюкози в кров! на гл!кем!чний контроль, що п!дтримуеться вир!шенням проблем, ощнювався в РКВ: 30 молодих людей (в!ком 11—14 роыв) з дукровим д!абетом 1 типу, як! отрима-ли п!дтримку у виршенш проблем, пор!внювалися з 30 молодими людьми з дукровим д!абетом 1 типу, як! не отримували тако! п!дтримки654 [р!вень доказовост! Ib]. Р!вш HbA1, як! досл!джувалися протягом 18 мюя-д!в, були нижчими у груш втручання, н!ж у контрольна груп! (10,1 ± 2,0 % проти 11,0 ± 2,3 %, р = 0,04). У груш втручання д!ти та п!дл!тки робили вим!рювання самоконтролю р!вня глюкози в кров! б!льш часто, нгж молод! люди з дукровим д!абетом 1 типу, як! не отримували п!дтримки у виршенш проблем (60,0 % проти 33,3 %, р = 0,04).

Втручання на дому ощнювалося в 21 дитини та молодо! людини (в!к 8—17 рок!в) протягом 15 мюящв655 [р!вень доказовост! IIb]. Д!ти та молод! люди у груп! втручання обрали трьох представник!в !х с!м'!, од-нол!тк!в, сус!д!в або школи, аби вони взяли участь у програм! п!дтримки. Д!ти ! молод! люди з б!льш низь-ким гл!кем!чним р!внем отримали б!льшу п!дтримку з боку групи однол!тк!в (г = —0,50, р < 0,05). Пдтримка однол!тк!в не була пов'язана з гл!кем!чним контролем, самостшно од!неною прихильн!стю або к!льк!стю од-нол!тк!в, що беруть участь в програм! п!дтримки.

С

A

1нше досл!дження под!лило на пари 21 молоду лю-дину з д!абетом з !х найкращими друзями i запросило !х взяти участь в 4-тижневш програм! втручання656 [р!вень доказовост! IIb]. Досл!дження показало бгльш високий р!вень знань про д!абет i п!дтримки (р < 0,0001) i б!льш високе в!дношення п!дтримки однол!тк!в до с!м'! (р < 0,05) в пор!внянт з вим!рюванням до втручання. Друз! пов!домили про пол!пшення самосприйняття п!сля втручання (р < 0,0001), а батьки пов!домили про зменшення к!лькост! пов'язаних з д!абетом конфл!кт!в вдома (р < 0,05). Однол!тки забезпечували б!льшу п!д-тримку, н!ж члени с!м'!.

РекомендацИ

Мультидисдипл!нарн! групи з л!кування д!абету повинн! знати, що неналежна психо-сод!альна п!дтримка негативно впливае на до-сягнення результат!в л!кування д!абету 1 типу у д!тей та молодих людей, включаючи глше-м!чний контроль i почуття власно! пдностг

Д!тям ! молодим людям з д!абетом типу 1, особливо молодим людям, як! застосовують схеми к!лькох щоденних !н'екд!й, необх!дно за-пропонувати структурован! стратег!! повед!нко-вих втручань, оск!льки вони можуть пол!пшити психолог!чний стан i гл!кем!чний контроль.

Молодим людям з д!абетом 1 типу не-обх!дно запропонувати конкретн! стратег!! п!дтримки, так! як наставнидтво i навчання самоконтролю р!вня глюкози в кров!, направлен! на вир!шення проблем з метою пол!п-шення !х самоод!нки i гл!кем!чного контролю.

С!м'ям д!тей i молодих людей з д!абетом 1 типу необхщно запропонувати конкретн! стратег!! п!дтримки (наприклад, системи с!мейно! повед!нково! терап!!) з метою зменшення кон-флшпв м!ж членами с!м'!, пов'язаних з д!абетом.

Д!тям ! молодим людям з д!абетом 1 типу ! !х с!м'ям необх!дно запропонувати своечасний i пост!йний доступ до фах!вщв з псих!чного здоров'я, оск!льки вони можуть мати псих!чн! розлади (наприклад, неспок!й, депрес!я, по-ведшков! розлади та с!мейн! конфл!кти), як! можуть вплинути на переб!г д!абету i як!сть життя.

Мультидисдиплшарт групи з л!кування д!абету повинн! мати в!дпов!дний доступ до фах!вщв з псих!чного здоров'я для п!дтримки !х в од!нд! психолог!чно! дисфункд!! та надан-н! психосод!ально! п!дтримки.

A

GPP

6.8. П1дл1тковий вк

Шдлгтковий в!к е одним з основних перюд!в ф!-зичних, емодшний i сод!альних зм!н. Гормональн! змши, пов'язан! з! статевим дозр!ванням, можуть збтьшити резистентн!сть до !нсул!ну i, отже, може бути дод!льним внести змши в д!ету i лшування !н-сул!ном.

Молодi люди забезпечують сво! потреби у лшу-ванш дiабету iнакше, шж дiти, як! все ще залежать вiд батьк!всько! допомоги. Пiдлiтковий вш — це час, коли молодi люди борються за незалежнiсть в!д !х опiкунiв i турбуються про отримання визнання вiд сво!х однолгг-KiB, будуючи нову особистiсть. 1снуе необхiднiсть на-дання допомоги молодим людям з цукровим дiабетом 1 типу у пщтримщ почуття компетентност i почуття власно! гiдностi i пiдтвердження того, що вони не втра-тили контроль над сво!м життям або тiлом протягом цього критичного перюду змiн.657

До основних ризиыв для молодих людей з дiабетом 1 типу вiдносяться глiкемiчний контроль, який постш-но або прогресивно погiршуеться, ризикова поведiнка, рецидивуючий дiабетичний кетоацидоз, прискоренi мiкросудиннi ускладнення i невiдвiдування клiнiки при переведенш до дорослого лiкування15 [рiвень дока-зовостi IV].

Цiлi лiкування молодих людей з цукровим дiабетом 1 типу численш i включають в себе тдтримку рiвня глюкози в кров!, нормальний рiст i розвиток, нормаль-ний спосiб життя i запобiгання або мiнiмiзацiя хрошч-них ускладнень.658

Молодi люди у вщ 11—18 рокiв були опитанi про вплив психологiчного стану, поведiнки i почуття власно! гiдностi на контроль глшем!!; це повторилося через близько 8 роив (n = 73)659 [рiвень доказовостi IIb]. Проблеми поведшки в пiдлiтковому вщ були значно пов'язанi з бтьш високим середнiм рiвнем HbA1c протягом наступних 8 роыв (коефщент регресй' ß = 0,15, 95% Д1 вiд 0,07 до 0,24), але не емоцiйний стан (ß = 0,06, 95% Д1 в!д —0,002 до 0,13). Перiодичнi госштал!зац!! при дiабетичному кетоацидозi були достовiрним предиктором психологiчного стану при подальшому спо-стереженнi (Т = 4,4, 95% Д1 вiд 0,4 до 1,1).

1нтервенцшне дослiдження рандом!зувало 53 молодих людей на контрольну групу або 6-тижневу програ-му навчання щодо вирiшення проблем дiабету для вив-чення впливу на поведшку i глiкемiчний контроль660 [р!вень доказовостi Ib]. Через 6 мюящв нiяких iстотних вiдмiнностей мiж групами виявлено не було.

Невелике РКВ (n = 14) серед молодих людей з р!в-нями HbA1c > 9,0 % рандом!зувало учасникiв на стан-дартне лшування або навчання управлiння стресом661 [р!вень доказовостi Ib]. Повiдомленими результатами були стрес, тривога, використання стратегiй присто-сування i глiкемiчний контроль. Шяких iстотних в!д-мiнностей не було виявлено мiж двома групами, але вщмшносл були виявленi в груш втручання. Контро-льоване дослiдження результат лiкування 19 пацiентiв дало аналопчш результати662 [рiвень доказовостi IIa].

Коли 27 молодих людей були роздтеш за рiвнем контролю глiкемi! (хороший, задовтьний або пога-ний), не було виявлено шяких вщмшностей у зане-покоеннi або стресi мiж групами. Механiзми при-стосування вiдрiзнялися мiж групами: молодi люди з поганим контролем (середнш рiвень HbA1c 13,3 %) використовували бiльше мислення на основi бажань (р < 0,01) i методи уникнення/звернення за допомогою

(р < 0,03), шж особи з хорошим контролем (середнш рiвень HbA1c 8,4 %)663 [р!вень доказовостi III]. Хороше дотримання режиму шсулшу залежало вiд розгорнутих знань шм'1 про дiабет 1 типу, позитивних в!дносин в шм'! та спостериалось у бiльш молодшого контингенту в п!дл!тковому вiцi664 [рiвень доказовосп III].

Когорта 42 дiтей та молодих людей (середнш вш 12,9 року) досл!джувалася протягом 4 роив, аби визначи-ти, чи впливае статевий розвиток на сiмейне оточення i пристосованiсть до дiабету665 [р!вень доказовостi IIb— III]. Загальна пристосованiсть до дiабету корелюе з! згуртованiстю шм'! (г = 0,38, р < 0,01). Молод! люди у вщ до статевого дозр!вання мали вищу кореляцш фак-тор!в згуртованосл шм'! щодо загально! пристосовано-ста, стосуныв з одноликами (р = 0,008), в!дношення до д!абету (р = 0,03) i занепокоення сво!м зовшшшм вигля-дом (р = 0,05) в пор!внянш з шшими молодими людьми.

Таким чином, чимало джерел лггератури описуе зв'язок доабету 1 типу у дггей та молодих людей i аномаль-них психолопчних результатов та сощально! дисфункцй'. Обмежеш специф!чш поведшков! стратег!! втручання, здаеться, покращують психолопчний добробут i контроль гшкем!!, особливо у молодих людей, що використо-вують штенсивш режими шсулшу. Тим не менш, у Великобритании необхщш подальш! досл!дження ефективност психолопчного та сощального втручання.

1нш! аспекти медично! допомоги, як! можуть впли-нути на л!кування д!абету у молодих людей, обговорю-ються в роздш 7.2 (Перех!д в!д пед!атрично! медично! допомоги до медично! допомоги дорослим).

РекомендацИ

Мультидисципл!нарн! групи з лшуван-ня д!абету повинш знати, що п!дл!тковий в!к може бути перюдом пог!ршення гл!кем!чного контролю, який частково може бути через не-дотримання режиму терап!! л!кування д!абету.

Коментар робочог групи

Недотримання режиму терапи та тдвищено! рол1 контрнсулярних гормотв.

Рекомендацп з дослщжень

НеобхГдш подальш1 досл1дження для оц1нки ефек-тивносп повед1нкових 1 сощальних втручань щодо занепокоення 1 депреси, розлад1в харчування, повед1нки 1 дотримання л1кування у д1тей 1 молодих людей з д1а-бетом 1 типу, особливо в п1дл1тковому в1ц1, з моменту постановки д1агнозу 1 при п1дтвердженн1 д1абету.

7. Безперервнiсть медичноТ допомоги

7.1. Комункац1я м1ж организациями

Важливо, щоб д1ти 1 молод1 люди з д1абетом отри-мували адекватну допомогу в школах, яслах 1 дитячих садочках. Аби мати змогу надавати належний догляд, сшвробгтники повинн1 володгти в1дпов1дним р1внем осв1ти стосовно д1абету, 1 це повинно сп1вв1дноситися з д1яльн1стю в установах, а також п1д час в1дв1дування шк1льних екскурс1й 1 табор1в.

Досл!дження 85 вчителiв з Манчестера, яы мали де-якi контакти з дтьми та молодими людьми з дiабетом, показало, що тльки 39 % мали достатнi знання сто-совно дiабету. Для вчителя початково! школи основ-ним джерелом iнформацii були батьки дiтей i молодих людей з дiабетом 1 типу. Вчителi середнiх шкiл отри-мували iнформацiю про дiабет з б!льш широкого кола джерел, включаючи радiо, телебачення, iнших сшвро-бгтниыв школи, навчально-методично! лiтератури, газет i журналiв666 [рiвень доказовостi III]. Досл!дження, проведене в Лiверпулi, включало анкетування за фак-тичною шформащею 97 вчителiв дiтей i молодих людей з дiабетом, що складалося з 18 закритих питань, але не включало статистично! перевiрки результат667 [рiвень доказовостi III]. У третьому дослщженш використо-вувалася анкета з декшькома варiантами для оцiнки знань з цукрового дiабету персоналу школи, хоча дана анкета не перевiрялася статистично i дек!лька питань мали бтьше одше! правильно! вiдповiдi. Досл!дження показали, що вчителям не вистачало знань з багатьох аспектiв дiабету i що вони володшть недостатньою ш-формацiею (n = 475 вчителiв, як! заповнили анкету)668 [рiвень доказовостi III]. Досл!дження, проведене на основi 308 сшвробгтниыв в школi в Швец!!, також вия-вило високу частку персоналу, яка мае обмежеш знання з дiабету669 [рiвень доказовостi III].

РКВ розглянуло освгтш модул! для вчителiв у США. Дослiдження показало, що група викладач!в, як! були рандом!зоваш для отримання осв!тнього модуля, мали б!льш високий р!вень знань про д!абет п!сля навчання, шж контрольна група (21,47 ± 3,62 проти 17,50 ± 6,14, р = 0,032, n = 159 педагопчних прац!вник!в)670 [р!вень доказовост! Ia]. Неконтрольоване !нтервенц!йне до-сл!дження, яке ощнювало осв!тн! програми, виявило, що р!вень знань про д!абет шдвищувався п!сля навчання (75,0 ± 11,0 проти 94,0 ± 4,1, р < 0,004, n = 156 ств-роб!тник!в школи)671 [р!вень доказовост! IIb].

Буклет, доступний завдяки «Diabetes UK», забезпе-чуе школи шформащею, необх!дною для надання п!д-тримки д!тям i молодим людям з д!абетом, i загальними в!домостями672 [р!вень доказовост! IV]. Особливе зане-покоення викликають питання л!кування гшоглшемп i введення !нсул!ну (див. розд!л 5.1). Т!сний зв'язок м!ж мюцевими групами з л!кування д!абету, шкшьною ме-дичною службою, вчителями та шшими прац!вниками мае важливе значення.

Завдяки сп!впрац! мгж М!н!стерством охорони здоров'я та Мшютерством осв!ти було п!дготовлено документ про пгдтримку учн!в з медичними потребами у школ!. У документ! розглядаються наступш три сфе-ри673 [р!вень доказовост! IV]:

— Не юнуе юридичного обов'язку сп!вроб!тник!в школи вводити препарати д!тям i молодим людям, тому це залишаеться на добровтьнш основ!. Тим не менш, сшвробггаики школи, як! в!дпов!дають за учшв, зобов'язан! за загальним правом д!яти таким же чином, як i в!дпов!дальш батьки, з тим щоб забезпечити, щоб д!ти i молод! люди залишалися у безпец! i здоровими на територи школи. За певних обставин вчител! повинн! б

вводити препарати або вживати в!дпов!дних заходiв у надзвичайних ситуацiях.

— Кожнш школi рекомендуеться розробити загаль-ну полiтику i процедури з метою п!дтримки учнiв з ме-дичними потребами.

— Використання шдивщуальних планiв охорони здоров'я запропоноване для того, щоб переконатися, що персонал школи в достатнш мiрi прошформова-ний про медичш потреби учня, в тому числ! введення та зберiгання препарат. Було рекомендовано, що такi плани повинш бути спiльно узгодженi мiж батьками учня, медичними вихователями i вчителями, i вони повинш забезпечувати чггы рекомендаци про в!дпов!дш заходи у випадку надзвичайно! ситуаци. Препарати повинш бути легко доступш в разi надзвичайно! ситуаци i не повинш бути замкненг

Розглянута стаття також рекомендуе наступне674 [рь вень доказовост IV]:

— Служба охорони здоров'я у школ! мае вщгравати пров!дну роль у пгдтримщ учшв з медичними потребами, причому шк!льна медсестра повинна виступати в якост координацшного центру. Зокрема, шк!льш медичш книжки можуть бути використаш в якост шдек-су мюцевих потреб, як! можуть бути включеш в плани надання послуг учням. Медичш пращвники повинш оргашзувати навчальш заходи з письмовими матерГа-лами стосовно дитячих хвороб для вчителГв.

— Мюцев! органи управлшня освггою повинш в термшовому порядку гарантувати, що кожна школа мае загальну полггаку щодо прийому лшарських препарат для дггей i молодих людей.

— Вчител! повинш продовжувати реагувати яко-мога бгльш позитивно, коли вони стикаються з учнем з медичними потребами. Вони повинш спробувати розширити сво! знання стосовно дитячих хрошчних захворювань i вони повинш отримувати п!дтримку мюцевих оргашв управлшня освгтою та профспглок в цьому вщношеннг

— Батьки i виховател! повинш визнати, що вони несуть основну в!дпов!дальнють за добробут д!гей i що в!дпов!дальшсть за застосування лшв повинна бути двосторонньо узгоджена, а не односторонньо вимага-тися в!д сшвробггаиыв школи.

Ми не знайшли н!яких доказГв, пов'язаних з надан-ням п!дтримки або порад у яслах, дитячих садках та ш-ших освггагх закладах.

Буклети, доступш завдяки «Diabetes UK», надають ш-формацш для дорослих вихователГв (нянь, шших батьк!в i т.д.) для використання, при догляд! за дитиною з дГабе-том за вщсутноста батьк!в675 [рГвень доказовост! IV].

Державна пдтримка

Дп\ям i молодим людям з дГабетом 1 типу i !х шм'ям повинна бути запропонована шформащя про допомо-гу з швал!дносп, включаючи детальну шформацш про те, як подати запит.

«Diabetes UK» опублГкувала буклет, який надае ш-формацш про закон 1995 року стосовно дискримша-ци швалщв (захист в!д дискримшацп в галуз! освгга)676 [рГвень доказовост! IV].

Групи пдтримки

Велика кшькють орган1зац1й створен1, аби представ-ляти погляди д1тей i молодих людей з цукровим д1абетом 1 типу по всш Великобритани. Нац1ональн1 та м1сцев1 групи надають п1дтримку д1тям та молодим людям та ix с1м'ям, i останшм часом спостер1гаеться 1нтенсиф1кац1я електронного зв'язку через спец1альн1 веб-сайти.

День консультаци молод1, орган1зований для цiеi настанови разом з НДБ, показав, що молод1 люди з цукровим д1абетом 1 типу прагнуть познайомитися з шшими молодими людьми з д1абетом 1 типу i можуть отримати вигоду з формал1зованих механ1зм1в для зустр1ч1 один з одним38 [р1вень доказовост1 IV].

Ц1 висновки були аналопчш висновкам 1нших дослщ-жень, зокрема «Diabetes UK» YD Group, Firbush Summer Camp (Л1тн1й таб1р Ф1рбуш)677 [р1вень доказовост1 IV].

Рекомендацп

Д1тям i молодим людям з д1абетом 1 типу GPP i ix шм'ям необх1дно запропонувати шформа-ц1ю про 1снування м1сцевих та/або нацюналь-них груп та оргашзацш п1дтримки i спос1б зв'язку з ними, а також потенцшну користь вщ членства в них. Це мае бути зроблено тсля д1агностики i пер1одично п1сля цього.

Групи з л1кування д1абету повинн1 регуляр- GPP но тдтримувати зв'язок з1 сп1вроб1тниками школи, яи беруть участь у спостереженш да-тей i молодих людей з д1абетом 1 типу, i про-понувати вщповщне навчання з д1абету та пра-ктичну 1нформац1ю.

Викладач1 повинн1 бути прошформоваш GPP про потенц1йн1 впливи цукрового д1абету 1 типу на когнггивш функцй' та р1вень освгги.

Д1ти i молод1 люди з д1абетом типу 1 i ix GPP с1м'1 повинн1 бути прошформоваш про те, як отримати шформацш про користь вщ держав-но'1' п1дтримки при непрацездатност1.

Рекомендацп з досЛджень

Необх1дн1 подальш1 досл1дження, щоб оц1нити вплив низького р1вня глюкози в кров1 на навчання, вщвщуванють школи та осв1ту.

7.2. Перехд вд пед/'атричноТ медичноТ допомоги до медичноТ допомоги дорослим

Молод1 люди з д1абетом 1 типу мають специф1чш медичн1 потреби, пов'язан1 з ф1зичними i сощально-культурними змшами п1дл1ткового в1ку. У той же час вони переходять з дитячого медичного обслуговування в систему охорони здоров'я для дорослих678 [р1вень до-казовост1 IV]. Цей пер1од може часто призводити до по-пршення гл1кем1чного контролю562 [р1вень доказовост1 III]. Недотримання режиму 1нсул1ну е одним з основних чинником попршення гл1кем1чного контролю501 [р1вень доказовост1 IIb].

При можливосп може бути доц1льним розглянути спетальш перех1дн1 установи. Огляд 1998 року кон-сультант1в пед1атр1в, яи надавали допомогу д1тям i мо-

лодим людям з дiабетом у вщ до 16 pокiв у Bеликобpи-танй', виявив, що 53 % пеpенапpавили молодия людей в клiнiки молодиx доpослиx пацieнтiв з дiабетом, а не до загальния клiнiк для доpослиx (n = 17 192 дггей та молодиx людей )18 ^вень доказовостi III].

Ми не знайшли жодного дослiдження, яке б вивча-ло клшГчну або економiчну ефективнють пеpеxiдниx клшк. Пpоте у pядi дослiджень поpiвнювалися дитячГ та доpослi полГклшки.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Дослiдження пеpеведення молодиx людей з дитячик клшк до доpослиx в pегiонi Оксфоpду показало, що вк пеpеведення ваpiювався вод 13,3 pоку до 22,4 pоку (се-pеднiй вк 17,9 pоку, n = 229). Показник pегуляpностi вщвгдування клИки пpинаймнi кожт 6 мюятв знизив-ся з 98 % за 2 pоки до пеpеведення до 61 % чеpез 2 pоки тсля пеpеведення (p < 0,0005). Буклет що пеpеxiд був виявлений в клiнiчниx записаx для 86 % молодж людей, i показник вГдвГдуваносп на пеpшому щизначенш в но-вш клИщ склав 79 %679 [piвень доказовостi III].

!нше дослiдження pозглядало обiзнанiсть молодия людей стосовно доpослиx клшк до пеpеведення, пГд-готовки до пеpеведення, i ставлення молодГ до пеpеве-дення (n = 43). МолодГ люди, ят вiдвiдували пГдлГтковГ або пеpеxiднi клшки, здавалося б, мали небагато знань пpо клшку, в яку вони збиpаються в майбутньому. Од-нак цГ люди, можливо, отpимували iнфоpмацiю ближче до моменту пеpеведення. З молодиx людей, яи вГдвГду-вали клГнГки для доpослиx, 35 % обговоpювали змГни заздалепдь, 16 % повГдомили, що мали вибip стосовно пеpеведення, 84 % вважали, що вони були готовГ пеpей-ти, а 40 % вважали, що вони були добpе шдготовлеш спiвpобiтниками до пеpеведення. не менш, 79 % не були pадi пеpеведенню680 [piвень доказовосп III].

Kанадськi дослгдження вивчали досвщ молодиx людей з цу^овим дгабетом 1 типу в œp^ пеpеведення вГд педiатpичного до доpослого лГкування (n = 212). Сеpеднiй вГк на момент пеpеведення становив 18,5 pокiв i це було нижче, н1ж вГк пеpеведення, запотеваний пацieнтом (18,8 pоку); 21 % пацieнтiв вважають, що вони повинш були пеpейти pанiше, в той час як 65 % вважають, що вони повинш були пеpейти шзшше. Шсля пеpеведення 13 % не мали pегуляpниx контактГв зГ службами з догляду за до-pослими, 3 % мали контакт Гз сГмейним лiкаpем, а pешта мали контакти з ендокpинологом або дгабет-клшками. 33 % пацieнтiв вщчували, що вони мали пpоблеми з пе-pеxодом вгд педiатpичного до доpослого лГкування. 27 % мали пеpеpву бГльш н1ж на 6 мюятв м1ж ïx останнГм вГзи-том в педiатpичну клГнГку та ïx пеpшим вГзитом в клшку для доpослиx (у 17 % пацieнтiв ця пеpеpва була бгльша н1ж на 1 piк)681 ^вень доказовостГ III].

У фГнському дослгдженш був pозглянутий глГке-мГчний кошроль у молодиx людей за 1 pk до i чеpез 1 pk пГсля того, як вони були пеpеведенi з дитячо1 полешки до доpослоï клГнГки. Сеpеднiй вГк на момент пеpеведення склав 17,5 pоку (n = 61). Сеpеднiй pi-вень HbA1 по^ащився чеpез 1 piк пГсля пеpеведення, у поpiвняннi з piвнем за 1 pk: до пеpеведення (11,2 + + 2,2 % ^оти 9,9 + 1,7 %, n = 49, p < 0,001), i з пеpшого вГзиту до доpослоï клГнГки до 1 pоку пГсля цього (11,2 +

± 2,3 % проти 9,9 ± 1,7 %, п = 49, р < 0,001)682 [рГвень доказовосп III].

АвстралГйське дослодження молодих людей з цукро-вим дГабетом 1 типу показало, що пацГенти хотгли б локу-ватися в рГзних медичних закладах (72,3 % у державних лГкарнях, 42,9 % у приватних фамвщв Г 14,3 % у шмей-них лГкарГв, п = 105). Вони також мають рГзш погляди на вГк переведення (5,7 % вважають, що переведення повинне водбуватися у вщГ до 17 роив, 48,6 % вважають, що переведення повинне водбуватися у вщГ 17—20 роив, а 44,8 % вважають, що переведення повинне водбуватися в будь-якому вщГ до 25 роив)683 [рГвень доказовост III].

Британське дослодження молодих людей в Ексе-тер! показало, що середнш вГк переведення склав 15,9 року (дГапазон 12—20 рокГв, п = 69), Г 27,3 % мали деяы причини для переведення. ПацГенти думали, що було б бгльш корисно вГдводати кишки для молодих дорослих до переведення, нГж запрошувати медсестер чи лГкарГв з кшшк для молодих дорослих у педГатричну кшшку. Молод! люди думали, що сшвроботники в педоатрич-нГй клшщ! мають больше значення для школьно! устш-ност! Г сГмейних стосунков, н!ж спГвробГтники з кшшк для молодих дорослих (школьна успГшнГсть: 2,9 проти 2,4, р < 0,05; шмейш стосунки: 3,3 проти 2,7, р < 0,05), але менше значення для вправ, уникнення ускладнень Г рГвня глюкози в кров! (вправи: 3,7 проти 4,2, р < 0,05; уникнення ускладнень: 4,5 проти 4,9, р < 0,05; рГвень глюкози в кровк 4,5 проти 4,9, р < 0,05 ). СпГвробГтники клГнГки для дГтей Г молодих дорослих не вГдрГзняються за сво!м значенням для дОети, введення шсулшу або на особистому рГвш684 [рГвень доказовоста III].

День консультац!! молод!, який був органГзований для цГе! настанови разом з НДБ, виявив, що деякО батьки припускали, що вГк переведення молодих людей з цукровим дОабетом 1 типу вод педоатричного до дорослого лГкування повинен бути стандартизований Г що медичнГ установи повинн узгоджувати педГатричн! та доросл! служби, аби забезпечити безперервнГсть лГкування, тодГ як ГншГ батьки вважали, що молодо люди з дГабетом 1 типу повинш бути залученГ до прийняття рГшення про те, коли повин-не вГдбутися переведення. Молодим людям з цукровим дГабетом 1 типу до вподоби спГльнГ клГнГки для представ-ников рГзних вГкових категорш38 [рГвень доказовост! IV].

Концепцгя доабету НацГонально! служби стверджуе, що переведення молодих людей з дГабетом вГд педГатрич-но! служби до доросло! часто водбуваеться у непростий час у зв'язку з дОабетом молодо! людини й особистим життям23 [рГвень доказовост! IV]. Змша культури, яка водбуваеться при переведеннГ, виявляеться неприйнятною для багатьох молодих людей, Г показники вОдвОдуваност! молодих людей у дорослих клЫках часто низькО. Чуйна Г квалГфГкована допомога при переведеннГ може допомогти в досягненнГ сприятливого лГкування дГабету, з подальшим уникненням ускладнень. МГждисциплГнарний пГдхГд особливо ефек-тивний для молодих людей при переведенш.

Молод! люди з цукровим дГабетом 1 типу, як! готу-ються до переведення до дорослого лГкування, повин-ш бути прошформоваш, що деяк! аспекти лГкування дГабету будуть змшюватися при переведеннГ. Зокрема,

настанова NICE з дiагностики та лiкування цукрового дiабету 1 типу у дорослих рекомендуе наступне: 538

— РОвень ГЛЮКоЗИ В KрOBi до i пiсЛЯ прийому Ож! 4—7 ммоль/л i менше 9 ммоль/л, в!дпов!дно, застосо-вуеться до дорослих, тому що досягти контролю глОке-мо! з вiком стае легше.

— Дорослим не потрiбно пропонувати рутинний скриншг на целiакiю або хворобу щитовидно! залози, тому що щ умови рiдко виникають у дорослих.

— Дорослим потрiбно запропонувати рутинний скриншг серцево-судинних факторiв ризику i невропат!!, тому що ш ускладнення цукрового дiабету 1 типу можуть виникати в зр!лому вщ1

— Медичнi працiвники можуть використовувати термш «A1C» замiсть «HbA1c» при спткуванш з доро-слими з дiабетом 1 типу.

Рекомендацп

молод! люди з дiабетом 1 типу повинш D заохочуватися регулярно в!дв!дувати клшку (три або чотири рази на р!к), оск!льки регу-лярне в!дв!дування асоц!юеться з хорошим гл!кем!чним контролем.

Молод! люди з д!абетом 1 типу повинн! мати GPP достатньо часу, щоб ознайомитися з практични-ми аспектами переходу в!д пед!атричних послуг до послуг для дорослих, оск!льки було показано, що це пол!пшуе в!дв!дуван!сть кл!н!ки.

Повинн! бути узгоджеш певн! локальн! GPP протоколи для переведення молодих людей з цукровим д!абетом 1 типу в!д пед!атричних послуг до послуг для дорослих.

В!к переведення до послуг для дорослих GPP повинен залежати в!д ф!зичного розвитку людини i емоц!йно! зр!лост! та м!сцевих умов.

Коментар робочог групи

В УкраМ даний eiK становить 18рок1в.

Переход в!д пед!атрично! служби мае вод- D буватися в перюд в!дносно! стабольност! в здоров'! людини i повинен бути узгоджений з шшими перех!дними моментами в житп.

ПедОатричш групи з лОкування дОабету D повинн! орган!зувати в!дд!лення для молодих людей та молодих дорослих спольно з! сво!ми колегами, як! лОкують дорослих.

Молод! люди з цукровим дОабетом 1 GPP типу, як! готуються до переходу до послуг для дорослих, повинн! бути прошформоваш, що деяк! аспекти лОкування дОабету будуть змшеш при переход!. Основш змши пов'язаш з цолями щодо короткострокового контролю глОкемо! i скриншгу ускладнень.

Рекомендацп з дослвджень

НеобхОдн! подальш! досл!дження досвОду молод! при переведенн! в!д педОатричного до дорослого лщу-вання для людей з цукровим дОабетом 1 типу.

8. Стандарти аудиту

Таблиця 8.1. Запропонован стандарти аудиту

Рекомендащя Критерм Виняток Визначення понять

1 2 3 4

Д™м i молодим людям з дiабетом 1 типу необхiдно запропонувати постмний комплексний пакет медич-них послуг багатопрофть-но! педiатричноi бригади з лiкування дiабету. Для оптимiзацii ефектив-ностi медично! допомоги та зниження ризику усклад-нень група лкування дiабе-ту мае включати членiв, якi мають належну пщготовку в клiнiчнiй, освiтнiй, дiетоло-пчнм сферi, а також стосов-но способу життя, психiч-ного здоров'я та догляду за ногами при дiабетi у дтей та молодi 1. Педiатрична бригада iз забезпечення догляду за дитиною або молодою лю-диною з дiабетом 1 типу повинна включати члеыв, якi мають належну пщго-товку в клiнiчнiй, освiтнiй, дiетологiчнiй сфер^ а також стосовно способу життя, психiчного здоров'я та догляду за ногами при дiабетi у дтей та молодi Жодних

Пiд час дiагностування дiтям i молодим людям з дiабетом 1 типу необхщно запропонувати стацюнар-не або л^вання на дому вщповщно до клiнiчноi потреби, амейних обставин i бажання, а також близькост вiд домiвки до стацюнару. Лiкування на дому за пщ-тримки мiсцевоi педiа-трично! бригади л^вання дiабету (включаючи 24-го-динний доступ до телефон-но! консультаций е безпеч-ним i таким же ефективним, як i стацюнарне початкове лiкування 1. У картках вперше вияв-лених дтей або молодих людей з дiабетом 1 типу ми ститься пропози^я стацю-нарного початкового лку-вання або на дому Д™ i молодi люди з дiабе-тичним кетоацидозом. Д™ i молодi люди з со-цiальними або емоцмни-ми труднощами. Дiти вiком до 2 poKiB. Дiти i мoлoдi люди, як живуть далеко вiд стацю-HapiB Початкове — л^вання починаючи з моменту дiагностики i протягом перших 2 тижнiв. Сощальы й емоцiйнi труднощi — ситуа^я, яка визначаться пе-дiатричною бригадою лiкування дiабету, щоб вказати, що домашне або амбулаторне початкове л^вання не пще на користь дитинi або молодм людинi або ii сiм'i

2. Дитина або молода лю-дина з вперше виявленим цукровим дiабетом 1 типу, яка отримуе л^вання на дому або стацюнарне початкове лкування, повинна мати його документаль-не пщтвердження у свош картцi Жодних

Дiти та молодi люди з дiабе-том 1 типу i !х сiм'i повинн постiйно мати можливостi для доступу до шформацп про розвиток, л^вання та наслiдки дiабету 1 типу. Представлена шформа^я повинна бути точною i по-слiдовною i вона повинна супроводжувати прийняття обфунтованих ршень 1. Дитина або молода лю-дина з дiабетом 1 типу мае задокументовану у ii картцi постiйну можливють доступу до iнформацii про розвиток, лкування та наслщки цукрового дiабету 1 типу у вщношены здiйсненого догляду. 1нформащя повинна бути точною i послщовною, i вона повинна супроводжувати прийняття обфунто-ваних рiшень Жодних

Дiти i молодi люди з дiабе-том 1 типу i !х сiм'i повиннi бути прошформоваы про те, що метою довгостроко-вого глiкемiчного контролю е рiвень НЬД1е менше нiж 7,5 % без часто'1 швалщизу-ючо'| ппоглкемп, i що !х пакет допомоги повинен бути розроблений таким чином, щоб сприяти досягненню цього 1. Дитина або молода лю-дина з дiабетом 1 типу мае задокументоване у ii картцi пщтвердження, що вона була прошформована про те, що метою довгостроко-вого глiкемiчного контролю е рiвень НЬД1с менше нiж 7,5 % без часто'1 швалщизу-ючо'| гiпоглiкемii Жодних НЬА1с вимiрюеться за допомогою стандарт-них теслв DCCT

Продолжение табл. 8.1.

1 2 3 4

2. Дитина або молода лю-дина з дiабетом 1 типу мае задокументоване у и картцi пщтвердження, що ш було запропоноване тестування и рiвня НЬД1е 3-4 рази на рк Жодних

3. Дитина або молода лю-дина з дiабетом 1 типу мае рiвень НЬД1с менше нiж 7,5 % без часто! Ывалщизу-ючо! гiпоглiкемií Д™ i молодi люди з ге-моглобiнопатiею або ано-малiями оновлення ери-троцитiв Вимнрювання ге-моглобiнопатií, яка заважае глковано-му гемоглобiну, — див. www.missouri. edu/~diabetes/NGSP/ facto rs.htm

4. Дитина або молода лю-дина з дiабетом 1 типу мае рiвень НЬД1с менше нiж 7,5 % з частою Ывалщизую-чою гiпоглiкемiею Жодних

Д™ i молодi люди з дiабе-тичним кетоацидозом по-винн лiкуватися вiдповiдно до настанов, опублкованих Британським товариством педiатричноí ендокриноло-гп та дiабету 1. Дiти i молодi люди з дiа-бетичним кетоацидозом повинн лiкуватися вщпо-вiдно до настанов, опу-блiкованих Британським товариством педiатричноí ендокринологií та дiабету Жодних

2. Дитина або молода лю-дина з дiабетичним кетоацидозом одужуе без ускладнень Жодних Ускладнення — смерть, набряк мозку з постшною невроло-гiчною iнвалiднiстю

Дiтям i молодим людям з дiабетом 1 типу необхщно запропонувати скринiнг: — целiакií на момент постановки дiагнозу i принаймнi раз на 3 роки топя цього до переведення в клЫки для дорослих — захворювання щитовид- 1. Дитина або молода лю-дина з дiабетом 1 типу мае задокументоване у и картцi пiдтвердження, що ш було запропоноване тестування на целiа-кiю на момент постановки дiагнозу i принаймнi раз на три роки Д™ i молодi люди з пщ-твердженою целiакiею

но! залози на момент постановки дiагнозу i по™ щорiчно до переведення в клЫки для дорослих — ретинопатií щорiчно у вiцi вiд 12 роюв — мiкроальбумiнурií щорiч-но у вМ вiд 12 рокiв — артерiального тиску щорiчно у вМ вiд 12 рокiв 2. Дитина або молода лю-дина з дiабетом 1 типу мае задокументоване у и картц пiдтвердження, що íй було запропоноване тестування на захворювання щитовидно! залози на момент постановки дiагнозу i щороку пiсля цього Дiти i молодi люди з пщ-твердженим захворюван-ням щитовидноí залози

3. Дитина або молода лю-дина з дiабетом 1 типу мае задокументоване у и картц пiдтвердження, що íй було запропоноване тестування на ретинопатю щороку у вМ вiд 12 рокiв Жодних

4. Дитина або молода лю-дина з дiабетом 1 типу мае задокументоване у и картцi пщтвердження, що ш було запропоноване тестування на мкроаль-бумiнурiю щороку у вМ вiд 12 рокiв Жодних

Окончание табл. 8.1.

1 2 3 4

5. Дитина або молода лю-дина з дiабетом 1 типу мае задокументоване у ÏÏ картцi пiдтвердження, що Ïй було запропоноване вимiрюван-ня артерiального тиску що-року у вiцi вщ 12 рокiв Жодних

Длям i молодим людям з дiабетом 1 типу необхщно запропонувати своечас-ний i постмний доступ до n^xiaTpiB, тому що можуть виникнути психiчнi розлади (наприклад, неспокiй, де-пресiя, розлади поведiнки та амейы конфлiкти), якi можуть вплинути на л^ван-ня дiабету i добробут 1. Дитину або молоду лю-дину з дiабетом 1 типу або Ïx сiм'Ï, направленi до фаxiвця служби псиxiчного здоров'я, необxiдно огля-нути якомога швидше Жодних

Список лтератури знаходиться вредакцй' □

Diabetes mellitus type 1. Adaptedclinical evidence-based guidelines Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы —

Текст научной работы на тему «Diabetes mellitus type 1. Adaptedclinical evidence-based guidelines»