CC BY
239
9. Park C.W., Park J.S., Norwitz E.R. et at. Timing of Histologic Progression from Chorio-Deciduitis to Chorio-Deciduo-Amnionitis in the Setting of Preterm Labor and Preterm Premature Rupture ofMembranes with Sterile Amniotic Fluid //PLoS One. — 2015. - Vol. 17, № 10. - P. e0143023.
10. PerriniM., Mauri A., Ehret A.E. et at. Mechanical and microstructural investigation of the cyclic behavior of human amnion //J. Biomech. Eng. - 2015. - Vol. 137, № 6. - P. 061010.
11. Practice Bulletin No. 160: Premature Rupture ofMembranes // Obstet. Gynecol. — 2016. -Vol. 127, № 1. — P. e39-e51.
© О.И. Хван, 2016 УДК 340.6
О.И. Хван
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ И ПОЧЕК ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ И ИХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА
Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан
В статье представлены результаты авторских исследований по изучению повреждений печени, селезенки и почек при их тупой травме.
Ключевые слова: тупая травма живота, повреждения печени, повреждения почек, повреждения селезенки, судебно-медицинская оценка.
DAMAGES OF A LIVER, SPLEEN AND KIDNEYS AT A BLUNT TRAUMA AND THEIR MEDICOLEGAL ESTIMATION O.I. Khvan
In article results of author's researches on studying of damages of a liver, a spleen and kidneys are presented at their stupid trauma.
Key words: a blunt trauma of a stomach, damage of a liver, damage of kidneys, spleen damages, a medicolegal estimation.
Научно-технический прогресс привел к возникновению травматической пандемии, обусловленной урбанизацией, ростом автомобильного парка. По данным ВОЗ, смертность от механических травм занимает третье место среди всех летальных исходов и выходит на первое место у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет достигая 80% среди подростков и юношей [1, 2].
Изучение комплекса повреждений, сопровождающего закрытую тупую травму живота, является проблемой актуальной не только в практике клинического здравоохранения (хирургии, травматологии, реаниматологии), но и у морфологов при аутопсийном исследовании материала, обнаруженного в процессе проведения судебно-медицинской экспертизы трупов. В статистике смертности населения, смерть от различных видов травмы занимает одно из ведущих мест. Повреждения тупыми предметами выходят на первое место при бытовой, уличной, спортивной травмах, и чаще всего встречаются в практике врача судебно-медицинского эксперта. [8].
В настоящее время отмечается значительный рост дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и, как следствие, автомобильного травматизма. Это связано как с объективными причинами в виде увеличения количества ввозимых и выпускаемых автомобилей, состоянием дорог в стране и т.д., а также субъективными - качеством подготовки водителей, дисциплиной на дорогах и прочее. К тому же существенно возросла скорость движения легковых автомобилей. Исследование причин высокой аварийности не является прерогативой судебной медицины, однако они существенно влияют на особенности проведения судебно-медицинских экспертиз. [3].
Характерной чертой последних десятилетий является изменение структуры травматизма - возросла тяжесть повреждений, преимущественно за счет увеличения доли сочетанных и множественных травм, частота которых достигает 55-80%. Данная категория повреждений характеризуется высокими летальностью и инвалидизацией, соответственно 50% и 74% [4].
В общей структуре механических повреждений открытые и закрытые повреждения живота встречаются в 2%-5%. В мирное время преобладают закрытые повреждения живота, которые встречаются в 2 раза чаще, чем открытые. При наличии сочетанной травмы живота, повреждения печени встречаются в 15-29,9%, селезенки - 25,0-26,6%, почек - 16,3-24,2%, кишечника - 10,3-16,3%, брыжейки - 19,0%, мочевого пузыря - 12,2%, поджелудочной железы - 4,2-10%, забрюшинные гематомы - 54,8% случаев [7].
Актуальность проблемы повреждений органов брюшной полости определяется многими аспектами. Среди них наиболее важными являются исключительная тяжесть и высокий процент летальных исходов [9].
Одной из актуальных проблем судебной медицины является разработка критериев судебно-медицинской диагностики повреждений внутренних органов живота тупыми предметами. Это подтверждается тем, что несмотря на высокую частоту встречаемости травмы живота в экспертной практике, вплоть до настоящего времени данная проблема остается недостаточно изученной, отсутствуют надежные диагностические признаки [6].
При несмертельной автомобильной травме повреждения внутренних органов брюшной и грудной полостей встречаются крайне редко [4].
Всё вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема установления наличия повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства продолжает оставаться актуальной, особенно при отсутствии следов повреждений на теле и о необходимости разработки новых методик диагностики.
В связи с этим целью данного исследования явилось выявление характера и частоты повреждений печени, селезенки и почек.
Материалы и методы:
В период с 2005 по 2014 года нами было проанализировано 849 случаев по поводу повреждений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и
передней стенки живота. Из них экспертиза живых лиц проведена в 417 случаях, в 256 случаях среди трупов. Экспертизы проводились на базе Бюро судебно-медицинской экспертизы города Ташкента. С целью уточнения характерных клинических признаков тупой травмы живота были проанализированы 176 историй болезни пациентов, оперативно и консервативно лечившихся в стационарах города Ташкента.
Возрастная градация пострадавших варьировала в большом диапазоне от 1 до 91 лет, полученные данные представлены в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пострадавших по возрасту
Возрастные группы Кол-во случаев (%)
Абс %
От 5 до 15 лет 73 8,2
От 16 до 20 лет 94 10,6
От 21 до 30 лет 221 29,3
От 31 до 40 лет 175 19,7
От 41 до 50 лет 128 14,4
От 51 до 60 лет 81 9,1
От 61 лет и старше 77 8,7
Итого 849 100%
Как видно из полученных данных большинство пациентов находились в возрасте от 21 до 30 лет и составили 29,3%, тогда как 59,6% повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства регистрировались в молодом возрасте от 16 до 40 лет, т.е. наиболее трудоспособном. Детский травматизм встречался в 8,2% случаев.
Средний возраст всех пострадавших составил 32,5±0,63 лет, при этом средний возраст пострадавших мужчин составил 31,54±1,29 лет, а женщин - 33,41±1,95.
Из общего числа пострадавших мужчин было 559 (63±1,9%), а женщин - 329 (37±1,9%), что достоверно ниже (Р<0,001). Распределение пациентов, получивших повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства по полу представлено на рисунке 1.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
63,0%
37,0%
х л
/__/
I
1Г X
Процентное соотношение
□ Муж чины □ Женщины
Рис. 1. Распределение пациентов, получивших повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства по половому признаку.
Распределение пострадавших по причине получения травм было следующим рис. 2.
Падение с высоты; 30,4
Сдавление тела ; 1,0
Автотравма; 49,3
Драка/ избиение; 19,3
Рис. 2. Распределение пострадавших по причине получения травмы.
Как представлено на рисунке 2, причиной получения травм в 164 (19,3%) случаях было падение с высоты, в 258 (30,4%) случаях - драка или избиение, в 419 (49,3%) - автотравма. Таким образом, в наибольшем количестве случаев причинами получения травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства были дорожно-транспортные происшествия и бытовая травма.
У исследуемых пострадавших в 74 (8,7%) случаях травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства наблюдались в изолированном виде. В 775 (91,3%) случаях встречались сочетанные повреждения органов (рис. 3).
Сочетанные травмы головы, грудной клетки, внутренних органов с переломами конечностей наблюдались в абсолютном большинстве случаев при автомобильной травме (42,8%). При получении побоев сочетанные повреждения составляли 30,8% случаев, при падении с высоты - 27,3%.
Сочетанные повреждения Изолированные повреждения
Рис. 3. Частота встречаемости изолированных и сочетанных повреждений при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Наиболее часто сочетанные повреждения внутренних органов в виде разрывов почки, печени, толстого кишечника, поджелудочной железы и селезенки встречались при падении с высоты, что составляет (11,7%). Следует отметить, что повреждения поджелудочной железы наблюдались только в сочетании с разрывами селезенки, печени или почки в 3-х случаях.
При поступлении, в лечебных учреждениях, для диагностики повреждений органов брюшной полости использовались традиционные методы обследования, включающие наряду с клинико-лабораторными, неинвазивные методы обследования (УЗИ, рентген и КТ) и диагностическую лапароскопию. При подозрении на повреждение почек выполнялись внутривенная урография, обзорная рентгенография почек. Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и почек проводилась в 68 (75%) случаев. Компьютерная диагностика проводилась в 19 (21%) случаев, рентгенологические исследования проводились в 25 (27,5%) случаев, экскреторная урография проводилась в 28 (30,1%) случаях, диагностическая лапароскопия в 7 (7,7%) случаях.
При изучении повреждений печени было установлено, что воздействие тупого предмета с ограниченной травмирующей поверхностью встречалось у 26 пострадавших (55,3%), из них 15 случая - автомобильная травма и 11 случаев - побои.
В 21 случаях (44,7%) регистрировалась тупая травма в результате действия массивного предмета с неограниченной (преобладающей) поверхностью при автомобильной травме у 14 пострадавших, в 4 случаях при падениях с высоты и в 3-х случаях сдавления тела массивным предметом.
В качестве травмирующих предметов с ограниченной поверхностью воздействия чаще фигурировали кулак и нога (25,5%).
При локальных ударах разрывы печени наблюдались как единичные, так и множественные с очагами размозже-
ния по краям разрывов, а также в виде самостоятельных участков размозжения, что в свою очередь зависело от места непосредственного травмирования ткани.
В 19 случаях действия на тело человека массивных тупых твёрдых предметов отмечаются более грубые повреждения печени, что характеризуется многообразием по локализации и морфологическим проявлениям повреждений печени.
Как показывают наши данные, при этом образуются разрывы и размозжение ткани печени в месте приложения внешней силы. Разрывы имели линейную, дугообразную и звездчатую форму. Длина разрывов от 1,6 см до 10 см, глубиной до 4 см.
Наиболее тяжёлые повреждения печени образуются при сдавлении тела человека, которые в наших наблюдениях встречались у водителей и пассажиров при автомобильной травме (6 случаев) и при падении стены (3 случая), что в процентном соотношении составило 19,1% (9 случаев). Данные повреждения печени характеризовались образованием множественных разрывов линейной формы, исходящих из краевых и центральных отделов печени, захватывающих глубокие слои органа.
Субкапсулярные гематомы встречались у 8 пациентов, что составило 4% от всех паренхиматозных повреждений при тупой травме живота и 17,0% среди повреждений печени.
Морфология повреждений селезёнки тупыми предметами неодинакова при различных видах травматического воздействия у живых лиц. Она имеет определённые особенности при ударе тупыми предметами с ограниченной и неограниченной поверхностями, при сдавлении и сотрясении тела.
Удар спереди назад и справа налево приводит к смещению селезёнки кзади и влево. При этом диафраг-мальная поверхность селезёнки обычно не повреждается (лишь в 11,8% случаев).
От удара большой силы растяжение связок передается на трабекулы селезёнки, вследствие чего разрывы распространяются по их ходу вглубь органа, что наблюдалось у 41,2%. В этих же случаях образуются кровоизлияния в связках селезёнки вблизи места их прикрепления к органу. Количество разрывов в области ворот от 1 до 3, которые соединяются в области ворот и расходятся в радиальном направлении.
Удар спереди назад и справа налево приводит к смещению селезёнки кзади и влево. При этом диафраг-мальная поверхность селезёнки обычно не повреждается (лишь в 11,8% случаев).
От удара большой силы растяжение связок передается на трабекулы селезёнки, вследствие чего разрывы распространяются по их ходу вглубь органа, что наблюдалось у 41,2%. В этих же случаях образуются кровоизлияния в связках селезёнки вблизи места их прикрепления к органу. Количество разрывов в области ворот от 1 до 3, которые соединяются в области ворот и расходятся в радиальном направлении.
Согласно полученным данным при травме тупым предметом в большинстве случаев встречаются разрывы селезенки с последующей спленэктомией.
В 22,5% наблюдаются подкапсульные гематомы, из них в 100% случаев с последующим разрывом капсулы в разные сроки (двухмоментный разрыв) после получения травмы.
В нашем же наблюдении повреждения почек встречались в 19,4% от общего количества пострадавших при тупой травме живота, тогда как среди повреждений паренхиматозных органов эта цифра составляет 56,9%.
Анализ медицинских документов показал, что лишь у 29 потерпевших удалось определить морфологические характеристики повреждений почек тупым предметом за счет данных инструментальных исследований и оперативных вмешательств. В остальных 86 случаях оценка повреждений была основана на данных клинико-лабора-торных исследований.
Среди исследованных 115 случаев с травмой почек повреждения ее тупыми предметами с ограниченной поверхностью составили 28,7% (33 случая). В 21,2% случаев от удара тупым предметом с ограниченной поверхностью в поясничную область (справа или слева, чаще кулаком и ногой) в зависимости от силы удара образовывались кровоизлияния под капсулой (размером от 1,1 см до 2,4 см), иногда полосовидной формы, на задней поверхности почки, разрывы капсулы и паренхимы различной протяженности, идущие от ворот по задней поверхности.
Травма тупыми предметами с неограниченной поверхностью чаще встречались при различных видах транспортной травмы, в 52,2% сопровождавшиеся соче-танными повреждениями.
Случаи падения с высоты среди изученного нами материала с тупой травмой почки среди живых лиц составили 19,1% (22 наблюдений).
В 31,8% (7 случая) наблюдались сочетанные травмы, в остальных случаях отмечались непосредственно изолированные травмы почек.
Для сотрясения тела характерны следующие повреждения почек: подкапсульные кровоизлияния и разрывы, разрывы капсулы и паренхимы (от единичных до множественных), отходящие радиально из области ворот, обычно умеренных размеров. Грубая травма почек при падении с высоты возникала в случаях удара о твёрдый грунт задней поверхностью туловища.
На основании полученных данных нами была проведена сравнительная оценка повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при летальных исходах и у живых лиц. Были проанализированы виды травмы, характер сочетанных и изолированных повреждений. В результате были определены следующие характерные особенности, представленные в таблице 2.
Таблица 2
Сравнительная характеристика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у живых лиц и при летальном исходе в зависимости от вида травмы
Виды травмы Трупы (п=256) Живые лица (п=202)
Абс. % Абс. %
Автомобильная травма 153 59,8±2,6 98 48,5±1,9*
Падение с высоты 76 29,7±2,4 22 10,9±0,8**
Побои 23 9,0±1,3 79 39,1±1,1***
Сдавление тела 1 0,4±0,5 0 0,0±0,0
Производственная травма 0 0±0,0 3 1,5±0,5
Примечание: * - достоверность данных при р<0,05;
** - достоверность данных при р<0,01.
Как видно из таблицы, повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у живых лиц наиболее чаще встречаются при побоях (39,1% против 93,0%; р<0,001), тогда как при летальном исходе наиболее чаще встречались автомобильная травма (р<0,05), падения с высоты (р<0,01). Так же при травмах с летальным исходом наблюдалось сдавление тела и травма от взрывной волны, у живых лиц эти виды травм отсутствовали. В случаях падения с высоты у живых лиц было отмечено, что высота падения напрямую завесила от тяжести повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Анализируя полученные данные по изолированности повреждения органов брюшной полости и забрюшинного
пространства, мы пришли к следующей закономерности, так при летальных исходах изолированные повреждения встречались всего в 4 случаях из 256, что составило 1,6%. Обратная картина наблюдается у живых лиц, так изолированные повреждения регистрировались в 87,6% (177 случаев) случаях (рис. 4).
60 у 50 40 30 20 10 0
Печень
Селезенка
Почки
% 80 60 40 20 0
76,9
При летальном исходе
уживых лиц
□ С головой
□ С конечностями
НС грудной клеткой □ позвоночник НС костями таза
Таблица 3
Характер повреждений органов брюшной полости среди живых лиц и исследованных трупов
|ППри летальных исходах □ У живых лиц |
Рис. 4. Частота встречаемости изолированных и сочетанных повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Сочетание повреждений с другими областями тела в большинстве случаев установлены при летальном исходе (76,9%), тогда как у живых лиц в 3 раза реже (25,2%). В большинстве случаев сочетание отмечается с головой у живых лиц, а при летальном исходе с грудной клеткой (рис. 5).
Следует отметить, что частота сочетанных повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства с головой при летальном исходе встречается в 2,6 раз чаще, чем у живых лиц.
Трупы Живые лица
Абс. 1 % Абс. 1 %
Печень (п= 204) Печень (п= 47)
Подкапсульная гематома 17 8,3 8 17,0
Разрыв 181 88,7 44 93,6
Размозжение 5 2,4 - -
Отрыв 1 0,5 - -
Селезенка (п= 97) Селезенка (п= 40)
Подкапсульная гематома 0 0 0 0
Разрыв 90 92,8 40 100
Размозжение 5 5,1 0 0
Отрыв 2 2,1 0 0
Почки (п= 94) Почки (п= 115)
Ушиб почки 0 0 79 68,7
Подкапсульная гематома 79 84,04 17 14,8
Разрыв 13 13,8 19 16,5
Размозжение 2 2,1 0 0
Отрыв 0 0 0 0
Рис. 5. Частота сочетанных повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства с другими областями тела.
Следует отметить, что при сочетанных повреждениях при летальном исходе наиболее чаще наблюдались повреждения не совместимые с жизнью, которые обуславливали наступление смерти. В 35% случаях непосредственной причиной смерти являлись травматический и геморрагический шок.
Как видно из представленных данных Подкапсульная гематома при повреждениях печени встречалась наиболее чаще у живых лиц, так же, как и разрывы. Однако у живых лиц данные повреждения имели место в изолированной форме и носили менее выраженный характер, т.е. были более поверхностными и единичными (табл. 3).
При летальном исходе встречаются размозжение (2,4%) и отрыв почки, что так же усугубляло тяжесть состояния пострадавшего и способствовало развитию неблагоприятного исхода.
Во всех случаях повреждения селезенки у живых лиц завершались спленэктомией, что подтверждаются данными медицинских документов. Что еще раз подтверждает об актуальности разработки консервативных и хирургических методов лечения.
У 5,1% пострадавших при повреждениях селезенки с летальным исходом наблюдалось размозжение, а в 2,1% случаев - отрыв.
Анализ характерных повреждений почек при тупой травме показал, что при летальных исходах в большинстве случаев наблюдались подкапсульные гематомы (84,04%), разрывы (13,8%) и размозжение (2,1%). Тогда как у живых лиц в большинстве случаев (68,7%) регистрировались ушибы почек, установленных клинически без выраженных морфологических признаков.
Результаты исследования:
Таким образом, анализ судебно-медицинских экспертиз и медицинских документов живых лиц и лиц с летальным исходом с данными повреждениями показал, что из общего числа пострадавших мужчин было 559 (63±1,9%), а женщин - 329 (37±1,9%).
В наибольшем количестве случаев причинами получения, пострадавшими травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства были дорожно-транспортные происшествия и бытовая травма.
У исследуемых пострадавших в 74 (8,7%) случаях травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства наблюдались в изолированном виде. В 775 (91,3%) случаях встречались сочетанные повреждения органов.
Наиболее тяжёлые повреждения печени образуются при сдавлении тела человека, которые в наших наблюдениях встречались у водителей и пассажиров при автомобильной травме (6 случаев) и при падении стены (3 случая), что в процентном соотношении составило 19,1% (9 случаев). Данные повреждения печени характеризовались образованием множественных разрывов линейной формы, исходящих из краевых и центральных отделов печени, захватывающих глубокие слои органа.
Субкапсулярные гематомы встречались у 8 пациентов, что составило 4% от всех паренхиматозных повреждений при тупой травме живота и 17,0% среди повреждений печени.
При травме тупым предметом в большинстве случаев встречаются разрывы селезенки с последующей спленэк-томией.
В 22,5% наблюдаются подкапсульные гематомы, из них в 100% случаев с последующим разрывом капсулы в разные сроки (двухмоментный разрыв) после получения травмы.
Среди исследованных 115 случаев с травмой почек повреждения ее тупыми предметами с ограниченной поверхностью составили 28,7% (33 случая). В 21,2% случаев от удара тупым предметом с ограниченной поверхностью в поясничную область (справа или слева, чаще кулаком и ногой) в зависимости от силы удара образовывались кровоизлияния под капсулой (размером от 1,1 см до 2,4
см), иногда полосовидной формы, на задней поверхности почки, разрывы капсулы и паренхимы различной протяженности, идущие от ворот по задней поверхности.
Травма почек тупыми предметами с неограниченной поверхностью чаще встречались при различных видах транспортной травмы, в 52,2% сопровождавшиеся соче-танными повреждениями.
Случаи падения с высоты среди изученного нами материала с тупой травмой почки среди живых лиц составили 19,1% (22 наблюдений).
Повреждения органов брюшной полости и забрюш-инного пространства у живых лиц наиболее чаще встречаются при побоях (39,1%против 93,0%; Р<0,001), тогда как при летальном исходе наиболее чаще встречались автомобильная травма (Р<0,05), падения с высоты (Р<0,01).
При летальных исходах изолированные повреждения встречались всего в 4 случаях из 256, что составило 1,6%. Обратная картина наблюдается у живых лиц, так изолированные повреждения регистрировались в 87,6% (177 случаев) случаях.
Сочетание повреждений с другими областями тела в большинстве случаев установлены при летальном исходе (76,9%), тогда как у живых лиц в 3 раза реже (25,2%). В большинстве случаев сочетание отмечается с головой у живых лиц, а при летальном исходе с грудной клеткой.
При сочетанных повреждениях при летальном исходе наиболее чаще наблюдались повреждения не совместимые с жизнью, которые обуславливали наступление смерти. В 35% случаях непосредственной причиной смерти являлись травматический и геморрагический шок.
Подкапсульная гематома при повреждениях печени встречалась наиболее чаще у живых лиц, так же, как и разрывы. Однако у живых лиц данные повреждения имели место в изолированной форме и носили менее выраженный характер.
При летальном исходе встречаются размозжение (2,4%) и отрыв почки, что так же усугубляло тяжесть состояния пострадавшего и способствовало развитию неблагоприятного исхода.
Во всех случаях повреждения селезенки у живых лиц завершались спленэктомией, что подтверждаются данными медицинских документов.
Анализ характерных повреждений почек при тупой травме показал, что при летальных исходах в большинстве случаев наблюдались подкапсульные гематомы (84,04%), разрывы (13,8%) и размозжение (2,1%). Тогда как у живых лиц в большинстве случаев (68,7%) регистрировались ушибы почек, установленных клинически без выраженных морфологических признаков.
Выводы:
1. На основе заключений судебно-медицинских экспертов, результатов макро- и микроскопического исследования печени, почек и селезёнки изучены клини-ко-морфологические проявления повреждений данных органов тупыми твёрдыми предметами.
2. Выявлены морфологические особенности повреждений, причинённые тупыми предметами с ограниченной и неограниченной поверхностью. Установлены диагностически значимые критерии, позволяющие по характеру повреждений определять основные виды травматического воздействия, проводить дифференциальную диагностику механизма травмы и решать вопрос о месте приложения травмирующего воздействия.
3. Анализ судебно-медицинского исследования трупов лиц с травмой почек, печени и селезенкой причиненной тупыми предметами позволила выявить оптимальную совокупность морфологических признаков-повреждений при различных видах травмирующего воздействия, установить частоту их встречаемости, которые могут быть использованы в диагностике и оценке механизма повреждений.
4. Основным фактором развития неблагоприятного исхода является сочетанные повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства с областью грудной клетки и головы, которые сопровождаются множественными двухсторонними переломами ребер, разрывами легочной ткани, переломами черепа с кровоизлияниями под оболочки и вещество головного мозга.
5. Повреждения печени, чаще всего наблюдается у лиц с летальным исходом, тогда как повреждения почек наиболее чаще встречается у живых лиц. Выраженные повреждения селезенки, как и других паренхиматозных органов, в виде размозжения и отрыва встречаются только у пострадавших с летальным исходом.
1.
2.
3.
Литература:
Дубров Э.Я., Деркачева Е.В. Ультразвуковая диагностика повреждений селезенки. В кн.: Диагностика и лечение повреждений селезенки у пострадавших с закрытой травмой живота. Материалы городского семинара. М.: НИИСП им. И.В. Склифосовского, 2001; 145: 7-10.
Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А. с соавт. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2003. №12. —с.7-11.
Новосёлов А. С. Судебно-медицинская оценка морфологических особенностей повреждений для диагностики водителя и пассажира переднего сидения при фронтальных столкновениях автомобиля. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2010. с3.
Рахимов А.Р., Смирнов В.Ф. Некоторые вопросы судебно-медицинской экспертизы несмертельной автомобильной травмы. Ташкент 1976. с19.
Совцов С.А. Новый протокол обследования при травме органов брюшной полости. В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота): Сборник научных трудов. М.: НИИСП им. Н.В. Склифосовского 1999; 125: 163-165. Соседко Ю.И. Диагностика основных видов травматического воздействия при травмах органов живота тупыми предметами. Ижевск 2001. с 3.
Струков В.И., Григорян А.В., Тапинский Л.С. с соавт. О диагностике и лечении открытой и закрытой травмы живота // Клин. хир. - 1966 - N. 4 - с. 39-43.
Землянский Д.Ю., Нестеров А.В. Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2005. — №7. — с. 109-111. Butterworth J.F., Maule K.I., Miller J.D., Becker D.P. Detection of occult abdominal trauma inpatients with severe head injuries //Lancet - 1980 - vol.2 - p.759-762.
